Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
438 Терапия пациентов с хронической травмой Завершение может осуществляться по-разному; заключительной фазе, на- пример, может быть отведено определенное количество сессий, о чем терапевт и пациент договариваются заранее. Также может быть выбран вариант без за- ранее фиксированной даты окончания. Первым шагом к завершению терапии может стать решение о постепенном уменьшении частоты сеансов: от одной сессии в неделю к одной сессии в две недели, и затем – раз в месяц. Положи- тельным аспектом такого решения является то, что происходит постепенное увеличение периодов времени, когда пациент обходится без терапевта. Тот факт, что терапия подошла к стадии завершения свидетельствует о том, что и пациент, и терапевт, взаимодействуя между собой, опираются на тенден- ции высокого уровня. Таким образом, окончание терапии может быть рассмо- трено как действие высокого уровня, которое должно быть соответствующим образом завершено через всестороннее обсуждение, в котором обе стороны принимают активное участие. Терапевт поощряет пациента к рассказу о том, как он переживал свои отношения с терапевтом, в том числе о тех моментах, когда ему казалось, что в терапии происходит что-то не так, когда он ощу- щал чуткость терапевта или же утрату контакта, чувствовал, что терапевт не помогает ему и даже заставляет страдать. В итоге у пациента и терапевта должно появиться чувство завершенности. Пациента следует информировать о вероятности того, что спустя некоторое время может потребоваться возоб- новление терапии. Терапевт рассказывает пациенту о том, что может послу- жить сигналами, указывающими на такую необходимость, и просит пациента быть внимательным к таким событиям и переживаниям. Терапевт сообщает также пациенту, что тот может всегда обратиться к нему, если понадобиться его помощь как терапевта (Herman, 1992b). Будут ли пациент и терапевт под- держивать контакт и если да, то в какой форме это будет происходить, все это зависит от потребностей и предпочтения пациента, а также определяется со- ображениями о пользе пациента. Допускаются редкие нерегулярные встречи для того, чтобы пациент имел возможность обсудить с терапевтом то, что про- исходит в его жизни. РЕЗЮМЕ Интервенции постепенной экспозиции помогают пациенту овладеть теми видами повседневной активности (или вернуться к ним), которые прежде им избегались. Терапевтическая экспозиция стимулам, в отношении которых пациент прибегал к маневрам избегания, не может быть целью сама по себе. Эти интервенции служат усилению интегративных действий, преобразующих ригидные, ограниченные и дезадаптивные перцептивно-моторные циклы, до- бавляя к ним новые восприятия, идеи, чувства и действия. Одной из основ- ных целей третьей фазы является полное слияние (объединение) всех частей одной личности в более координированную и связную личность. Достижение этой цели позволяет пациенту преодолеть субъективное чувство внутреннего 439 Третья фаза терапии разделения, а также существенно улучшает взаимную координацию и связи между разными системами действий. Слияние может быть осуществлено са- мыми разными способами, разнообразие и количество которых ограничено лишь творческими возможностями пациента и терапевта. Пациенты, в тера- пии которых не было успешного завершения третьей фазы, часто продолжа- ют сталкиваться с серьезными трудностями в повседневной жизни, несмотря на некоторое улучшение их состояния и функционирование, достигнутое бла- годаря интервенциям, позволившим снизить частоту и интенсивность явле- ний вторжения травматического опыта. Третья фаза посвящена также важной работе преодоления фобий нормальной жизни, перемен, принятия разумно- го риска и близких отношений. В случае тяжелой травматизации у пациентов сохраняется тенденция к диссоциации, а также к снижению и сужению со- знания в ситуациях стресса. Поэтому усилия по предотвращению рецидива, включающие тренинг управления стрессовыми состояниями и развитие на- выков саморегуляции и заботы о себе, являются важной частью третьей фазы. Поощряются также действия пациента, принадлежащие пролонгированным рефлексивным, экспериментальным и прогрессивным тенденциям. Заверше- ние терапии является важным этапом, требующим особого пристального вни- мания терапевта и пациента. Тщательная проработка тем завершения необ- ходима для общего успеха терапии и стабильности достигнутых результатов. Не существует быстрых и легких способов восстановления пси- хического функционирования, а все попытки его найти приво- дят только к разочарованию, негативизму и отказу от дальней- ших усилий. Джереми Холмс (Holmes, 1991, p. 104) Написание этой книги стало для нас четырехлетним марафоном обмена элек- тронными