Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
Изменчивость реакций на классические условные стимулы Реакция жертвы травмы на условный стимул бывает разной. Она может быть тождественна защитному действию в исходной травматической ситуации, а может и отличаться от него. Воздействие условного стимула угрозы акти- вирует защитную систему в целом, а не отдельную ее подсистему (например, бегства) или конкретный образ действия (например, забиться в угол). Это связано с тем, что во многих случаях классического обусловливания услов- ный стимул (например, мужчина, говорящий: «Давай, поиграем немножко») активирует воспоминания о безусловном стимуле, принадлежащем прошлой психотравмирующей ситуации (например, детское сексуальное насилие). Появление такого воспоминания реактивирует защитную систему, однако из всех возможных будет осознанно или неосознанно выбран такой способ реагирования (например, самозащита взрослого человека), который лучшим образом учитывает восприятие индивидом реалий настоящего (например, осознание теперешней своей физической силы). Поэтому условная реакция не будет точной копией безусловной. Так, напрмер, когда Анна была подрост- ком, то она подчинилась напавшему на нее мужчине и отказалась от сопро- тивления, когда тот заталкивал ее на заднее сиденье своей машины для того, чтобы изнасиловать ее там. Ее реакцией в исходной травматической ситуа- ции была покорность. Однако, когда она стала взрослой, ее реакции на услов- ные стимулы исходной травматичсекой ситуации изменились. Однажды она нуждалась в госпитализации по поводу эпизода диссоциативного психоза, и за ней приехало такси для того, чтобы доставить ее в больницу, – машина черного цвета, то есть условный стимул в ее исходной травматической ситу- 245 Фобические явления и структурная диссоциация ации. Анна яростно сопротивлялась, вступив в схватку с двумя мужчинами, не желая оказаться внутри этой машины. Таким образом, реакцией взрослой Анны была борьба, а не подчинение, и все же, эта реакция исходила от реак- тивированной защитной системы. В целом классическое обусловливание служит целям адаптации. Напри- мер, мы можем лучше приспособиться к тому, что происходит вокруг нас, ко- гда знаем, что одно событие (условный стимул) предвосхищает другое (без- условный стимул). Это помогает нам более быстро находить привлекательные безусловные стимулы и эффективнее избегать отталкивающих. Кроме того, благодаря обусловливанию наши реакции становятся более вариативными и гибкими. Это также способствует адаптации, поскольку реальная опасная ситуация в настоящем может отличаться от психотравмирующей ситуации прошлого. Например, пути отхода, которыми мы успешно воспользовались в прошлый раз, могут быть заблокированы в данный момент, поэтому мы мо- жем столкнуться с необходимостью найти другой вариант исполнения дейст- вия, которое, по сути, также будет бегством. Наряду с этим мы должны помнить, что связи между условным и безуслов- ным стимулом не абсолютны, одно не обязательно и не всегда следует после другого, поэтому необходимо учитывать контекст, в котором появляется условный стимул (Bouton, 2004; Bouton et al., 2006). Однако жертвам психи- ческой травмы как раз и не достает понимания контекста. Поэтому в ответ на условный стимул угрозы они все так же, как и в прошлой психотравмиру- ющей ситуации, выберут действия защитной системы, а не каких-либо дру- гих систем действий, активация которых, возможно, была бы гораздо более уместной в контексте реальной ситуации настоящего. ФОБИИ И ОПЕРАНТНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ Реакции на (условные) стимулы могут также находиться под влиянием опе- рантного обусловливания (Skinner, 1988). Согласно идее классического об- условливания, действие разворачивается под влиянием стимула, который ему предшествовал (так, выражение злости на лице предвещает насилие). Однако, согласно концепции оперантного обусловливания, научение основано на по- следствиях действий. Например, когда терапевт применяет в своей работе новую интервенцию и получает прекрасный результат, он начинает приме- нять ее все чаще и чаще, когда это, кончено, уместно. Последствия примене- ния удачной интервенции могут быть рассмотрены как подкрепление. Если ребенка бьют за то, что он плачет, то в результате такого обучения он пере- станет плакать. В данном случае следствием плача будет наказание, а прекра- щение плача – избегание наказания. Существуют разные виды «усилителей» действий: позитивное усиление (подкрепление), негативное подкрепление, наказание и фрустрация отсутст- вия подкрепления (то есть индивид не получает ожидаемого поощрения). 246 Хроническая травматизация и психология действия Остановимся на негативном подкреплении, так как оно играет важную роль при фобическом избегании. Негативное подкрепление приводит к усилению какого-то поведения потому, что данное поведение связано либо с блокиро- ванием воздействия неприятных или отталкивающих стимулов, либо с уда- лением этих стимулов. Интероцептивные стимулы (связанные с травмой эмоции, ощущения, образы, мысли и пр.), вызванные условными стимулами («триггерами»), являются сильными негативными стимулами для индивида, пережившего психическую травму, поэтому он стремится их избежать. На- пример, в результате научения с негативным подкреплением у жертвы травмы формируется тенденция к более частой активации некоторых особых дейст- вий (например, погружение в работу, прострация, избегание мыслей о про- шлом), которые блокируют или снижают интенсивность болезненных чувств или воспоминаний. Стратегии избегания и ухода систематически получают у жертв травмы негативное подкрепление, поэтому постепенно закрепляют- ся в поведении и используются все чаще и чаще. Негативно подкрепляемые действия – обычное явление у людей, пережив- ших травму. Например, в результате запугивания жертва научается молчать о фактах насилия; в других случаях жертва травмы обучается