Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 17 Третья фаза терапии Интеграция личности и преодоление фобии нормальной жизни 418 Терапия пациентов с хронической травмой На завершающей фазе пациент также начинает использовать новые менталь- ные и поведенческие действия для решения задач адаптации. Эти действия требуют способности поддерживать психическую эффективность на высоком уровне, особенно пока они еще не вполне освоены и не стали привычными. Следует поощрять пациента к ежедневно практиковать те действия, благода- ря которым происходит повышение уровня персонификации и презентифика- ции, что влечет за собой расширение поля сознания и возрастание его уровня. Особенно же следует поощрять тенденции, принадлежащие высшим ступеням иерархии, которые связаны с систематическим исследованием и опробовани- ем новых путей решения жизненных ситуаций, а также те, благодаря которым возможно повышение качества жизни и обретение смыслов. СЛИЯНИЕ ДИССОЦИАТИВНЫХ ЧАСТЕЙ ЛИЧНОСТИ Иногда слияние некоторых диссоциативных частей требует минимального участия терапевта. Марта, пациентка с РДИ, диссоциативные части личнос- ти которой обладали сложной историей и характерами, после многих лет на- пряженного сопротивления слиянию как-то отметила с некоторым даже удо- вольствием, что «когда интеграция [частей] начата и продолжается, то ее уже не остановить». Диссоциативные части личности одного типа, опосредованные одной и той же системой действий, объединяются друг с другом проще, чем те части, активность которых опосредована разными системами действий. Так, слияние нескольких ВНЛ встретит меньше препятствий, чем слияние ВНЛ и АЛ. Активность ВНЛ главным образом связана с системами повседневного функционирования, действия которых направлены на приближение к ситуа- ции, которая субъективно воспринимается как интересная, привлекательная, тогда как активность АЛ в значительной мере опосредована (под)системами физической защиты, действия которыхнаправлены на избегание, удаление от кажущейся или реальной внешней угрозы. Кроме того, слияние наиболее сложно организованных и независимых частей личности, как правило, тре- бует гораздо большего времени, чем слияние простых и менее самостоятель- ных частей. В более сложных случаях вторичной диссоциации личности и РДИ (третичной диссоциации личности) слияние диссоциативных частей являет- ся более длительным процессом. Терапевт при этом чаще применяет интер- венции, направленные на преодоление взаимной изоляции диссоциативных частей и налаживание взаимодействия между ними. Это происходит по мере того, как диссоциативные части преодолевают разнообразные фобии: в от- ношении друг друга, травматических воспоминаний и вызванных травмой действий. На третьей фазе у некоторых пациентов диссоциативные части их лич- ности демонстрируют фобию слияния, так как формирование и сохранение самостоятельности и индивидуальности некоторых диссоциативных частей потребовало значительных внутренних инвестиций. Фобия слияния, по су- 419 Третья фаза терапии ти, является особым аспектом фобии других диссоциативных частей. Некото- рые «независимые» диссоциативные части играют во внутреннем мире этих пациентов роль важных и могущественных переходных объектов, поэтому их утрата может вызвать весьма тяжелые переживания одиночества, внутрен- ней пустоты, сопровождаться жалобами на то, что внутри «стало слишком тихо», на тоску по «компании» других частей (Somer & Nave, 2001). Например, АЛ Дэбби, пациентки со сложным ПТСР, боялась «потерять себя», а ВНЛ Мар- ты испытывала сильнейший страх перед терапевтом, «убивающим мой вну- тренний народ». В случае сопротивления, мотивированного страхом слияния, терапевт помогает пациенту (или его диссоциативным частям) выразить тре- вогу и беспокойство, связанные с идеей утраты, и напоминает пациенту о тех позитивных изменениях, которые происходили после предыдущих частных слияний некоторых частей его личности. Попытка слияния наверняка будет неудачной, если она будет вынужденной, так как у пациента не будет ни необ- ходимой мотивации, ни достаточного психического уровня. К тому же давле- ние со стороны