Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
326 Терапия пациентов с хронической травмой ента постепенно формируется доверие к терапевту и появляется внутренний мотив к тому, чтобы, следуя предложениям терапевта, постепенно менять ре- пертуар своего функционирования, включая в него новые действия. Таким образом, терапевт никогда не призывает к радикальным переменам. Главный принцип, которому должен следовать терапевт, состоит в том, чтобы не ожи- дать и не предлагать пациенту больше того, что он может сделать. Пациентка с диагнозом РДИ так и не осмелилась проронить ни одного слова в течение первых трех сессий терапии из-за сильного напряжения, признаки которого были вполне очевидны. Во время этих сессий она все время беспокойно оглядывалась вокруг, то и дело замирала, уставившись в одну точку, или, скрючившись, сидела в кресле. Терапевт же время от вре- мени произносил такие фразы: «Я вижу, что вы оглядываетесь вокруг. Мне кажется, что вы чувствуете, что здесь для вас небезопасно. Полагаю, вам нужно время, чтобы освоиться с этой обстановкой. Здесь вас никто не то- ропит. Делайте то, что считаете нужным для себя. Вы видите, в этой комна- те белые стены, за окном уже весна, а я здесь сижу перед вами. Я останусь в этом кресле до конца нашей встречи. Вы можете также сидеть в вашем кресле так, как считаете нужным, например так, как вы сидите сейчас… Здесь вы не должны делать что-то, что вам не нравится. Вы не должны гово- рить что-либо, если вы не хотите или не в состоянии говорить. Я останусь здесь с вами и буду ждать, когда вы захотите побеседовать со мной». В сво- их комментариях, относящихся к невербальному поведению пациентки, терапевт старался облечь в слова то, что, как ему казалось, привлекает ее внимание. Лечащим врачом-психиатром этой пациентки была женщина, которая сообщила психотерапевту кое-что из анамнеза этой пациентки. Это была информация о том, что в детстве пациентка перенесла сексуаль- ное, физическое и эмоциональное насилие, а также пренебрежение. Те- рапевт полагал, что пациентку одолевают страхи, что и в ее отношениях с ним может повториться нечто подобное. Именно поэтому он, например, несколько раз делал акцент на том, что будет терпеливо ждать, не покидая при этом своего кресла, когда она захочет разговаривать. Такая позиция терапевта принесла свои плоды. В конце третьей сессии пациентка обро- нила несколько фраз, после чего у нее появились растущее желание и спо- собность говорить со своим терапевтом. ОТНОШЕНИЯ ПРИВЯЗАННОСТИ И ТЕРАПЕВТ Фактору привязанности следует уделять внимание во всех взаимодействиях с пациентом, какими бы незначительными и мимолетными они ни казались. Чтобы помочь пациенту преодолеть фобию привязанности и утраты привязан- ности, терапевт должен понять, какую роль диссоциативные части личности пациента играют в ее поддержании, и снизить их потребность в замещающих 327 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги и защитных действиях, служащих для избегания привязанности или разры- ва отношений привязанности в повседневных взаимодействиях с другими людьми. Терапевт должен поддерживать у себя высокий психический уровень для того, чтобы сохранять способность отвечать высокоуровневыми действия- ми на реакции пациента, поскольку темы привязанности и ее утраты могут вызвать чрезвычайно сильные эмоции не только у пациента, но и у терапевта. Темы привязанности, возникающие в ходе терапии, оказывают сильное вли- яние на терапевтические отношения, и терапевту подчас становится трудно удержаться на необходимом психическом уровне, так что у него может по- явиться сильное искушение прибегнуть к замещающим действиям, которые не будут терапевтически эффективными. К таким реакциям на фобию при- вязанности или утрату отношений привязанности со стороны терапевта мо- гут быть, например, защитные действия или чрезмерная опека пациента. Это соответствует двум полюсам в контрпереносе: предельной дистанции и слия- нию (Steele et al., 2001; Wilson & Lindy, 1994; Wilson & Thomas, 2004). Терапевт должен всегда помнить о том, что пациент часто разыгрывает паттерны привязанности из прошлых травматических отношений не толь- ко с терапевтом и значимыми другими, но также и внутренне, в отношениях между разными диссоциативными частями, каждая из которых в большей сте- пени заинтересована в