Строение рентгеновской трубки
 Скачать 4.51 Mb.
|
|
Переднее средостение – ограничено передней грудной клеткой и сердцем. Центральное – сердце и крупные сосуды. Заднее - между задней грудной клеткой и сердцем. Наиболее частые заболевания средостения – это новообразования (много доброкачественных). Если мы видим новообразования в переднем средостении – верхнее - тимомы (солидное образование), лимфомы (множество образований с тенденцией к слиянию), нижнее – тератомы, липомы, целомические кисты. Если в заднем средостении – невриномы (локализация –в области реберно-позвоночных углов), энтерогенные кисты. В центральном – верхнее – зоб (проллобирование ткани ЩЖ в средостение), бронхогенные кисты, лимф лимфомы Рентген: локальное расширение срединной тени, диффузное расширение срединной тени, изменение структуры срединной тени, смещение тени средостения Тимомы(интенсивно накапливает кп) 1-инкапсулированная опухоль,2- инфильтрация в пределах жировой клетчкатки,3- инфильтрация медиостенальной плевры,перикарда или прилижащих огранов,4-лимфогенные, гематогенные метастазы, инвазия плевры и перикарда Злокачественные лимфомы – переднее средостение преваскулярная группа, массивные конгломераты лимфоузлов, возможен инвазивный рост. Саркоидоз – преимущественно симметрично у корней легких, без инвазий. Туберкулез – чаще одностороннее поражение. Очаговый паттерн Паттерн-патологические признаки По локализации по отношению к вторичной легочной дольке: интерстицеальные- сконцентрированы вдоль аксиального интерстиция по ходу лимфатических сосудов ( саркоидоз, антракоз); ацинарные-находятся в центральной части вторичной легочной дольки, Очаги небольшой плотности, находятся на равноудаленном друг от друга расстоянии, их нет на плевральных листках. Воспалительный процесс не сформировал плотных гранулем как при туберкулезе. Острый инфекционный воспалительный процесс. (бронхопневмония, бронхиолит)симптом дерева в почках- Видим концевые терминальные бронхиолы, потому что они заполнены экссудатом. Симптом матового стекла реализован в очаговом поражении: мелкие очаги низкой плотности диффузно центрилобулярно по всем легочным полям.; хаотично- диффузно раскиданные очаги по легочному полю. Плотные оформленные очаги, процесс ближе к гранулематозному поражению (туберкулез, гематогенные метастазы, септическая эмболия) Что такое очаг в легком Очаг в легком – любое уплотнение размерами до 1 - 1.5 см. Интенсивность не имеет значения. Примеры кистозных паттернов в легочной ткани Кистозный паттерн – патологические процессы с включениями воздуха: неоформленные мертвые воздушные пространства при эмфиземе, истинные кисты в в легком, патологические процессы с распадом (рак периферический), полостные образования. Признак пчелиные соты, тракционные бронхоэктазы, кисты легких, узлы с распадом Паттерны Очаг в легком – любое уплотнение размерами до 1 - 1.5 см. Интенсивность не имеет значения. Линейные паттерны - плоские тяжи в легочной ткани, сетчатые уплотнения (ретикулярные уплотнения). Тонкие линейные уплотнения, неправильной линии, сетчатые линейные употнения. Возникает в результате утолщения интерстиция, в результате клеточной инфильтрации, скопления жидкости или фиброзных изменений Виды: утолщение аксиального интерстиция(отек легкого), утолщение междольковых перегородок, утолщение внутридолькового интерстиция(внутридольковый фиброз),сотовое легкое, субплевральные линии, центридольковые точки звездочки Кистозный паттерн – патологические процессы с включениями воздуха: неоформленные мертвые воздушные пространства при эмфиземе, истинные кисты в в легком, патологические процессы с распадом (рак периферический), полостные образования. Признак пчелиные соты, тракционные бронхоэктазы, кисты легких, узлы с распадом Паттерн плотности по типу матовому стекла –уплотнение легочной ткани низкой плотности. Видны сосудистые структуры . субстрат патерна – заполнение альвеол жидкостью( интерстициальная пневмония, пневмонит). Неполная потеря воздушности Паттерн альвеолярной консолидации – уплотнение легочной ткани высокой плотности. Сосуды не прослеживаются. Полная потеря воздушности(плевропневмония, бронхоальвеолярный рак) Эмфизема, классификация Эмфизема – деструкция, необратимая потеря легочной ткани с замещением ее воздухом. Нужно говорить полное определение. Глазами патоморфолога это не просто повышенная воздушность, а необратимая деструкция стенок альвеол. Стенки разрушаются, вместо альвеол скопление мертвого воздуха. Если эти пространства увеличиваются настолько, что они видны на КТ – признаки эмфиземы не на начальной, а в запущенной стадии. Центрилобулярная- деструкция легочной ткани, когда часть легочной ткани замещается неоформленным воздухом(Множество воздушных включений, размеры несколько миллиметров. (Долька 1,5 см) Если включения меньше 1 см, это центрилобулярная) Панлобулярная- зона деструкции захватывает целую дольку. Панлобулярная – вся долька, потом стенки дольки разрушаются и сливаются в буллы.( Есть элементы панлобулярной. Преобладание в верхних долях – в состоянии покоя мы больше дышим верхними долями – нагрузка на них) Парасептальная- зона деструкции вдоль плевральных листков. Буллезная (Черные гигантские полости, которые не имеют стенок, мертвые воздушные пространства, буллезная эмфизема) Хобл рентген и кт признаки Первично хроническое воспалительное заболевание, преимущественное поражение дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких с развитием эмфиземы. Характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой бронхиальной обструкцией. Точность диагностики не высокая, видно только запущенные формы. Есть разные типы ХОБЛ – эмфизематозный и бронхитический.В первом случае рано появляется тяжелая эмфизема, в другом мы видим слабо развивается эмфизема, но выраженные изменения в бронхах. Есть смешанный вариант. Рентген: усиление и деформация легочного рисунка. Признаки : хр.бронхита, бронхиальной обструкции( уплощение диафрагмы, ограничение ее подвижности менее 3 см, увеличение ретростернального пространства, признаки легочной артериальной гипертензии, бочкообразная деформация, повышение прозрачности легочных полей, низкое расположение диафрагмы в прямой проекции, расширение межреберных промежутков), эмфиземы КТ: утолщение стенок бронхов, деформация наружных контуров, неравномерная воздушность легочной ткани в зоне патологических изменений. Прямая визуализация бронхов. Просвет бронха расширен на высоте вдоха, стенки толстые – необратимые дистрофические изменения, метаплазия. Экспираторные ловушки- На выдохе легкие должны уплотняться по типу матового стекла – диффузно полностью. Здесь нижние доли сохранили повышенную воздушность, саблевидная трахея- верхушки легких перерастянуты и деформируют средостение, экспираторный коллапс бронхов- На вдохе диаметр бронха больше чем сосуды. На выдохе просветы спадаются. Пневмония (определение и классификация) Практически все процессы в легочной ткани, любой воспал процесс или любая ее реакция на повреждение или раздражение. Самостоятельная группа инф заболеваний с воспал-ми изм-ми в респират отделах легких без признаков некроза легочной ткани ( с экссудативным компонентом, нет деструкции легочной ткани) Показания к кт при пневмонии: затяжное течение, рецидивирующее течение, возможные осложнения(абсцесс), несоответствие клинической и рентгенологической картины. Воспалительный процесс часто может маскировать онкологический процесс Типы: плевропневмония, бронхопневмания, интерстициальная пневмония Интерстициальная Нет убедительной физикальной симптоматики, рентгенография( изменений может не быть, или локальное усиление рисунка), выявление на кт. Основной паттерн – уплотнение по типу матового стекла. Другие: альвеолярная консолидация (при