тому, чтобы угождать другим людям, так как это позволяет избежать боль или отвержение. Эти тенденции являются очень устойчивыми, и их сложно преодолевать. Они приводят к тому, что индивид, переживший травму, сталкивается с серьезны- ми трудностями в том, чтобы рассказать терапевту о травматических событи- ях прошлого, или с тем, чтобы настоять на своем, даже когда это необходимо. Негативное подкрепление может также сыграть свою роль в том, что жертва травмы принимает как истинные негативные высказывания насильника в свой адрес (например, слова о сумасшествии, мерзости, вине жертвы). Осознание ложности этих утверждений может оказаться для ребенка, который продол- жает жить с насильником, даже более болезненным, чем бездумное согласие с мнимой правотой насильника. Кроме того, ребенок может сохранять при- вязанность к жестокому или игнорирующему его значимому взрослому, так как чувство привязанности спасает от полноты мучительного осознания злого умысла, которому следовал и следует близкий человек. Иногда боль отверже- ния для ребенка является гораздо большим злом, чем сохранение привязан- ности к жестокому значимому взрослому. Попытки ВНЛ избежать синтеза и реализации травматических воспоми- наний могут также вознаграждаться (то есть получать позитивное подкреп- ление), что ведет к усилению и увеличению частоты этих попыток. Например, избегание обычно получает социальное подкрепление: «Жизнь продолжается! Брось заниматься ерундой, забудь все, что было, и двигайся вперед, не огля- дываясь! Только так ты поможешь себе преодолеть прошлое и почувствуешь себя лучше». Повторяющееся социальное подкрепление такого типа усилива- ет избегание травматических воспоминаний и формирует у человека, стра- дающего от последствий травмы, представление о том, что для любого че- 247 Фобические явления и структурная диссоциация ловека является зазорным и неправильным иметь в своем багаже серьезные незавершенные дела. Это приводит к усилению ложных дорефлективных убеждений. Избегание и уход как реакция на субъективно опасную ситуацию Избегание связанных с травмой стимулов у жертв травмы может происходить и на поведенческом уровне. Например, Нелл исключила из своего меню салат из яиц, так как когда-то ее избили как раз в тот момент, когда она ела такой салат. Ей становилось дурно от одного его вида. К подобным поведенческим реакциям избегания относятся также избегание близости, сексуальных от- ношений, межличностных конфликтов, душевых или ванных комнат, взгля- да и прикосновений к телу, мест, где произошло насилие, а также терапии. Избегание или уход может распространяться и на собственные пугаю- щие ментальные действия. Например, причинение вреда самому себе дает временное облегчение от страданий, связанных с травматическими воспо- минаниями, так как при самоповреждении происходит выброс эндогенных опиоидов, которые временно блокируют реактивацию мучительных воспоми- наний (Sandman et al., 1990). Люди страдающие от травмы, также часто при- бегают к алкоголю или наркотикам, затуманивающим сознание (Southwick et al., 1994), или погружаться в дела и заботы, чтобы предотвратить появле- ние мыслей и чувств или блокировать их. Жертвы травмы могут также прибегать к психическому избеганию или уходу от воспринимаемой опасности. Мы уже упоминали о сознательном или пред- сознательном избегании интеграции травматических воспоминаний, диссо- циативных частей и других связанных с травмой действий. Так, ВНЛ может вполне отдавать себе отчет в своих попытках избежать травматических вос- поминаний: «Стоило нам почувствовать только лишь приближение воспо- минания [о Холокосте] или даже малой крупицы этих воспоминаний, как мы тут же изгоняли нависшую над нами тень, как изгоняют демонов» (Appelfeld, 1994, p. 18; курсив авторов). К действиям избегания, которое осуществляется за счет снижения уровня сознания, относятся головокружение, рассеянность, спутанность, когнитивные нарушения (fogginess) или деперсонализация. В ка- честве подмены интеграции индивид также может прибегать к действиям, связанным с сужением поля сознания, к которым, например, относятся на- вязчивая сосредоточенность на рутине повседневной жизни, нескончаемые остроты по любому поводу, безостановочная болтливость или фиксация на не- гативных эмоциях (таких как стыд), воспринимающихся как менее опасные эмоции (по сравнению, например, с гневом). Снижение и сужение сознания, служащие избеганию, мы называем фобическими изменениями сознания. Крайней степенью фобического изменения сознания является полная де- активация диссоциативной части при воздействии на индивида стимулов, ко- торые эта часть не может или не хочет интегрировать. Это замещающее дейст- 248 Хроническая травматизация и психология действия вие предполагает психогенную утрату сознания, когда пациент полностью перестает воспринимать что-либо, или диссоциативное переключение, когда другая часть берет контроль над сознанием и активностью вовне. Еще одной важной разновидностью связанного с обуславливанием дейст- вием ухода и избегания является обесценивание важного стимула. Например, ВНЛ, восприятию которой вдруг стал доступен внутренний плач АЛ, уверяет себя и терапевта, что все это не более чем пустяки и не заслуживает внимания. Оценка контекста и генерализованное научение Если условный стимул предупреждает о реальной опасности, то усилия по по- иску безопасности, любых способов устранить угрозу или, по крайней мере, снизить ее уровень, будут адаптивными. Однако эти действия становятся дезадаптивными, когда восприятие опасности является ложным. Не всегда условный стимул вызывает обусловленную реакцию. Однако жертвы трав- мы часто демонстируют особенную склонность к автоматическим реакциям на стимулы, связанным с их травматическим опытом и не учитывающим ню- ансы новых обстоятельств. Между тем адаптация требует оценки контекста, способности различения нюансов разных ситуаций и выбора уместных в дан- ных