Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 2 Первичная структурная диссоциация Прототипы внешне нормальной и аффективной частей личности 67 Первичная структурная диссоциация Психическая эффективность ВНЛ ВНЛ в чем-то схожа с личностью до травмы, но чем-то и отличается от нее. Один из факторов, определяющий степень различия, связан с психической эффективностью и как следствие с психическим уровнем. Психическая эф- фективность ВНЛ обычно выше, чем АЛ, но ниже того уровня, который был достигнут индивидом до травматизации, поскольку незавершенные действия, связанные с травмой, снижают психическую эффективность. Это происходит из-за того, что трудности с интеграцией АЛ и связанных с ней травматичес- ких воспоминаний способствуют незавершенности некоторых психических тенденций к действию (см главу 9). Кроме того, может варьировать и уровень адаптивного функционирования ВНЛ. Психическая эффективность ВНЛ ин- дивида, пережившего травму, может оказаться слишком низкой для согласо- вания активности тех или иных систем действий и их компонентов. Чем ни- же эта эффективность, тем больше вероятность того, что индивид прибегнет к замещающим действиям вместо того, чтобы активировать тенденции, ко- торые требуют высокого уровня психической эффективности. При доминировании ВНЛ пациент и сознательно, и неосознанно избегает стимулы, связанные с травматическими воспоминаниями (то есть ВНЛ про- являет фобию в отношении травматических воспоминаний и связанных с ни- ми стимулов; см. главу 10). Такое фобическое избегание служит сохранению или усилению амнезии, анестезии и блокирования эмоциональных реакций. Оно не является самоцелью, скорее помогает ВНЛ включаться в повседневную жизнь, отбрасывая то, что трудно интегрировать. Однако психическое избе- гание влияет на способность ВНЛ организовывать, координировать и исполь- зовать те тенденции к действию, которые принадлежат области АЛ. Некоторые люди, пережившие травму, могут годами относительно нор- мально функционировать как ВНЛ, тогда как их АЛ остается неактивной или находится в латентном состоянии. Порой они демонстрируют относи- тельно высокий уровень психической эффективности, за исключением того, что они не способны интегрировать травматический опыт. Такие ВНЛ обла- дают сильно развитой способностью тормозить активность АЛ. По всей ви- димости, они обладают достаточными навыками, энергией и возможностями для того, чтобы избегать некоторых стимулов, напоминающих о неинтегри- рованном опыте, а также тормозить эмоциональные реакции на те стимулы, от которых не удается уклониться. Однако не все люди, пострадавшие от психической травмы, могут удер- живаться на таком уровне функционирования (Janet, 1909a; Tichener, 1986) В этих случаях АЛ является источником постоянных вторжений травмати- ческого опыта в ВНЛ, а также доминирует в сфере сознания индивида, нару- шая таким образом функционирование ВНЛ в целом. Состояние некоторых индивидов, пострадавших от психической травмы, может варьировать в рам- ках континуума декомпенсации (Wang et al., 1996), оставаясь иногда в рамках 68 Структурная диссоциация личности нормативных колебаний психической эффективности. Жане (1904/1983b) от- мечал, что многие пострадавшие от психической травмы теряют «способность ассимилировать новый опыт… как будто бы их личность в определенный мо- мент времени замерла и уже больше не в состоянии развиваться, вбирая в се- бя или ассимилируя новые элементы» (p. 532). Поэтому все части личности индивида, страдающего от последствий психической травмы, ограничены в их способности учиться на опыте и решать задачи адаптации. Основной проблемой, стоящей перед ВНЛ при первичной диссоциации личности, является интеграция тенденций к действию, которые находятся в ведении всех систем действий, направленных на функционирование в повсе- дневной жизни. В данном случае речь может идти либо об интеграции разных тенденций (двух или более) между собой, либо об интеграции какой-то одной тенденции к действию, которая принадлежит разным системам (например, бег может быть элементом защитных действий, игры или отношений привя- занности). Когда та или иная тенденция оказывается соединенной ассоциа- тивной связью с травматическими воспоминаниями, она может стать нежела- тельной для всех систем действия, в которые она включена, и будет избегаться ими, так как напоминает о травматическом опыте и может активировать АЛ. Почти потеряв сознание от удушья, Хильда пыталась убрать со своей шеи руки душившего ее мужчины. Впоследствии она стала избегать движений руками в области шеи, поэтому у нее возникали проблемы, когда ей нужно было помыть шею, надеть бусы или шарф. Простое безобидное действие – поднести руки к своей шее – стало для нее невозможным, вызывающим необъяснимый страх. Именно так «скомпрометировавшие» себя тенден- ции к действию могут влиять на функционирование индивида в рамках нескольких систем действий. Некоторые действия повседневной жизни предполагают интеграцию ряда низкоуровневых тенденций, принадлежащих разным системам. Например, обед в компании требует больше усилий, активации большего числа навыков, чем принятие пищи в одиночестве. Когда мы находимся в