Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 13 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги Преодоление фобии привязанности и утраты привязанности в терапевтических отношениях 320 Терапия пациентов с хронической травмой Наиболее разрушительные из этих действий связаны с фобией привязанности и утраты привязанности: страхами близости и утраты другого, поглощения другим, потери автономии и контроля; страхом стать объектом насмешек, оказаться отвергнутым или оставленным в тот момент, когда потребность в поддержке, принятии и утешении является особенно сильной. Отношения привязанности также могут порождать связанные с травмой стимулы, такие как определенные чувства, нереализованные желания и неудовлетворенные потребности, а также воспоминания – все, чего пациенты стараются избегать. Эти и другие травматические фобии пациентов, страдающих от последст- вий травмы, сопряжены со слишком большим расходом энергии (см. главу 10), что приводит к снижению психического уровня пациентов и мешает им адаптивно функционировать в повседневной жизни. Фобии отношений привязанности остро проявляются в терапевтических отношениях. В терапии жертв травмы эти фобии составляют сердцевину фе- номенов переноса, к которым относятся проигрывание старых паттернов от- ношений привязанности – их разрешение необходимо для успеха в терапии. Фобии привязанности проявляются на всем протяжении терапии, практичес- ки на каждой сессии, а их разрешение, как правило, требует серьезных уси- лий и времени. Так или иначе, каждая интервенция и каждое взаимодействие между пациентом и терапевтом будет либо испытывать прямое или косвен- ное влияние фобий отношений привязанности, либо будут как-то связаны с их разрешением. РОЛЬ ПРИВЯЗАННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ Надежная привязанность способствует интеграции личности, открывает возможность максимально использовать собственный внутренний потенци- ал «более дифференцированного, целостного и гибкого функционирования» (Slade, 1999, p. 584). Другими словами, надежная привязанность повышает наш психический уровень и поддерживает наше функционирование на выс- шем доступном нам уровне тенденций. Надежная привязанность препятствует чрезмерной активации защиты и обеспечивает полноценное развитие других систем действий, направленных на решение задач в повседневной жизни (см. главу 3; N Ʊenhuis & Den Boer, 2007). Однако даже при самых благоприятных обстоятельствах отношения привязанности не застрахованы от риска боли и утраты. Те, кому удалось установить отношения надежной привязанности, как правило, в состоянии адаптивно справиться с болью и утратой, которые могут сопровождать отношения, поскольку знакомы с естественным ритмом здоровых отношений: приспособление друг к другу, разрыв, восстановление. Со временем благодаря синтезу отношений надежной привязанности, здоро- вый индивид интернализирует эти отношения и формирует их устойчивые ментальные репрезентации (для их обозначения также используют термины внутренние рабочие модели или объектные отношения), которые впоследст- 321 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги вии играют роль внутренней поддержки независимо от того, насколько до- ступен внешний объект привязанности. Отношения привязанности индивидов, переживших в детстве хроничес- кую психическую травму, в лучшем случае могут быть отнесены к ненадежно- му типу. Такие пациенты обладают неинтегрированными внутренними мен- тальными моделями фигур привязанности и самого себя. Эти модели обладают сильным разрушительным потенциалом и служат основой для формирования, по крайней мере, некоторых диссоциативных частей личности (например: Bliz- ard, 2001, 2003; Howell, 2005; Liotti, 1995; глава 3), сильно ограничивают или да- же вовсе лишают пациента способности внутренней регуляции, поддержки, уверенности в себе и понижают его психический уровень. Таким образом, пе- режившие травму индивиды или отдельные части их личности, как правило, используют в сфере отношений привязанности тенденции среднего и низкого уровня, что также негативно сказывается и в других сегментах их жизни. Они могут ошибочно приписывать значение угрозы исходящим от терапевта сигна- лам, испытывая трудности синтеза и реализации коммуникаций терапевта. Та- ким образом, в отношениях с терапевтом пациенты одновременно активируют системы защиты и в то же время отчаянно цепляются за терапевта. Их способ- ности ментализации сильно нарушены, они уверены, что терапевту нет до них никакого дела, а иногда даже в