тяжелых течениях), линейные ретикулярные паттерны. Многочисленные уплотнения округлой формы различной протяженности матового стекла с или без консолидации, периферическая полисегментарная локализация, двусторонний характер поражения. Хаотично разбросанные зоны уплотнения по типу матового стекла, без закономерностей, полисегментарные. Отек в интерстиции, нет экссудата в альвеолах и респираторных бронхиолах. Тяжесть заболевания: легкая- 3 очага матового стекла не более 3 см, средняя- более 3х, 5см, матовое стекло с консолидацией, тяжелая- диффузное уплотнение матового стекла и консолидации Бронхопневмония Нисходящая инфекция,спускается в респираторный отдел. Сначала возникает дистальный бронхит, потом бронхиолит, далее бронхопневмония. Обычно в нижних долях легких. Неоднородная структура инфильтрации (очаги или небольшие инфильтраты, перибронхиальная локализация) Центрилобулярные очаги, симптом дерева в почках, утолщение стенок бронхов. На классических рентгенограммах увидеть бронхопневмонию сложно, при локальных воспалениях почти невозможно (рентгенегативные пневмонии). В прикорневой зоне левого легкого неструктрность тени корня, наложение очаговых теней. Масса перибронхиальных очаговых уплотнений. Часть сливается в зоны по типу матового стекла, часть по типу альвеолярной консолидации. Очаги с неровными контурами – экссудативное воспаление. Бронхопневмония может быть полисегментарной. Множественные очаги затемнения средней интенсивности, сливаются в крупные зоны затемнения. Плевропневмония (признаки) Аспирация микробов (чаще пневмакокков) в альвеолы; фокус воспалительного экссудата; растекание микробного отека(-до висцеральной плевры, - вглубь к корню легкого); формирование сегментарного или долевого инфильтрата; поражение анатомической части легкого; равномерный (однородный) характер уплотнения легочной ткани; субплевральная локализация; видимость воздушных просветов бронхов(симптом воздушной бронхографии); уменьшение объема пораженной части легкого Классическое описание плевропневмонии: тень треугольной формы, широким основанием обращенной к плевральным листкам, верхушкой к корню лёгкого; тень высокой интенсивности. Симптом, видимый только при КТ – воздушной бронхографии.( прослеживается просвет бронхов). Ведущий паттерн – альвеолярная консолидация (с воздушной бронхографией). Неоднородное уплотнение лёгочной ткани (постепенное восставленные воздушности, рассасывание экссудата). Альвеолярная консолидация и уплотнение по типу матового стекла (преимущественно). Средние сроки разрешения пневмоний – 4-6 недель. В исходе любой пневмоний могут быть интерстициальные матовые уплотнения. Исходы и осложнения пневмонии рентген картина Полное разрешение с полным восстановлением, абсцесс, эмпиема, плеврит, фиброз При несвоевременном лечении – формирование абцессов. На рентгенограмме - более интенсивная тень, меняется форма из треугольной в более округлую. В центральной зоне формируется зона некроза. На КТ в округлом инфильтрате в центре снижается плотность до жидкостной. Легочная ткань, разрушаясь в структуре абсцесса, повреждает бронхи (если повреждён крупных бронх –жидкостной компонент дренируется – опорожнение абсцесса). Тень на классической рентгенограмме с горизонтальным уровнем. Кольцевидная тень с горизонтальным уровнем жидкости. Далее жидкость дренируется и остается полость. Но абсцесс может прорываться не только в бронхи, но и в плевральную полость – эмпиема плевры (интенсивный болевой синдром). Еще одно осложнение – организация воспалительного экссудата - фиброз легочной ткани. Синдром средней доли – узкий тяж вместо доли. В исходе интерстициальных пневмоний – редко выпот, фиброз. Очаговая пневмония/очаговый туберкулёз – отличия Пневмония: острое восполение, без деструкции, экссудативный процесс, поражение респират отделов, динамика, нижние и средние доли, нет увелич лимфоузлов