обществе друзей или знакомых за столиком кафе, мы должны интегрировать действия, относя- щиеся к разным системам: регуляции энергии, социального взаимодействия и игры. Более простые ситуации повседневной жизни требуют от нас акти- вации относительно автоматизированных и простых тенденций к действию. Однако для адаптации к другим ситуациям, например, к жизни в сложной со- циальной среде, необходимо осуществлять сложные операции в сферах вос- приятия, чувствования, мышления и поведения. Эти сложные тенденции к действию невозможны без творческой интеграции разных тенденций и эле- ментов систем более низкого уровня (Cosmides & Tooby, 1992; Hurley, 1998). Осуществление сложных тенденций к действию не всегда протекает в сфере обыденного осознания, иногда это совершается неосознанно, например, в ак- тах художественного творчества. Сложные тенденции к действию помогают 69 Первичная структурная диссоциация адаптироваться к разнообразию условий внешнего мира, достигать перемен к лучшему в нашей жизни, расширять кругозор и самоосознание. К ним от- носится бесчисленное множество психических и поведенческих действий: сложные навыки в социальной, коммуникативной сфере, регуляция аффекта, умение работать с компьютером, управлять машиной, развитые способности к анализу, поиски духовного смысла и неисчислимые проявления творчества. Чем ниже уровень психической эффективности, тем в меньшей степени ВНЛ способна исполнять эти сложные интегративные задачи. Например, ВНЛ мо- жет справляться с повседневными заботами, но не находить смысла в жизни, не испытывать радость от когда-то волновавших творческих порывов. В дру- гих случаях ВНЛ индивида, пережившего травму, может адаптироваться к об- разу жизни, в котором задана внешняя структура и организация, однако не- предвиденные перемены воспринимаются как почти неодолимые сложности и выбивают ВНЛ из колеи. Негативная симптоматика ВНЛ ВНЛ индивида, пережившего травму, иногда удается сохранять фасад нор- мальности, так как с ВНЛ преимущественно связана негативная симптомати- ка, то есть симптомы, в основе которых лежит выпадение функций вследствие диссоциации и психического избегания стимулов, воспринимаемых как опас- ные. Эти выпадения функций легче замаскировать и скрыть, чем позитивные симптомы. К негативным симптомам вследствие утраты функций по причине диссоциации относятся: амнезия (утрата функции воспроизведения воспо- минаний); субъективное отчуждение от реальности (при сохранности функ- ции тестирования реальности); различные формы сенсорной анестезии (та- кие как потеря слуха, обоняния, ощущений); блокирование эмоциональных реакций (ощущение себя бесчувственным, не способным к выражению аф- филиативных чувств см. главу 5). Эти функции могут быть диссоциированы в той или иной степени от ВНЛ и, соответственно, присутствовать у АЛ, на- пример, именно АЛ содержит воспоминания травматического опыта и свя- занные с ним идеи и убеждения, ощущения и аффекты. При единичном травматическом событии низкий психический уровень ВНЛ может привести к ухудшению владения навыками или даже к их функ- циональной утрате, однако в основе этого может лежать не диссоциация, а по- иск действий для замещения навыков высокого порядка. Например, сразу по- сле травматического переживания ВНЛ индивид может утратить способность регуляции аффекта (скажем, навыки самоуспокоения и релаксации) или ли- шиться социальной поддержки, потому что отношения с другими людьми воспринимаются как опасные или становятся слишком энергозатратными. К сложностям с эмоциональной регуляцией ВНЛ относятся и проблемы с состояниями возбуждения, такими как снижение поверхностной чувстви- тельности к прикосновению (гипестезия), отключение эмоциональной и фи- зической чувствительности, нарушения осознавания в связи с травматически- 70 Структурная диссоциация личности ми событиями и отношениями. Эмоциональная нечувствительность и жизнь «на поверхности сознания» (Appelfeld, 1994, p. 18) характерны для ПТСР и дру- гих травматических расстройств и препятствуют переживанию удовольствия и радости жизни. Вот как Нэнси Рэйн описывает свой личный субъективный опыт переживания этих процессов после травмы сексуального насилия: Оцепенение, подобно туману, заполнило все мое внутреннее пространст- во эмоциональных переживаний. Притупилась не только боль, но и удо- вольствие. Из всех последствий изнасилования это было труднее всего воспринимать и переносить. Это была жизнь с новокаиновой блокадой сердца. Обреченная, я скользила по безжизненной и ровной как стекло по- верхности того, что когда-то было моими чувствами. Я ощущала себя от- резанной от всего, а с годами даже и от воспоминаний об эмоциональной жизни, которая у меня когда-то была (Raine, 1998, p. 61). Однако наряду с этим человек страдает от хронического гипервозбуждения, так как избегание оказывается недостаточным для того, чтобы справиться с последствиями травмы, а интеграции травматического опыта не происходит из-за низкого уровня психической эффективности. В этом случае индивид мо- жет чувствовать не оцепенение, а дисфорию, суетливость, тревогу, депрессию, вину, стыд, фрустрацию, раздражительность или гнев, которые препятству- ют