Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
12 Призраки прошлого ганизованных в иерархическую структуру, так что на самых высоких уровнях в этой иерархии расположены наиболее сложные действия. Действия высоко- го уровня составляют определенную проблему для индивидов, переживших психическую травму. В девятой главе приведено описание данной иерархичес- кой модели. Представление о такой иерархической организации оказывается полезным для систематический оценки текущего уровня адаптивного функ- ционирования в терминах психических и поведенческих действий. В этой же главе обсуждаются как дезадаптивные действия пациентов, к которым они прибегают в тех случаях, когда уровень их функционирования не позволяет им совершать действия, ведущие к адаптации, так и те действия, которые не- обходимы для позитивных изменений. Десятая глава содержит обзор различ- ных фобий, которые свойственны людям, имеющим опыт хронической травмы, и которые вносят свой вклад в поддержание структурной диссоциации. В этой главе также большое внимание уделено принципам научения, участвующим в механизмах поддержания структурной диссоциации. Третья часть посвящена систематическому описанию того, как теория структурной диссоциации и психология действия могут найти приложение в диагностике функционирования пациента (глава 11) и в фазово-ориенти- рованном лечении (последующие главы). В двенадцатой главе обсуждаются общие принципы терапии последствий психической травмы. Основная цель действий терапевта состоит в повышении уровня психического функциониро- вания пациента, улучшении его психологических и коммуникативных навы- ков. В последующих главах обсуждаются задачи каждой из трех фаз терапии, при этом много внимания уделено работе с конкретными фобиями, кото- рые поддерживают структурную диссоциацию и препятствуют адаптивному функционированию. В тринадцатой главе – первой из двух глав, посвященных задачам начальной фазы терапии, – мы остановимся на преодолении страха установления и утраты привязанности в отношениях с терапевтом. Эта гла- ва посвящена проблеме терапевтических отношений с пациентом, одновре- менно избегающим привязанности и стремящимся к ней. В четырнадцатой главе рассматривается преодоление фобии ментальных действий, связанных с травмой (мыслей, чувств, воспоминаний, желаний и пр.), а пятнадцатая гла- ва продолжает эту тему в отношении фобии диссоциативных частей. В шест- надцатой главе описана вторая фаза терапии, фокусом работы которой явля- ется фобия травматических воспоминаний. Семнадцатая глава посвящена третьей фазе лечения – преодолению страхов сопровождающих возвращение к нормальной жизни. Книга завершается эпилогом. Мы бы хотели поблагодарить всех, кто прямо или косвенно содействовал раз- витию идей, представленных в книге, а также ее написанию. Мы с благодар- ностью признаем огромное влияние наших учителей-предшественников, пре- жде всего Пьера Жане и Чарльза С. Майерса, а также наших непосредственных наставников, более тридцати лет учивших нас тому, что оказалось бесценным для клинической практики с пациентами, пережившими хроническую трав- му, для понимания их состояния, а также в нашей исследовательской работе. Среди них Бэннет Браун, Кэтрин Файн, Эрика Фромм, Ричард П. Клафт, Ри- чард Лёвенштайн, Стивен Порджес, Фрэнк У. Патнем, Колин М. Росс, Робер- та Захс, Дэвид Шпигель, и Бессел А. Ван дер Колк. Мы чрезвычайно призна- тельны Мартин Дорай, Пэт Огден, и Ивонн Тойбер за участие в обсуждении многих положений, представленных в книге, а также за их помощь в работе над разными главами. Пэт Огден заслуживает особой благодарности за ее неутомимую идейную и эмоциональную поддержку на протяжении работы над всем проектом. Большое спасибо Изабелль Сайо, президенту Института Пьера Жане в Па- риже, за плодотворные обсуждения различных аспектов теории Жане. Мы так- же благодарны многим нашим коллегам, чья работа имела большое влияние на наше профессиональное мышление и практику и с кем состоялось столько плодотворных дискуссий. Среди них – Йон Эллен, Питер Барач, Рут Близард, Элизабет Боумэн, Стивен Броди, Крис Брюин, Джон Брийер, Данни Бром, Дэн Браун, Пол Браун, Ричард Чефец, Джэймс Чу, Мэрилин