сохранении возможности вновь и вновь повторять это разыгрывание, чем в его разрешении (ср.: Blizard, 2001, 2003). Если терапевт не поможет пациенту проработать и разрешить эти дезадаптивные внутрен- ние взаимодействия между диссоциативными частями, фобия привязаннос- ти и утраты привязанности вряд ли будет преодолена. Следствием снижения психического уровня терапевта под натиском по- требностей, требований и дезадаптивных действий пациента может стать ухудшение способности терапевта к символизации, а значит, он может до не- которой степени утратить понимание того, что паттерны, демонстрируемые пациентом в отношениях привязанности, являются, по сути, повторным ра- зыгрыванием и защитными действиями, с которыми необходимо работать те- рапевтически. Кроме того, пациенты часто проецируют свои неприемлемые чувства и переживания на терапевта, и тот должен справиться с этой ситуа- цией, не идентифицируя себя со спроецированными на него содержаниями внутреннего мира пациента. Однако при низком психическом уровне тера- певт может сам оказаться во власти сильных аффектов (вины, любви, жалости, ярости, стыда) и разряжать их вместо того, чтобы действовать в интересах па- циента, который нуждается в стабильном и надежном объекте привязанности, от которого он ожидает помощи в интеграции конфликтующих частей своей личности. Возможными вариантами исхода этой ситуации, например, будет попытка избегания терапевтом своих собственных сильных чувств или их раз- решения через замещающие действия. При этом терапевт будет руководство- ваться своим искаженным восприятием потребностей пациента, забыв о том, в чем пациент действительно нуждается. 328 Терапия пациентов с хронической травмой Проективная идентификация пациента, фрустрация или собственные не- разрешенные личные проблемы могут стать причиной защитных действий терапевта – он может рассердиться или почувствовать стыд; повысить голос на пациента или отстраниться от него; холодно рассуждать о «патологии» па- циента, занять позицию пассивной агрессии или же открыто проявлять ее. Те- рапевт, у которого доминирующими аффектами является чувство вины и пе- чаль (неспособный вынести боль пациента), может стать излишне опекающим и нарушить границы терапевтических отношений. Именно способность те- рапевта уклоняться от разыгрываний в терапевтических отношениях, а так- же терапевтически работать с теми, которые уже произошли, является тем, что поддерживает в пациенте его реализацию и способность к символизации, созданию нарратива как альтернативу повторениям замещающих действий в межличностной сфере. ФОБИЯ ПРИВЯЗАННОСТИ И УТРАТЫ ПРИВЯЗАННОСТИ В ОТНОШЕНИЯХ С ТЕРАПЕВТОМ Как правило, независимо от диагноза первой вступает в контакт с терапевтом та часть личности пациента (ВНЛ), которая отвечает за повседневное функ- ционирование. При этом некоторые ВНЛ предпочитают избегать отношений привязанности, тогда как другие – нет. Однако независимо от стиля привя- занности ВНЛ для одних частей личности терапевт становится тем, кто мо- жет о них позаботиться, поэтому они будут стремиться сохранить отноше- ния привязанности с ним, тогда как для других частей, активность которых регулируется защитными системами, терапевт, скорее всего, предстанет как пугающая фигура, ответом на взаимодействие с которой будет актива- ция стратегий избегания. Так начинается борьба тенденций сближения–из- бегания в терапевтических отношениях, которая столь характерная для те- рапии пациентов, страдающих от последствий травмы. Решающее значение для терапии приобретает умение терапевта поддерживать такой опти- мальный уровень дистанции в отношениях с пациентом, чтобы сила конфлик- та сближения – избегания не превышала способности пациента справляться с ним (то есть актуального психического уровня). Терапевт всегда должен по- мнить о необходимости соблюдать баланс в своих интервенциях так, чтобы ни фобия привязанности, ни фобия утраты привязанности не проявлялась слишком сильно. Первые интервенции направлены, прежде всего, на функционирование па- циента в повседневной жизни (то есть адресованы ВНЛ). Они осуществляются в рамках подхода формирования навыков и включают психологическое про- свещение пациента, которому рассказывают о терапевтических отношениях, привязанности, зависимости и автономии (см. главу 12). На начальной фазе терапии