обстоятельствах действий (Bouton, 2004; Bouton et al., 2006). Для этого необходим более высокий уровень тенденций к действию, чем рефлекторное реагирование. Однако в любой ситуации индивид, страдающий от последст- вий травмы, будет механистически следовать неосознаваемому убеждению и имплицитному правилу, например: «Если человек так смотрит на меня, то он собирается напасть на меня». Нарушение способности правильно определять контекст отчасти связано с тем, что восприятие АЛ формируется под влиянием защитной системы действий. К тому же ВНЛ недооценивает возможность ин- теграции травматических воспоминаний и связанных с ними АЛ при условии повышения психического уровня ВНЛ и получения социальной поддержки. Формирование травматических фобий происходит за счет генерализован- ного обучения. Пациенты научаются одинаково реагировать на стимулы, ко- торые в той или иной степени схожи со стимулом, который был представлен в исходной травматической ситуации. Анна подверглась сексуальному наси- лию в старой черной машине, у которой не было колес, однако в силу процесса генерализации она стала испытывать страх при виде любой машины черного цвета. Генерализация может также охватывать и сферу межличностных отно- шений. Например, Маргарет боялась всех мужчин, у Бретта начиналась паника, когда его целовала женщина, Сэнди сгорала от стыда, если кто-то ее обнимал. Когда точное восприятие индивида реальности нарушено и многие сти- мулы вызывают у него неадекватные реакции, его жизнь в настоящем стано- вится крайне сложной. В этом случае отсуствует необходимая презентифи- кация. Как говорилось ранее, презентификация предполагает точную оценку настоящего, прошлого и будущего и их взаимосвязей, при этом настоящему присвоен статус наибольшей реалистичности. Избегание и сильный страх пе- 249 Фобические явления и структурная диссоциация ред травматическими воспоминаниями, диссоциативными частями, другими действиями, как-то связанными с травматическим опытом, делает адекват- ную оценку настоящего очень трудной. Вместо оценки контекста настояще- го пациент сужает свое поле сознания, ограничивая его круг событиями про- шлого, в котором ему не удалось интегрировать свой травматический опыт. Оценочное обусловливание Оценочное обусловливание – это неосознаваемое автоматическое перенесе- ние (и закрепление) эмоционального отношения с одного стимула на другой. Перенесение эмоционального отношения к стимулу, который вызывает у нас либо отторжение, либо привлекает нас, на нейтральный происходит в тот момент, когда эти два стимула воздействуют на нас одновременно (Baeyens et al., 1993). Нейтральный стимул может обрести собственную эмоциональ- ную окраску уже после единичного совпадения с привлекательным (или от- талкивающим) стимулом. Например, переживание сексуальных чувств может стать невыносимым для тех, кто подвергся сексуальному насилию и при этом испытал сексуальное возбуждение. Оценочное обусловливание мало изучено в контексте проблемы психичес- кой травмы, однако его влияние при травматизации значительно и, если кли- ницисту не удается вовремя его распознать, то терапия может зайти в тупик. Именно идея оценочного обуславливания повзоляет нам объяснить, почему у человека, ставшего в детстве жертвой насилия и пренебрежения, формиру- ется ненависть к самому себе. При жестоком обращении негативная оценка переносится на собственное Я и жертва начинает испытывать соответствую- щие чувства в отношении самого себя («Я плохой»). Например, у жертв изнаси- лования устанавливаются ассоциации между страхом, отвращением, стыдом, испытанными при сексуальном насилии, с одной стороны, и ощущением при- косновения, запахом тела, звуками, сопровождающими сексуальные действия, своим собственным телом («Мое тело отвратительное»), физическими реак- циями, сексом в целом и даже представлением о себе как о человеке («Я гряз- ная, омерзительная») – с другой. У жертв сексуального насилия даже может развиться ненависть к своему полу («Девочки отвратительные и слабые»). Механизм оценочного обусловливания иногда действует и в отношении некоторых диссоциативных частей. У одной диссоциативной части может сформироваться неприязнь в отношении другой, поскольку та оказалась свя- зана с негативным стимулом. Так, когда некий аспект травматического опы- та связан со стыдом, у ВНЛ может появиться реакция стыда или презрения к АЛ, которая принимала участие в соответствующем аспекте травматичес- кого события. Например, дневной ребенок (ВНЛ) Мэрилин ван Дербур нена- видела ее ночного ребенка (АЛ), ассоциировавшегося с сексуальным насили- ем: «Я ненавидела, презирала, обвиняла ее» (Marilyn Van Derbur, 2004, р. 191). Стыд (одна из доминирующих эмоций у людей с историей травматизации) может быть рассмотрен как итог оценочного обусловливания в отношении 250 Хроническая травматизация и психология действия самого себя. Несмотря на то, что стыд часто не выражается открыто, остает- ся как бы завуалированным, все же эта эмоция всегда присутствует в жизни жертв травмы, придавая их переживаниям особый оттенок. Однако стыд уси- ливает страх и гнев, смешивается с этими чувствами и остается незаметным. Вместе с тем стыд может оказать тормозящее влияние на другие ментальные действия аффективного характера, особенно на те, которые относятся к сфе- ре межличностных отношений (Nathanson, 1987; Tomkins, 1963), например, радость, сексуальные чувства, злость, грусть, боль. Таким образом, одна не- гативная эмоция препятствует интеграции других эмоций. Оценочное обусловливание может касаться не только негативных чувств, но и позитивных. Например, человек, перенесший травму, может образо- вать связь между положительным опытом близких отношений и сексуаль- ной активностью, что позже станет основой формирования промискуитетно- го поведения, когда постоянные поиски сексуальных отношений становятся дезадаптивным способом достижения близости. В других случаях травма- тическое