Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 7 Синтез и его нарушения у людей, переживших психическую травму 168 Хроническая травматизация и психология действия ние, некоторые системы действий никогда не были должным образом интегри- рованы. Интеграция представляет собой результат, который определяется дейст- виями разных уровней. Однако мы можем выделить два основных действия, составляющих интеграцию – синтез и реализацию (Janet, 1889, 1907, 1935a). Психология действия Жане помогает нам понять нормативные процессы инте- грации и их нарушения. Работа синтеза состоит в том, что мы воспринимаем, соединяем или связываем и различаем разные аспекты нашего опыта (Edelman & Tononi, 2000; Fuster, 2003; Metzinger, 2003). Например, адаптивное функцио- нирование требует от нас умения отличать стимулы, которые как-то соотно- сятся с достижением стоящих перед нами целей от стимулов, которые не име- ют к этому никакого отношения. Связывание элементов восприятия в единое непротиворечивое целое опирается на низкоуровневые ментальные действия. Так, связывание разных компонентов зрительного восприятия (цвет, форма объекта), а также информации, поступающей по другим каналам восприятия, обычно происходит неосознанно, автоматически. Для таких действий низкого порядка не требуется больших затрат психической энергии и эффективности высокого уровня. Однако для того, чтобы направить внимание на значимые стимулы в сложной ситуации, связать их воедино, игнорируя при этом нере- левантные стимулы, индивид должен осуществить действия более высокого уровня – сознательные, произвольные и сложные. Ментальные действия бо- лее высокого порядка требуют большего расхода психической энергии и бо- лее высокого уровня психической эффективности. Таким образом, существует континуум сложности синтетических действий. Реализация (Janet, 1903, 1928a, 1935a; Van der Hart et al., 1993; Steele et al., 2005) связана с созданием смысла переживания и поддержанием непрерывнос- ти чувства Я во времени и в контексте переживания разных ситуаций, а также с формированием автобиографических нарративных воспоминаний (эпизоди- ческой памяти). Вообще говоря, реализация представляет собой более слож- ное действие, чем синтез. Кроме того, протекание синтеза не требует полноты реализации: распространенная проблема у тех, кто страдает от последствий психической травмы. Однако действия синтеза создают основу для реализа- ции и поэтому не могут быть полностью от нее отделены. Эта глава посвящена синтезу, тогда как реализация будет подробно рассмотрена в следующей главе. ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ МЕНТАЛЬНЫМИ И ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ ДЕЙСТВИЯМИ Значительная доля процессов интеграции в нашей психической жизни про- текает мгновенно и автоматически, без участия нашего сознания. Однако интеграция опыта переживания некоторых особых событий требует време- ни, напряжения сознания и сложных ментальных действий. Например, это могут быть события, которые связаны с перестройкой системы убеждений, 169 Синтез и его нарушения изменением чувства Я в самых разных ситуациях; или события, которые вы- звали страдания или оказались несовместимы с системой наших ценностей. Любой из перечисленных выше аспектов по отдельности и все они вместе мо- гут иметь отношение и к опыту переживания психотравмирующей ситуации. Для успешного достижения поставленных целей и осуществления свя- занных с ними адаптивных действий необходим синтез (связывание и диф- ференцирование) восприятий, состояний и процессов в аффективной сфере, мыслительной деятельности, движений тела, которые происходят и в данный конкретный момент и разворачиваются с течением времени. Синтез обычно понимается как «процесс». Однако этот процесс, по сути, состоит из совокуп- ности определенных психических и поведенческих действий. Работая с на- шими пациентами, страдающими от последствий психической травмы, мы можем распознавать и поощрять