Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
445 Эпилог ной структурной диссоциацией). В групповой работе с пациентами, страда- ющими от последствий травмы, могут применяться многие терапевтические принципы, изложенные в главе 12. ТЕРАПЕВТ Одним из самых главных уроков, который мы извлекли из нашего путешест- вия, состоит в том, что психология действия Жане универсальна, ее положе- ния могут применяться и для описания работы терапевта. Мы стали уделять еще больше внимания собственному психическому уровню, нашим дезадап- тивным и адаптивным действиям, нашей способности синтеза и реализации, а также успехам и неудачам достижения тенденций высших уровней в тера- пии и других областях жизни. Мы поняли, что самым эффективным способом приложения психологии действия к пациентам, страдающим от последствий травмы, является осмыс- ление терапевтом своих собственных ментальных и поведенческих действий в отношении пациента с позиции теории Жане. Психотерапия пациентов с историей жестокого обращения и пренебрежения в детстве является очень трудным предприятием как для пациента, так и для терапевта. На терапевте лежит ответственность за поддержание стандартов лечения и высших эти- ческих принципов, то есть функционирование терапевта должно соответст- вовать тенденциям высокого уровня. Кроме всего прочего, это предполагает, что, когда действия пациента являются ригидными и принадлежат тенден- циям низкого уровня, терапевт не отвечает ему тем же, но остается на уровне более гибких, адаптивных действий. Терапевт, как минимум, должен владеть долговременными рефлективны- ми тенденциями, к которым относятся исполнение профессионального долга, рефлективные действия, обоснованные и продуманные инициативы, стой- кость и терпение. Терапевт в своей работе также должен использовать экспе- риментальные тенденции, то есть он должен быть способен дождаться резуль- татов своих действий (то есть терапевтических интервенций в долгосрочной перспективе), признавать свои ошибки и личностные ограничения, поддер- живать уважение к себе и к пациенту. Терапевт учится на собственном опы- те, что все требует своего времени, что сопротивление изменениям является универсальным свойством человеческой психики и к нему надо быть готовым, что пациент, функционирование которого опирается на тенденции низшего уровня, может вести себя определенным довольно предсказуемым образом, что с некоторыми пациентами терапевту удается работать лучше, чем с други- ми. Успеху терапии будут способствовать такие черты и установки терапевта, как смирение и скромность, желание слушать и учиться у пациента и коллег, отказ от иллюзии знания ответов на все вопросы. Кроме того, терапевт дол- жен обладать твердостью характера, развитым чувством личной и профессио- нальной этики, адаптивной преданностью делу и развитым самоконтролем. 446 Призраки прошлого Иными словами, терапевт, работающий с пациентами, страдающими от последствий хронической детской травматизации, должен обладать высо- ким уровнем психического здоровья. Профессия терапевта трудна сама по се- бе, а работа с хронической травмой предъявляет к терапевту еще более высо- кие требования. Терапевт должен учитывать множество аспектов, связанных не только со сложным миром пациента, но и обстоятельствами собственной жизни, которые могут повлиять на его действия как терапевта. Сюда входят социальные факторы, такие как актуальные отношения в семье и с друзьями, действующие стрессоры, финансовое состояние, ситуация с работой, здоровьем, сильные и слабые стороны личности терапевта, в том числе обычный для него уровень психической энергии и эффективности, а также его профессиональ- ный опыт и степень владения профессиональными навыками. Когда терапевт по какой-либо причине не способен поддерживать высокий психический уровень, он переходит к действиям более низкого уровня. Не- которые из этих дезадаптивных действий могут рассматриваться как контр- перенос, хорошо известный в литературе по травме (Dalenberg, 2000; Davies & Frawley, 1994; Figley, 1995; Kluft, 1994a; Loewenstein, 1991; McCann & Pearlman, 1990; Pearlman & Saakvitne, 1995; Rothschild, 2006; Tauber, 1998; Wilson & Lindy, 1994; Wilson & Thomas, 2004). Например, терапевт, действия которого в целом соответствуют тенденциям высокого уровня, вдруг резко соскальзывает на до- рефлективные действия, когда встречается с реакцией пациента, который ра- зозлился на него за пятиминутное опоздание на сессию. Терапевту приходят в голову мысли: «Я опоздал всего лишь на пять минут! Эти попытки пациента так меня контролировать являются просто нелепыми!». Терапевт испытывает в ответ злость и занимает защитную позицию, тем самым еще больше про- воцируя пациента. В этой ситуации терапевт временно утратил способности ментализации, эмпатии, понимания страхов пациента, из которых произрас- тают его нереалистичные ожидания. Ментализация является действием, ко- торое