переживание соединяет вместе чувства контроля и силы с агрес- сией или даже садизмом, в результате жертва травмы сама становится агрессором. Негативная оценка, вызванная обуславливанием, вносит вклад в поддер- жание структурной диссоциации. Например, АЛ, которая привычно прибе- гает к защитному маневру покорности, будет бояться и избегать борющуюся АЛ, которая, в свою очередь, ненавидит, оскорбляет и вредит подчиняющей- ся АЛ. Эти неоправданно жесткие, но объяснимые чувства и идеи трудно из- менить, так как затухание не свойственно для оценочного обусловливания, оно не поддается приемам коррекции ложных убеждений и оценок (Bae- yens et al., 1989). Негативную оценку не изменят также и воздействие обсу- ловленными стимулами, и инсайт. Так, недостаточно, чтобы борющаяся АЛ встретилась с подчиняющейся АЛ. Эффективная терапия предполагает кон- тробусловливание. Например, при помощи терапевта борющаяся АЛ уста- навливает связь между подчиняющейся АЛ (негативно оцениваемый сти- мул) и осознанием того, что покорность помогла выжить в травматической ситуации (позитивно оценивающийся стимул). Таким образом, борющаяся АЛ в конечном счете учится относиться с сочувствием и признательностью к ранее презираемой подчиняющейся АЛ. Однако и та АЛ, которая реагиро- вала покорностью на угрозу при исходном травматическом переживании, тоже учится проявлять эмпатию и признание в отношении борющейся АЛ. Таким образом, в терапии жертвы травмы обучаются принимать все аспек- ты своей диссоциированной личности: мысли, чувства и желания разных частей. Следует заметить, однако, что диссоциативные части, которые в основном следуют паттерну борьбы, проявляют довольно выраженную резистентность к интервенциям, направленным на корректировку убеждений, поэтому воз- никает необходимость повтора этих интервенций. Тот же процесс проходят 251 Фобические явления и структурная диссоциация подчиняющиеся АЛ, которые должны признать пользу, которую приносят бо- рющиеся АЛ. Важно оказывать пациентам поддержку в принятии всех аспек- тов их Я: мыслей, чувств, желаний и диссоциативных частей. ФОБИИ СТИМУЛОВ И ДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРАВМОЙ Для описания механизмов травматических фобий наиболее важными явля- ются концепции классического, оперантного и оценочного обусловливания, а также понимание влияния фактора недостаточного учета контекста. Так как эти фобии играют существенную роль в поддержании структурной диссо- циации, то решение задачи преодоления структурной диссоциации личности требует навыков распознания этих фобий и терапевтической работы с ними. Фобия травматических воспоминаний Эрих Мария Ремарк, ветеран Первой мировой войны, так писал о своем опыте участия в боевых действиях: «Для меня слишком опасно облекать это в слова». Он опасался, что может утратить контроль над происходящим, если станет вспоминать: «Я боюсь, что они разрастутся до гигантских размеров, и я уже не смогу с ними справиться» (Remarque, 1929/1982, p. 165). Ментальное дейст- вие воспоминания «опасно» (то есть превосходит возможности внутренней регуляции индивида) для жертвы травмы в том случае, если психический уро- вень недостаточен для интеграции воспоминания, если недостает социальной поддержки, а также при сохраняющейся угрозе. Однако если контекст внеш- ней и внутренней ситуации меняется, появляется возможность постепенной интеграции травматических воспоминаний и их преобразования в автобио- графические нарративные (эпизодические) воспоминания. Сложная работа, направленная на снижение статуса реального в отношении травматического прошлого, является центральным элементом второй фазы терапии (глава 16). Мы говорим о фобии травматических воспоминаний в том случае, если ин- дивид схораняет дорефлективное убеждение в том, что травматические вос- поминания сами по себе опасны, а их воспроизведение приводит к утрате контроля (Janet, 1904/1983b, 1919/1925; Van der Hart et al., 1993). Эта фобия является основной фобией ментальных действий у людей, переживших травму. Фобия ментальных действий, связанных с травмой Фобия ментальных действий, связанных с травмой, вырастает из централь- ной фобии – травматических воспоминаний, и состоит в том, что индивид ис- пытывает, страх, отвращение или стыд в отношении ментальных действий, связанных с травматическими воспоминаниями. При фобии ментальных действий страх и избегание проявляются в отношении ощущений, чувств, рефлексии. Развитию фобии способствует обсуловленное негативное оце- нивание ментальных действий и их продуктов. Примеры того, как создают- ся негативные убеждения: «Дядя сказал, что я кусок дерьма, значит, так оно 252 Хроническая травматизация и психология действия и есть», «Когда я был ребенком, мои потребности отвергались, значит, иметь какие-либо собственные потребности плохо», «Когда надо мной совершали сексуальное насилие, я чувствовала сексуальное возбуждение, значит, сексу- альные чувства отвратительны». Ярлык «плохого» или «ужасного», который получают пережитые когда-то сильные чувства, телесные ощущения или по- требности и желания, может переноситься и на другие переживания по ме- ханизму генерализованного научения. Постепенное преодоление фобии вызванных травмой ментальных дейст- вий является предпосылкой преодоления центральной фобии травматических воспоминаний, что часто недооценивается в терапевтической работе с трав- матическими воспоминаниями. Фобия диссоциативных частей личности Особой разновидностью фобии ментальных действий, связанных с травмой, является фобия диссоциативных частей личности (N Ʊenhuis, 1994; NƱenhuis & Van der Hart, 1999a). Страх, гнев, отвращение или стыд, которые одна часть испытывает в отношении другой, сильно варьируют. Так, у АЛ, получающей поддержку заботящейся ВНЛ, будет значительно меньше избегания в отноше- нии этой ВНЛ, чем в отношении других диссоциативных частей. Однако ино- гда бывает так, что некоторое позитивное и конструктуивное