письмами, телеконференций и создания текста, в котором мы пе- редавали друг другу, наподобие эстафетной палочки, один черновой вариант за другим. Это путешествие было волнующим, трудным, познавательным, ино- гда обескураживающим, но чаще приносящим удовлетворение. Разработка новой теории и путей ее практического применения является непростым де- лом и требует неистощимого любопытства, терпения, выносливости, скром- ности и, конечно же, высокого психического уровня! Мы надеемся, что внесли вклад в развитие области, с которой связана наша профессиональная деятель- ность, которой мы занимаемся с энтузиазмом и любовью. Мы ожидаем также, что наша работа даст возможность клиницистам и исследователям лучше по- нимать пациентов, страдающих от последствий психической травмы, и, ис- пользуя это понимание, более эффективно им помогать. В конце концов это всегда было нашей главной целью, даже когда мы ошибались или предпри- нимали неуклюжие попытки «сделать так, как надо». В завершение, в эпилоге, мы коснемся двух важных тем. Во-первых, на- ша теория все еще нуждается в дальнейшем развитии и научной проверке, так как работы по изучению эффективности терапевтического подхода, ос- нованного на нашей теории, при помощи контролируемых исследований на- чались сравнительно недавно. Во-вторых, мы не можем завершить книгу, ни- чего не сказав о действиях терапевта, которые являются одним из основных факторов успеха (или неуспеха) терапии пациентов с хронической травмой. РАЗВИТИЕ ТЕОРИИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ Как говорилось в начале книги, основаниями теории структурной диссо- циации (в которую интегрированы положения психологии действия Жане), а также нашей модели терапии послужили наш обширный опыт клиничес- кой работы с пациентами, страдающими от последствий психической травмы, а также данные теоретических и эмпирических исследований, опыт и мнения коллег. Мы очень внимательно отнеслись к наследию некоторых мэтров про- Эпилог 441 Эпилог шлого (особенно Пьере Жане), работы которых содержат россыпи сокровищ, все еще остающиеся недооцененными нашими современниками. Ни теория, ни основанная на ней терапевтическая модель не являются закрытыми сис- темами, но постоянно находятся в развитии, о чем свидетельствуют постоян- но увеличивающееся число публикаций авторов этой книги. Мы приглаша- ем заинтересованных коллег присоединиться к нам в дальнейшем развитии теории. Однако более важным, на наш взгляд, является эмпирическая про- верка базовых гипотез нашей теории, и мы приветствовали бы работу коллег в этом направлении. Теория структурной диссоциации обладает высоким потенциалом эврис- тичности. Некоторые вытекающие из нее гипотезы уже успешно прошли на- учную проверку (например: Reinders et al., 2003, Reinders et al., 2006; см гла- ву 10). Так, было показано, что здоровые женщины, получившие подробные инструкции по имитации ВНЛ и АЛ, а также серьезно мотивированные следо- вать этим инструкциям во время изображения активности диссоциативных частей демонстрировали совершенно иные психофизиологические реакции и паттерны мозговой активации, чем диссоциативные пациентки с РДИ при ак- тивации их ВНЛ и АЛ (Reinders et al., 2008, 2009). В этом исследовании про- водили измерение физиологической реактивности при предъявлении скрип- тов. Так, АЛ пациенток с РДИ предъявляли записи скриптов персонального травматического события. Испытуемые из группы «норма» слушали записи с описанием пережитого ими нетравматического, хотя и довольно неприят- ного для них события. В контрольной группе были выделены две подгруппы: женщины с высокими и с низкими показателями склонности к фантазирова- нию. При прослушивании скриптов испытуемые контрольной группы обеих подгрупп старались имитировать психофизиологические реакции диссоци- ативных частей, однако их показатели физиологической реактивности и ре- зультаты оценки активности мозга отличались от таковых у пациенток с РДИ при активации их ВНЛ и АЛ. Фактор «склонность к фантазированию» контро- лировался отбором в контрольную группу испытуемых с существенно более высокими показателями склонности к фантазированию, чем средние зна- чения этого показателя у пациенток с РДИ. Эти результаты имеют большое теоретическое значение, поскольку, согласно социально-когнитивной тео- рии РДИ (Spanos, 1994; Lilienfeld, Lynn, 2003; Lilienfeld et al., 1999), этиология этого расстройства объясняется сочетанием высокой склонности к фантазии, внушаемости пациентов, с одной стороны, и внушениями терапевтов – с дру- гой. Результаты Райндерс с соавт. (Reinders et al., 2008) согласуются с теорией структурной диссоциации и ставят под вопрос достоверность социально-ког- нитивной гипотезы этиологии