обращение к АЛ не напрямую, а «через» ВНЛ может быть более эффек- тивным. Очень часто, однако, терапевт ошибочно принимает переживания 329 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги ВНЛ за переживания всей личности пациента, за опыт целостной унитарной личности. Поэтому, обращаясь к пациенту, терапевт должен найти такие слова и формулировки, чтобы их услышали и поняли все части личности пациента. Эмпатия необходима терапевту для предупреждения и разрешения ту- пиковых ситуаций в терапии. Очень важно, чтобы сочувствие к страданиям пациента, связанным с последствиями травматизации, сочеталось с внима- нием и чуткостью к нарушениям и разрывам в отношениях привязанности между терапевтом и пациентом. Терапевт сопереживает тому, что происходит с пациентом в моменты этих разрывов и не предпринимает со своей стороны каких-либо защитных маневров. При этом на эмпатию терапевта не должно влиять то, в какой степени у пациента искажено восприятие реальности. Пре- одолеть искажения в отношениях между терапевтом и пациентом помогает со- чувствие терапевта и его интервенции, в которых он связывает переживания прошлого с реакциями пациента в настоящем, тогда как попытки выяснить, «на чьей стороне правда» или защитная позиция, вряд ли будут способствовать достижению желаемого результата. Только после того как рабочие отношения сотрудничества между терапевтом и пациентом восстановлены, у терапевта появляется возможность оказать пациенту помощь в коррекции ошибочных представлений или восприятий. Последовательное и понятное для пациента поведение терапевта является одним из главных факторов, способствующих ослаблению фобии привязан- ности и утраты привязанности и росту психической эффективности пациен- та. Доступность терапевта по первому требованию, даже если бы такое и бы- ло возможно, не принесло бы пациенту пользы. Однако очень важно, чтобы в терапевтических отношениях с пациентами, страдающими от последствий травмы, были оговорены параметры регламентируемой доступности терапевта на случай чрезвычайных ситуаций (Gunderson, 1996). Между пациентом и те- рапевтом должны быть установлены четкие правила, регулирующие их кон- такты, помимо запланированных сессий, такие, например, как телефонный звонок в кризисной ситуации. Пациент также должен знать, куда и к кому он может обратиться в случае кризиса, когда терапевт отсутствует. Преодоление фобии привязанности Жертвы травмы или, точнее, диссоциативные части их личности с фобией от- ношений привязанности очень часто прибегают к действиям, которые пре- пятствуют отношениям или даже разрушают их. Они подавляют аффекты, свя- занные с отношениями привязанности и их разрывом (Slade, 1999). В раннем опыте этих пациентов опыт отношений привязанности оказался ассоциатив- но связан с переживаниями физической или эмоциональной боли, безжалост- ным отвержением или суровой критикой, неудовлетворенными потребностя- ми и травматическими воспоминаниями. Зависимость может представляться им отталкивающей и «ребячески глупой», они прилагают особые усилия к то- му, чтобы избегать АЛ, у которых есть потребности привязанности. Крайнее 330 Терапия пациентов с хронической травмой отторжение вызывают у них АЛ, которые ощущают себя нуждающимся ре- бенком или даже младенцем. Например, АЛ, при формировании которых роль модели играла фигура насильника, презирают и стыдятся детских час- тей, жестоко наказывают их при разыгрывании паттернов травматической привязанности. Избегание отношений привязанности и фиксация на иных, отличных от привязанности системах действий у некоторых диссоциативных частей являются настолько сильными, что они могут полностью отрицать лю- бые чувства и потребность связи с другими людьми: «Работа для меня – все, а отношения – это только пустая трата драгоценного времени». В таблице 13.1 приведен перечень некоторых интервенций, направленных на преодоление фобии привязанности. В приведенном ниже фрагменте терапевтической работы основной те- мой является фобия привязанности, однако постепенно становится очевид- ным, что фобия утраты привязанности также играет определенную роль в от- ношениях пациента с его терапевтом. Рэй, пациент со сложным ПТСР, редко звонивший терапевту между сессиями, воспользовался своим правом на экс- тренный звонок, однако терапевт смог перезвонить ему только через не- сколько