терапевта, понуждающего пациента к внутреннему слиянию между диссоциативными частями, может только усилить страх утрат, кото- рые, как полагает пациент, повлечет за собой слияние. Как правило, навыки, которыми обладали отдельные части личности пациента, и после слияния остаются с пациентом. При этом пациент находит новые и более эффектив- ные способы их применения для решения задач адаптации. Такое повышение эффективности отчасти является результатом интеграции различных систем действий, которая сопровождает слияние диссоциативных частей. ВНЛ Мартина могла сохранять высокую концентрацию и эффективно ра- ботать, так как успешно избегала других диссоциативных частей и связан- ного с ними психического содержания. Избегая этих частей, ВНЛ Мартина не вступала с ними в конфликт, а также ничего не знала об их ощущениях, чувствах и потребностях. Когда начался процесс слияния, ВНЛ Мартина стала осознавать все эти интероцептивные стимулы, что стало мешать ис- ключительной сосредоточенности на работе. У Мартина появились проб- лемы с концентрацией. На первых порах функционирования в качестве интегрированной унитарной личности Мартин утратил способность пол- ностью избегать и игнорировать интероцептивные стимулы, с головой по- гружаться в свою работу. Эти изменения он переживал как утрату до тех пор, пока постепенно не научился выстраивать более адаптивный баланс между своими потребностями, которые стали персонифицированными благодаря слиянию, и требованиями, которые предъявляла его работа. Нежелание некоторых пациентов приступать к процессу полного слияния (консолидации) может быть настолько сильным, что это может даже привес- ти к прерыванию терапии. Часто это связано с фобией переживаний наиболее травматических ситуации или некоторых обстоятельств жизни и, соответст- венно, реализации (с полной презентификацией и персонификацией) своей 420 Терапия пациентов с хронической травмой заброшенности и невыносимого одиночества, отсутствия внимания и любви родителей. Реализация таких переживаний требует высокого психического уровня, вместе с тем она необходима для преодоления фобии близких отно- шений, изменения всего образа жизни от «выживания» к полноценному «про- живанию» своей жизни. Оказание помощи пациенту в преодолении этого последнего барьера требует от терапевта особого терпения, чуткости и вни- мания к тому, что происходит с пациентом. Поэтому к решению пациента воздержаться от этой сложной задачи полной интеграции следует отнестись с уважением, сохраняя открытой возможность возвращения к этому вопросу. Очень важным в данном случае является верный выбор времени для начала работы слияния. Существует несколько разновидностей процедуры слияния. Во-первых, формальный вариант, с применением запланированных заранее ритуалов сли- яния, для проведения которых могут быть использованы (но не обязательно) гипнотические техники. Другим вариантом является поощрение временного смешения диссоциативных частей (например: Kluft, 1993c). Уменьшение фо- бии слияния происходит благодаря росту эмпатии и сотрудничества между частями личности, по мере того как пациент постепенно преодолевает фо- бию диссоциативных частей. Терапевт может предложить диссоциативным частям в качестве эксперимента пробное слияние на краткий период, огра- ниченный сначала временем сеанса (Fine & Comstock, 1989), а затем систе- матически упражняться в этом действии в повседневной жизни. Например, в качестве задания их можно попросить «пережить всем вместе» некоторое чувство или «продумать вместе» какую-нибудь мысль или «вместе совершить» какое-либо действие. Некоторые пациенты предпочитают формализованные ритуалы для за- вершения слияния диссоциативных частей или нуждаются в них. Здесь могут пригодиться метафоры слияния, особенно те, которые предлагает сам пациент. Терапевт предлагает пациенту самому найти свой собственный уникальный способ «стать единым целым». Чаще всего при интервенциях, направленных на слияние частей, пользуются следующими метафорами: «держаться за руки», «взаимное проникновение», «пребывание вместе в кругу», «вхождение вместе в целительный белый свет и объединение в единое