РДИ. Существуют и другие данные недавно проведенных исследований, согла- сующиеся с нашей теорией. Исследуя дисфункциональные схемы поведения, детскую травму и диссоциацию при пограничном расстройстве личности Джонстон с соавт. (Johnston et al., 2009) показали, что чем в большей степени 442 Призраки прошлого дисфункциональные схемы представлены в поведении индивида, тем более ве- роятно присутствие диссоциативных симптомов. Мы полагаем, что эти схемы могут быть связаны с АЛ. Интересно, что две схемы в равной мере прогнози- ровали наличие диссоциации – «Гневливый и импульсивный ребенок» и «Бро- шенный и переживший жестокое обращение ребенок». Было также выявлено, что психический уровень пациентов с серьезной диссоциативной симптома- тикой был ниже по сравнению с психическим уровнем пациентов с менее вы- раженными диссоциативными симптомами (Haaland & Landrø, 2009). Кроме того, исследователи обнаружили, что в состоянии покоя мозговая активность «основной» личности (то есть ВНЛ) пациентов с РДИ отличается от мозговой активности в том же состоянии испытуемых из группы «норма» ( Şar, Unal & Oz- turk, 2007). Эти результаты подтверждают нашу гипотезу, согласно которой психический уровень ВНЛ ниже, чем у психически здоровых людей. Кроме того было установлено, что объем гиппокампа и билатеральной па- рагиппокампальной извилины – мозговых структур, связанных со способнос- тью к автобиографической памяти, – значительно меньше у пациентов НДР и еще меньше у пациентов с РДИ, по сравнению с контрольной группой «нор- ма» (Ehling et al., 2008; Vermetten et al., 2006). Контролируемые исследования пациентов с ПТСР также выявили снижение объема гиппокампа (см. обзор: Karl et al., 2006). Согласно результатам сравнительного анализа объема гип- покампа у испытуемых группы норма и пациентов с диагнозами ПТСР, НДР и РДИ, было отмечено снижение объема: при ПТСР (первичной диссоциации личности) – на 10 %, НДР (вторичной структурной диссоциации) – приблизи- тельно на 15 % и при РДИ (третичной диссоциации личности) – на 20 %. Эти данные выявляют интересную закономерность: чем тяжелее структурная дис- социация личности, тем меньше объем гиппокампа. Данные исследования Элинг и коллег (Ehling et al., 2008) свидетельствуют о высоких значениях по- казателей корреляции между объемом этих мозговых структур и выражен- ностью психоформных и соматоформных симптомов, а также субъективной оценкой тяжести травматических событий. Коэффициенты корреляции между объемом этих мозговых структур, уровнем общей психопатологии и склоннос- тью к фантазированию были более низкими или статистически незначимы- ми. Теория структурной диссоциации объясняет также связь между тяжестью переживания травматического события, степенью негативного воздействия на интегративные мозговые структуры (учитывая возраст и период развития), выраженностью диссоциативных симптомов и уровнем структурной диссо- циации личности. Хотя в исследованиях объема мозговых структур, которые мы здесь упоминаем, эти гипотезы не проверяли напрямую, их результаты согласуются с некоторыми положениями нашей теории. В настоящий момент проводится еще несколько психобиологических ис- следований, проверяющих гипотезы, вытекающие из теории структурной дис- социации. Одно из них направлено на изучение паттернов мозговой актива- ции у ВНЛ и АЛ пациентов с РДИ при подпороговом предъявлении стимулов, 443 Эпилог которые субъективно оцениваются как опасные (Schlumpf, N Ʊenhuis, Reinders & Jäncke, в работе). Проверка теории и исправление допущенных неточностей все еще требует очень большого объема работы. Одной из наиболее сложных проблем является разработка и валидизация диагностических инструмен- тов, предназначенных для определения степени структурной диссоциации. Насколько эффективна фазово-ориентированная терапевтическая модель для людей, переживших жестокое обращение в детстве? Совокупный клини- ческий опыт авторов этой книги, а также опыт коллег, прошедших обучение в рамках описанного в книге подхода, свидетельствует о его эффективности в лечении многих пациентов, которых уже считали неподдающимися лечению. Нет доказательств того, что игнорирование симптомов структурной диссоци- ации способствует их разрешению (Coons & Bowman, 2001; Kluft, 1993c, 2006). Результаты нескольких неконтролируемых исследований свидетельствуют об эффективности фазово-ориентированной терапии при лечении пациентов со структурной диссоциацией (Coons & Bowman, 2001). Брэнд с соавт. (Brand et al., 2009) представили первые положительные ре- зультаты исследования эффективности психотерапии пациентов с РДИ и НДР, описанной в «Руководстве по лечению расстройства диссоциированной иден- тичности у взрослых» (Adult Treatment Guidelines for