Клойтр, Филип Кунз, Кристин Куртуа, Луи Крок, Констанс Даленберг, Эрик де Суар, Пол Дэлл, Ханс ден Бур, Нэл Драйер, Джанина Фишер, Джулиан Форд, Элизабет Хоувелл, Джорж Фрейзер, Урсула Гаст, Марко ван Хервен, Джин Гудвин, Арне Хоффман, Олаф Холом, Михаэла Хьюбер, Рольф Клебер, Сара Кракауэр, Рут Ланьюс, Ансси Лейкола, Хельга Матэс, Франциско Оренго-Гарсия, Лори Перлмэн, Джон Рэф- тери, Луиз Рэддеманн, Колин Росс, Барбара Рофбаум, Пэйви Сааринен, Ведат Сар, Аллан Шор, Даниэль Зигель, Эйли Сомер, Анн Суокас-Канлифф, Мартен Ван Сон, Йохан Вандерлинден, Эрик Верметтен, Эйлиейзер Уицтум, и многие другие, кого нечаянно мы могли не упомянуть. Мы особенно признательны нашим ближайшим коллегам, с неизмен- ной благосклонностью поддерживающих нас изо дня в день в нашей прак- тике. Они работают с нами, делятся своим опытом и мудростью, поддержи- вают эмоционально в трудные моменты. Это Сюзетт Боун (вместе с которой один из нас – Онно Ван дер Харт – начинал свою новаторскую работу в Гол- ландии), Бэрри Каземир, Сандра Хэйл, Стив Хэррис, Майлс Хасслер, Вера Ми- Благодарности 14 Призраки прошлого роп, Лиза Энгерт Моррис, Йанни Мёлдер, Кэти Тоудсон, Хэрри Вос и Марти Уэйклэнд. Мы благодарим наших издателей Дебору Мэлмуд, Майкл Макганди и Крис- тен Хольт-Браунинг в Norton’е и редактора серии Даниэля Зигеля, под чьим чутким руководством осуществлялся этот проект, а также Кэйси Рабл за ее помощь в подготовке книги. И еще мы очень благодарны нашим пациентам, у которых учились боль- ше всего. Мы благодарны им за возможность быть рядом на всем протяжении тяжелого пути терапии, а также за те бесценные, удивительные уроки, кото- рые они нам преподали. Выход в свет русского издания «Призраки прошлого» стал для нас особым со- бытием, учитывая растущий интерес к пониманию и лечению психической травмы в России. Последнее столетие Россия пережила много потрясений, в том числе тяжелейшие последствия длительных войн и репрессий. Как и специ- алисты других стран, российские клиницисты все острее осознают значение работы с травмой в психологической и психиатрической практике. Не только война, репрессии, теракты, стихийные бедствия и опасные для жизни проис- шествия могут привести к травматическим расстройствам, таким как ПТСР или сложное ПТСР, но и сексуальное насилие, тяжелые личные утраты, домаш- нее насилие, пытки, жестокое обращение с ребенком. Постепенно приходит понимание тесной связи насилия и пренебрежения в детском возрасте, тяже- лых нарушений привязанности с развитием хронических травматических рас- стройств, отличающихся сложной клинической картиной, таких как сложное ПТСР и диссоциативные расстройства. Наконец, клинический опыт работы с пациентами, пережившими психи- ческую травму, подтверждает особую роль диссоциации личности при хрони- ческой травматизации, что, собственно, и является главной темой этой кни- ги. Концепция структурной диссоциации позволяет достичь более глубокого понимания теории, диагностики и лечения последствий хронической трав- матизации. Данное издание представляет собой исправленную и доработанную вер- сию исходного английского варианта книги. Мы искренне надеемся, что на- ша работа будет способствовать изучению и успешному лечению пациентов с хронической травматизацией в России. Кроме того, мы надеемся на даль- нейшую интеграцию теории структурной диссоциации с другими теориями травмы и психологическими концепциями. Оригинальное английское издание, как и переводы на другие языки, полу- чило одобрение и вызвало интерес не только у специалистов, нашедших кни- гу важной и полезной, но и у самих людей, переживших травму. Некоторые из них писали нам, что чтение книги помогло им не только разобраться со сво- ими переживаниями и найти выход из жизненных тупиков, но, что важнее, открыло для них путь изменения и исцеления от связанных с травмой стра- даний и нарушений. Были и такие пациенты, которые приносили эту книгу своим терапевтам и убеждали их ознакомиться с ее содержанием и исполь- зовать ее в терапевтической работе с ними. Похоже, что подобные отклики на нашу книгу могут означать, что, несмотря на всю сложность теории, кото- рая изложена в ней непростым языком, люди, пережившие