действия, составляющие процесс синтеза. Под действием обычно понимается то, что мы делаем и говорим во внешнем мире для достижения результата. Но действия – это не только движения или по- веденческие акты, это еще и ментальные действия: сенсорные восприятия (в том числе телесные ощущения), чувства, мысли, воспоминания, фантазии, планы и суждения (Janet, 1926b, 1928a,b, 1929b). Ментальные действия далеко не всегда сопровождаются моторными актами (Janet, 1927). Однако поведен- ческие действия зависят от динамического интегративного взаимодействия между перцептивными, аффективными, когнитивными и моторными дейст- виями, направленными на достижение определенных целей. Современные нейробиологические исследования показывают большое сходство нейронных механизмов ментальных и поведенческих действий. На- пример, зеркальные нейроны активируются не только при исполнении пове- денческого действия, но и при ментальном действии наблюдения за тем же поведенческим актом при его мысленном представлении или узнавании (на- пример: Garbarini & Adenzato, 2004; Stamenov & Gallese, 2002). Когда мы испы- тываем боль или видим, как страдает тот, кого мы любим, активируются одни и те же нейроны в мозговой структуре островка Рейля (Singer et al., 2004), ко- торый связан с эмоциями, болевыми ощущениями и мотивацией. Эти и дру- гие исследования показывают, что зеркальные нейроны помогают моделиро- вать опыт других, участвуя в нашей способности к эмпатии и ментализации (Gallese et al., 2004), – две важные тенденции к действию, которые так часто отсутствуют у жертв травмы. Кроме того, зеркальные нейроны участвуют в на- учении через имитацию поведения с опорой на ментальное моделирование (Rizzolatti & Craighero, 2004). Зеркальные нейроны также помогают нам предвосхищать следствия свое- го поведения. В действительности ментальное действие восприятия предпола- гает гораздо больше, чем просто отслеживание событий. Оно связано и с про- гнозированием того, что может произойти в следующий момент, поскольку предполагает ментальное моделирование поведенческого акта (Berthoz, 2000; Llinás, 2001). Наши восприятия и мыслительные операции воплощены в сфере 170 Хроническая травматизация и психология действия телесного, то есть укоренены в телесном взаимодействии с миром, и зеркаль- ные нейроны играют в этом процессе важную роль (Garbarini & Adenzato, 2004; Smith & Gasser, 2005; Wilson, 2001, 2002). Эту догадку когда-то высказал Жане (Janet, 1935a), отмечавший, что восприятие не только стимулирует непосредст- венную реакцию на ситуацию, но и включает оценку возможных будущих ак- тов восприятия. Например, когда пациенту кажется, что терапевт сердится, он также представляет себе, как сердитый терапевт может повести себя дальше, например, воображает себе крики или нападение со стороны терапевта. Даль- ше пациент реагирует на этот прогноз своим поведением, например, впадает в состояние оцепенения. Все это совершается за тысячные доли секунды. Невозможно отделить ментальные действия от поведения во внешнем ми- ре. Это синергичные партнеры, взаимодействующие друг с другом на пути до- стижения адаптации. Ментальные действия восприятия, а также и телесные и аффективные ощущения, мыслительные операции и поведенческие действия протекают не изолированно, они составляют единую систему, находятся в от- ношениях взаимной зависимости и информационного взаимообмена (Barkow et al., 1992; Buss, 2004; Hurley, 1998). Такой «контур» обратной связи обозначает- ся как динамический перцептивно-моторный цикл действия (Arbib, 1981; Fuster, 2003; Hurley, 1998). Перцептивно-моторные циклы действия должны обладать организацией и направленностью, иначе они будут представлять собой хаоти- ческий набор ментальных и поведенческих действий (Edelman & Tononi, 2000). На самом деле, внутренняя согласованность циклов действий определяется це- лями, которые вырабатываются в недрах систем действий. Важным элементом циклов действия также является процедура оценки степени