часов. Во время сеанса Рэй сильно извинялся за то, что побеспокоил терапевта своим звонком. Рэй считал, что терапевт сердится на него, однако при этом у него самого был весьма рассерженный вид. Терапевт попросил его рассказать о своих чувствах, а затем они вместе рассмотрели темы, связанные с отношениями привязанности, которые появились на сессии в связи с этим событием. Терапевт: Вы обижаетесь и сердитесь на меня за то, что я не сразу перезво- нил вам, и вы думаете, что эта пауза возникла из-за того, что я разозлил- ся на вас? Мне очень жаль, если я дал вам повод думать так, я думаю, мы могли бы обсудить это. [Эмпатическое понимание и восстановление отно- шений; поощрение презентификации через обращение к пациенту с предло- жением поразмышлять над тем, что происходит здесь-и-сейчас; терапевт избегает защитных оправданий своего поведения, действуя при этом в на- правлении активации систем привязанности и исследования пациента.] Рэй: Да. Ну, на самом деле, это не так все важно, ничего страшного [избегает чувств и привязанности]. Просто я знаю, что вы терпеть не можете, когда я звоню, поэтому-то вы так и, разозлились [дорефлективное убеждение, проигрывание травматического опыта в отношениях, трудности мен- тализации, проекция]. Терапевт: Что заставило вас так думать? [постепенное приближение к дореф- лективному убеждению, попытки понять дезадаптивные циклы перцеп- тивно-моторных действий]. Рэй: Ну, у вас был сердитый голос [синтез восприятий с защитной позиции]. Терапевт: Когда я перезванивал вам, я чувствовал себя уставшим. Возмож- но, поэтому у вас создалось впечатление, что мой голос звучит «сердито»? 331 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги Таблица 13.1 Интервенции, направленные на преодоление фобии привязанности • Не следует поощрять формирование слишком сильной привязанности пациен- та к терапевту. Условия, при которых терапевт доступен для пациента, должны быть четко оговорены (терапевт не может и не должен быть доступен пациенту по первому его требованию). • Поведение терапевта должно быть последовательным и понятным для пациента. Пациенты с фобией отношений привязанности далеко не всегда негативно реаги- руют на опоздания и непоследовательность в поведении терапевта. Это расхо- лаживает терапевта, может стать причиной еще большей его невнимательности и небрежности в работе, что, в свою очередь, может еще больше усилить фобию привязанности пациента. • Постепенно, без нажима, привлекайте к обсуждению терапевтических отноше- ний все диссоциативные части личности пациента. • Определите дорефлективные убеждения пациента, касающиеся отношений при- вязанности (например, «Все только и думают о том, чтобы урвать свое», «Сбли- жение неизбежно приносит боль», «Зависимость – для младенцев»). Затем кон- фронтируйте пациента с этими убеждениями. • Выявите паттерны негативного оценочного обусловливания пациента, лежащие в основе его страха отвержения и критики («Я плохой и никчемный», «Я – мразь», «Я – шлюха»). • Работа с избегающими частями личности пациента на начальном этапе терапии должна проходить в рамках их ведущих систем действий (например, системы, отвечающей за активность в профессиональной сфере). Постепенно помогайте им познакомиться с другими частями личности, которые более склонны к отно- шениям привязанности, и поощряйте контакты между этими частями личности пациента. • Проанализируйте, какие затруднения вызывают у пациента эмоции, связанные с отношениями привязанности: любовь, ненависть, стыд и пр. • Избегайте чрезмерных проявлений заботы при взаимодействии с теми частями личности пациента, которые проявляют признаки фобии одиночества и остав- ленности, так как это может активировать защитные маневры тех частей, кото- рым свойственна фобия отношений привязанности. • В подходящие моменты, не форсируя, помогайте пациенту говорить о его страхах, связанных с отношениями привязанности (отвержения, собственной потребнос- ти в таких отношениях и пр.). • Не предлагайте дополнительных контактов или переходные объекты, если па- циент сам не просит вас об этом. Однако дайте понять пациенту, что все это мо- жет быть доступно для него в том случае, если это ему понадобится и пойдет ему на пользу. • Говорите о позитивном опыте пациента в тех случаях, когда ему удается устано- вить хоть какие-то отношения привязанности (будьте при этом внимательными к сопротивлению пациента), постепенно затрагивайте тему трудностей, которые возникают у пациента в этих отношениях (например, одиночество, недостаток поддержки). 