относится к тенденциям высшего уровня. Неадаптивные действия те- рапевта и действия пациента взаимно дополняют друг друга, что запускает разыгрывание фиксированных ролевых паттернов пациента (например, жерт- вы-агрессора или жертвы-спасателя). Терапевт может быть склонен к чересчур ригидному отношению к параметрам терапевтической работы или, напротив, относиться к ним небрежно из-за того, что взаимодействие с пациентом ак- тивирует его собственные системы защиты или ненадежной привязанности. Тогда терапевт стремится избежать неприятной конфронтации с пациентом, потакать ему или сглаживать собственные негативные чувства к пациенту, такие как вина, беспомощность, отвращение или гнев. Резкое понижение психической эффективности терапевта может быть связано с его актуальными личными переживаниями, такими как усталость, болезнь, слишком большие нагрузки, недостаток профессионального опыта или знаний. Терапевт также может находиться во власти контрпереноса. Пере- ход к действиям контрпереноса, а потому к действиям тенденций более низко- 447 Эпилог го уровня происходит из-за того, что какие-то непроработанные элементы его собственного прошлого оказались активированными поведением пациента. В этом случае терапевт, как и пациент, вовлекается в ригидные, обусловлен- ные действия. Иногда источником таких действий могут быть рудиментар- ные аффективные части личности (АЛ) терапевта, которые прежде пребывали в латентном состоянии. Например, одна из АЛ пациента проявляет признаки сильного страдания и обвиняет терапевта в том, что он причинил ей невыно- симую боль. В ответ на это терапевту кажется, что он сделал что-то в высшей степени неуместное и испытывает сильное чувство вины, а также желание от- страниться. В этой ситуации терапевт утрачивает ясность мысли и ему стано- вится довольно трудно соблюдать параметры терапевтической работы. Внеш- не в поведении терапевта это проявляется как отстраненность и молчание, которые еще больше усиливают страх, гнев, страдание пациента, что, в свою очередь, усугубляет чувство вины и отстраненность терапевта. Так пациент и терапевт втягиваются в порочный круг реакций переноса и контрперено- са. Осознание этого дезадаптивного паттерна мотивировало терапевта начать личную терапию, в процессе которой он понял, как страдание пациента и об- винения, которые он адресовал терапевту, реактивировали сильные чувства неудачи и страха (принадлежавшие рудиментарной детской части), которые он испытал когда-то в раннем детстве в связи с тяжелой болезнью матери. Это осознание побудило его больше обращать внимание на свои потребности, со- чувственно и внимательно относиться к этой части своей личности, одоле- ваемой тяжелыми воспоминаниями и принявшей на себя слишком большой груз ответственности. На самом деле, согласно некоторым исследованиям (Elliott & Guy, 1993), довольно существенная доля терапевтов обладает собственным травмати- ческим опытом. Терапевты, у которых есть опыт переживания психической травматизации, могут найти теорию структурной диссоциации и психологию действия полезной для проработки своих собственных проблем. Мы полагаем, что длительная терапия пациентов с историей жестокого обращения в детстве, в гораздо большей степени, чем любая другая терапевтическая работа, способ- на реактивировать в самом терапевте непроработанный болезненный опыт, в том числе и травматический. В связи с этим мы убеждены в обязательнос- ти для терапевтов консультаций и супервизий с коллегами, а также, в некото- рых случаях, и собственной терапии (Allen, 2001; Pearlman & Saakvitne, 1995). Особый риск падения психической эффективности терапевта по причи- не реакций контрпереноса возникает на второй фазе терапии, на которой происходит реализация и синтез травматических воспоминаний. В главе 16 было приведено описание двух главных ошибок терапевта на этой фазе, свя- занных с контрпереносом (Van der Hart & Steele, 1999). Во-первых, терапевт может иметь контрпереносную установку в отношении травматических вос- поминаний пациента, выражением которой может стать неадекватное, доре- флективное понуждение пациента обратиться к его травматическому опыту. 448 Призраки прошлого Для пациента, психический уровень которого еще недостаточно высок, это может стать разрушительным, привести к декомпенсации или иным серьез- ным и в высшей степени негативным последствиям. Пациент, функциониру- ющий на более высоком уровне, воспримет это, возможно, как понуждение к участию в чем-то, что причинит ему боль, попытку подавить его волю. Вто- рая ошибка, связанная с контрпереносом, заключается в чрезмерной иденти- фикации с пациентом, следствием которой будет развитие вторичной фобии травматических воспоминаний пациента. Причиной этого может стать из- бегание терапевтом собственных травматических воспоминаний, страдания и переживания утрат пациента из опасений, что это может быть невыносимо для самого терапевта. Вторичную