Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 14 Первая фаза терапии Преодоление фобии ментальных действий, связанных с травмой 342 Терапия пациентов с хронической травмой и понимать его, позволяет быть более эффективными в решении задач адапта- ции в нашей жизни. Сигналы телесных ощущений помогают нам распознать, какие эмоции мы испытываем, здоровы мы или заболеваем, контролировать движение и действия во внешнем мире, а также плохо ли хорошо ли служат формированию образа нашего тела. Однако диссоциативные части личности людей, переживших психичес- кую травму, часто избегают осознания определенных ментальных действий. Целям избегания служат, например, рассеянность, преуменьшение значимос- ти вплоть до полного игнорирования мыслей, чувств и пр. Такое избегание может негативно влиять на эффективность и результативность функциони- рования индивида в повседневной жизни. Избегание ментальных действий главным образом направлено против осознания некоего психического содер- жания, которое может повлечь за собой слишком сильные страдания у паци- ента или некоторых частей его личности. Однако такое осознание необходи- мо для решения задач интеграции и повышения уровня функционирования пациента. Рассмотрим в качестве примера такую рефлективную мысль, кото- рая могла бы возникнуть у пациента: «Возможно, я не настолько глуп, как го- ворил когда-то мой отец. Возможно, он хотел сделать мне больно, оскорбить, и это не имело никакого отношения к реальной оценке моих умственных способностей. Так проявлялась его жестокость по отношению ко мне». Сама эта мысль может содержать угрозу, так как сопряжена с воскрешением вос- поминаний о проявлениях жесткости, к интеграции которых пациент пока не готов. Такие телесные ощущения, как осознание причиненной самому себе боли и физических повреждений, также могут стать угрожающими, потому что осознание их причин может вызвать сильные чувства стыда и отвраще- ния к самому себе. Невыносимыми оказываются и чувства, связанные с эмо- циональными переживаниями и потребностями, такими как отношения на- дежной привязанности. Разумеется, избегание ментальных действий само по себе является психическим действием. Мы будем называть страх и избега- ние таких интегративных действий фобией ментальных действий, связанных с травмой. Неспособность к синтезу и реализации связанных с травмой ментальных действий является главным фактором сохранения структурной диссоциации и препятствием презентификации. Поэтому основной задачей терапии жертв хронической травмы является преодоление фобий чувств, мыслей, желаний, фантазий, потребностей, ощущений и воспоминаний, связанных с травмой. Многие психодинамические конфликты и когнитивные искажения могут быть поняты как производные этих фобий (см.: McCullough et al., 2003). Пациенты, как правило, обладают определенным репертуаром физических, социальных и ментальных действий, направленных на избегание определенных менталь- ных действий или их «аннулирование». Они также формируют замещающие убеждения, оправдывающие и закрепляющие действия избегания в повсе- дневном функционировании (например, «Чувства – это плохо», «Мое тело от- 343 Первая фаза терапии вратительно», «Если я позволю себе расплакаться, то я уже никогда не оста- новлюсь, и мои рыдания будут длиться вечно»). Целенаправленность и эффективность функционирования предполага- ют способность индивида к синтезу разных типов психических и физических действий, в том числе телесных ощущений и эмоциональных переживаний. Например, восприятие ситуации связывается с соответствующими телесными и эмоциональными переживаниями, затем совершаются действия, которые на- ходятся в соответствии с восприятием и эмоциональным переживанием ситу- ации. На путях достижения целей одной или нескольких систем действий мы стараемся осуществлять синтез определенных восприятий окружающей среды, эмоциональных переживаний и телесных ощущений, а также мыслей, жела- ний и решений, составляющих перцептивно-моторные циклы. Однако люди, пережившие травму, склонны избегать или подавлять ментальные действия и поведенческие акты, связанные с травматическими воспоминаниями, по- скольку эти действия могут реактивировать эти