332 Терапия пациентов с хронической травмой [признание того, что восприятие пациента отличается от содержания коммуникации терапевта]. Сейчас мне понятно, хотя тогда я не отдавал себе отчета в том, что вы, видимо, во время нашего разговора по телефо- ну услышали в моем голосе что-то, что могло вас смутить и вызвать у вас болезненные переживания [эмпатическая понимание]. Вы были рассер- жены, обижены, и вам захотелось отстраниться [терапевт предлагает описание всей последовательности перцептивно-моторного цикла реали- зации; признает актуальные переживания пациента]. Рэй: Да. Возможно. Просто я размазня, всегда ною [дорефлексивное убеждение и негативное оценочное обусловливание]. Кому это может понравиться?! [Чрезмерное обобщение.] Мне стыдно, что я вообще позвонил вам [стыд подкрепляет избегание потребности в контакте и подавляет другие аф- фекты; также указывает на фобию ментальных действий, а именно, по- требности и желания заботы]. Терапевт: Вы суровы по отношению к самому себе. Возможно, нам удастся понять, что стоит за этими мыслями [терапевт открывает перед паци- ентом возможность для более рефлективных действий высокоуровневых тенденций, активируя его исследовательскую систему; указывает на вза- имодействие между фобиями привязанности и утраты привязанности]. Возможно, когда-то вы слышали подобные слова в свой адрес [побуждает к синтезу и реализации прошлого и настоящего]. Рэй: Да, мой отец говорил так обо всех нас, и иногда я слышу этот голос вну- три себя, как будто наяву [до некоторой степени пациент вовлекается в процесс реализации; его слова можно расценить как указание на актив- ность преследующей диссоциативной части личности, которая участву- ет в защитных действиях]. Терапевт: Похоже, отец не понимал ваших потребностей и не обращал на вас внимания, когда вы в чем-то нуждались и отчаянно просили его о помощи. Ребенок сильно страдает, когда родители игнорируют его право обладать своими собственными потребностями, а проявление этих потребностей служит поводом для наказания. Ребенку трудно самому в одиночку спра- вится с такой ситуацией. [Эмпатическое понимание и помощь пациенту в первых шагах на пути осознания того, что ребенок не может быть в от- вете за ограниченность своего отца; вместе с тем психотерапевт сооб- щает пациенту мысль о том, что обладать потребностями – нормально и естественно.] Рэй: Да уж. Наверное, это было довольно-таки скверно. [Речь пациента сви- детельствует о недостаточной презентификации.] Терапевт: Возможно, чувства, которые вы испытали, когда пытались свя- заться со мной по телефону, были в чем-то схожи с теми, что вы могли бы переживать в то давнее время? [Терапевт поощряет пациента к большей реализации, в том числе персонализации, данная интервенция связывает настоящее и прошлое в переживании пациента.] 333 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги Рэй: Да! (плачет). Но голос внутри меня то и дело повторяет, что я – плакса! [Активация диссоциативной части, исполняющей функцию защиты от бо- лезненных аффектов и связи с терапевтом.] Терапевт: Похоже, что эти слова принадлежат некой части внутри вас, для ко- торой пока еще недоступна точная оценка того, что происходит с вами в настоящем, и которая стремится оградить вас от возможной опасности, так как в детстве [усиление презентификации] и слезы, и внешнее выра- жение ваших потребностей были чреваты неприятностями для вас. Веро- ятно, и я для вас был таким же сердитым и отвергающим, как эта часть, когда вы пытались до меня дозвониться, а я не сразу перезвонил. Надеюсь, эта часть слушает сейчас нашу беседу, потому что мы с вами, конечно же, понимаем, что когда кто-то напуган или страдает, совершенно естествен- но искать помощи и поддержки других людей. Конечно, в детстве подоб- ные попытки были для вас довольно рискованным предприятием, однако сейчас прежней угрозы не существует. [Признание диссоциативной час- ти и косвенное взаимодействие с ней через «проговаривание»; поощрение рефлексии; намек на проекцию перед необходимостью осознания которой стоит пациент. Терапевт понимает, что действия диссоциативных час- тей