фобию следует отличать от осознанного ре- шения повременить с проработкой травматических переживаний из-за того, что психический уровень пациента пока недостаточен для успешного синтеза и реализации определенных травматических воспоминаний. В центре внимания теории структурной диссоциации находятся интегра- тивные действия, в осуществлении которых пациенты с хронической травмой терпят неудачу, а также замещающие их дезадаптивные действия. Психоло- гия действия описывает, как можно помочь пациенту в овладении более ин- тегративными действиями, а также какие действия являются адаптивными. В самом деле для того, чтобы жить полной жизнью, мы должны учиться забо- титься о себе и о других, интересоваться собой и другими, приобретать опыт и ценить опыт других людей, создавать наше настоящее, действуя на самом высоком уровне, который для нас доступен. Эта способность полноты дейст- вия и жизни, в конечном счете, определяет самую суть нашей человеческой природы. В заключение нам хотелось бы привести слова рабби Хиллеля, ко- торые, как нам кажется, лучше всего отражают суть психологии действия: «Если не я за себя – то кто? Если я не с другими, то с кем я? И если не сейчас, то когда?». Abelson R. P. (1963). Computer simulation of “hot cognitions” // S. Tomkins, S. Messick (Eds). Computer simulation and personality: Frontier of psychological theory (pp. 277–298). New York: Wiley. Aderibigbe Y. A., Bloch R. M., Walker W. R. (2001). Prevalence of depersonalization and derealization experiences in a rural population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 36, 63–69. Agrawal H. R., Gunderson J., Holmes B. M., Lyons-Ruth K. (2004). Attachment studies with borderline patients: A review. Harvard Review of Psychiatry, 12, 94–104. Alexander P. C. (1992). Application of attachment theory to the study of sexual abuse. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 60, 185–195. Alexander P. C., Anderson C. L. (1994). An attachment approach to psychotherapy with the incest survivor. Psychotherapy, 31, 665–675. Allen J. G. (2001). Traumatic relationships and serious mental disorders. New York: Wiley. Allen J. G., Console D. A., Lewis L. (1999). Dissociative detachment and memory im- pairment: Reversible amnesia or encoding failure? Comprehensive Psychiatry, 40, 160–71. Allen J. G., Coyne L., Console D. A. (1997). Dissociative detachment relates to psy- chotic symptoms and personality decompensation. Comprehensive Psychiatry, 38, 327–334. Allen J. G., Coyne L., Console D. A. (1996). Dissociation contributes to anxiety and psy- choticism on the Brief Symptom Inventory. Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 639–641. Allen J. G., Coyne L., Huntoon J. (1998). Complex posttraumatic stress disorder in women from a psychometric perspective. Journal of Personality Assessment, 70, 277–298. Allen J. G., Fonagy P., Bateman A. W. (2008). Mentalizing in clinical practice. Washing- ton, DC: American Psychiatric Publishing. Allen S. N. (1994). Psychological assessment of post-traumatic stress disorder. Psycho- metrics, current trends, and future directions. Psychiatric Clinics of North America, 17, 327–349. Allport G. W. (1961). Pattern and growth in personality. New York: Holt, Rinehart & Winston. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed.). Washington, DC: Author. Anda R. F., Felitti V. J., Bremner J. D., Walker J. D., Whitfield C., Perry B. D., Dube S. R., Giles W. H. (2006). The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood: A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 256, 174–186. Литература 450 Призраки прошлого Anderson C. M., Stewart S. (1983). Mastering resistance: A practical guide to family therapy. New York: Guilford. Anderson G., Yasenik L., Ross C. A. (1993). Dissociative experiences and disorders among women who identify themselves as sexual abuse survivors. Child Abuse & Neglect, 17 (5), 677–686. Anderson M. C., Green C. (2001). Suppressing unwanted memories by executive control. Nature, 410, 366–369. Anderson M. C., Ochsner K. N., Kuhl B., Cooper J., Robertson E., Gabrieli S. W. et al. (2004). Neural systems underlying the suppression of unwanted memories. Science, 303, 232–235. Andreski P., Chilcoat H., Breslau N. (1998). Post-traumatic stress disorder and somatiza- tion symptoms: A prospective study. Psychiatry Residency, 79, 131–138. Andrews B. (2002). Body shame and abuse in childhood // P. Gilbert, J. Miles (Eds). Body shame: Conceptualisation, research and treatment (pp. 256–266). New York: Brunner–Routledge. Andrews B., Brewin C. R., Rose S., Kirk M. (2000). Predicting PTSD symptoms in vic- tims of violent crime: The role of shame, anger, and childhood abuse. Journal of Abnormal Psychology, 109, 69–73. Appelfeld A. (1994). Beyond despair. New York: Fromm. Arbib M. A. (1981). Perceptual structures and distributed motor control // V. B. Brooks (Ed.). Handbook of physiology, Vol. 2,part 2 (pp. 1449–1480). Bethesda, MD: Ameri- can Physiological Society. Armstrong J. (1991). The psychological organization of multiple personality disordered patients as revealed in psychological testing. Psychiatric Clinics of North America, 14, 533–546. Armsworth M. T., Stronk K., Carlson C. D. (1999). Body image and selfperception in women with histories of incest // J. Goodwin, R. Attias (Eds). Splintered reflections: Images of the body in trauma (pp. 137–153). New York: Basic Books. Arnold M. B. (1960). Emotion and personality. New York: Columbia University Press. Atlas J. A., Wolfson M. A., Lipschitz D. S. (1995). Dissociation and somatization in adolescent inpatients with and without history of abuse. Psychology Reports, 76 (2), 1101–1102. Azam A. (1876). Le dédoublement de la personnalité, suite de l’histoire de Félida X***. Revue Scientifique [Doubling of the personality, followed by the history of Félida X***]. 2 nd series, 265–269. Baeyens F., Eelen P., Van den Berg O., Crombez G. (1989). Acquired affectiveevalua- tive value: Conservative but not unchangeable. Behavioral Research & Therapy, 27, 279–287. Baeyens F., Hermans D., Eelen P. (1993). The role of CS–US contingency in human evaluative conditioning. Behavioral Research & Therapy, 31, 731–737. Bailey P. (1928). The psychology of human conduct: A review. American Journal of Psychiatry, 8, 209–234. Bain A. (1855). The senses and the intellect. London: Parker. Baker D., Hunter E., Lawrence E., Medford N., Patel M., Senior C., Sierra M., Lam- bert M. V., Phillips M. L., David A. S. (2003). Depersonalisation disorder: Clinical features of 204 cases. British Journal of Psychiatry, 182, 428–433. 451 Литература Barach P. (2004, November). “If love be good, from whence comes my woe?” Third Annual Pierre Janet Memorial Lecture. Presented at the 21 st Annual Meeting of the Inter- national Society for the Study of Dissociation, New Orleans, LA. Barkley R. A. (2001). The executive functions and self-regulation: An evolutionary neuropsychological perspective. Neuropsychology Review, 11, 1–29. Barkow J., Cosmides L., Tooby J. (Eds) (1992). The adapted mind: Evolutionary psycho- logy and the generation of culture. New York: Oxford University Press. Bartlett A. B. (1996). Clinical assessment of sexual trauma: Interviewing adult survi- vors of childhood abuse. Bulletin of the Menninger Clinic, 60, 147–159. Beaunis H. (1887). Le somnambulisme provoqué [Instigated somnambulism]. (2 nd , en- larged ed.). Paris: J.-B. Bailière & Fils. Becker-Blease K. A., Deater-Deckard K., Eley T., Freyd J. J., Stevenson J., Plomin R. (2004). A genetic analysis of individual differences in dissociative behaviors in child- hood and adolescence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 522–532. Benyakar M., Kutz I., Dasberg H., Stern M. (1989). The collapse of a structure: A struc- tural approach to trauma. Journal of Traumatic Stress, 2, 431–450. Berk J. H. (1998). Trauma and resilience during war: A look at the children and hu- manitarian aid workers of Bosnia. Psychoanalytic Review, 85, 639–658. Berlucchi G., Aglioti S. (1997). The body in the brain: Neural bases for corporeal aware- ness. Trends in Neurosciences, 20, 560–564. Bernstein E. M., Putnam F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dis- sociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 727–735. Berrington W. P., Liddell D. W., Foulds G. A. (1956). A re-evaluation of the fugue. Jour- nal of Mental Science, 102, 280–286. Berthoz A. (2000). The brain’s sense of movement. Cambridge, MA: Harvard University Press. Berthoz A. (2006). Emotion & reason: The cognitive neuroscience of decision making. Oxford: Oxford University Press. Binet A. (1977). Alterations of personality. Washington, DC: University Publications of America (Original work published 1892–1896). Blake D. D., Weathers F. W., Nagy L. M., Kaloupek D. G., Gusman F. D., Charney D. S. et al. (1995). The development of a clinician-administered PTSD scale. Journal of Traumatic Stress, 8, 75–90. Bleich A., Moskowits L. (2000). Post traumatic stress disorder with psychotic features. Croatian Medical Journal, 41, 442–445. Blizard R. A. (1997). The origins of dissociative identity disorder from an object rela- tions and attachment theory perspective. Dissociation, 10, 223–229. Blizard R. A. (2001). Masochistic and sadistic ego states: Dissociative solutions to the dilemma of attachment to an abusive caretaker. Journal of Trauma and Dis- sociation, 2 (4), 37–58. Blizard R. A. (2003). Disorganized attachment: Development of dissociated self states and a relational approach to treatment. Journal of Trauma and Dissociation, 4 (3), 27–50. Blum H. P. (Ed.) (1986). Defenses and resistances: Historical perspectives and current concepts. Madison, CT: International Universities Press. |