взаимодейст- вие устанавливается между разными диссоциативными частями еще до того, как пациент начинает терапию. Например, две ВНЛ могут сотрудничать в ре- шении задач повседневной жизни. При прочих равных условиях интеграция диссоциативных частей, между которыми установились отношения сотруд- ничества и взаимопонимания, будет легче по сравнению с интеграцией час- тей, которые не помогают и не симпатизируют друг другу. Однако чаще всего диссоциативные части боятся, презирают, не понимают друг друга. Автоматическое выражение чувств и идей в ходе взаимодействия между ними замыкает круг негативной обратной связи, постоянная актива- ция которого приводит к посттравматическому истощению. Салли (пациентка с диагнозом НДР) училась в аспирантуре, и всякий раз, когда она пыталась написать очередную статью, посвященную результа- том ее исследований, у нее внутри начинал звучать голос, который крити- ковал ее и называл «глупой». Этот голос принадлежал АЛ, которая втайне боялась неудачи (фобия разумного риска), поэтому саботировала деятель- ность ВНЛ, трудившуюся над диссертицией. Обычно в таких случаях ВНЛ Салли напивалась, чтобы заглушить этот голос. Это было замещающим дорефлективным действием в ответ на появление голоса, который приоб- рел значение интероцептивного стимула, сигнализировал о безжалост- ной критике и был связан с ней. Опьянев, ВНЛ Салли не могла завершить работу. Тогда пугающий голос, исполненный презрения и разъяренный неудачей, возвращался и с новой силой обрушивался на ВНЛ Салли, вы- 253 Фобические явления и структурная диссоциация зывая у этой части ее личности сильное чувство стыда. Чем больше ВНЛ подвергалась внутренним атакам этого голоса, тем более депрессивной и ничтожной она себя ощущала. Для того, чтобы избежать этих чувств, она продолжала пить, что приводило к еще большему осуждению со сто- роны АЛ. В итоге Салли была госпитализирована в связи с алкоголизмом и попытками суицида. Болезненные травматические воспоминания АЛ не могут быть разрешены до тех пор, пока ВНЛ продолжает упорствовать в своем избегании. Хрониче- ская реактивация негативных переживаний только усиливает их. Некоторые авторы называют это явление растопкой * (McFarlane et al., 2002). Таким об- разом, чем в большей степени АЛ подвержена влиянию условных стимулов, реактивирующих принадлежащие ей травматические воспоминания, тем ин- тенсивнее будут ее эмоциональные реакции. Чем больше негативных эмоций испытывает АЛ, тем сильнее становится избегание и презрение, направлен- ные на эту АЛ со стороны ВНЛ. При этом, чем больше дистанция между ВНЛ и АЛ, тем сильнее фиксация АЛ на травматическом прошлом, тем больше ее одолевают чувства страха, одиночества или гнева. Одним словом, взаимо- действие таких ВНЛ и АЛ оказывается чрезвычайно негативным, поэтому они стараются как можно больше отдалиться друг от друга, прибегая к стратеги- ям избегания или блокирования ментальных действий. Спираль избегания и сенсибилизации мешает презентификации как ВНЛ, так и АЛ, и поддержи- вает структурную диссоциацию личности. При третичной диссоциации личности в отношениях между некоторыми ВНЛ может доминировать не страх, а презрение и высокомерие. Например, работающая ВНЛ может презирать заботящуюся ВНЛ, проявляющую чувст- ва и поэтому отвлекающую первую от деятельности в рамках ее сферы ком- петентности, то есть от работы. Погружение в работу помогает этой части избегать чувств, потребностей в общении и травматических воспоминаний. Таким образом, в основе презрительного отношения работающей ВНЛ к дру- гой ВНЛ лежит избегание пугающих чувств, что свидетельствует о наличии у работающей ВНЛ фобии некоторых ментальных действий. Это один из мно- жества возможных примеров того, как разные травматические фобии могут быть переплетены между собой. Можно отметить несколько типов диссоциативных частей, которые, как правило, избегаются другими частями. В первую очередь, в этом ряду следует отметить борющиеся АЛ, действия которых ограничены защитной подсистемой борьбы. Эти АЛ обычно предпринимают активные защитные и за- частую неадекватные меры, если что-то в окружении расценивается как при- знак надвигающейся опасности. Однако преследующие АЛ вызывают еще бо- лее интенсивную фобическую реакцию со стороны других диссоциированных частей личности. Основой преследующих АЛ является интроекция агрессора. * Kindling (англ.) – воспламенение; зажигание, разжигание. – Прим. пер. 254 Хроническая травматизация и психология действия Они направляют свой гнев вовнутрь и вовлекают другие части в разыгрыва- ние травматического опыта. Впрочем, они могут направить свой гнев и во- вне, на других людей. Кроме того, особенно сильное избегание формируется в отношении АЛ, хранящих невыносимые травматические воспоминания или связанных с край- не отталкивающими ментальными или поведенческими действиями. Некото- рые части личности питают отвращение или страх к тем частям, которые со- держат неприемлимые (по тем или иным причинам) потребности, связанные с отношениями зависимости, сексуальные чувства, ужас, гнев, стыд, чувство вины и одиночества, отчаяние, суицидальные мысли. Причиной избегания этих чувств, потребностей и желаний является не только их интенсивность и сопровождающая их боль, но и неспособность индивидов, пострадавших от психической травмы, проводить границу между чувствами и фантазиями, с одной стороны, и поступком – с другой, между ментальным действием и по- веденческим актом. Одним из серьезных последствий психической травмы является проблема различения граней реальности и дифференциации субъ- ективного и объективного мира. Поэтому ВНЛ жертвы травмы будет прикла- дывать еще больше усилий для того, чтобы увеличить дистанцию между со- бой и теми частями, которые могут, как того опасается ВНЛ, «взять ситуацию в свои руки» и дать волю неприемлемым чувствам и импульсам. Проработ- ке в терапии травматических воспоминаний должно предшествовать