травму, зачастую Предисловие авторов к русскому изданию 16 Призраки прошлого легче некоторых клиницистов схватывают суть изложенного метода, чувст- вуя, что он адресуется самым глубоким уровням их жизненного опыта, от- ражает пережитое ими. Мы надеемся, что и в России, особенно для тех чита- телей, которые переживают последствия психической травмы, чтение этой книги послужит началом важных изменений к лучшему в их жизни, а также в понимании себя и других. Мы признательны Наталии Федуниной, специалисту по теории Пьера Жа- не, за ее работу над русским изданием – внимательное прочтение, перевод, комментарии, которые привели к многим улучшениям и изменениям в текс- те книги. Мы также благодарны Всеволоду Агаркову, специалисту в области диссоциации и терапии травмы, за помощь в переводе и работу по редактиро- ванию текста. Наконец, мы бы хотели поблагодарить издательство «Когито- Центр» за интерес к нашей книге и ее публикацию. Не сознавая того, я делала все, чтобы удержать от соприкосно- вения два мира, существующие внутри меня. Я избегала любых возможных связей между созданными мной мирами дневного ребенка и ночного ребенка, изо всех сил стараясь не допустить, чтобы что-нибудь передалось от одного к другому. Мэрилин Ван Дербур (Van Derbur, 2004, p. 26) Люди, пережившие хроническую травму, оказываются в чрезвычайно затруд- нительном положении. С одной стороны, им недостает интегративных способ- ностей и психических навыков для полноты осознания своих тягостных пере- живаний и воспоминаний. С другой стороны, порой они вынуждены жить вместе с теми людьми, которые когда-то совершали по отношению к ним на- силие или отвергали их. Избегание неразрешимых и болезненных аспектов прошлого и настоящего и, насколько это возможно, поддержание фасада нор- мальности, пожалуй, являются наиболее естественными способами решения этой дилеммы. Однако эта кажущаяся нормальность, жизнь на поверхности сознания (Appelfeld, 1994) очень хрупка. Во внешней реальности всегда нахо- дится нечто, что напоминает о пережитом, вызывая пугающие воспоминания, которые преследуют человека, перед которыми индивид часто оказывается бес- силен, особенно в тех случаях, когда его эмоциональные и физические ресурсы истощены. К сожалению, очень часто жертвы хронической травмы находятся на грани истощения, что делает их уязвимыми по отношению к вторгающимся травматическим воспоминаниям. Они не в состоянии принять и переработать болезненные аспекты своего опыта, поэтому попадают в кошмарную ловушку воспоминаний о пережитом ужасе, безнадежности и страха. Эти люди часто оказываются во власти своих переживаний травматического прошлого, посто- янно оживающих во внутренних реакциях и отношениях с другими людьми, так как навыки регуляции своего внутреннего состояния у них отсутствуют или недостаточно развиты. Так произошло потому, что взрослые, которые за- ботились о них в детстве, не смогли помочь им в формировании этих навыков. Это существенно ограничивает уровень психического функционирования (ин- тегративную способность) жертв хронической травматизации. Они не в состоя- нии достичь необходимого соответствия между уровнем психической энергии и психической эффективности (способности использовать эту энергию в адап- тивных психических и поведенческих действиях) и не могут вырваться из зам- кнутого круга неэффективных реакций, которые не способствуют ни дости- жению зрелости, ни полноценной жизни в сложном и непредсказуемом мире. Введение 18 Призраки прошлого СВЯЗАННАЯ С ТРАВМОЙ ДИССОЦИАЦИЯ Мы полагаем, что понятие диссоциации играет ключевую роль в понимании механизмов психической травмы и ее последствий; в этом состоит главная теоретическая посылка всей этой книги. Однако следует признаться, что путь к этой идее оказался не легким, главным образом в силу того, что многие по- нятия в области травмы, диссоциация в первую очередь, требуют прояснения. Можно констатировать, что все еще не достигнут консенсус между специалис- тами в области психической травмы в отношении трактовки термина диссо- циация. Существует масса различных точек зрения по поводу причин, вызы- вающих диссоциацию, ее базисных характеристик и роли в психопатологии