принадлежат разным уровням иерархии тенденций и разнонаправлены, так как служат достижению целей разных систем действий, опосредую- щих ту или иную диссоциативную часть (в данном случае, систем защи- ты и привязанности). Предоставление психологических знаний – интер- венция, вскрывающая дезадаптивные защитные маневры и направленная на активацию системы привязанности; помощь в различении прошлого опыта и восприятия настоящего, то есть точной характеристике реаль- ности настоящего и верной оценке контекста. Поощрение взаимодействия между диссоциативными частями и помощь пациенту в осознании себя как целостной личности и осуществлении синтеза, необходимого для до- стижения более высокого уровня адаптации.] Рэй: Мне все еще грустно, но мое настроение почему-то стало меняться к луч- шему. Вы попали, куда надо (слабая улыбка). [Психический уровень паци- ента повысился. Он может справляться со своими чувствами, присутст- вовать в настоящем, поддерживать связь с терапевтом. Отношения восстановлены.] Терапевт: Вы действительно очень страдаете. Боль стихает, когда можно по- делиться ей с кем-то и понять, чем она была вызвана. К сожалению, ваш жизненный опыт учит вас бояться и избегать других людей. Все же вы ре- шаетесь говорить об этом со мной сейчас. Что это для вас, как вы это пе- реживаете? [Терапевт продолжает интервенции, направленные на усиле- ние презентификации и поощрение отношений надежной привязанности.] Рэй: Пока нормально. Вроде как приятно то, что вы понимаете меня. Хм, ка- жется, и сам я тоже начинаю понимать! [Усиление реализации, включая персонификацию, повышение психического уровня.] 334 Терапия пациентов с хронической травмой Преодоление фобии утраты привязанности Люди, пострадавшие от психической травмы, точнее, отдельные диссоциа- тивные части их личности с фобией отвержения предпринимают все возмож- ное для сохранения отношений привязанности и зависимости. Так как «крик привязанности» часто сопровождается переживанием паники, то состояния дистресса обладают для них высоким приоритетом как сигналы возможной утраты объекта привязанности. Они становятся одержимы неистовым поис- ком того, что может принести им утешение и облегчение, и ради этого они часто вступают в запутанные и очень интенсивные отношения (Slade, 1999). Находясь в терапии, эти пациенты крайне обеспокоены вопросом доступнос- ти терапевта в буквальном смысле и часто бывают очень расстроены по пово- ду отсутствия терапевта, будь оно плановым или непредвиденным. Они очень внимательны к тончайшим нюансам в поведении терапевта, часто неверно ин- терпретируя их как отвержение или критику, или как признаки неминуемого разрыва отношений. Другими словами, они формируют дорефлективный про- гноз относительно их отношений с терапевтом, согласно которому терапевт в конце концов откажется от них, при этом преследующие или защищающие АЛ могут усиливать внутреннее чувство угрозы отвержения, только усили- вая чувство отчаяния. С непрестанными попытками пациента заручиться поддержкой, заботой со стороны терапевта, получить от него утешение, час- то бывают связаны разнообразные замещающие действия, такие как самопо- вреждение, экстренные телефонные звонки или просьбы более частых встреч. С какой бы частотой ни встречались пациент и терапевт, этого всегда бу- дет недостаточно до тех пор, пока происходит разыгрывание паттернов трав- матической привязанности в терапевтических отношениях, а интервенции, направленные на совладание с тревогой, связанной с возможным разрывом отношений привязанности, и восстановление этих отношений будут прино- сить лишь временное облегчение этой тревоги. В том случае, когда пациент начинает демонстрировать признаки очень сильной фобии утраты привязан- ности, интервенции терапевта должны быть адресованы не только тем час- тям, которые боятся отвержения и разрыва отношений, но также частям, которые избегают привязанности и пытаются изнутри препятствовать терапевтическим отношениям. В таких ситуациях терапевт помогает па- циенту в формировании отношений адаптивной зависимости, задачей ко- торых является укрепление чувства уверенности и безопасности у пациента, а не предоставляет гарантии своей доступности по первому требованию па- циента (Steele et al., 2001). Однако необходимо помнить о риске того, что зави- симость пациента в терапии может