разре- шение не только фобии других ментальных действий, связанных с травмой, но и фобии диссоциативных частей. Фобии близости, привязанности и утраты привязанности В результате жестокого обращения у ребенка, как правило, формируется фо- бия привязанности, когда действия, принадлежащие системе привязаннос- ти к взрослому, заботящемуся о ребенке, всякий раз сопровождаются эмо- циональной или физической болью. Таким образом, близость к жестокому или игнорирующему взрослому неизбежно активирует защитные системы, которые осуществляют стратегии отдаления от агрессора, а также тенденции к действию самого низкого уровня (то есть простые рефлексы и досимволи- ческие регуляторные тенденции к действию). Однако, достигнув определен- ной психической или физической дистанции, пациенты активируют систе- му привязанности, а значит, тенденции социального взаимодействия (то есть они вновь приближаются к заботящемуся о них взрослому, как бы обращаясь к нему с просьбой: «Будь со мной»). Для жертв хронической травматизации особенно характерна генерализа- ция фобий привязанности и утраты привязанности с последующим перено- сом этих фобий на других людей, с которыми устанавливаются эмоционально близкие отношения, в том числе на терапевта. Для многих индивидов, страда- ющих от последствий психической травмы, межличностные отношения ста- 255 Фобические явления и структурная диссоциация новятся условными стимулами, которые активируют диссоциативные части, фиксированные на приближении к объекту привязанности или его избегании. Фобия привязанности часто парадоксальным образом оказывается связанной с не менее сильной фобией утраты привязанности (Steele et al., 2001). Эти по- лярные фобии, как правило, принадлежат разным частям личности. Именно эти фобии лежат в основе паттерна порочного круга колебаний от наращива- ния дистанции к сближению и обратно в межличностных отношениях: «Я те- бя ненавижу – не оставляй меня». С психобиологической точки зрения, фобии привязанности и утраты привязанности деактивируют вентральный ком- плекс блуждающего нерва. Между тем, согласно Порджесу (Porges, 2001, 2003; см.: N Ʊenhuis & Den Boer, 2007), при помощи вентрального комплекса вагуса осуществляется регуляция сильных аффектов, таких как страх и гнев, через социальное взаимодействие. Отсюда следует, что нарушение привязанности и недостаток социальной поддержки снижает психическую эффективность. Избегание одними диссоциативными частями других, стремящихся к отно- шениям привязанности, усиливает структурную диссоциацию. К избегающим могут относиться любые части, не опосредованные системой привязанности или подсистемой призыва к фигуре привязанности (крика привязанности). Другие же части, фиксированные на крике привязанности или движимые не- удовлетворенными потребностями в зависимости, грустью и одиночеством, страшатся и избегают утраты привязанности (Steele et al., 2001). Стараясь из- бавиться от страха утраты привязанности, они становятся неразборчивыми в своих отношениях, некоторые из них могут носить опасный характер, что по- вышает вероятность страданий и измены. Сложности в отношениях еще боль- ше убеждают пациента в том, что его невозможно любить, усиливая, таким образом, изоляцию и ненависть к самому себе. Фобия (эмоциональной и сексуальной) близости тесно связана с фоби- ей привязанности. В отличие от психобиологически обусловленной привя- занности ребенка к заботящемуся о нем взрослому близость предоставляет индивиду гораздо большую свободу в раскрытии себя, своих потребностей и желаний. Привязанность задает общую рамку всем последующим отноше- ниям, тогда как близость является наиболее глубинной и удовлетворяющей формой привязанности, возникающей лишь в немногих отношениях. Часто индивиды, перенесшие психическую травму, способны лишь на поверхност- ные и формальные отношения привязанности, однако подлинная близость пугает их, так как они боятся, что, раскрываясь другому человеку, они станут слишком уязвимыми, что они вновь испытают боль и горечь предательства. Как бы то ни было, у жертвы травмы всегда есть часть или части личности, которые являются носителями свойственной всем людям естественной по- требности раскрыться другому человеку, быть понятым и любимым. Напря- жение, которое возникает между страхами, связанными с близкими отноше- ниями, и стремлением к ним, также вносит вклад в поддержание структурной диссоциации. 256 Хроническая травматизация и психология действия Фобия обычной жизни Генерализация фобии связанных с травмой ментальных действий может при- нять такие масштабы, что жизнь некоторых индивидов, страдающих от по- следствий травмы, оказывается ограниченной неуклонно сужающимися рамками. Для многих пациентов жизнь становится неуправляемой, потому что они отвечают реакцией на условные стимулы, не выходя из состояния гипервозбуждения и хаоса. Хроническая активация конкретных действий защитной системы препятствует активации систем, регулирующих повсе- дневную, обычную деятельность, благодаря которым возможна нормальная сбалансированная жизнь. Даже в том случае, когда системы обыденной жизни активированы, уровень развития соответствующих тенденций часто оказы- вается недостаточным для нормального функционирования. Фобия обычной жизни формируется (Van der Hart & Steele, 1999) по мере того, как индивид, пострадавший от психической травмы, все острее чувствует, что он не в со- стоянии справиться со сложными и неоднозначными жизненными ситуация- ми, не может регулировать свои реакции на условные стимулы, возникающие в его жизни, и всеми силами избегает решения повседневных задач. Фобия изменений и разумного риска Для того чтобы жить нормальной жизнью, мы должны не только оставаться стабильными, поддерживать рутинную деятельность и придерживаться заве- денного порядка, но и быть готовыми к тому, чтобы приспособиться к меня- ющимся требованиям окружающего мира и меняться самим. Нет сомнений, что способность к изменениям