болезненные воспоминания, закодированные на сенсомоторном уровне и связанные с разрушительными негативными эмоциями. Переживание определенных эмоциональных состо- яний является одним из тех видов ментальных действий, которые вызывают страх и, соответственно, избегание. В силу процессов генерализации самые разные эмоциональные проявления, принадлежащие широкому спектру, мо- гут стать фобическим стимулом так называемой фобии аффекта (McCullough, 1991; McCoullough et al., 2003), которую другие авторы обозначают как избега- ние переживания (experiential avoidance) (Hayes et al., 1996, p. 1154). Эта фобия часто встречается у людей, переживших психическую травму и, как правило, свойственна их ВНЛ. Поскольку аффективные переживания, такие как страх, гнев, стыд, являются неотъемлемой частью определенных перцептивно-мо- торных циклов, то фобии аффекта приводят к формированию фобий данных циклов ментальных и поведенческих действий. Например, фобия эмоции гнева может вызвать фобию защитных действий, которая будет проявляться в недостатке уверенности в себе, ослаблении способности отстаивать свои интересы и позиции. Конечно, между фобией ментальных действий и фобией поведенческих актов, имеющих отношение к травматическому опыту, также есть прямая связь (см. также главу 10). Однако, поскольку, многие руководст- ва по лечению фобий уделяют много внимания именно фобии ментальных действий, то здесь мы не будем останавливаться на этой теме отдельно. К фобиям вызванных травмой ментальных действий относятся, в частнос- ти, фобии травматических воспоминаний и диссоциативных частей. Диссо- циативные части личности могут иметь разные, а порой и противоположные интересы, цели и задачи. Эти различия часто приводят к конфликтам между разными частями личности и лежат в основании импульсивного и непосле- довательного поведения. В начале лечения терапевт проводит систематичес- кий анализ действий, которыми пациент владеет, и тех, которых он избегает. После этого терапевт изучает формы, которые у определенных диссоциатив- 344 Терапия пациентов с хронической травмой ных частей приобретает избегание реализации переживаний и фактов, вос- принимаемых как угрожающие, таких как существование (других) диссоци- ативных частей и травматические воспоминания. Кроме анализа фобии связанных с травмой ментальных действий, терапевт должен исследовать другие причины возможных нарушений регуляции аф- фекта. Например, соответствующие навыки могут совершенно отсутствовать у пациента из-за того, что в его окружении в прошлом не было подходящих моделей, подражая поведению которых он мог бы овладеть этими навыками. Значимые взрослые, которые уделяют ребенку мало внимания или жесто- ко с ним обращаются, как правило, оказываются слишком плохой моделью для формирования навыков регуляции аффекта. Вместо того, чтобы успокоить ребенка и оказать ему поддержку в регуляции аффекта, они устанавливают жесткие запреты и наказывают его за такие вполне уместные регуляторные действия, как проявления обоснованного страха, грусти или гнева, а также за обращение за утешением, поддержкой или помощью в разрешении кон- фликтов. Кроме того, они могут подкреплять неэффективные формы регуля- ции аффекта, такие как инверсия роли, когда ребенок начинает заботиться о жестоко обращающимся с ним взрослым и пренебрегает своими собствен- ными потребностями. РАБОТА СО СВЯЗАННЫМИ С ТРАВМОЙ МЕНТАЛЬНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ НА РАЗНЫХ ФАЗАХ ЛЕЧЕНИЯ Первая фаза терапии должна начинаться с работы с фобиями ментальных действий, связанных с травмой, так как преодоление этих фобий является обязательным условием работы с диссоциативными частями и травматичес- кими воспоминаниями. Наиболее часто встречающейся ошибкой является обращение к травматическим воспоминаниям пациента (вторая фаза), пре- жде чем он научится понимать и регулировать сильные эмоции и другие мен- тальные действия и справляться с ними (см.: Wald & Taylor, 2005). Две страте- гии интервенций, используемые с самого начала первой фазы, будут наиболее эффективными для того, чтобы помочь пациенту преодолеть фобию связан- ных с травмой ментальных действий. Прежде всего, это использование те- рапевтических