переживанию полноты жизни и близким отношениям с другими людьми. Селия, пациентка со сложным ПТСР, страдала от непрекращающейся тре- воги и депрессии, она чувствовала, что не справляется со своими эмоциями и постоянно находится в состоянии стресса. Малейшие отклонения от ее ожиданий приводили к сильнейшей депрессии и чувству вины. В резуль- тате она была совершенно неспособна продолжать работу. Чаще всего ВНЛ колеблется между гипо- и гипервозбуждением из-за наруше- ния способности регуляции аффекта. Позитивные симптомы ВНЛ Если ВНЛ не может притормаживать активность АЛ, то индивид, страдаю- щий от последствий травмы, оказывается беззащитен перед повторяющими- ся вторжениями со стороны АЛ, которая переполняет ВНЛ травматическими воспоминаниями: флэш-бэками, соматосенсорными элементами травмати- ческого опыта и сновидениями, воспроизводящими травматический опыт и вызывающими дистресс. Эти явления вторжения составляют позитивную диссоциативную симптоматику (см. главу 5). Они поглощают много време- ни и энергии ВНЛ и могут быть очень пугающими (Engelhard & Arntz, 2005; Janet, 1904/1983b; N Ʊenhuis, 1994; см главу 10). Поэтому у ВНЛ усиливается стремление избегать все, что может вызвать вторжение элементов травмати- ческого опыта со стороны АЛ (например: Bucci, 2003; Clohessy & Ehlers, 1999; N Ʊenhuis & Van DuƱl, 2001; Steele, Dorahy et al., 2009). 71 Первичная структурная диссоциация СВОЙСТВА «АФФЕКТИВНОЙ» ЧАСТИ ЛИЧНОСТИ АЛ жертвы травмы фиксирована на особых тенденциях к действию, связан- ных с травматизацией. При первичной диссоциации личности активность АЛ часто оказывается жестко связанной с теми или иными подсистемами (фи- зической) защиты. Однако деятельность АЛ может осуществляться и за счет других систем действий, участвовавших в травматическом переживании, та- ких как сексуальность. Ина (диагноз ПТСР) испытала сексуальное возбуждение во время изнаси- лования, когда насильник постоянно стимулировал ее. Как АЛ она пере- живала не только страх и гнев (аффекты защитной системы), но и страдала от навязчивой мастурбации (поведение, связанное с системой действий, отвечающей за сексуальность). Она ненавидела себя за это, однако ничего не могла поделать, так как навязчивая мастурбация была элементом по- вторного проживания травмы изнасилования. Она повторяла действия на- сильника снова и снова, чтобы избавиться от сексуального возбуждения как вторгающейся части травматической памяти. Ференци, терапевт, работавший и с ветеранами военных действий и с жерт- вами хронического насилия в детском возрасте, описал защитные функции, на которых фиксирована АЛ. Он утверждал, что травма связана со стойким разделением личности, при котором одна диссоциативная часть становится «защитником от возможных опасностей… и ее внимание почти безраздель- но направлено вовне. Защитник сосредоточен только на возможной угрозе, то есть тех объектах внешнего мира, от которых может исходить опасными (Ferenczi, 1988, p. 115). Психическая эффективность АЛ Психическая эффективность АЛ ниже, чем ВНЛ. АЛ, находящейся во власти травматических воспоминаний, не удается интеграция опыта повседневной жизни. Таким образом, эта часть личности остается фиксированной на про- шлых травматических переживаниях и связанных с ними тенденциях к дейст- вию. Поэтому поле сознания АЛ ограничено жесткими рамками травматичес- кого опыта и ее внимание сосредоточено на возможном появлении в настоящем факторов угрозы прошлой травматической ситуации. В аффективной сфере АЛ человека, пережившего травму, часто преобладают страх, гнев, стыд, отчаяние, отвращение, при этом у АЛ может отсутствовать осознание того, что травма- тическое событие осталось в прошлом. Таким образом, для этой части лич- ности настоящее предстает как неинтегрированное прошлое: АЛ не способна адаптироваться к настоящему без помощи ВНЛ. АЛ, как правило, концентрирует внимание на утрате привязанности и ис- точниках актуальной и потенциальной физической опасности (например: Christianson, 1992; Kardiner, 1941). После того как произошла диссоциация, 72 Структурная диссоциация личности тенденции защитных действий борьбы или подчинения приобретают пат- терн повторной активации, так как никогда не приходят к завершению (Ja- net, 1919/1925). АЛ может фиксироваться на одной из подсистем (например, бегстве) какой-либо системы действий (например, защитной) или конкретном образе действия (скажем, уход от источника опасности или прятанье). Напри- мер, когда Аманда, жертва сексуального насилия, испытывала симптомы втор- жения травматического опыта, связанного с эпизодом оральной пенетрации, она открывала рот и ее рвало – эти действия являлись компонентами неза- вершенного травматического опыта, однако были странными в нейтральном контексте ситуации настоящего. Тенденции к действию получают оконча- тельное завершение только тогда, когда человек осознает, что травма оста- лась в прошлом (см. главу 8). Маргарет, жертва инцеста, рассказывала, как она, будучи подростком, ста- новилась пугливой и очень осторожной (гипербдительность) каждый раз, когда возвращалась домой; как она чувствовала оцепенение, становилась «картонной», заслышав шаги отчима, приближающиеся к ее