том, что он намерен причинить им вред. Таким образом, им крайне сложно создавать мысленный образ здоровых отношений и следовать этой модели в реальных отношениях, в том числе и в терапии. Используя систему понятий теории научения, можно сказать, что эти па- циенты обладают дезадаптивными сознательными и неосознаваемыми дореф- лективными убеждениями «если – то»: «Если она узнает меня лучше, то она будет презирать меня»; «Если я с кем-то сближусь, то я окажусь под контро- лем». Многим пациентам не удалась трансформация отношений в символи- ческую репрезентацию внутреннего «безопасного пространства» (Cassidy, 1999). Напротив, то, что происходит в отношениях, является для них сигна- лом или напоминанием о физической и эмоциональной боли. Негативное оце- ночное обусловливание, связанное со стыдом и страхом, затрудняет установ- ление первичной позитивной связи: «По сути, я отвратителен и слаб, а этот терапевт бесполезен или опасен». Пациентам, страдающим от психической травмы, трудно адекватно оце- нить контекст терапевтической ситуации, поэтому очень часто они оказы- ваются во власти сильных эмоций. Это могут быть и чрезвычайно мощные негативные аффекты стыда, вины, ярости, ревности, мстительности, пани- ческого страха оставленности, ужаса, горя, фрустрации сильной потребнос- ти в любви и заботе. Однако у пациентов в терапии могут возникать и другие, позитивные чувства, отличающиеся сильным накалом: любовь, сексуальное влечение, нежность, восхищение или радость. Избегание может распростра- няться и на позитивные эмоции. Вместе с тем эти эмоции могут стать частью стратегии избегания болезненных аффектов. 322 Терапия пациентов с хронической травмой Фобии привязанности и утраты привязанности – две стороны одной меда- ли – основаны на страхе, что привязанность принесет страдание. Однако эти фобии связаны с разными системами действий и, соответственно, активируют разные части личности. Активность частей, фиксированных на фобии отноше- ний привязанности части личности, как правило, опосредована защитными маневрами избегания и игнорирования отношений привязанности и связанно- го с ними психического содержания: «Ваше хорошее отношение оплачивается, оно покупное и поэтому ничего не значит», «Я ничего не чувствую, когда мы встречаемся». Для частей, фиксированных на фобии утраты привязанности, характерен призыв к объекту привязанности («крик привязанности») или за- щитные маневры борьбы, направленной на избегание утраты привязаннос- ти и связанного с ней психического содержания: «Пожалуйста, не оставляйте меня, я не могу жить без вас»; «Если вы оставите меня, то я сделаю так, что вы сильно пожалеете об этом». Эти «противоположно направленные» фобии ле- жат в основе отношений привязанности дезорганизованного/дезориентиро- ванного типа (см. главу 3; Liotti, 1999a, b; Main & Solomon, 1986). Однако даже при сильных фобиях терапевтические отношения остают- ся матрицей, из которой развивается терапевтический процесс. Разрешение других фобий и проблем пациента зависит от качества этих отношений. Хотя безопасные и надежные терапевтические отношения являются важнейшим условием успешной терапии (Alexander & Anderson, 1994; Kinsler, 1992; Laub & Auerhahn, 1989; Olio & Cornell, 1993; Steele & Van der Hart, 2004; Steele et al., 2001), однако в самом начале терапии такие отношения возникают редко (например: Kluft, 1993a) и являются скорее целью, чем исходной данностью. Изменения в терапии происходят благодаря взаимодействию между паци- ентом и терапевтом. Что касается терапевтических отношений, то и терапевт и пациент стремятся к тому, чтобы найти и поддерживать такой оптимальный баланс близости и дистанции в терапевтических отношениях, который бы способствовал более высокому и стабильному психическому уровню обоих. Такой баланс является динамичным и требует искусной подстройки к потреб- ностям разных пациентов (и терапевтов), к разным фазам лечения, а также к разным частям личности пациента. Иногда от терапевта требуется более объективный взгляд на происходящее с пациентом, а иногда – более теплое отношение (Janet, 1919/1925; Steele & Van der Hart, 2004b). РАБОТА С ФОБИЯМИ ПРИВЯЗАННОСТИ НА РАЗНЫХ ФАЗАХ ТЕРАПИИ Фобии привязанности и утраты привязанности представляют особенно серьез- ную проблему у пациентов с опытом хронической психической травмы, кото- рую они получили в контексте межличностных отношений. Поэтому в терапии таких пациентов работа с темами, связанными с отношениями привязанности, происходит на протяжении всех трех фаз терапии. На