отношений как фактора регуляции внутреннего состояния пациента (Brown et al., 1998). Вторая стратегия заключается в формирова- нии навыков саморегуляции пациента и может быть реализована как в ходе индивидуальной терапевтической работы, так и в специальных группах тре- нинга (см. ниже). Прежде чем переходить ко второй фазе терапии, необходимо повысить психический уровень тех диссоциативных частей, которые будут включены в процесс интеграции определенного травматического воспомина- ния, так, чтобы решение задач второй фазы увенчалось успехом и не повлекло за собой резкого ухудшения функционирования отдельных частей и личности пациента в целом. 345 Первая фаза терапии Вторая фаза лечения, направленная на синтез и реализацию травматичес- ких воспоминаний, предполагает, что пациент будет в состоянии справлять- ся с довольно интенсивными эмоциональными переживаниями, при этом интенсивность переживаний не должна выходить за пределы возможностей регуляции пациента, определяемых его психическим уровнем. Так как про- работка травматических воспоминаний сопряжена с болезненными эмоция- ми, ощущениями, мыслями и значениями, то диссоциативные части, участ- вующие в интеграции конкретного травматического воспоминания, должны быть в достаточной степени мотивированы и способны к выполнению и за- вершению всех необходимых ментальных действий благодаря сотрудничест- ву и взаимной эмпатии. Ожидаемым результатом является то, что впоследст- вии данное травматическое воспоминание не вызовет у этих диссоциативных частей ни избегания, ни нарушения регуляции. Воспоминание должно стать частью автобиографического нарратива индивида. На последней фазе лечения – интеграции личности и реабилитации – основ- ной задачей является помощь пациенту в том, чтобы он научился действовать во внешнем мире с максимальной эффективностью. Хотя фобии большинст- ва вызванных травмой ментальных действий прорабатываются и разреша- ются на первой и второй фазах, работа с некоторыми из них продолжается и на третьей фазе (например, с фобией близости). На этой фазе пациент учит- ся жить со своими положительными и отрицательными эмоциями, чувства- ми, мыслями, желаниями; переносить конфликты и амбивалентность в жиз- ни и отношениях; открывает для себя, что физические ощущения и эмоции, а также реализация этих и других действий способствуют эффективному поведению. АНАЛИЗ ФОБИИ СВЯЗАННЫХ ТРАВМОЙ ДЕЙСТВИЙ Терапия начинается с анализа структуры и функционирования личности па- циента в целом, в частности, с анализа фобий действий, связанных с травмой. Благодаря этому исследованию становится понятно, какие диссоциативные части могут и желают исполнять определенные действия, такие, например, как рефлексия, а какие – нет. Затем терапевт способствует усилению частей, обладающих более высоким психическим уровнем, и поощряет их к взаимо- действию и поддержке частей, которые менее способны к определенным мен- тальным действиям из-за низкого уровня психической энергии и эффектив- ности. Например, оценка структуры и функционирования личности пациента может показать, что пациент обладает ВНЛ с относительно высоким психичес- ким уровнем, которая в состоянии оказать помощь и поддержку подавленной и растерянной детской АЛ. Забота ВНЛ может заключаться в том, что она бу- дет успокаивать, подбадривать АЛ, а также корректировать преувеличенные представления об угрозах в настоящем, помогая таким образом АЛ справить- ся с ее страхами. Поддержка диссоциативных частей с низким психическим 346 Терапия пациентов с хронической травмой уровнем может осуществляться с помощью интервенций контейнирования до тех пор, пока психическая эффективность этих частей не возрастет. Один из аспектов анализа функционирования личности пациента состо- ит в определении фобических реакций одних диссоциативных частей на дру- гие. Фобия означает, что некоторая диссоциативная часть боится или питает отвращение и/или неприязнь в отношении ментальных действий, поведен- ческих актов и внутреннего содержания, то есть чувств, мыслей, фантазий, желаний, решений, поступков другой диссоциативной части. Таким образом, фобическая часть будет стремиться к сохранению внутренней дистанции с действиями