травмы. Часто в рамках одного текста термин диссоциация может обозначать процесс, психическую структуру, психологическую защиту, дефицитарность и широкий спектр симптомов. Критерии, по которым те или иные симптомы рассматривают как диссоциативные, различаются от публикации к публика- ции, а также зависят от используемых диагностических методик. Например, сейчас такие явления, как абсорбция и погруженность в грезы, фантазии, счи- тают диссоциативным, хотя раньше они не входили в эту группу. Таким об- разом, понятие диссоциация утратило ясность и в некотором смысле репута- цию строгого научного термина. Некоторые авторы даже предлагали и вовсе отказаться от него. В нашей книге мы подробно рассмотрим все эти вопросы. Структурная диссоциация личности Первоначально термин «диссоциация» применяли в отношении тех явлений психической жизни, которые понимались как разделение личности или со- знания (Janet, 1887/2005, 1907; McDougall, 1926; Moreau de Tours, 1845; ср.: Van der Hart & Dorahy, 2009). Пьер Жане писал, что диссоциация подразумевает разделение между «системами идей и функций, составляющими личность» (Janet, 1907, p. 332). Для Жане, как и для многих более поздних авторов, лич- ность представляет собой структуру, состоящую из различных систем. Сис- тема – это объединение взаимосвязанных элементов, составляющих единое целое, так что каждый элемент системы в определенном смысле является час- тью этого целого, то есть каждый элемент рассматривается в связи с системой как таковой и с другими ее элементами. Представление о личности как систе- ме таково: личность – совокупность психобиологических подсистем, функцио- нирующих связно и согласованно. Например, согласно определению Олпорта (1961), личность представляет собой «динамическую организацию психофи- зических систем человека, которые детерминируют его поведение и мышле- ние» (p. 28). Сходным образом системные теории (например: Benyakar, Kutz, Dasberg & Stern, 1989) понимают личность как организованную, структури- рованную систему, состоящую из разных психобиологических подсистем, в норме взаимосвязанных и функционирующих как единое целое. Структу- ра определяется здесь как «объединение составных элементов, организация 19 Введение в единое целое… позиционно и функционально взаимозависимых частей» (Drever, 1952, p. 285). С точки зрения эволюционной психологии, человек об- ладает разными психобиологическими (под)системами, сформировавшими- ся в ходе естественного отбора, выполняющими различные функции и позво- ляющими ему наилучшим образом приспособиться к конкретным условиям жизни (Buss, 2004, 2005; Metzinger, 2003; Panksepp, 1998). Как отмечали французские психиатры XIX века, диссоциация связана с особой организацией психофизических систем, составляющих личность. С нашей точки зрения, такая организация не является ни случайной, ни про- извольной. Напротив, в случае травматизации она определяется метафори- чески «линиями разлома», которые заложены в структуре личности всей пре- дысторией эволюционного развития. Исходя из такого понимания личности, мы предложили термин структурной диссоциации личности (N Ʊenhuis, Van der Hart & Steele, 2002, 2004; Steele, Van der Hart & N Ʊenhuis, 2005; Van der Hart, N Ʊenhuis, Steele & Brown, 2004). Диссоциативные разделения происходят не просто между ментальными действиями, такими, например, как ощущения или аффекты; «разлом» диссоциации проходит между двумя основными «уров- нями» личности, каждый из которых содержит особые психобиологические системы (Carver, Sutton & Scheier, 2000; Gilbert, 2001; Lang, Bradley & Cuthbert, 1998). К первым относятся системы, активность которых направлена на при- ближение к привлекательным и необходимым для повседневной жизни сти- мулам, таким как пища, сотрудничество и общение с другими людьми. Сис- темы второго «уровня» связаны с тенденцией удаления от отталкивающих стимулов, например, разного рода опасностей. При помощи этих систем мы можем различать полезное и вредное и формировать такое поведение, кото- рое позволяет нам лучше адаптироваться в обстоятельствах, предлагаемых нашей жизнью. Мы называем эти психобиологические системы системами действий, поскольку