первой фазе – снижения 323 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги выраженности симптоматики и стабилизации – пациент или участвующие в терапевтических отношениях отдельные диссоциативные части могут де- монстрировать разные уровни избегания. Попытки терапевта наладить кон- такт могут встретить решительный отпор и вызывать серьезные конфликты сближения/избегания, которые терапевт на первых порах может не распо- знать. Между тем некоторые части личности пациента могут позволить се- бе внести в терапию больше материала, чем другие, и, прежде чем сделать это, они могут проверять намерения терапевта и его надежность, не вынося, впрочем, эти волнующие темы для обсуждения, а прибегая к «тестирующему» поведению. С развитием терапевтических отношений может обостриться конфликт между страхом отношений привязанности и потребностью в них. На первой фазе лечения терапевт должен быть внимательным к проявлениям этой кол- лизии у пациента в целом и между частями его личности. Терапевт должен регулировать терапевтические отношения, ориентируясь на уровень психи- ческой эффективности пациента и разных частей его личности, особенно тех, которые принимают активное участие в лечении в данный момент времени. Ко второй фазе – проработке травматических воспоминаний – пациент подходит, уже обладая психическим уровнем, достаточным для осознанного синтеза и реализации травматических воспоминаний. При этом необходимо отметить следующее. Во-первых, прежде чем пациент будет в состоянии завер- шить полную реализацию травматических отношений, он, скорее всего, будет разыгрывать их в отношениях с терапевтом. Разные части личности обладают фиксированными перцептивно-моторными циклами действий, посредством которых они вновь и вновь проигрывают ригидные паттерны отношений при- вязанности, связанные с неинтегрированными аспектами прошлого опыта. Терапевту в этих разыгрываниях может быть присвоена роль игнорирующего родителя, садистического насильника, идеализированного спасателя или со- блазнителя (Courtois, 1999; Davies & Frawley, 1994). Во-вторых, дорефлективные представления пациента о себе как плохом, грязном, постыдном, связанные с насилием или пренебрежением, могут усиливать его опасения оказаться от- вергнутым, оставленным терапевтом или вызвать его критику в свой адрес. Наконец, у пациента уже есть фобия ментальных действий и травматических воспоминаний, и, по крайней мере, некоторые части его личности будут от- чаянно желать контакта с терапевтом, цепляться за него в надежде на помощь в разрешении невыносимых аффектов и конфликтов. Большая часть работы второй фазы нацелена на проработку фобий привязанности в той мере, в ка- кой они связаны с травматическими воспоминаниями. На третьей фазе терапии – интеграции личности и реабилитации – рабо- та с темами отношений привязанности продолжается, но менее интенсивно. На этой фазе в отношениях между пациентом и терапевтом уже есть элементы надежной привязанности, благодаря которым пациент чувствует себя более уверенным в его исследовательской активности, деятельности в повседнев- 324 Терапия пациентов с хронической травмой ной жизни, допускающей разумный риск, а также в его близких отношениях. Страх оказаться оставленным может появиться вновь во время завершения терапии. Этот страх должен быть проработан и разрешен. ФОБИЯ ПЕРВИЧНОГО КОНТАКТА С ТЕРАПЕВТОМ На первых сеансах, прежде чем сформируются отношения привязанности между пациентом и терапевтом, контакт с терапевтом сам по себе может вы- зывать беспокоящие ощущения и негативные аффекты, активировать различ- ные диссоциативные части и травматические воспоминания. Другими слова- ми, первичный контакт с терапевтом может приводить в действие не только фобии привязанности, но и фобии связанных с травмой ментальных действий, диссоциативных частей, травматических воспоминаний и перемен. Действи- тельно, отношения с другим человеком предполагают активацию психических действий, переживание эмоций и телесных ощущений, которые часто пугают пациента. Даже в ситуации, когда человек, страдающий от последствий психи- ческой травмы, сам обращается за помощью по поводу своих психологических проблем, необходимость что-то рассказывать о себе может вызывать у него на- стороженность. В случае вторичной и третичной диссоциации личности паци- енты порой слышат голоса, которые предостерегают их от контакта с терапев- том или шантажируют, требуя прекращения терапии уже во время или сразу после первых сессий. Часто пациенты, жертвы травмы, подавлены чувствами