достижения цели. Наши цели, независимо от того, идет ли речь об общении с другими людьми, игре, отдыхе, работе, решении проблем, поиске безопасности, – во многом за- висят от систем действий, активных в тот или иной момент времени. Другими словами, конкретные перцептивно-моторные циклы действия (то, что мы вос- принимаем, думаем, чувствуем и делаем) организованы и ограничены систе- мами действий, частью которых они являются. Состояние пациентов, переживших травму, их диссоциативные части и взаимодействия между ними, можно рассматривать с точки зрения этих циклов и их целей. Поскольку для некоторых диссоциативных частей может быть блокирован или частично ограничен доступ, по крайней мере, к неко- торым восприятиям и целям, принадлежащим личности индивида до диссо- циации, то использование перцептивно-моторных циклов, принадлежащих сфере определенной диссоциированной части, может оказаться неадекват- ным в той или иной конкретной ситуации. Например, вряд ли диссоциатив- ная часть, ограниченная системой защиты и соотвествующими перцептив- но-моторными циклами, сможет проявить в сложной социальной ситуации точность восприятия и гибкость во взаимодействии с другими людьми. Ско- рее всего, какие-то стимулы она истолкует как угрозу и поведет себя соот- ветствующим образом. 171 Синтез и его нарушения Степень адаптивности какого-либо поведенческого действия в целом за- висит от того, насколько точным будет прогноз результата действия, за по- строение которого отвечает соотвествующее ментальное действие. Например, пациент может ожидать, что за обменом крепким рукопожатием с терапев- том последует чувство надежного контакта с терапевтом. Через рукопожатие мы получаем много информации, которая соотносится с идеей контакта: то, как мы подходим для рукопожатия, его длительность и сила, сочетание с кон- тактом глаз и др. Мы должны оценивать (одно ментальное действие) свои по- веденческие действия по мере того, как они разворачиваются, чтобы срав- нить (другое ментальное действие) его результаты с целью (Carver & Scheier, 2000; Hurley, 1998). Дезадаптивные действия жертв травмы часто связаны с неточным или даже вовсе ошибочным прогнозом в отношении собственных действий и действий других людей. В зависимости от взаимодействия восприятия, аффекта, мысли- тельных операций и телесных движений один пациент (или диссоциативная часть личности) может посчитать рукопожатие ободряющим и поддержива- ющим, тогда как другой (или другая часть) найдет его пугающим и отдернет руку, а еще кому-нибудь (другой части) вообще покажется, что терапевт на са- мом деле брезгует рукопожатем с такой грязной и отталкивающей персоной (то есть с другой частью личности). ИНТЕГРАЦИЯ И ЦЕЛИ ДЕЙСТВИЙ Наши биопсихосоциальные цели варьируют от наиболее базисных (таких как потребности в пище, отдыхе, безопасности) до экзистенциальных и утон- ченных (таких как стремление улучшить качество отношений, искать духов- ный смысл, приносить пользу и соблюдать этические нормы). Видимо, можно утверждать, что цели человека определены базисными системами действий, в ведении которых находится активность в повседневной жизни и защитное поведение, а также отношениями высшего порядка между разными система- ми действий. Эти системы и межсистемные отношения высшего порядка, ко- торые создаются нами, помогают нам ставить адаптивные цели (например, избегать того, что отталкивает нас, и стремиться к полезному, к тому, что при- влекает). Цели часто соотносятся с ценностными ориентирами систем дейст- вий (например, что является привлекательным, хорошим, важным). Иерархия ценностей помогает нам ориентироваться и настраивать наши действия в со- ответствии с теми значениями, которые приобретают изменения, проиходя- щие вовне и внутри нас. Системы действий, таким образом, во многом опре- деляют, что и как мы воспринимаем, отвергаем, чувствуем, ценим, думаем и делаем, то есть что мы сознательно или неосознанно интегрируем. Перед человеком, пережившим травму, стоит задача вновь научиться интегриро- вать точные восприятия текущей ситуации с соответствующими системами действий и их целями. 