является залогом успешной терапии и адапта- ции к жизни. Однако для жертв травмы сама мысль о переменах часто вызывает страх утраты или боли, они боятся неведомого или повторения чего-то ужас- ного, когда-то пережитого в прошлом. Страх изменений особенно важен для решения терапевтической задачи преодоления структурной диссоциации. Изменения предполагают активацию исследовательской системы. Однако перемены и связанные с ними чувства тревоги или дискомфорта могут акти- вировать защитную систему, которая, в свою очередь, деактивирует тенден- ции исследования и экспериментирования. Глория, пациентка с НДР и ПРЛ, жаловалась, что она не может нормально есть, прибирать в доме, справляться со своими чувствами. Она пыталась делать все это, но не могла изменить что-либо. В ходе терапии выяснилось, что Глория боялась, что если она изменится и ей станет лучше, то она поки- нет своего мужа, а ей этого не хотелось. Она также боялась, что как только ей станет лучше, терапевт оставит ее. Она также была убеждена, что во- обще не достойна того, чтобы ей стало лучше. Изменения могут пугать индивида, и их достижение может быть затруднено из-за некоторых убеждений, действующих на неосознанном уровне и игра- 257 Фобические явления и структурная диссоциация ющих важную роль в регуляции поведения. Часто жертвы травмы убежде- ны, что перемены означают только одно, а именно, что «все станет еще ху- же» или «меня заставят сделать что-то помимо моей воли». Одна пациентка рассерженно сказала терапевту: «Вы хотите, чтобы я изменилась и перестала быть собой. Вы не принимаете меня такой, какая я есть!» Люди, страдающие от последствий хронической травматизации, опаса- ются, что разумный риск может привести лишь к неудаче. Они боятся риско- вать, поскольку это неминуемо приведет к унижению, стыду и полному кра- ху – частым переживаниям их детства. Наряду с этим многие жертвы травмы парадоксальным образом идут на неоправданно высокий риск, повинуясь внезапному импульсу. Однако это не взвешенное решение разумного риска, который необходим для достижения адаптивных изменений, а низшие авто- матические формы поведения, в которых отсутствует понимание возможных негативных последствий или опасности. Индивиды, перенесшие травму, могут садиться за руль в нетрезвом виде или приняв наркотики, вступать в беспо- рядочные сексуальные связи, пренебрегая при этом мерами защиты от забо- леваний, передающихся половым путем, совершать прогулки в одиночестве в ночном парке, прогуливать работу, вступать в деструктивные отношения с другими людьми. При этом они предпочтут отказаться от рисков, свзанных с поиском лучшего места работы, повышением своего образования, большей близостью в отношениях, так как это сделает их более уязвимыми. Наконец, они просто не станут учиться чему-то новому из-за страха показаться неком- петентными, глупыми, а также из-за страха окончательного фиаско, после которого жизнь станет еще хуже, чем когда-либо. Страх неудачи, изменения и риска создает потребность поддержания внутреннего status quo (то есть структурной диссоциации). ЦЕНА ПОДДЕРЖАНИЯ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ И ВЫГОДЫ ЕЕ ПРЕОДОЛЕНИЯ Интегрированная личность представляет собой чрезвычайно сложную вну- тренне согласованную и целостную систему, многие части которой взаимо- связаны. С точки зрения теории нелинейных динамических систем (Edelman & Tononi, 2000; Putnam, 2005; термин нелинейный обсуждается в главе 9 и да- лее), диссоциативные части являются чрезмерно замкнутыми и более прос- тыми подсистемами в сравнении с интегрированной личностью. Функцио- нирование диссоциированных частей отличается односторонностью и узкой направленностью, так как обычно они опосредованы единственной системой действий или ограниченной группой систем действий и вовлечены в испол- нение преимущественно низших тенденций к действию. Задача интеграции разных систем действий выходит за рамки поля сознания диссоциативных частей, которое ограничено рамками целей конкретных систем. Например, задачей большинства АЛ является исполнение каких-то конкретных защит- 258 Хроническая травматизация и психология действия ных действий, так как активность этих частей опосредована компонентами (одним или несколькими) защитной системы, поэтому репертуар их менталь- ных и поведенческих состояний является весьма ограниченным. Хотя диссоциативные части порой являются чрезвычайно закрытыми и простыми, все же они могут быть в той или иной степени эффективными, с точки зрения адаптации в ситуациях, когда психический уровень жертвы травмы находится на низкой отметке, или при продолжающемся жестоком обращении, когда шансы индивида на выживание повышаются благодаря постоянно действующим защитным маневрам. Обычно АЛ индивидов, пе- реживших психическую травму, автоматически, мгновенно и стереотипно реагируют на ситуацию, которую они субъективно оценивают как опасную, поскольку они сосредоточены на одной главной цели – защите. Эти действия, соответствующие низкому ментальному уровню, закрепленные частым повто- рением в разных ситуациях или процессами обуславливания, не подверже- ны торможению вследствие амбивалентности или конфликта, которые могут быть связаны с одновременной активацией разных систем действий. Данная особенность позволяет экономно расходовать энергию в ситуации реальной опасности. Однако для АЛ оказывается крайне трудной задача адаптации в си- туациях, когда требуется оценка разных стимулов и альтернативных действий или произвольный контроль перцептивных и моторных действий. Например, как уже отмечалось ранее, они не способны в достаточной степени оценить контекст, в котором появляется условный стимул, и реагируют защитой в объ- ективно нейтральных ситуациях. Следствием нарушения презентификации, а также инвестиций энергии и времени в замещающие действия, является на- прасный расход психической и физической энергии и снижение психической эффективности. Эти