спальне (оце- пенение и утрата чувствительности), как иногда она пыталась оттолкнуть его (борьба), но в итоге отказывалась от бесполезного сопротивления, «лежала и позволяла ему сделать все, что он хотел сделать с ней» (полное подчинение). Она описывала, как часами лежала после этого, свернув- шись, в кровати, отказывалась ходить в школу, есть, спала целыми днями (восстанавливающее состояние), пугалась и плакала, если мама уходила из дома (крик привязанности, призывающий к восстановлению близости). Повзрослев, она часто непроизвольно воспроизводила эти защитные тен- денции, например, легко пугалась, приходила в ярость, испытывала оце- пенение, не могла встать с постели, избегала социальных контактов и бес- конечно звонила мужу на работу. Активность АЛ Маргарет была жестко детерминирована защитными системами действий, ее АЛ не могла привес- ти действия, исходящие от данных систем, в соответствие с реальностью. Позитивная симптоматика АЛ При первичной диссоциации личности в АЛ активируются целостные репре- зентации травматического опыта, тогда как для ВНЛ характерны повторные проживания фрагментов травмы в явлениях вторжения. Жане (1904/1983b, 1928a) называл такое воспроизведение целостных фрагментов памяти reductio ad integrum (восстановление целого). Поскольку все аспекты воспоминаний о травме взаимосвязаны, «активация одного элемента воспоминаний неиз- бежно влечет за собой появление следующего, и так продолжается до тех пор, пока в итоге не будет развернута вся система (травматических воспомина- ний)» (Janet, 1907, p. 42). Джоан обсуждала со своим терапевтом те трудности, с которыми она стал- кивается в связи с симптомами флэш-бэк: «Каждый раз происходит одно 73 Первичная структурная диссоциация и то же. Я просто заново переживаю все. И я ничего не могу с этим по- делать, пока это не заканчивается само». Так, АЛ продолжает повторять действия, связанные с травматическим опытом – сжиматься и цепенеть от страха, бороться и пр. Для «эмоций» АЛ трудно найти аналог среди эмоциональных проявлений, со- провождающих обыденную жизнь индивида. Даже сильные эмоции не идут ни в какое сравнение с ураганными, шоковыми аффектами травмы. Эти эмо- циональные изменения влияют и на чувство я АЛ. Чувство я этой части лич- ности коренится в ее автобиографическом я, то есть связано с опытом АЛ, представленном в памяти в форме истории, рассказа. Субъективное я, кото- рое проживает травматические события, отличается от я того, кто участву- ет в повседневной жизни, поэтому индивиду, пережившему травму, как пра- вило, не удается интегрировать эти разные переживания своего я, которые появились в результате структурной диссоциации. При первичной диссоциа- ции личности, как это бывает при простом ПТСР, чувство я АЛ обычно строго ограничено травматическим опытом. Однако в некоторых случаях АЛ, кото- рая приобретает определенную степень автономии, становится более само- стоятельной, а ее активность – более сложной. Дэвид – пациент с простым ПТСР, вызванным участием в военных дейст- виях. Во время повторного проживания травматического опыта, в котором воспроизводится конкретный бой, он ориентирован в настоящем, но не мо- жет адекватно реагировать на него. АЛ Дэвида, переживающая травмати- ческое событие, не обладает собственным именем, содержание сознания этой части личности Дэвида жестко ограничено временными рамками боя, который воспроизводится в симптомах вторжения. Давид не счита- ет эту часть своей личности отдельной «персоной», однако при флэш-бэке у него появляется чувство «как будто я наблюдаю за кем-то другим, когда это (флэшбэк) происходит». Рэй, пациент со сложным ПТСР, связанным с жестоким обращением и пре- небрежением в детстве. У него сформировалась практически автономная АЛ. Одна из его АЛ носит имя Рэймонд. Рэймонд – шестилетний мальчик, испуганный, неспособный к независимой жизни или к взрослым заняти- ям, таким как финансовые дела или приготовление пищи. Рэймонд мо- жет быть в контакте с окружающей обстановкой, с настоящим, когда Рэй дома, но не когда он на работе. Получив контроль за поведением, он мо- жет часами просиживать в шкафу для одежды. Маленький Рэймонд счи- тает Рэя другим человеком, который не заботится о нем, пытается игнори- ровать его. АЛ может долгое время оставаться в латентном состоянии или бездействовать, как бы погрузившись в спячку, но рано или поздно происходит ее реактива- ция. Это может произойти при двух условиях: когда действуют «триггеры», 74 Структурная диссоциация личности или условные стимулы, то есть переживания или события, напоминающие травму, и когда ВНЛ больше не удается сдерживать реактивацию АЛ (Brewin, 2001; Gelinas, 1983; Van der Hart & Friedman, 1992; Van der Kolk, 1994; см. гла- ву 10). Однако бывает и так, что после реактивации АЛ не вторгается в ВНЛ, но безмолвно «наблюдает», сохраняя дистанцию между собой и ВНЛ во вну- треннем мире индивида. Реактивированная АЛ находится в состоянии физиологического гипер- или гиповозбуждения, в ней вновь оживают убеждения и оценки, появив- шиеся при переживании травмы (например, «я умру», «это моя вина»), она охвачена аффектами, которые когда-то сопровождали переживание травмати- ческой