целое». Терапевт должен убедиться в том, что между частями не действуют силы отталкивания, которые могли бы помешать слиянию. Для этого терапевт может, например, спросить пациента, есть ли еще причины, по которым частям не следует быть вместе. Со стороны терапевта необходима постоянная поддержка интегративных усилий пациента, так как они могут оказаться под угрозой срыва из-за внеш- них жизненных кризисов или активации травматических воспоминаний, ко- торые прежде оставались вне осознания пациента. В самом деле на третьей фазе достаточно часто появляются «новые» травматические воспоминания, а также части личности, о которых ничего не было известно прежде. Послед- нее особенно характерно для терапии пациентов с третичной диссоциацией 421 Третья фаза терапии личности (РДИ). Такое возвращение к проработке травматических воспоми- наний является обычным для хода терапии сложных случаев травматизации. В некоторых случаях, когда ВНЛ пациента осознает новые воспоминания, возникает необходимость возвращения на первую и вторую фазы. При этом появляются и становятся доступными для корректировки ранее непрорабо- танные замещающие убеждения, например: «Я неспособна поддерживать ка- кие-либо отношения с другими людьми», «В моей жизни не будет уже ничего хорошего», «Секс отвратителен». Пациент стоит перед задачей переоценки и трансформации своих базовых установок и убеждений, относящихся к без- опасности, смыслу, одиночеству, причинности и локусу контроля, власти, до- верию и близости, автономии и взаимозависимости, а также к чувству бу- дущего и чувству принадлежности (Brown et al., 1999; Janoff-Bulman, 1992; McCann & Pearlman, 1990). Иногда терапевт преждевременно приходит к выводу о том, что полное сли- яние всех диссоциативных частей личности пациента успешно завершилось, между тем в терапии еще предстоит проделать некоторую работу. Как пра- вило, «окончательное», на первый взгляд, слияние на поверку оказывается далеко не последним. На основе анализа большого объема клинических дан- ных лечения пациентов с РДИ Клафт (Kluft, 1993c) пришел к выводу, что ин- теграцию и формирование унитарной личности можно считать окончательно завершенными и стабильными, если в течение, по крайней мере, 27 месяцев отсутствуют признаки активности каких-либо диссоциативных частей лич- ности пациента. При этом он настаивал на том, чтобы в течение длительного периода после завершения интеграции пациент время от времени проходил тщательное обследование. ПРЕОДОЛЕНИЕ ФОБИИ НОРМАЛЬНОЙ ЖИЗНИ Фобии, прорабатываемые на третьей фазе, связаны с задачей обучения на- выкам нормальной жизнью, относительно свободной от вторжений травма- тического опыта. Это предполагает постепенное налаживание нормальной жизни для пациента, привыкшего к хаосу или избеганию большинства из то- го, что составляет нормальную жизнь. Пожалуй, самое главное, что на этой фазе пациент обучается опираться в своем функционировании на действия, принадлежащие тенденциям более высокого уровня, это требует от него под- держания высокого уровня психической энергии и эффективности. Преодоление сопротивления нормальной жизни Вплоть до второй фазы терапии некоторые нейтральные стимулы, связанные с обычной повседневной жизнью, вызывали у пациента обусловленные реак- ции, реактивируя травматические воспоминания. Это приводило к закреп- лению избегающего поведения, из-за которого многие аспекты жизни оказа- лись для пациента отгороженными рамками его собственных ограничений. 422 Терапия пациентов с хронической травмой Нормальная жизнь предполагает адаптацию и интеграцию множества слож- ных, иногда даже конфликтующих между собой действий. Эта задача может оказаться непосильной и пугающей для пациента, чья жизнь всегда в значи- тельной степени определялась маневрами ограничения, избегания, отрица- ния и структурной диссоциации. Предполагается, что на третьей фазе терапии жизнь пациента придет в рамки «нормы». (Мы, конечно, помним о том, насколько широкими и отно- сительными являются представления «норме».) При этом необходимо учи- тывать то, как сам пациент намерен распорядиться своей жизнью. На этой фазе пациент формулирует