избыточные траты часто приводят к нарушению баланса между психической энергией и эффективностью. Результатом неэффективных вложений энергии является травматический спад – истощение и декомпенса- ция (Janet, 1928b; Titchener, 1986). Отсюда следует, что задачей терапии является повышение психической эффективности АЛ и ВНЛ, что позволило бы им осуществлять тенденции к действию более высокого уровня (см. главу 9). С точки зрения системной теории, усилия терапевтов направлены на повышение сложности этих под- систем личности и уменьшение их автономии. Благодаря интеграции новых элементов происходит усложнение диссоциативных частей личности, напри- мер, циклы перцептивно-моторных тенденций к действию становятся более сложными. Такое повышение сложности становится возможным в том случае, когда диссоциативным частям удается заменить тенденции действий низше- го порядка на тенденции высшего порядка (в соотвествии с иерархией тен- денций к действию). Так, развитие коммуникации между одной АЛ и другой диссоциативной частью, приводит к тому, что в сферу системы, опосредую- щей данную АЛ, входят новые элементы (то есть новые действия). Сложность подсистемы (то есть диссоциативной части) определяется количеством нели- 259 Фобические явления и структурная диссоциация нейных связей между ее элементами. Нелинейность в данном случае означа- ет, что изменение одного элемента приводит к непропорциональным изме- нениям одного или нескольких элементов системы. Так как диссоциативные части представляют собой нелинейные субсистемы личности, то изменения, которые в них происходят, приводят к более глубоким изменениям системы личности как целого, то есть в результате терапии и усложнения диссоциатив- ных частей пациент учится более эффективно использовать свою энергию, его инвестиции времени, энергии, его усилия становятся более результативными. ВНЛ являются более сложными и более открытыми системами, чем АЛ. Па- циенты, функционирующие на высоком уровне, обладают особенно сложными и открытыми подсистемами личности. ВНЛ многих жертв травмы в состоянии интегрировать самые разные стимулы. Некоторые ВНЛ способны согласовы- вать активность нескольких систем действий, отвечающих за повседневную жизнь. Однако все ВНЛ проявляют чрезмерную закрытость в отношении инте- грации связанных с травмой действий, что накладывает ограничения на воз- растание степени их сложности. Такая замкнутость поддерживается за счет маневров избегания и дистанцирования, что требует определенных энерге- тических затрат. Возрастающая сложность диссоциативных частей как подсистем личнос- ти сопровождается усложнением личности как целостной системы. Так про- исходит по двум причинам. Во-первых, разделение между диссоциативными частями никогда не бывает абсолютным, и, во-вторых, росту психической эф- фективности какой-то одной части обычно сопутствует усиление ее связей с другими частями личности. Благодаря возрастающей сложности действия индивида, перенесшего психическую травму, становятся менее автомати- ческими, более гибкими. При переходе к тенденциям более высокого уровня улучшается адаптация индивида к изменяющейся среде. Постепенно инди- вид прекращает неэффективную трату психической и физической энергии на замещающие действия и начинает по достоинству оценивать плоды более эффективных и целесообразных действий. Каждое адаптивное действие, ис- полненное и завершенное должным образом, повышает психическую энергию и эффективность (Janet, 1919/1925). Однако платой за эти изменения становятся амбивалентность, конфликт и отсрочка вознаграждения (см. главу 9). Например, с укреплением способ- ности к рефлективным размышлениям усиливается осознание амбивалент- ности («У меня есть несколько возможностей. Что же лучше выбрать в этой ситуации?»), тогда как тенденции продолжительных действий предполагают отсрочку вознаграждения: например, нужно долго и активно учиться, полу- чать хорошие оценки, но результат этих действий будет ощутим только в конце семестра. Аналогичным образом польза от интеграции травматических вос- поминаний является колоссальной, но может потребоваться некоторое время, пока это станет очевидным. Поэтому индивиду, страдающему от последствий травмы, потребуется значительная терапевтическая поддержка в формирова- 260 Хроническая травматизация и психология действия нии толерантности к амбивалентности, противоречивым потребностям и же- ланиям, отсроченному вознаграждению для того, чтобы достичь функциони- рования на более высоких уровнях тенденций к действию. РЕЗЮМЕ Отличительной чертой хронической травматизации являются фобии дейст- вий, которые поддерживают структурную диссоциацию. Среди многих других факторов, способствующих формированию этих фобий, наиболее важными являются классическое, оперантное и оценочное обусловливание, генерали- зация, нечувствительность к контексту и нарушение презентификации. Пре- одоление связанных с травмой фобий является неотъемлемой частью успеш- ной терапии. Из-за того, что диссоциативные части чрезмерно вовлечены в маневры избегания, они функционируют как довольно простые закрытые системы, ригидно и автоматически реагирующие на связанные с травмой сти- мулы, вызывающие у них отвращение и страх. Замещающие действия, такие как повторное проживание травматических событий, требуют избыточной траты времени и энергии, которая в итоге приводит к к истощению и деком- пенсации у некоторых жертв травмы. Поэтому необходимо, чтобы диссоциа- тивные части этих пациентов стали более открытыми, сложными и гибкими, более рефлективными в своих действиях, более поступными для согласован- ных действий, которые осуществлялись личностью в целом. Усилия терапевта при этом направлены на стабилизацию баланса между психической эффек- тивностью и энергией дисоциативных частей личности. Это помогает инди- видам, страдающим от последствий травмы, формировать более эффектив- ные реакции на сложные внутренние и внешние стимулы. |