172 Хроническая травматизация и психология действия Проблемы с целеполаганием у жертв травмы Как отмечалось выше, согласно первому принципу теории структурной дис- социации, при хронической травме человек пытается адаптироваться к сво- ему внутреннему и внешнему миру, но его психический уровень и ресурсы не всегда достаточны для адаптивных действий. Тогда в качестве компенсации индивид прибегает к замещающим ментальным и поведенческим тенденци- ям к действию (Janet, 1919/1925, 1928b). Недостаток интеграции у людей, пе- реживших травму, существенно ограничивает их возможности достижения целей, круг целей, к достижению которых они могли бы стремиться в опре- деленной ситуации, а также снижает вероятность адаптивных действий, на- правленных на достижение поставленных целей. Когда во время терапевтической сессии Эли, 54-летняя женщина с диа- гнозом НДР, заметила признаки недовольства у своего терапевта, обнару- жившего вдруг, что кто-то (это была не Эли) без спроса взял его любимую авторучку, она подумала, что терапевт злится на нее. Для ВНЛ Эли были понятны объяснения терапевтом причин его недовольства, не связанно- го с ней. Однако вскоре проявилась испуганная АЛ Эли. Хотя эта часть ее личночти смогла точно определить эмоциональное состояние терапевта, поняв, что тот рассержен, ее интерпретация гнева терапевта как угрозы нападения, основанная на опыте отношений с отцом, который был скло- нен к насилию, была ошибочна. В конечном счете, реакцией АЛ на рас- серженного терапевта было состояние оцепенения. Круг воспоминаний, доступных для АЛ Эли, был ограничен лишь фактами физического на- силия со стороны отца, что и оказывало решающее влияние на ее вос- приятие, чувства, мыслительные операции, движения тела и цели. Кро- ме того, синтезу этой АЛ были доступны лишь краткосрочные выгоды ее действий, то есть немедленное удовлетворение потребности в безопас- ности, но не цена, которую она платила за это в долгосрочной перспекти- ве. Между тем долгосрочные последствия этого и для АЛ и для личности Эли в целом были очень серьезны и негативны: усиление избегания ВНЛ вторгающейся АЛ, ригидное использование дезадаптивных защит в без- опасных ситуациях, недостаток ментализации АЛ в отношении действий других людей, застревание на травматических воспоминаниях, сохране- ние структурной диссоциации. На примере Эли мы видим проблемы которые возникают у пациента, страда- ющего от последствий психической травмы, в силу того, что он не осознает, что цель уже достигнута, и дальнейшие действия, направленные на ее реали- зацию, являются дезадаптивными. АЛ Эли все еще защищалась от отца, при- бегая к реакциям оцепенения, не отдавая при этом себе отчета в том, что си- туации физического насилия со стороны отца остались в далеком прошлом. Иногда мы должны корректировать наши цели, и для этого часто требуется достаточно высокий психический уровень. Люди, страдающие от последствий 173 Синтез и его нарушения травмы, далеко не всегда понимают, когда именно необходима и возможна та- кая «повторная калибровка» (Carver & Scheier, 2000). Когда цель недостижи- ма, лучше всего на время оставить свои попытки, пока ее достижение не ста- нет более реальным. Если же цель недостижима в принципе, то мы должны отказаться от нее. Требуется высокий психический уровень для понимания того, что ключевая цель, достижение которой потребовало столько усилий (например, желание нормальной любви жестоких родителей), совершенно недостижима. Однако психический уровень людей, страдающих от последст- вий психической травматизации, далеко не всегда достаточно высок, поэто- му они вновь и вновь повторяют действия, направленные на достижение не- реалистичной цели. АЛ Эли отчаянно желала любви родителей и не могла понять, что она должна отказаться от этого и оплакать эту утрату. АЛ Эли не могла сми- риться с тем, что