новые цели, которые прежде даже не приходили ему в голову, например, построение близких отношений, завершение учебы, поиск лучшей работы. Очень важно определить, насколько сбалансирована жизнь пациента, в каком сочетании находятся такие ее аспекты, как работа, отдых и отношения с другими людьми, а также в какой степени деятельность в этих областях является осмысленной и персонализированной. Другими сло- вами, ожидается, что пациент адаптивно использует свои системы действий при удовлетворении своих желаний и потребностей. Однако, в начале 3-й фа- зы лечения, как правило, этого не происходит. ВНЛ Терри, пациентки со сложным ПТСР, была прекрасной матерью, успеш- но интегрировавшей несколько детских АЛ. Однако ни ВНЛ, ни АЛ Терри не имели достаточно опыта действий в рамках исследовательской и игро- вой систем (хотя ВНЛ Терри очень умело поддерживала игровую и иссле- довательскую активность детей, что было одним из аспектов функции заботы о детях, которую она исполняла). В ее жизни недоставало места отдыху, юмору и игрового элемента в отношениях. Благодаря знакомст- ву с некоторыми фактами из психологии и ведению дневников в рамках терапевтических интервенций, системы игры и исследования ВНЛ Терри постепенно активировались (Van der Hart et al., 1989). Этому также помо- гало наблюдение за другими людьми и постепенное развитие дружеских отношений с теми, кто был более опытным в этих сферах. Свой вклад так- же вносила дополнительная проработка «новых» замещающих убеждений и травматических воспоминаний. Пациент оказывается перед необходимостью научиться справляться с рути- ной и некоторой монотонностью жизни, которая перестала быть хаотичной, а потому – будоражащей и возбуждающей. Поначалу пациент может ошибочно принимать внутреннее состояние спокойствия и умиротворения за проявления гиповозбужения и оцепенение. Это может стать причиной нежелания вести более размеренную и стабильную жизнь. Пациенту также предстоит осознать разницу между заинтересованностью и одержимостью (например, в отноше- нии своей работы), жизнью, зажатой в узких и жестких границах, и адаптив- ной стабильностью; ригидностью и следованием распорядку при здоровом функционировании. Новый образ жизни, который Анжела, пациентка с РДИ, 423 Третья фаза терапии обрела во время прохождения третьей фазы терапии, вызывал у нее двоякие чувства: она испытывала удовольствие и в то же время противилась ему. Этим утром я пошла на рынок и подумала, что работа, дружеское обще- ние с другими людьми, которые мне дороги, увлечения, которым я могу посвятить свое время в выходные дни, – все это становится нормой моей жизни. Мне пришла в голову мысль, что я стала обладательницей «нового» будущего, и я надеюсь, что это надолго. «Новое будущее» означает для ме- ня не только выживание или возможность сбежать на краткое время от тя- гот и страданий, но и просто жить здесь и сейчас, оставаясь в настоящем. Сейчас я могу кое-что предпринять для воплощения своих желаний. Я могу что-то менять в жизни, если мне хочется. Теперь, когда у меня появилось чувство будущего, перспективы, я могу позаботиться о том, как протекает моя жизнь, менять в ней некоторые вещи в соответствии со своими наме- рениями и планами. Все это является новым для меня. И все же… я не знаю, как к этому отнестись. Это меня волнует меня и вызывает много разных эмоций: это так ново и необычно и вызывает замешательство, потому что я не привыкла ко всему этому. Все начинается складываться, и я ста- новлюсь собой. Меня до слез волнует то, что я наконец-то здесь. Адаптивное горевание Начало перемен в жизни пациента знаменуются новыми достижениями и по- зитивными переживаниями, которые приносят с собой радость и воодушев- ление. Однако наряду с этим наступает время горевания об утраченных воз- можностях из-за того, что в прошлом он не мог вести нормальную жизнь. Реализацию достижений и утраченных возможностей сопровождает одно- временное переживание радости достижений и печали о том, что их пришлось ждать так долго. За каждым новым достижением следует переживание горя, вызванное реализацией утрат, причиной которых стали бедствия и преврат- ности