ситуации. АЛ также склонна к защитным действиям, таким как бегство от опасности, защита от нападения, оцепенение. Вторжение АЛ в ВНЛ может принимать форму травматических сновидений, сопровождающихся дистрес- сом, полного доминирования над сознанием ВНЛ, разыгрывания в действии ночью травматического события без ведома ВНЛ. Вторжение АЛ также мо- жет происходить во флэш-бэках, в виде так называемых телесных или сома- тических воспоминаний. Судя по нашему опыту, эти телесные воспоминания не ограничиваются ощущениями и движениями, они ассоциативно связа- ны с мыслями, убеждениями и оценками, чувствами и особым образом тела, который сложился у АЛ. Негативные симптомы АЛ Как правило, для АЛ жертвы травмы характерны позитивные диссоциатив- ные симптомы. Исключением является АЛ, фиксированная на реакции под- чинения при неотвратимой угрозе. У таких АЛ можно наблюдать существен- ное снижение или даже выпадение способности к переживанию и экспрессии эмоций отвержения. Для этих частей личности также характерно гиповоз- буждение, эмоциональное оцепенение и утрата поверхностной чувствитель- ности (гипестезия), снижение болевой чувствительности (гипоалгезия). Они обычно не отвечают на стимуляцию, а случаи, когда такая АЛ долгое время доминирует в поведении индивида, могут ошибочно приниматься за катато- нию (что нередко случается во время сеансов терапии, когда происходит ак- тивация таких АЛ). Взаимоотношения ВНЛ и АЛ Диссоциативные части не полностью отделены друг от друга. Между ними существуют определенные динамические взаимоотношения, хотя и не осо- знающиеся индивидом. Изучение взаимных отношений между ВНЛ и АЛ яв- ляется существенным для понимания теории и терапии структурной диссо- циации. Главным элементом отношений между ВНЛ и АЛ является избегание осознания, в первую очередь, осознания травматического опыта. Взаимное не- ведение и избегание ВНЛ и АЛ во многом объясняются процессом научения, обусловливания, которое будет подробно обсуждаться в главе 10. Пациенты 75 Первичная структурная диссоциация с ПТСР обычно боятся возвращения травматических воспоминаний и других симптомов вторжения и стараются их избегать. От ВНЛ жертв травмы часто можно услышать жалобы на то, как трудно им справляться с повседневной жизнью из-за терзающих их травматических воспоминаний, постоянного гипервозбуждения (что делает понятным их по- ведение избегания). Маргарет, пережившая изнасилование в подростковом возрасте, говорила об этом так: Когда что-то напоминает мне о том, что сделал со мной отчим, я цепенею и холодею изнутри, а мой разум просто отключается. Если я начинаю об этом думать, я больше ничего не могу делать. Просто останавливаюсь. Наверное, я трусиха, потому что не могу об этом думать. Хотя, с другой стороны, я не могу одновременно думать об этом и жить своей жизнью. У Маргарет развилось несколько фобий, связанных с травматизацией. Она бо- ялась сближаться с людьми, боялась своих чувств, боялась быть сексуальной. В основе этих травматических фобий лежат стратегии избегания. Подробно мы будем обсуждать это в главе 10. Основной фобией при травме является фобия травматических воспоминаний. Писатель и жертва Холокоста Аарон Аппель- фельд приводит яркий пример того, как эта фобия проявлялась у него самого и у участников группы, которую он вел в после окончании Второй мировой войны. Обратите внимание на крайнее проявление отсутствия осознания: Как долго длилось это тяжелое забвение? С каждым годом менялись его цвета, с каждым годом затенялись разные стороны жизни. Как только по- являлся малейший намек на то, что память прошлого может появиться и овладеть нашим вниманием, мы изгоняли воспоминания, как изгоняют злых духов (курсив авторов). Наше забвение было так глубоко, что, од- нажды очнувшись, мы были ошеломлены, шокированы: мы были так да- леко от самих себя, как будто это не мы родились в еврейских домах, и все, что с нами произошло, было чем-то далеким и непостижимым. Мы гово- рили о недавнем прошлом с какой-то странной дистанции. Как будто все это произошло не с нами ( Appelfeld, 1994, p. 18). Этот пример показывает, что при недостаточной психической эффективности человек практически неспособен интегрировать мучительное прошлое, и все, что хоть как-то напоминает ему о психотравмирующем событии, вызывает у не- го страх и защитные маневры. Что касается ВНЛ жертвы травмы, то эта дис- социированная часть личности, используя свои ресурсы и энергию, старается восстановить и поддержать нормальную жизнь после травмы, а также избегать АЛ и связанных с ней травматических воспоминаний. Каждое вторжение эле- ментов травматического опыта, которого ВНЛ не ожидает и не желает, толь- ко усиливает страх этой диссоциированной части личности перед травмати- ческими воспоминаниями. Таким образом эта фобия со временем оказывает все большее и большее влияние на функционирование индивида, вследствие 76 Структурная диссоциация личности чего прошлое становится для ВНЛ, по выражению Аппельфельда, все менее «реальным», «как будто все это произошло не с нами» (Appelfeld, 1994, p. 18). Стратегии избегания ВНЛ могут в конце концов развиться до крайности, стать ригидными и неосознаваемыми (см. главу 