Туберкулез: первично хроническое заб, стертая клиника нет острого начала, первично деструктивное, продуктивный процесс, гранулематозное воспаление, с поражением всех структур легкого, верхние доли, мегут быть ув лимфоузлы, могут быть каверны и очаги отсева Виды первичного туберкулёза Стадии : пневмоническая, организации, кальцинации, петрификация Признаки: инфильтрат в легком, одностороннее увеличение лимфоузлов корня легкого, перибронхиальные и периваскулярные изменения(описание триады далее) Первичная форма туберкулеза Две основные формы – первичный и вторичный Первичный – иммунная система не знакома с возбудителем, первый контакт с микобактерией может протекать так: Микобактерия попадая в легочную ткань захватывается макрофагами, выносится в л.у. создаются неблагоприятные условия. В легких роста нет, повреждения нет, субстрата болезни нет. В л.у. есть субстрат болезни, дает развитие напряженного иммунитета. Бактерии не размножаются. Антиген не будет распознан (или с опозданием). Микобактерия будет расти в легочной ткани или л.у. (зависит от реактивности). Еще нюанс – перечисляет всех возбудителей – вызывают пневмонию. Только микобактерия – туберкулез. Микобактерия имеет мощную защиту от иммунитета. Не может быть уничтожена даже лизосомальными ферментами. Можно только создать неблагоприятные для роста условия. ХТ не убивает, только приостанавливает - бактериостатическое действие в лучшем случае. Лечение агрессивное, длительное, повреждает органы и ткани. Месяцами, годами. Если процесс продолжает активность – смерть. Лечить обязательно. Остаточные очаги могут привести к реактивации. После стабилизации измененные ткани (туберкуломы) – могут подвергаться хирургическому лечению. Другого способа убрать бактерии нет. Первичный туберкулезный комплекс. Не распознана микобактерия. Растет и образует колонии. Вокруг поражения мощный клеточный вал. На рентгене – тень, на КТ – очаг или инфильтрат/узел. Организм пытается убрать бактерию. Возникает лимфангиит – сеть резко расширенных лимфатических сосудов в аксиальном интерстиции – линейные уплотнения – дорожка к корню. Лимфаденит – увеличенное скопление л.у. в корне – конгломерат. Триада: первичный аффект – уплотнение, дорожка к корню легкого – лимфангиит, увеличение л.у., расширение корня легкого вследствие конгломерата л.у. – лимфаденит. В зоне роста начинается казеозный некроз, деструкция легочной ткани, возможность попадания в кровь – туберкулезный сепсис. Поражение костей, НС и т.д. Туберкулез внутригрудных л.у. В легочной ткани ничего нет, весь процесс в л.у.. Бактерия растет в л.у. – увеличение (гиперплазия) лимфоузлов в корне легкого. Особенность туберкулеза – гранулема, в центре казеозный некроз, вокруг – клеточный вал. Пролиферативное воспаление. Если на фоне АБ терапии бактерия прекращает рост, инфильтрат рассасывается, образуется капсула, происходит кальцификация и организация. Петрификация – каменистой плотности (как височная кость (каменистая часть). Вторичные формы туберкулёза Казеозно-некротический (занимает весь весь очаг, вокруг капсула, крупные , неоднородной структуры, четкие контуры Фиброзные—неправильной формы с неровными четкими контурами Кальцинированные-различного размера и формв, с четкими контурами Сейчас разберем вторичный туберкулез – процесс при вторичном контакте с микобактерией. Чем завершился первичный контакт? – по разному. Но в любом случае повторное попадание может пойти по нескольким сценариям. Наиболее благоприятно – своевременное распознавание – изоляция в л.