каждой системе могут быть поставлены в соответствие врожденные предпосылки к тому или иному целенаправленному действию (Arnold, 1960; Fr Ʊda, 1986). Системы действий составляют как общие тенденции (например, речь или ходьба), так и специфические действия и связанные с ними цели (на- пример, привязанность к матери, еда, питье, борьба, бегство, игра с другом, любовь). Понятие тенденции играет важную роль в этой книге и его следует отличать от понятия действия. Мы склонны думать о действиях как о чем-то, что находится в процессе осуществления. Тенденция – это не просто предрас- положенность действовать тем или иным образом, это понятие охватывает полный цикл действия – латентную фазу, фазу подготовки, начала, исполне- ния и завершения (Janet, 1934). Тенденции предполагают адаптацию к усло- виям окружающей среды. Хотя многие тенденции к действию являются ито- гом эволюционного развития и передаются на генетическом уровне, все же для развития большинства из них требуются период созревания и благоприят- ные внешние условия. Каждая личностная система включает более или менее 20 Призраки прошлого широкий спектр психических и поведенческих действий. Системы действий помогают нам воспринимать, чувствовать, думать, решать, действовать опре- деленным образом, то есть использовать те тенденции, которые предназначе- ны для достижения конкретного благоприятного для нас результата. Так, ко- гда мы голодны, мы действуем, думаем, чувствуем, воспринимаем иначе, чем, скажем, когда мы беспокоимся о друге или когда что-то не ладится на работе. Системы действий первой категории направлены на решение задач адап- тации в повседневной жизни; ко второй категории относятся системы защиты от опасности и системы восстановления. Хотя ход эволюции приготовил нас и к решению задач повседневной жизни и к борьбе за выживание, мы не мо- жем использовать предназначенные для этого системы одновременно и с оди- наковой легкостью. Поэтому, когда требуется активность сразу двух систем, особенно в течение долгого времени, у некоторых людей формируется и за- крепляется устойчивое разделение личности, для достижения этих особых целей и связанных с ними форм поведения. Например, Мэрилин Ван Дебур (Van Derbur, 2004), бывшая Мисс Америки, перенесшая сексуальное насилие в детстве, описывала разделение своей личности на «дневного ребенка» (из- бегающего, отстраненного, амнестичного, с приглушенными эмоциональ- ными реакциями, поглощенного повседневной жизнью) и «ночного ребенка» (претерпевшего насилие и сосредоточенного на защите). Недостаток связности и интеграции личности проявляется ярче всего в че- редовании двух общих тенденций, одновременно представленных в психи- ке: «возвращения» в травматическое событие, повторного переживания этого опыта в настоящий момент («ночной ребенок»), с одной стороны, и избегания всего, что напоминает о травматическом опыте, ограничения повседневными заботами («дневной ребенок») – с другой. Этот двухфазовый паттерн характе- рен для ПТСР (APA, 1994), а также для других связанных с травмой расстройств. Он предполагает разделение систем защиты, направленных на избегание опас- ности, и систем повседневного функционирования, ориентированных, пре- жде всего, на поиск привлекательных стимулов, помогающих поддерживать жизнедеятельность и чувство благополучия. Это разделение лежит в осно- ве структурной диссоциации личности. Связанную с травмой структурную диссоциацию таким образом, можно определить как недостаток связности и гибкости личностной структуры (Resch, 2004). Эта дефицитарность озна- чает не полное расщепление личности на разные «системы идей и функций», а скорее, недостаток координации и взаимодействия между этими система- ми личности у человека, пережившего травму. Описание такого расщепления в терминах диссоциативных частей лич- ности подчеркивает тот факт, что взятые вместе эти части составляют единое целое, однако каждая из этих частей обладает, по крайней мере, рудиментар- ным чувством я и в целом они являются более сложными по сравнению с от- дельным психобиологическим состоянием. Эти диссоциативные части опосре- дованы системами действий. Кроме того, люди, страдающие от последствий |