10), внося еще больше огра- ничений в уже и без того обедненную жизнь, которую ведет индивид, стра- дающий от последствий травмы. ВНЛ распределяет свои усилия в двух на- правлениях: старается решать задачи повседневной жизни (системы действий повседневной жизни), а также сознательно или неосознанно избегает связан- ных с травмой стимулов. Например, ВНЛ может избегать отношений, кото- рые напоминают о травме и в качестве альтернативы уйти с головой в рабо- ту, превратившись в итоге в законченного трудоголика. Как говорила Нэнси Рэйн, «Я преуспевала, и чем больше я погружалась в свои дела, тем, как мне казалось, было лучше… Я строила новую жизнь, которая помогла бы мне за- быть женщину, пережившую изнасилование» (Raine, 1998, p. 175). Этот при- мер передает чувство огромной дистанции между преуспевающей и функцио- нирующей на высоком уровне ВНЛ и АЛ («женщина, которую изнасиловали»). Некоторым жертвам психической травмы удается избегать нежелатель- ных воспоминаний на протяжении длительного времени (Anderson et al., 2004; Anderson & Green, 2001). Возможно, люди с высоким интеллектом и хорошей рабочей памятью более успешны в этом отношении (Brewin & Smart, 2005). Но, к сожалению, для многих пострадавших верно и то, что чем более избегаю- щей является их ВНЛ, тем чаще она подвержена вторжениям травматических воспоминаний АЛ (Davies & Clark, 1998). Явления вторжения служат призна- ком того, что психический уровень индивида, пострадавшего от психической травмы, все еще недостаточен для успешного избегания пока еще не интегри- рованных травматических воспоминаний. Стратегии избегания ВНЛ могут включать такие действия, как нанесение самоповреждений и злоупотребление психоактивными веществами, а так- же избегание внешних стимулов, напоминающих о травме. Физическая боль при самоповреждении, алкоголь или наркотики на время притупляют эмоцио- нальную боль и блокируют травматические воспоминания. Однако эти формы поведения нарушают фасад нормальности ВНЛ, что вызывает желание скрыть или затушевать симптомы, указывающие на истинную силу их страданий. Интероцептивные и социальные защиты ВНЛ – это особые стратегии из- бегания, являющиеся частью фобической реакции на стимулы, появляющи- еся во внутреннем мире и межличностном общении. Интероцептивные (ин- трапсихические) защиты, такие как отрицание, отстраненность, снижение уровня сознания, становятся все более ярко выраженными и хроническими по мере того, как вновь и вновь повторяющиеся явления вторжения травма- тического опыта влекут за собой формирование новых ассоциативных свя- зей между внешними стимулами и травматическими воспоминаниями АЛ (см. главу 10). Интероцептивные защиты, усложнившись и став привычны- ми внутренними маневрами, в той или иной степени нарушают связь между 77 Первичная структурная диссоциация субъектом и событиями его внутренней жизни – чувствами, потребностями, общим осознанием себя. Это избегание может усложнять отношения и с дру- гими людьми, и с самим собой. Ведь близкие отношения с другим практичес- ки невозможны без подлинного контакта с собой, и наоборот. Психическая травма, которая произошла в контексте межличностных отношений особенно способствует тому, что у ВНЛ могут развиться не толь- ко интероцептивные, но и социальные защиты, оказывающие негативное влияние на отношения с другими людьми. Социальные защиты используют стратегии избегания привязанности и близости, открытости другому, соци- альных стимулов. Постоянное использование этих стратегий подрывает спо- собность индивида выстраивать доверительные отношения, а также сущест- венно уменьшает шансы жертвы травмы получить необходимую поддержку от других людей. Например, коммуникация личной информации будет бло- кирована даже в тех случаях, когда это уместно и желательно. Близкие отно- шения и социальные контакты будут избегаться, так как в них видят угрозу критики или повторения переживаний отвержения. Часто ВНЛ жертв травмы избегают любых телесных ощущений и эмоций, так как они могут напомнить им о травматическом опыте. Однако чувства необходимы в нашей жизни, так как они побуждают нас искать то, в чем мы нуждаемся. Другими словами, они заставляют нас активировать ту или иную тенденцию к действию, которая, в свою очередь, принадлежит той или иной системе действий со своим набором целей, достижение которых способствует нашему выживанию и благополучию. Нередко индивиды, страдающие от по- следствий травмы, испытывают определенные трудности в понимании своего состояния и потребностей, им сложно оценить, устали ли они, голодны они или нет, испытывают ли они стресс, страдают ли от одиночества или чувству- ют грусть. Это, в свою очередь, нарушает их поисковую активность в отноше- нии пищи, отдыха, релаксации, общества других людей или помощи для того, чтобы справиться с болезненными аффектами. Избегание ВНЛ жертв травмы чувств, связанных с повседневной жизнью и отношениями, становится осо- бенно выраженным, когда их собственные эмоции и другие внутренние со- стояния могут вызвать травматические воспоминания. В крайних проявле- ниях такое избегание может принимать вид утраты интереса к себе и отказа от заботы о самом себе. У ВНЛ могут быть