Dissociative Identity Disor- der), одобренного Международным обществом исследования травмы и диссоци- ации (International Society for the Study of Trauma and Dissociation – ISSD, 2005). Основная часть этого руководства содержит описание фазово-ориентирован- ного подхода, которому и посвящена эта книга. Было показано, что на позд- них этапах терапии выраженность симптомов диссоциации и посттравмати- ческого стресса, а также уровень дистресса у пациентов ниже, чем на первой фазе. У них было меньше саморазрушительных действий, меньше количество госпитализаций, более высокие значения общих показателей уровня функцио- нирования. Кроме того, величина эффекта между начальной фазой терапии (M = 2,8 лет, SD 2,0 года) и поздней (M = 8,4 лет, SD 4,8 года) были сопостави- мы с величинами эффектов, полученных в ранее проведенных исследованиях терапии хронического ПТСР, связанного с детской травмой, и коморбидной с пограничным расстройством личности депрессии. Исследователи пришли к выводу, что, учитывая тяжесть и хронический характер диссоциативных расстройств, высокую стоимость медицинского сопровождения пациентов, страдающих этими расстройствами, долгосрочная терапия является более предпочтительной с экономической точки зрения, поэтому необходимы даль- нейшие исследования эффективности (фазово-ориентированной) психотера- пии для РДИ и НДР. Элинг с соавт. (Ehling et al., 2003) обследовали 14 женщин, симптомы РДИ которых были полностью разрешены в ходе длительной фазово-ориентиро- ванной терапии. До начала лечения, основанного на фазово-ориентирован- ной модели, многие из них проходили другие формы терапии, игнорирующие диссоциативные симптомы, или принимали антипсихотические препараты. 444 Призраки прошлого Предыдущее лечение ничего не изменило в уровне диссоциативной симпто- матики, а у некоторых пациенток даже было зафиксировано ухудшение со- стояния. Интересно, что объем гиппокампа оказался значимо больше у жен- щин, полностью излечившихся от РДИ, чем у женщин с РДИ. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы установить, связано ли это с успе- хом в психотерапии. Конечно, идеальным вариантом было бы проведение рандомизированно- го контролируемого исследования эффективности фазово-ориентированной терапии. К сожалению, таких исследований пока еще не проводили, и одной из основных причин этого является сложность дизайна такого рода исследо- вания для долгосрочной терапии. В таких исследованиях необходимо контро- лировать слишком большое количество переменных, что в сочетании с боль- шой продолжительностью самого лечения делает практически невозможным получение надежных данных для последующего сравнительного анализа. Главным препятствием здесь является то, что пациенты в группе ожидания должны были бы ожидать лечение очень долгое время, что является абсолютно недопустимым по этическим соображениям. С этих позиций неприемлемым также является формирование группы, состоящей из пациентов, к которым будут применять заведомо неэффективные методы терапии. Мы считаем полезным создание базы данных систематической оценки со- стояния пациентов и последующий анализ этих данных. На сегодняшний день единственным в мире проектом в этой области является Национальный центр ранней хронической травматизации (National Center for Early Chronic Trauma- tization, LCVT) в Нидерландах, собирающий данные оценки лечения всех па- циентов с хронической травмой, обращавшихся за помощью в 14 специали- зированных центров лечения последствий психической травмы. Эти центры, следующие рекомендациям LCVT по диагностике и фазово-ориентированной терапии, проводят обследования пациентов в начале лечения, в конце каждо- го года терапии, сразу по ее завершении, а в перспективе и спустя определен- ное время после завершения терапии. Учитываются также такие показатели, как удовлетворенность лечением, оценка качества жизни и медицинских за- трат. Со временем можно будет получить массив данных об этой группе па- циентов, а также динамике и результатах их лечения. Наша терапевтическая модель лечения представлена здесь в формате дол- госрочной индивидуальной психотерапии. Однако индивидуальный подход может успешно сочетаться со структурированной групповой терапией, осо- бенно на первой фазе лечения. Дополнительная групповая работа может со- стоять из таких элементов, как предоставление психологических знаний и тре- нинг навыков (например, навыков регуляции аффекта и способности к более полному присутствию в настоящем). Содержание групповой работы должно соответствовать индивидуальным потребностям членов группы. Например, пациентам с РДИ (с третичной диссоциацией личности) может понадобиться иная групповая работа, чем пациентам с ПРЛ или сложным ПТСР (с вторич- |