у. без роста и активности. Микобактерии остаются и поддерживают напряженный иммунитет. При изменении образа жизни – пример диета – снижение иммунитета и реактивности, если произойдет в этот период контакт с микобактерией, не факт что она будет своевременно распознана. Начинается активный рост и формирование очагов – гранулем – ведущее туберкулезное поражение это наличие очага. Во вторичном туберкулезе тоже имеется ряд форм. При вторичном формы могут быть стадиями (в первичном это отдельные сценарии), переходить одна в другую. Начинается все с очага поражения. Это не одиночный очаг, это группа очагов. При более крупном узле – можно ввести контраст для диф диагностики онко. Если очаг одиночный – подозреваем рак, если группа очагов – тубик. Очаги мономорфные продуктивные или полиморфные смешанной структуры. Хоть процесс и первично хроническое заболевание, но имеет стадии – острую, подострую и т.д. Показатель активного процесса – очаги с экксудативным компонентом. Очаг эксудативный от пролиферативного отличается тем, что пролиферативный более плотный с оформленными контурами, мягкотканной плотности. При пневмонии очаги мономорфны, при тубике – полиморфизм из-за разной степени давности очагов – каким-то несколько месяцев, каким-то – несколько дней. Очаги где-то могут частично сливаться. Если процесс хронический – фон это элементы тяжистого интерстициального уплотнения легочной ткани. Может быть лимфангиит и фиброз. Мелкие бронхи могут деформироваться, м.б. тракция и деформация сосудов. Если мы нашли на КТ раннюю стадию тубика – будет преобладать экссудативный компонент, поэтому любая пневмония требует динамики для диф диагностики с туберкулезом Виды : очаговый, инфильтративный- сливаются очаги, масса очагов, сгруппированы, деструктивный тубик- каверна полость в очаге неправильной формы, неравномерной толщины стенки, сухой некроз Диссеминированный туберкулёз Осложнение первичного и вторичного туберкулеза Пути распространения: гематогенно-диссеменированный(хаотичные), лимфогенно- диссименированный(перелимфатические), бронхогенный отсев(центрилобулярные) Клин течение процесса: острый, подострый, хронический Острый – диффузная двусторонняя,равномерная и однотипная очаговая диссеменация,хронический- двусторонняя диссеменация с перимущественной локализацией разнообразных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного ( в результате фиброза) легочного рисунка Исход туберкулёза Благоприятный, туберкулома, смерть Туберкулома признаки реактивации Инкапсулированный участок казеозного некроза Виды: инфильтративно-пневмотическая, гомогенная, слоистая, конгломератная, казеома, псевдотуберкулема. Особенности : очаги, распад, обызвествления, дренирующий бронх Очаги – инфильтрат – каверна – бронхогенная диссеминация и новые очаги. При лечении (эффективном) инфильтрат уменьшается в размерах за счет рассасывания клеточной инфильтрации. Центральная зона инкапсулируется, покрывается сначала фиброзной капсулой и потом обызвествляется. Формируется туберкулема. Слоистая – после реактивации (как годичные кольца) – инкапсулируется-растет-инкапсулируется и тд Туберкулемы лечить не надо. Но туберкулема – как бомба замедленного действия, есть риск реактивации и обострения, снова рост микобактерии. Реактивация – увеличение туберкулемы, вокруг очаги или кавитация туберкулемы Рентген: зависит от типа и фазы заболевания, протяженность 1-2 сегмента, одностороннее и дву, локализация 1 ,2,6 сегменты, размеры мелкие 1-2см,средние2-4, крупные4-6(риск реактивации) Тень непавильно округлой формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения(обызвествлени) и участки просветления (полости деструкции), а вокруг нее очаговые тени отсева. Кт с кв- остсутствие повышения плотности патологического уч-ка Отличие от опухоли , она накапливает кв, тубик нет Периферический рак лёгкого Обызвествелия редко, формы – округлая , неправильная,контуры – бугристые, нечеткие. При контрастном усилении – больше образование с накоплением контраста по периферии с центральной зоной некроза – признаки ЗНО. Направляем к онкологу. Рентген: тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами Кт с кв: значительное повышение плотности патолгического участка в легких