той другой части и, в конечном счете, с ней самой. Таким обра- зом, одни диссоциативные части могут испытывать страх перед осознанием ментальных действий, принадлежащих другим частям, и сформировать об- условленное избегание этих частей. Часто избегание является избиратель- ным и относится к определенным чувствам и ощущениям (таким, например, как гнев и сексуальное возбуждение), тогда как переживание других чувств и ощущений допустимо (например, грусть и физическая боль). Однако некото- рые части могут избегать любых эмоциональных проявлений (демонстрируя, например, полное блокирование эмоциональных реакций или поведение от- страненного интеллектуализирующего наблюдателя) или каких бы то ни бы- ло ощущений (например, части, у которых отсутствуют телесные ощущения, или части, утверждающие, что они мертвы). Терапевт должен учитывать, что диссоциативные части могут иметь отли- чающиеся представления о самих себе и о других частях, а также разные по- зиции по определенным вопросам. Более того, контактирующая с терапевтом в данный конкретный момент часть личности пациента может и не догады- ваться о том, что между другими частями могут быть конфликты в отноше- нии определенных тем. Например, ВНЛ Деборы, пациентки с НДР, отрицала мысли о суициде. Однако другая ее часть, с которой терапевту удалось уста- новить контакт, не только пребывала в безысходном отчаянии, но и готовила план самоубийства, предполагая утопиться в ванной. Замещающие убеждения и дезадаптивные когниции Например, замещающее убеждение «Злиться опасно» служит избеганию пе- реживания гнева жертвы травмы в отношении насильника. Другое замещаю- щее убеждение «Плаксам всегда все плохо» может быть связано с избеганием сильного чувства печали по поводу того, что когда-то произошло в прошлом. Опыт ранних отношений научил пациента, что чувства или другие менталь- ные действия являются чем-то опасным и могут причинить ему вред. Фобия ментальных действий может развиться, например, потому, что пациент ни- когда не получал достаточной социальной поддержки, которая позволила бы ему достичь уровня психической эффективности, необходимого для иссле- дования, выражения и регуляции переполняющих его эмоциональных пере- живаний. Некоторых пациентов в детстве наказывали и били за выражение 347 Первая фаза терапии определенных чувств, и они твердо усвоили этот урок «Если я позволю про- явиться своим чувствам, то меня будут бить». Впоследствии они сформиро- вали основанные на телесных реакциях стратегии защиты от определенных чувств, так как некоторые эмоциональные проявления стали для них услов- ным стимулом, предвещающим акт физического насилия. В терапии это, на- пример, может проявляться в том, что пациент вдруг буквально съеживается, сидя в своем кресле, в ужасе ожидая, что терапевт станет кричать или даже накинется на него с побоями за то, что у него появились какие-то потребности и желания. В других случаях часть личности пациента, которая всегда всту- пает в противоборство и дает отпор, почувствовав опасность, может угрожать терапевту, так как воспринимает его как источник болезненных переживаний, или же для того, чтобы не дать другим диссоциативным частям возможность выразить их потребности в заботе и внимании. Отвержение и издевательства в прошлом могут стать причиной того, что пациент будет считать некоторые свои переживания постыдными (Gilbert, 2000): «Если я буду плакать, то лю- ди будут надо мной смеяться и называть плаксой». Поэтому избегание таких пациентов определенных ментальных действий, ставших условными стиму- лами, ассоциированными с переживаниями отвержения, преследует цель со- хранения отношений привязанности и социальных позиций. Пациенты, фиксированные на тенденциях к действию, принадлежащих более низким уровням в иерархии, могут обладать дезадаптивными убежде- ниями крайне примитивного и буквального характера: «Если я злюсь, значит, я во всем похож на моего садистического отца, который тоже злился». Если при помощи терапевтических интервенций психический уровень таких паци- ентов растет, то у них появляется возможность заменить эти дезадаптивные убеждения на другие: «Моя злость может быть конструктивной, а я – другой человек, не