стыда, вины, страха, а также отсутствием способности описывать свой опыт при помощи слов. Они могут опасаться, что терапия разрушит шаткую опору их повседневного существования (Parson, 1998). Более того, их представления о терапии, в частности о терапии травмы, могут быть далеки от реальности. В начале терапии терапевт помогает пациенту справиться с его невысказан- ными страхами. Например, терапевт может сказать, что начало откровенного разговора о себе и о своей жизни обычно является трудным для большинства людей, особенно если это разговор с незнакомым человеком. Терапевт так- же может добавить, что пациент сам может выбирать удобный для него темп, чтобы происходящее в терапии не вызывало перенапряжения сил пациента, которое неблагоприятно сказывалось бы на его повседневном функциониро- вании. Терапевт также отмечает, что терапия, по сути, является совместным предприятием, основанным на отношениях сотрудничества между пациентом и терапевтом. У пациента должна быть возможность задавать вопросы. Тера- певт поощряет осознанное переживание пациентом его присутствия в насто- ящем, а также осознанный синтез на доступном для пациента в данный мо- мент уровне и реализацию его актуальных переживаний по ходу сессии, в том числе связанных с темами и конфликтами в сфере отношений привязанности. В своих коммуникациях на вербальном и невербальном уровне терапевт со- общает пациенту, что он гарантирует соблюдение границ терапевтических отношений, что он будет сочувственно и с пониманием относиться к фобиям 325 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги и проблемам пациента в отношениях с другими людьми и в других сферах функционирования пациента. При этом терапевт доложен отдавать себе от- чет в том, что отношения доверия не могут быть установлены сразу, в течение первых же сессий, что для этого потребуется довольно много времени. Раз- говор о диссоциативных частях, инициированный в самом начале терапии, часто вызывает у пациента сильный испуг. Поэтому, не адресуясь напрямую теме диссоциативных частей, терапевт тем не менее может обратить внима- ние пациента на то, как резко отличается функционирование пациента, его самоощущение в разное время в настоящем, а также указать на признаки ак- тивации разных систем действий, сказав, например, следующее: Полагаю, вы испытываете очень разные чувства в связи с тем, что вы в те- рапии и рассказываете мне о себе самом и событиях своей жизни. Доволь- но часто бывает так, что какая-то часть нас самих хочет поведать о себе другому, так как тяготится одиночеством, нуждается в помощи и хочет ее получить, тогда как другая часть предпочитает оставить все как есть под покровом молчания. Я уверен, что со временем мы найдем способы услышать, понять и принять все ваши части. В этой работе мы будем при- держиваться приемлемого и удобного для вас темпа. Если у вас появить- ся чувство, как будто бы внутри вас разворачивается борьба, что-то вро- де перетягивания каната, скажите, пожалуйста, мне об этом, чтобы мы вместе смогли разобраться, что именно с вами происходит, и найти пути разрешения этой ситуации. Интервенции терапевта, по большей части, должны быть направлены на ак- тивацию системы привязанности, но не системы защиты, при этом уровень активации системы привязанности пациентов должен соответствовать их спо- собности к синтезу и реализации. В этом терапевту поможет его способность подстраиваться к особенностям речи пациента и его эмоциональному состоя- нию, а также отражать нюансы субъективного переживания пациента. Рабо- та с темами отношений привязанности проводится систематически, в темпе, который определяет сам пациент, при этом терапевт проверяет свои гипоте- зы относительно пациента, ориентируясь на его вербальную и невербальную коммуникации. Однако это не означает, что терапевт берет на себя роль уте- шителя. Это означает, что терапевт проявляет эмпатию, терпение и понима- ние того, что изменение требует времени. Так, в начале работы терапевт следует тому материалу, который пациент приносит на сессию и ориентируется на особенности речи пациента. Терапевт не пытается сразу же добиваться изменений действий пациента, но берет се- бе на заметку наиболее очевидные замещающие действия, старается понять их и вместе с пациентом разобраться в том, какие чувства сопровождают эти замещающие действия, для чего они предназначены, чего хотел бы пациент достичь с их помощью и что он может сделать в настоящий момент. Так на- чинается настройка терапевтических отношений, благодаря которой у паци- |