Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 10 Фобические явления на службе структурной диссоциации 238 Хроническая травматизация и психология действия представляют собой замещающие действия, которые поддерживают струк- турную диссоциацию, так как препятствуют осуществлению интегративных действий, направленных на (ре)интеграцию личности индивида. Эти фобии также блокируют поведенческие акты, благодаря которым могла бы повысить- ся способность к адаптации (и, соотвественно, уровень психической энергии и эффективности), например, отстаивание своих границ и позиции, разум- ный риск (Janet, 1904/1983, 1919/1925; N Ʊenhuis et al., 2002, 2004; Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 1993). Фобия травматических воспоминаний является основным препятстви- ем на путях синтеза и реализации травматичсекого опыта (Janet, 1904/1983; Van der Hart et al., 1993). Довольно часто у людей, перенесших травму, разви- ваются и другие фобии по механизму генерализации научения, когда между воспроизведением воспоминаний о травме и другими психическими и пове- денческими действиями формируются ассоциативные связи. Например, Марк стыдился чувства гнева, потому что он считал, что проявления гнева делают его похожим на жестокого человека, заставившего его страдать. Сэнди избе- гала контакта глаз, потому что это воскрешало воспоминания о чрезвычайно болезненных переживаниях неловкости, когда она становилась объектом на- смешек в детстве. Таким образом, для этих пациентов даже спустя много лет после завершения травматических событий проявления гнева или контакт глаз оставались пугающими и постыдными и поэтому избегались. Избегание как последствие психической травмы распространяется на телесные ощуще- ния, аффекты, мысли, желания, потребности, формы поведения, отношений в том случае, если между этими явлениями и травматическими воспоминани- ями установлена ассоциативная связь. Поэтому, образно выражаясь, жертвы травмы «живут на поверхности сознания» (Appelfeld, 1994, p. 18). По мере того, как процесс генерализации включает в сферу фобии трав- матических воспоминаний все новые и новые стимулы, усиливается избега- ние и, как следствие, происходит сужение поведенческого репертуара жертв травмы. Так, например, у них могут появиться фобии диссоциативных частей собственной личности, определенных ощущений, движений, эмоций, мыслей. Хроническое насилие и пренебрежение в детстве может стать причиной фо- бии привязанности и утраты привязанности в отношении жестокого или иг- норирующего значимого взрослого, эта фобия посредством генерализации может распространятся и на другие межличностные отношения. Кроме того, в дополнение ко всем этим страхам у жертв травмы могут появиться фобии перемен и разумного риска. ПРОИСХОЖДЕНИЕ ФОБИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРАВМОЙ В формировании травматических фобий участвуют самые разные взаимосвя- занные процессы и явления: классическое и оперантное научение в отношении стимулов, связанных с травмой, трудности интеграции разных систем дейст- 239 Фобические явления и структурная диссоциация вий, которые постоянно подвержены активирующему воздействию условных и безусловных стимулов. Факторами, влияющими на появление этих фобий, также являются дезадаптивные тенденции к действию (как результат подра- жания неадекватному поведению людей, выступавших в роли моделей), нару- шения регуляции диадических отношений, недостаток базовых эмоциональ- ных навыков, а также рефлективности и других тенденций высшего порядка (N Ʊenhuis et al., 2004; Steele et al., 2005). Травматические фобии формируют- ся также при участии глубоко укорененных ригидных психологических за- щит, дезадаптивных убеждений, возникших во время травматического пе- реживания, дефицита социальной поддержки и межличностных отношений. Например, усилению фобии будет способствовать негативная когнитивная оценка травматического опыта, в том числе катастрофические изменения са- мооценки в негативную сторону. Часто бывает так, что человек, переживший психическую травму, считает себя сумасшедшим, грязным, слабым, глупым, или стыдится и избегает некоторых своих мыслей, чувств или потребнос- тей. Наконец, существуют связанные с травмой нейробиологические факто- ры, которые, по всей видимости, поддерживают структурную диссоциацию. К этой группе факторов относятся: нарушение регуляции оси гипоталамус– гипофиз–кора надпочечников, недостаточная интеграция разных компонен- тов ЦНС, низкая согласованность ЭЭГ, слабое префронтальное торможение «эмоционального мозга» АЛ, снижение объема гиппокампа и парагиппо- кампальной извилины (например: Bremner, 1999; Ehling et al., 2003; Kowal, 2005; N Ʊenhuis et al., 2002; NƱenhuis & Den Boer, 2007; Schore, 2003a; Vermetten et al., 2006). ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ФОБИИ И КЛАССИЧЕСКОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ Многое в формировании и сохранении травматических фобий может быть по- нято с использованием основных положений теории научения: слабая связь с контекстом, классическое, оперантное, оценочное обусловливание, обучение через генерализацию. В литературе, посвященной ПТСР, очень часто можно встретить упоминание всех аспектов теории научения за исключением, по- жалуй, оценочного обусловливания (Brewin & Holmes, 2003; Foa et al., 1992; Peri et al., 2000; Rau et al., 2005). Вместе с тем, несмотря на чрезвычайную важ- ность теории научения для понимания травматических расстройств и разра- ботки методов их лечения, эти идеи мало представлены в литературе по дис- социативным расстройствам. В травматической фобии, как и в любой другой, можно выделить два ос- новных компонента. Один компонент связан со страхом или другими сильны- ми негативными эмоциями (например, стыд, печаль), возникающими в силу механизмов классического обусловливания в отношении ассоциативно связан- ных с травматическим опытом стимулов. К условным стимулам относятся экс- 240 Хроническая травматизация и психология действия тероцептивные стимулы * , которые некогда предшествовали травматизации (например: «Если мужчина смотрит на меня так-то и так-то [условный стимул], то он ударит меня [безусловный стимул]») или оказались в сильной ассоци- ативной связи с травматическим переживанием (например: «Запах лосьона после бритья [условный стимул] вызывает воспоминания об изнасиловании [безусловный стимул»]). К условным экстероцептивным стимулам относятся социальные стимулы, которые индивид ассоциативно связал с опытом наси- лия и отвержения в детстве. Например, выражение симпатии и расположе- ния может восприниматься как прелюдия насилия. Важные интероцептив- ные ** условные стимулы – это стимулы, связанные с синтезом и реализацией травматических воспоминаний (например: «Если бы я полностью осознал то, что произошло со мной, то я сошел бы с ума или покончил с собой»). Вторым компонентом травматической фобии является обусловленные тенденции из- бегания и реакции бегства. Условные стимулы, связанные с травмой, вызыва- ют у жертв травмы поведение избегания и ухода от реальности, то есть пове- денческие и ментальные действия, соответствующие более низкому уровню функционирования. Классическое обусловливание Классическое обусловливание (Pavlov, 1927; Rescorla, 1998, 2003) является не- отъемлемым аспектом травматизации (Shalev et al., 1992; Van der Kolk, 1994). Эта базисная форма ассоциативного научения приобретает особое значение, когда мы переживаем стрессовые события. Обстоятельства событий, вызыва- ющих дистресс, являются безусловными негативными стимулами, которые характеризуются повторяемостью и высокой интенсивностью (Brewin et al., 2000), они происходят непредсказуемо и вне сознательного контроля инди- вида (Bolstad & Zinbarg, 1997; Buckley et al., 1998). Условными стимулами, относящимися к травме, становятся те, что непо- средственно предшествовали или оказались тесно связанными с безусловными стимулами травматической ситуации. В целом некоторые стимулы с большей вероятностью приобретают характер условных, чем другие. Классическое об- условливание зависит от интенсивности (представленности) стимула, а так- же от степени вероятности того, что вслед за условным стимулом последует безусловный. Кроме того, биологически мы в большей степени предрасполо- жены к процессам обсулавливания в отношении негативных стимулов, так как это имеет большое значение для выживания вида (Garcia et al., 1984; Mineka * Экстероцептивными являются стимулы, которые субъект определяет как принад- лежащие внешнему миру. ** Интероцепция обычно определяется как чувствительность к стимулам, исходя- щим из тела. Принимая во внимание фундаментальное единство психики и тела, мы расширяем содержание этого понятия и относим к интероцептивным стимулам не только воспринимаемые ощущения и движения, но и ментальные действия, дан- ные в восприятии, а также переживания, вызванные ими. 241 Фобические явления и структурная диссоциация & Öhman, 2002). Например, выражение гнева на лице другого человека обычно вызывает у нас настороженность, так как это может быть чревато для нас не- приятными последствиями. Поэтому у индивида, который в детстве система- тически подвергался насилию (совокупность безусловных стимулов) со сторо- ны человека, у которого часто бывало гневливое выражение лица (условный стимул для жертвы в ситуации насилия), мы можем обнаружить склонность к формированию классически обусловленного страха людей с выражением гнева на лице. Жестокое