приобрести дезадаптивный характер, это характеризуется чрезмерной концентрацией внимания на стремлении вос- становления отношений с фигурой привязанности («крике» привязанности) АЛ в ущерб решению задач повседневной жизни (Steele et al., 2001). Для того чтобы этого не случилочь, необходимо соблюдать определенные рамки и гра- 335 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги ницы в терапевтических отношениях. Поэтому перед пациентом ставится за- дача научиться доверять не только терапевту, но и тем частям своей личности, которые могут функционировать на достаточно высоком уровне. Однако эта работа не может быть выполнена в одностороннем порядке усилиями одного только терапевта, так как внутренние разыгрывания травматических отно- шений должно преодолеваться самими диссоциативными частями, и это тре- бует активного вовлечения всех частей личности. Это означает, что должны поощряться проявления эмпатического понимания со стороны ВНЛ и наи- более адаптивных АЛ пациента в отношении нуждающихся АЛ. Слишком сильные потребности в отношениях зависимости могут стать причиной дез- адаптации, так как, стремясь к их удовлетворению, пациент подчас прила- гает отчаянные усилия, которые не приносят искомого утешения, но лишь раскручивают непрерывную спираль, когда попытки установить отношения зависимости сменяются отчаянием и беспомощностью. В итоге пациент при- бегает к таким замещающим действиям, как самоповреждение или серьез- ные нарушения границ в отношениях с терапевтом или значимыми другими людьми. В данном случае чем больше терапевт будет поощрять зависимость пациента в терапевтических отношениях, позволяя пациенту вновь и вновь прибегать к замещающим действиям, тем более регрессивные формы будет принимать зависимость пациента. Таким образом, задача терапевта состоит в том, чтобы найти баланс, с одной стороны, между принятием потребностями пациента в зависимых отношениях и его желанием их обрести, созданием не- обходимых условий для формирования надежной привязанности, а с другой – контейнированием этих потребностей, насколько позволяет психический уро- вень пациента и терапевта. Важно, чтобы терапевтические отношения были организованы так, чтобы в них пациент получил возможность переживать и перерабатывать аффекты в безопасных для него объемах, постепенно раз- вивая способность регуляции аффекта. Регуляция аффекта играет ключевую роль в успешном преодолении фобии утраты привязанности, поскольку эта фобия связана с сильными аффектами стыда, гнева и паники. Частая ошибка, которую совершают терапевты в работе с такими пациентами, состоит в том, что одновременно с появлением и развитием отношений привязанности они не уделяют должного внимания развитию у пациента навыков регуляции аф- фекта. Необходимо, чтобы пациент, хотя бы в некоторой степени отдавал себе отчет в том, что терапевт никогда не сможет удовлетворить потребности в при- вязанности пациента во всем их объеме. В таблице 13.2 приведены некоторые основные интервенции, направленные на преодоление фобии утраты при- вязанности и учитывающие уровень аффективной толерантности пациента. Главной темой в эпизоде сессии, описание которого приведено ниже, яв- ляется преодоление фобии привязанности. Рита, пациентка с РДИ, испыты- вает сильный страх, что терапевт откажется от продолжения работы с ней после того, как она рассказала ему о некоторых событиях своей жизни, кото- рых она стыдится. 336 Терапия пациентов с хронической травмой Таблица 13.2 Интервенции по преодолению фобии утраты привязанности • Прежде всего, необходимо установить правила, регламентирующие контакты, в том числе вне сессий, между пациентом и терапевтом. Эти правила играют ключевую роль в установлении отношений надежной привязанности в терапии. Терапевт не должен быть доступен по первому требованию пациента. • Соблюдайте правило, устанавливающее продолжительность сессии. Необходимо строго соблюдать договоренности о времени начала сессий. • Прежде чем отвечать согласием на просьбы пациента о расширении возможнос- тей контактов вне сессий и добавочных сессиях, терапевт должен оценить потреб- ности и возможности пациента как индивида в целом. Увеличение (как и умень- шение) возможностей для контактов и количества сессий далеко не всегда идет на пользу пациенту. Говорите о том, что стабильность и регламент