психической травмы и ее последствий. При этом пациент постепенно утверждается в понимании того, что и обычная жизнь иногда связана с утра- тами, болью, разочарованиями и другими тяжелыми переживаниями, что она далека от идеала той розовой мечты, которую он лелеял. Иногда процесс горевания проходит через период ярости и гнева, когда пациент еще не готов к принятию утрат, но думает об отмщении и поглощен мыслями о несправедливостях, выпавших на его долю. Пациенту требуется время и усилия для того, чтобы смириться с тем, что в жизни есть место не- справедливости. Однако для успешной работы в терапии с этими темами од- ного лишь отреагирования эмоции гнева будет недостаточно. Терапевт должен поддержать адаптивное горевание, помочь пациенту найти способы перера- ботки гнева и обиды. Иногда для этого может понадобиться, чтобы пациент простил тех, кто ответственен за боль и несправедливость, выпавшие на его долю. Однако это не является обязательным в каждом случае. Порой бывает 424 Терапия пациентов с хронической травмой достаточно ясного понимания, что прошлое нельзя изменить для того, что- бы психическая энергия пациента устремилась к настоящему и адаптивному планированию будущего. Другими словами, так или иначе, пациенту посте- пенно становится доступна во все большем объеме центральная и расширен- ная презентификация. Процесс адаптивного горевания сопровождается более полным и четким осознанием настоящего, развитием навыков самостоятельной регуляции бо- лезненных аффектов, способности получать поддержку и утешение от других людей, а также удовлетворенностью новыми жизненными достижениями и от- ношениями с другими людьми. Для пациента есть только один путь прохож- дения данного этапа терапии: через признание реальности утрат, пережива- ние боли, горя, гнева и разочарования к овладению навыками жизни после утрат, освобождению эмоциональной энергии и направлению ее на действия в реальности настоящего (Worden, 2001). Однако это легче сказать, чем сде- лать. Работа горя очень тяжела; она требует мужества, поддержания психи- ческой эффективности на устойчиво высоком уровне, а также колоссальных продолжительных инвестиций психической энергии. Временами пережива- ния, связанные с работой горя, становятся невыносимыми. В них появляется соматический компонент, что в совокупности может иметь сходство с пере- живаниями травмы: тревогой, гневом, беспокойством, ужасом, напряжением, отчаянием, одиночеством, чувствами вины и стыда. Как отметил К. С. Лью- ис, описавший в одном из своих эссе то, как он переживал горе после смерти жены: «Никто никогда не говорил мне, что горе так похоже на страх» (Lewis, 1961, p. 7). Чувства, сопровождающие работу горя, могут приобрести статус условных стимулов, которые пациент так долго старался избегать. Такая ди- намика возникает за счет того, что чувства при работе горя порой очень по- хожи на те, которые пациент испытывал во время травматизации. Это созда- ет дополнительные препятствия для начала процесса горевания. Изживание горя требует довольно продолжительного времени. Терапевту, которого вдруг охватит нетерпение на этой фазе терапии из-за очень медленного темпа про- движения работы, следует помнить, что горе является «не состоянием, а про- цессом, и здесь требуется не столько план, сколько история» (Lewis, 1961, p. 47). Терапевт будет более эффективен в оказании пациенту существенной по- мощи в совершении работы горя, если сохранит эмпатическую связь с паци- ентом, сопереживая ему в его страданиях в процессе горевания (и последую- щего исцеления). Благодаря такой поддержке со стороны терапевта пациент сможет оставаться в настоящем, воссоздавая, таким образом, эмпатическую связь со своим Я, другими людьми, внешним миром, которая была разорвана или не сформирована в результате травматизации (Herman, 1992b; Laub & Au- erhahn, 1989; Van der Hart et al., 1993; Van der Hart & N Ʊenhuis, 1999). Терапевт также исследует сопротивление пациента работе горя и связанные с ним ядер- ные убеждения: «Я не смогу вынести такую печаль», «У меня столько потерь, что я никогда с этим не справлюсь», «Жизнь не стоит того, чтобы жить». За- |