ее цель недостижима и нет смысла к ней стремиться. Она снова и снова пыталась завоевать их любовь, даже, несмотря на то, что ее ВНЛ избегала контактов с родителями, вполне отдавая себе отчет в том, что отношение родителей к ней никогда не изменится. ВНЛ Эли избегала АЛ и не осознавала, что она (ВНЛ) обладает достаточно высо- ким психическим уровнем для интеграции АЛ. ВНЛ Эли не проводила коррекции целей избегания АЛ с тем, чтобы принять цель постепенной интеграции. КОНФЛИКТЫ МЕЖДУ ДИССОЦИАТИВНЫМИ ЧАСТЯМИ СВЯЗАНЫ С КОНФЛИКТУЮЩИМИ ЦЕЛЯМИ В жизни любого человека могут возникнуть ситуации, когда этот человек стре- мится к достижению противоречивых целей. Однако при этом он сохраняет способность к интеграции благодаря тому, что все-таки может найти компро- мисс между разными целями, выстраивая приоритеты и правильно оценивая свои возможности. Людям, страдающим от последствий психической травмы, недостает уровня психической эффективности, который претерпел у них дра- матическое снижение, для того, чтобы интегрировать конфликтующие между собой цели. Кроме того, разрешению внутренних конфликтов в значительной степени препятствует структурная диссоциация, которой подвержена личность человека, пережившего психическую травму, так как разные аспекты конфлик- та могут быть разведены по разным доссоциированным частям личности, по- этому жертвам травмы трудно или даже почти невозможно признать своими другие части собственной личности или цели, принадлежащие этим частям, так как эти цели и части могут казаться совершенно чуждыми той части лич- ности, которая доминирует в данный момент. У диссоциативных частей мо- гут быть самые разные представления о приоритетах жизненных ценностей и целей. Так как поле сознания диссоциативных частей сужено, а его грани- 174 Хроническая травматизация и психология действия цы жестко фиксированы, то в своих оценках действий они склонны исходить из системы координат, задаваемых той системой (или системами) действий, которая опосредует их активность. При структурной диссоциации барьеры частичной или полной амнезии могут скрывать как действия, так и цели разных частей (Braude, 1995). Бывают также, что некоторые части осознают цели других частей, однако утверждают: «Это не имеет ко мне никакого отношения». Одни диссоциативные части могут проявлять эмпатию по отношению к другим частям. Однако более обычными чувствами, которые возникают у одних частей в ответ на осознание желаний и потребностей других, являются смущение, испуг, презрение или стыд. Эм- патия и понимание целей и устремлений другого требует выхода за пределы собственного опыта, ограниченного определенными рамками, чего явно не- достает многим диссоциативным частям. Такое негативное отношение частей друг к другу вызвано процессом обусловливания (об оценочном обусловлива- нии, см. главу 10). ВНЛ пациента, гордящейся тем, что никогда не гневается, потому что не хочет быть похожим на своего жестокого брата, скорее всего, будет сложно принять другую часть личности, склонную к вспышкам гнева и стремящуюся к возмездию. АЛ, для которой секс является чем-то омерзи- тельным, будет нелегко принять отношение к сексу другой части личности, которой сексуальные отношения приносят радость. Морализирующая часть может стыдиться части, склонной к злоупотреблению спиртными напитка- ми и безуспешно пытающейся отделаться от этого пристрастия. Эти проти- воречия часто становятся очень острыми, а порой и невыносимыми. Однако для успеха терапии необходимо, чтобы между всеми частями было достигнуто взаимное понимание и принятие. Мэрилин ван Дебур выразила это такими словами: Я [ВНЛ] никак не могла найти способ вновь соединиться с ночным ре- бенком [АЛ], которого когда-то бросила. Я тогда просто ненавидела ее, и у меня не было к ней ни капли сочувствия. В конце концов я стала пони- мать, что так и останусь обреченной влачить свое жалкое существование, если не перестану относиться к ней так безжалостно (Van Derbur, 2004, p. 281). |