сильные негативные реакции на реактивацию АЛ, в том числе паника и депрессия, даже в том случае, когда активность АЛ остается за барьером амнезии. Модай (Modai, 1994) описывал пациентку с общей амнезией на события детства до и во время Холокоста. Травматические события ее детства – утра- ты, свидетельство смерти других людей, одиночество маленького ребенка – оставались для ее ВНЛ скрытыми за завесой забвения. Однако при появлении шоковых эмоций, сопровождающих активацию АЛ, ВНЛ пациентки сильно страдала, становилась маниакальной, у нее появлялись суицидальные тен- 78 Структурная диссоциация личности денции, при этом, однако, сохранялась амнезия на все травматические со- бытия прошлого. Со временем ВНЛ учатся бояться, избегать, стыдиться, испытывать от- вращение или жалость по отношению к своей vis-à-vis по структурной дис- социации – АЛ (см. главу 10). Для ВНЛ невыносим образ самих себя во время травматического события. При более тяжелых формах структурной диссоци- ации у АЛ, отличающихся более сложной организацией, также формируется избегание ВНЛ. Конфликт между целями повседневной жизни и защиты мо- жет привести к тому, что АЛ и ВНЛ могут предпринимать разнонаправленные действия в одно и то же время. Навязчивые действия Марии, когда она так сильно терла губы, что сди- рала с них кожу и те начинали кровоточить, противоречило ее педантич- ным усилиям быть привлекательной. В ходе терапии выяснилось, что это повторяющееся действие принадлежало АЛ и означало попытки стереть с губ красную помаду, которой ее заставил накраситься насильник, что- бы жертва выглядела более «сексуальной». Когда терапевту во время сеан- са удалось связать эти действия с контекстом реальности, Мария достала бумажный платок, провела им по своим губам и с удивлением отметила: «А ведь у меня чистые губы!» С тех пор это навязчивое действие Марии пре- кратилось, и она смогла полностью интегрировать АЛ с ее болезненными воспоминаниями о сексуальном насилии. Иногда полная активация АЛ вызывает тотальную деактивацию ВНЛ, у кото- рой впоследствии появляется амнезия на события, которые произошли после того, что принято называть переключением между диссоциативными частями личности. Хотя этот термин обычно упоминается в связи с тяжелыми диссо- циативными расстройствами, однако переключения бывают и при простом ПТСР. Истории болезни солдат, страдавших от острого военного невроза, со- держат описания множества ярких примеров таких состояний. Например, Ч. С. Майерс отмечал чередования АЛ и ВНЛ на острой стадии травматизации у ветеранов Первой мировой войны, только что поступивших с передовой: Нормальная личность временно бездействует. Даже если у нее сохранна способность получать впечатления от внешнего окружения, она никак не реагирует на них. Недавние эмоциональные [то есть травматические] переживания индивида берут верх и определяют его поведение: нормаль- ная личность замещается тем, что можно назвать «аффективной» личнос- тью. <…> Постепенно или сразу «внешне нормальная» личность обычно возвращается. Эту часть личности можно называть «нормальной», если не принимать во внимание отсутствие всякой памяти о событиях, свя- занных с шоком, и другие («соматические») истерические расстройства, свойственные психической диссоциации. Снова и снова происходит чере- дование «аффективной» и «внешне нормальной личности». <…> Вернув- 79 Первичная структурная диссоциация шись, «внешне нормальная» личность может вспоминать, как о сновиде- нии, болезненные переживания при временном вторжении «аффективной» личности. Возвращение «аффективной личности» также может проис- ходить и во время сна, при этом действительно функциональные рас- стройства, такие как мутизм, паралич, контрактуры, обычно исчезают на это время. Однако у вернувшейся после пробуждения «внешне нормаль- ной» личности как правило не остается воспоминаний о состоянии во сне, а мутизм, паралич и пр. возвращаются так же быстро, как исчезли (1940, p. 66–67). Повторим, что хотя Майерс и говорил о «личностях», он явно не собирался объективировать эти психобиологические системы. Приведенное выше опи- сание полной амнезии ВНЛ при первичной диссоциации является несколько преувеличенным, хотя клинические данные и данные исследований свиде- тельствуют о том, что при ПТСР часто присутствуют нарушения памяти, в том числе диссоциативная амнезия травматического опыта той или иной степени выраженности (Bremner, Southwick et al., 1992; Bremner, Steinberg et al., 1993; Vermetten & Bremner, 2000). Тем не менее из этой цитаты видно, что чередова- ния АЛ и ВНЛ происходят из-за неудачи интеграции травматического опыта. В этом отрывке показано, что АЛ и ВНЛ отличаются друг от друга и в субъек- тивном переживании и в проявлениях диссоциации, а также то, что обе эти части личности наделены диссоциативными симптомами. При первичной диссоциации личности полные переключения между ВНЛ и АЛ являются довольно редкими. Гораздо чаще происходят вторжения элемен- тов травматических воспоминаний, то есть нечто обратное амнезии: индивид в той или иной степени осознает ощущения, зрительные образы, эмоции, при- надлежащие травматическому опыту, которые побуждают его к тем или иным