такой, как мой отец. Я чувствую и веду себя по-другому». На ран- них этапах терапии необходимо выявить нерефлективные убеждения, кото- рые когда-то в прошлом могли быть адаптивны, но совершенно бесполезны в настоящий момент. Терапевтическая работа с этими убеждениями может состоять в постепенной проверке пациентами на собственном опыте истин- ности этих убеждений как во время сессий, так и вне терапии. Подавление и активация связанных с травмой ментальных действий Одна из задач анализа функций и структуры личности пациента состоит в том, чтобы определить, какие части личности пациента подавляют связан- ные с травмой ментальные действия и как именно они это делают, а также выявить те части, которые склонны к разрушительным аффективным реак- циям. Фобии связанных с травмой ментальных действий могут проявляться как самые разные маневры избегания. Подавление аффекта у некоторых дис- социативных частей может быть очень сильным: многие ВНЛ очень часто так или иначе прибегают к подавлению конфликтных, болезненных или же при- 348 Терапия пациентов с хронической травмой ятных ощущений и чувств, которые становятся объектом избегания или же оцепенения, деперсонализации у этих ВНЛ. Эти диссоциативные части так- же склонны к избеганию интенсивных и конфликтных отношений с другими людьми, так как это позволяет им контролировать активацию сильных чувств. Однако довольно часто некоторые диссоциативные части переживают очень сильные, интенсивные чувства или ощущения. Как правило, это свойственно АЛ, однако может встречаться и у ВНЛ. На первый взгляд, кажется, что у лю- дей, переживающих такие сильные чувства, не должно быть фобии аффекта, скорее, создается впечатление, что они слишком сосредоточены на своих эмо- циональных проявлениях и находятся под их влиянием. Однако на самом деле у них может быть фобия в отношении других эмоций, тех, что все еще требуют реализации, например, тех эмоций и ощущений, которые связаны с опытом отсутствия заботы, плохого обращения и насилия. Если ВНЛ избегает реализа- ции этих чувств, то АЛ не способны к реализации пережитых когда-то травми- рующих событий как фактов, относящихся к прошлому, так как АЛ остаются фиксированными на травматических воспоминаниях. В эмоциональной сфере некоторых АЛ доминируют такие аффекты, как гнев, ужас, паника, которые они не в состоянии регулировать. Даже обычные бытовые трудности могут вызвать у АЛ переживание интенсивных негативных эмоций, особенно в тех случаях, когда ВНЛ отвергает АЛ или дистанцируется от них. Эти эмоции, ко- торые, как правило, служат защите от реализации, очень часто оказывают де- зорганизующее и разрушительное влияние на функционирование ВНЛ, вос- принимающую эти вспышки аффекта как вторжение эмоций, смысл которых ей непонятен. Таким образом, ответом ВНЛ на такие вторжения будет фор- мирование фобического избегания как травматических воспоминаний, так и тех АЛ, которые эти воспоминания содержат, потому что ВНЛ очень боится того, что актуализация травматических воспоминаний приведет к невыно- симому страданию повторного проживания травматического опыта, а также к раскрытию ужасной правды, которую лучше всего оставить под покровом неведения. Например, ВНЛ может пугать не только физическая боль, связан- ная с травматическими воспоминаниями о жестоком обращении родителей, но также осознание, что родители никогда не любили и не полюбят ее или его. Так, ВНЛ оказывается втянутой в порочный круг избегания и вторжения/по- вторного проживания травматического опыта, когда не удается держать АЛ на безопасной дистанции. Низкоуровневые эмоциональные действия, харак- терные для АЛ, замещают реализацию, возможную для АЛ только по достиже- нии достаточно высокого уровня психической эффективности, которым АЛ, как правило, не обладают вначале терапии. Поэтому реализация, для которой требуются значительные внутренние ресурсы, может быть достигнута лишь после того, как обоюдное фобическое избегание разных диссоциативных час- тей, то есть ВНЛ и АЛ, ослабеет, а сотрудничество и взаимная поддержка воз- растут. Обычно АЛ осваивают тенденции к действию более высокого уровня, опираясь на ВНЛ, тенденции к действиям которых принадлежат более вы- |