обращение в детском возрасте связано с множеством эволюционно закрепленных реакций на стимулы, так как ребенок должен ре- шать задачу выживания, поэтому механизмы классического обусловливания приобретают в данном случае особое значение. Однако реакции классического обусловливания могут формироваться и в ответ на стимулы, которые в ходе эволюции не приобрели статуса значи- мых для выживания. Так, Анна, 37-летняя женщина с диагнозом НДР, пани- чески боялась садиться в черные машины. Начало этого страха относилось к ситуации, когда в детстве сосед затолкал ее в черную машину и изнасиловал. Впоследствии нейтральный стимул «черная машина» стал для Анны условным травматическим стимулом. Для клинициста важно различать условные стимулы, которые непо- средственно предшествовали появлению негативного безусловного сти- мула (играли роль сигнала) в травматической ситуации, и условные стимулы, которые оказались в ассоциативной связи с безусловным стиму- лом. Стимулы-сигналы «предупреждают», что это может случиться сно- ва. Стимулы, связанные с травматическим опытом, напоминают о проис- шедшем. В детстве Нелл подвергалась физическому насилию. Если кто-то в ее при- сутствии вдруг поднимал руку, она резко пригибалась и закрывала голову руками. В большинстве случаев поднятая рука является нейтральным сти- мулом. Однако для Нелл этот жест приобрел значение стимула, который предшествовал избиению. Ее опыт подсказывал ей: «Внезапно поднятая рука означает, что меня сейчас начнут избивать». Нейтральный стимул также может быть ассоциативно связанным с травматическим событием, приобретая статус условного стимула. Так, вид и запах салата из яиц вы- зывал у Нелл приступы тошноты и панику. В возрасте восьми лет ее же- стоко избили во время ланча, когда она ела салат из яиц. Насильник за- пихнул салат глубоко ей в горло, так что она едва не задохнулась. Салат из яиц не предшествовал насилию, но стал условным стимулом, который мгновенно вызвал воспоминания о побоях. Когда в ходе терапии пациенты испытывают воздействие условных стиму- лов, играющих роль сигналов травмы (например, поднятая рука), но при этом, за сигнальным стимулом не следует ожидаемое травматическое событие (на- пример, избиение), то происходит акт научения пациента тому, что в настоя- 242 Хроническая травматизация и психология действия щем данный условный стимул не всегда предшествует безусловному стимулу (то есть реальной угрозе). Таким образом, пациенты учатся тому, что далеко не всегда в настоящем есть необходимость в активации привычных для них обусловленных защитных реакций. Другими словами, рефлексивные реак- ции этих пациентов приобретают статус тенденций к действию более высо- кого порядка, для которых свойственна рефлективность и презентификация (связь с контекстом актуальной ситуации): «Этот человек поднимает руку, что- бы этим жестом выразить что-то, он не собирается ударить меня». Все разно- видности метода экспозиционной терапии * основаны на идее научения тому, что в актуальных ситуациях настоящего условный стимул не является пред- шественником или сигналом безусловного стимула опасности, как это было в прошлом. Однако терапевтическое воздействие стимулами, которые имеют отношение к травматическому опыту или напоминают о нем, не меняет зна- чения стимулов. Поэтому жертва травмы скорее нуждается в контробусловли- вании, которое также изменило бы и смысл условного стимула, ассоциативно связанного с травматическим стимулом. Например, Нелл предстояло через научение создать новые связи со стимулом «салат», так чтобы в настоящем этот стимул ассоциировался с такими позитивными стимулами, как «надеж- ный партнер» и «удовольствие от совместной трапезы» с другим человеком. Классическое обусловливание и интероцептивные стимулы Классический условный стимул в примерах, приведенных выше (поднятая рука, запах и вид салата), является экстероцептивным стимулом. Однако классическое обусловливание может также происходить и в отношении ин- тероцептивных стимулов (Goldstein & Chambless, 1978; N Ʊenhuis et al., 2002). Классическое обусловливание в отношении интероцептивных стимулов игра- ет ключевую роль в поддержании структурной диссоциации. Этот вид об- условливания происходит главным образом в ситуации, когда ВНЛ индивида, страдающего от последствий травмы, атакована вторгающимися травмати- ческими воспоминаниями. Такое вторжение, которое для ВНЛ часто являет- ся дезориентирующим, угнетающим и эго-дистонным переживанием (Van der Hart & Steele, 1999), связано с тремя основными сериями действий. Во- первых, АЛ повторно проживает травматический опыт (одна последователь- ность ментальных действий). Во-вторых, ВНЛ осуществляет, хотя и на мини- мальном уровне, синтез определенных