действиям и вызывают те или иные чувства. Например, у ВНЛ может появить- ся желание замереть, съежившись в углу комнаты, или вступить в физическое противоборство независимо от того, находятся эти желания в сфере сознатель- ного волевого контроля или нет, они, как правило, не переживаются как дис- социативные состояния флэш-бэк. Однако в других случаях вторжения, обыч- но это относится к сновидениям, в которых воспроизводится травматический опыт во всем его объеме, происходит полная активация АЛ, и, как следствие этого, согласно Майерсу, у ВНЛ наблюдается амнезия, распространяющаяся на это время тотального доминирования АЛ. Иногда вторжение АЛ не столь очевидны. В этих случаях ВНЛ испыты- вает непонятные для нее самой неспецифичные симптомы, такие как раз- дражительность, гипер- или гиповозбуждение, депрессию, тревогу, ярость, бессонницу, саморазрушительные импульсы и неосознаваемое разыгрыва- ние травматических событий. Долгое время причина этих симптомов может оставаться скрытой от ВНЛ. Впрочем, иногда ей удается понять связь между этими симптомами и явлениями вторжения АЛ. 80 Структурная диссоциация личности Кроме травматических воспоминаний, на функционирование ВНЛ могут оказывать влияние и другие аспекты АЛ: мысли, образы, сенсорные ощущения, исходящие от этой части личности. Иногда у ВНЛ могут возникать слуховые галлюцинации, имеющие диссоциативную природу: голос, который воспри- нимает при этом ВНЛ, представляет собой проявление коммуникации АЛ в от- ношении ВНЛ (Brewin, 2005b). ВНЛ часто испытывает страх в связи с этими симптомами, так как не может понять их причину и не может их контроли- ровать. Узнав из разъяснений своего терапевта о проявлениях и механизмах симптомов вторжения, ВНЛ Сьюзан испытала большое облегчение и сказала: «Я больше не боюсь того, что со мной происходит, потому что теперь я поняла причины этого и теперь знаю, что я не сумасшедшая». ВНЛ и АЛ в итоге должны быть интегрированы в единую личность, так чтобы ВНЛ осознала случившееся, а АЛ поняла, что травматические события остались в прошлом. После этого необходимость в следовании стратегиям из- бегания отпадает и пациент сможет активировать более гибкие и соответст- вующие задачам повседневной жизни тенденции к действию. РЕЗЮМЕ Опираясь преимущественно на соответствующие системы действий, ВНЛ ин- дивида, перенесшего травму, ориентирована на повседневную жизнь – под- держание отношений с другими людьми, работу и результативность, а также решение и достижение других задач и целей жизни. При этом ВНЛ не удается интегрировать травматический опыт. ВНЛ может инициировать интегратив- ные действия после травмы – интеграция естественна для человека, но не в со- стоянии осуществлять их адекватно и полно. АЛ жертвы травмы фиксирована на определенных тенденциях к действию, которые были когда-то активиро- ваны во время травматической ситуации. При первичной диссоциации лич- ности эти тенденции обычно являются частью системы физических защит, которая присутствует у всех млекопитающих и направлена на выживание в ситуации физической угрозы. ВНЛ включается в поведенческое избегание внешних стимулов, напоминающих о травматических воспоминаниях, и за- действует ментальные стратегии избегания АЛ и соответствующих травма- тических воспоминаний, чувств, мыслей, желаний, субъективно представля- ющих психологическую опасность. Как правило, клиницисты выделяли только два разных способа существования у своих [диссоциативных] пациентов. Но это чис- ло не является ни неизменным, ни предопределенным. Возмож- но, оно даже не так постоянно, как многие думают. Альфред Бине (Binet, 1892–1896/1977, p. 38) Базисной формой структурной диссоциации является внутреннее разделе- ние личности на одну ВНЛ и одну АЛ. Однако диссоциативная организация личности может быть гораздо сложней, особенно в случае хронического дет- ского насилия или пренебрежения (N Ʊenhuis & Van der Hart, 1999a; NƱenhuis, Van der Hart & Steele, 2002). Как правило, более тяжелые формы травматиза- ции связаны с большей диссоциативной симптоматикой (например: Anderson, Yase nik & Ross, 1993; Butzel et al., 2000; Chu, 1996; Dra Ʊer & Langeland, 1999; Irwin, 1996; Mulder, Beautrais, Joyce & Fergusson, 1998). Как и единственная АЛ при первичной структурной диссоциации, аффек- тивные личности при вторичной структурной диссоциации фиксированы на травматическом опыте, обладают набором убеждений и оценок, связанных с травмой и резистентных какой-либо корректировке, они также ответственны за вторжение в ВНЛ травматических воспоминаний, эмоциональных и сенсор- ных элементов травматического опыта. Кроме того, у многих АЛ, связанных с детским насилием и пренебрежением, развиваются паттерны ненадежной привязанности, которые вторгаются в отношения ВНЛ или чередуются с ее паттернами привязанности, что создает противоречивые формы отношений, известные как дезорганизованная/дезориентированная привязанность (на- пример: Liotti, 1999a, 1999b; Main & Solomon, 1986). У взрослых могут развиваться сложные формы травматической структур- ной диссоциации при продолжительных и повторяющихся травматических событиях, таких, например, как война с ее зверствами и преступлениями, |