Центральный рак легкого (классификация и признаки на рентгене) Исходит из эпителья крупных бронхов-главных долевых сегментарных. Лучевые признаки: патология корня, признаки нарушения бронхиальной проходимости, локальные инфильтративные изменения, выпот в полость плевры Одностороннее расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения бронопульмональных лимфотических узлов, сужение вплоть до обтурации просвета крупного бронха, признаки нарушения его проходимости в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьшением их объема и потерей воздушности, компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких, смещение средостения в сторону поражения, подъем диафрагмы на стороне поражения Признаки саркоидоза Системное заболевание, гранулематозное воспаление, эпителиоидно-клеточные гранулемы без признаков казеозного некроза, преимущественное поражение органов дыхания и лимфатической системы. Саркоидоз – гранулематозный воспалительный процесс с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без признаков казеозного некроза. Чаще поражает органы дыхания, лимф системы. Этиология неизвестна. М.б. поражения паренх органов брюшной полости. Стадии: 0 – за контуры корней легких процесс не выходит, гранулемы очень мелкие 1 – бронхопульмонарные группы л.у., двустороннее расширение корней легких 2 – затемнения в легочных полях, лимфаденопатия средостения с выраженным расширением, потери структурности корней 3 – уменьшение размеров корней и л.у., обызвествление и кальциноз могут быть. В легких ближе к инфильтрату, сливаются очаги. Крупные фокусы поражения 4 – деформация легочного рисунка, двусторонние полисегментарные затемнения, возможна ДН клинически Рентген: первичное выявление изменений в легких, разграничение с локальными инфильтративными изменениями и патологическими образовариями в легких, динамика процесса. Главное – динамика процесса, т.к.снимок – суммация, нельзя визуализировать послойно на рентгенограмме. Выраженное расширение и потеря структурности теней корней легких – на снимке 80 % - перилимфатическая мелкоочаговая диссеменация. (гранулемы).С атипичными признаками могут направить не туда – к фтизиатру, онкологу.5 паттернов могут иметь место при саркоидозе (все). Может имитировать метастатическое поражение, туберкулез, пневмонию с консолидацией, зоны уплотнения матового стекла – интерстиц. Пнемония. Кистозный паттерн – при последней стадии, эмфизематозные изменения на фоне фиброза. Нарушается лимфодинамика – ретикулярные изменения (расширение аксиального интерстиция) + фиброз. Обезьяна всех болезней – называют саркоидоз. (Из-за имитации других заболеваний). Контроль и динамика оказывают решаюшую роль Зоб средостения В области верхней апертуры грудной клетки, исходит из ткани щитовидной железы. Тестная связь с трахеей, смещение при глотании. В зависимости от размеров и поожения отмечается:сужение просвета трахеи, оттеснение, дугообразное искривление. Структура неоднородна – кисты или обызвествления. Повышение плотности при нативном исследовании и выраженное, длительное повышение потности после введения контрастного препарата. Всё про рак легкого Добро(медленный рост, отсутствует клиника): центральные - из главных, долевых,сегментарных бронхов(аденома,папилома, фиброма,онкоцитома, сосудистые опухоли,неврогенные опухоли, липома, тератома), периферические – из более мелких бронхов и визуальзируется как паренхиматозное заболевание (гамартома) Гамартохондрома любого размера в любом отделе, контуры ровные, волокнистые,четкие, наличие участков повышенной плотности в центре Самые частые доброкачественные образования в легких. При контрастном усилении нет активного накопления контрастного препарата. Кт признаки: сочетание плотных обызвествений и жировых включений Зло : периферический(одиночные уплотнения), центральный- эндобронхиальный, экзобронхиальный, перибронхиальный |