аспектов травматического опыта АЛ * Экспозиционная терапия (exposure therapy), или терапия воздействием релевант- ными травме стимулами. Данный метод психотерапии развивается в рамках ко- гнитивно-бихевиорального подхода и предназначен в основном для работы с паци- ентами, страдающими от тревожных расстройств (DSM-IV), в том числе ПТСР. Эдна Фоа, американский врач-психиатр, психтерапевт, внесла значительный вклад в раз- работку этого метода, его теоретической модели и эмпирических исследований его эффективности. – Прим. науч. ред. 243 Фобические явления и структурная диссоциация (то есть осознает их). Это влечет за собой другую последовательность дейст- вий, без которых для ВНЛ было бы невозможно переживание травматических воспоминаний (или их части). Однако завершение синтеза травматических воспоминаний и их реализация невозможны для ВНЛ. Неудача осуществления интегративных действий влечет за собой ментальное действие бегства ВНЛ. Таким образом, на третьем этапе ВНЛ предпринимает ментальное действие бегства от болезненных травматических воспоминаний и связанной с ними АЛ. Так как травматические воспоминания представляют собой мощные сен- сомоторные и аффективные репрезентации травматического опыта, трав- матические воспоминания играют роль безусловного стимула как для ВНЛ, так и для АЛ. АЛ фиксированы на травматических воспоминаниях, поэтому у них нет возможности для маневра избегания или блокирования этих воспоминаний барьером амнезии. Однако ВНЛ обладают возможностями для маневров избе- гания в отношении травматичсеких воспоминаний, так как обладают доста- точным психическим уровнем, а их активность управляется системами дейст- вий повседневной жизни, которые могут оттормаживать действия защитных систем. Действия ВНЛ, направленные на избегание могут стать условными реакциями на сильные стимулы, ассоциативно связанные с травматически- ми воспоминаниями или сигнализирующие о неотвратимом их вторжении. Эти стимулы становятся для ВНЛ условными интроцептивными стимулами. Например, ВНЛ жертвы травмы может заметить, что вторжениям травмати- ческих воспоминаний предшествует нарастание тревоги. Нарастание трево- ги становится условным сигналом, побуждающим ВНЛ избегать этой эмоции (например, при помощи погружения в работу или алкоголя). Итак, если ВНЛ не обладает достаточным уровнем психической эффек- тивности для интеграции травматических воспоминаний, принадлежащих АЛ, то их вторжение в ВНЛ функционально эквивалентно переживанию ис- ходного травматического события. В этом случае для индивида, переживше- го травму, воздействие интероцептивных стимулов, ассоциативно связанных с вторжениями травматического опыта, играет роль фактора психической травматизации, что приводит к усилению структурной диссоциации. Таким образом, согласно теории структурной диссоциации, повторные неуправляе- мые проживания травматического опыта приводят к углублению разделения между ВНЛ и АЛ. По мере того как вторжения травматического опыта в ВНЛ происходят вновь и вновь, в круг условных связанных с травмой стимулов включается все больше и больше интероцептивных стимулов. Так, напри- мер, у ВНЛ может появиться реакция страха и избегания на звуки плача АЛ, на ощущение увеличения частоты сердечных сокращений у АЛ или на образ злоумышленника, если эти стимулы сигнализируют о вторжении травмати- ческих воспоминаний или их сопровождают. У ВНЛ может сформировать- ся страх АЛ как таковой, а также стимулов, которые сигнализируют об АЛ или связаны с ней ассоциативно. 244 Хроническая травматизация и психология действия ВНЛ научается избегать вторжений АЛ, причем это происходит не толь- ко на уровне сознания, но включает и предсознательные процессы. Так, осу- ществив в предсознании синтез, необходимый для определения условного стимула, сигнализирующего о приближении вторжения травматического опыта, ВНЛ немедленно предпринимает маневр избегания через торможе- ние дальнейшего синтеза (например, понижая или сужая сознание). Иссле- дования показывают, что ВНЛ индивида, пережившего психическую травму, может блокировать дальнейший синтез травматических воспоминаний уже на ранней стадии переработки травматического опыта (см. глава 9; Hermans et al., 2006; Reinders et al., 2003, 2006). Так, у ВНЛ жертв травмы, как прави- ло, отсутствует персонификация травматических воспоминаний, при этом они не осознают, что они сами создают этот дефицит торможением, которое исходит от них самих. Они просто говорят, что не чувствуют «эти воспоми- нания своими». Как писал Аппельфельд о самом себе и других жертвах Холо- коста: «Мы говорили о том, что мы сами лично переживали в недавнем про- шлом как сторонние наблюдатели, как о чем-то, что было не с нами» (Appelfeld, 1994, p. 18). |