терапевтичес- кой работы не могут быть абсолютными; в терапии неизбежны перерывы, паузы, а терапевт, как и любой человек, может ошибаться. • Сообщите пациенту ваше обычное расписание присутствия в офисе. • Заранее поместите на видном месте табличку, в которой отмечены даты вашего запланированного отсутствия. • Если в этом есть необходимость, позаботьтесь о том, чтобы у пациента была воз- можность обратиться к другому терапевту во время вашего отсутствия. • Обговорите условия опозданий или пропусков сессий (как пациента, так и ва- ших). • При обсуждении страхов пациента оказаться оставленным не давайте нереалис- тичных обещаний, таких как «всегда быть здесь» или «никогда его не оставлять». • Дайте пациенту твердое обещание, что, если непредвиденные обстоятельства вы- нудят вас прервать работу с ним, вы предупредите пациента об этом как можно раньше и поможете ему найти другого терапевта. • Говорите с пациентом о том, какую роль играют преследующие и защищающие части его личности в создании установки критики и отвержения, направленной на самого себя, что может, например, выражаться в таких коммуникациях со сто- роны этих частей, как: «Да ты просто плакса, поэтому нет ничего удивительного, что этот глупый терапевт тебя ненавидит!» (негативное оценочное обусловли- вание). • Что бы вы ни делали в терапии, вы никогда не сможете полностью «возместить» дефицит привязанности в прошлом вашего пациента. • Поддержка и утешение приносят свои плоды, однако не являются конечной целью и их недостаточно для того, чтобы преодолеть последствия тяжелой утраты. Под- держка и утешение помогают решению задачи повышения психического уровня пациента и усиления его способности к более адаптивным формам поведения. • Терапевт неизбежно переживает вместе с пациентом состояние безнадежности и отчаяния. Это является необходимой частью процесса терапии. • Терапевт должен выдерживать проявления переживаний пациента, которые само- му пациенту кажутся невыносимыми, и оказывать пациенту помощь в их преодо- лении, сообразуясь при этом с индивидуальным темпом пациента («Если я выражу ту боль, которую я прячу глубоко внутри себя, вы не вынесите этого и убежите»). • Исследуйте дорефлективные убеждения пациента в отношении зависимости, автономии и самостоятельности, затем конфронтируйте пациента с ними и под- вергните их проверке. 337 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги • Следует установить четкие и понятные правила для экстренных телефонных звонков. • При ответе на телефонные звонки оставайтесь в рамках договоренностей, не да- вайте повода пациенту искать дополнительных возможностей для контакта с ва- ми при помощи телефонных звонков. • Содержание телефонных коммуникаций между пациентом и терапевтом долж- но быть ограничено вопросами поддержки, ориентации, безопасности и помо- щи, адресованной диссоциативным частям личности пациента для того, чтобы их взаимодействие в кризисной ситуации стало более адаптивным. • Дополнительные звонки должны быть ограничены по времени и предназначе- ны только для экстренной связи с терапевтом в кризисных состояниях. Данная форма коммуникации не должна приобрести характер регулярной и постоянной поддержки, так как для большинства пациентов это может стать поводом форми- рования зависимости от терапевта, проработка которой в терапии будет крайне осложнена. • Необходим анализ содержания экстренных звонков и внеочередных сессий для то- го, чтобы определить роль скрытых мотивов, связанных с потребностями при- вязанности, в поиске пациентом подобных дополнительных контактов с тера- певтом. Все эти темы должны обсуждаться только при очной встрече пациента и терапевта во время плановых сессий. • Следует поощрять пациента не отыгрывать свои переживания, а учиться симво- лизировать их, предпочтительно при помощи вербальных средств. • Поддерживайте границы в терапевтических отношениях. • Помните, что разные диссоциативные части личности пациента обладают раз- ными потребностями и, соответственно, особыми устойчивыми перцептивно- моторными циклами действий, связанными с отношениями (утратой) привязан- ности. Постарайтесь передать это свое понимание пациенту для расширения его синтеза и реализации. Рита: (переключение на детскую АЛ) Вы бросите меня? Я знаю, я такая пло- хая! [Для пациентки рассказ о том, что вызывает у нее чувство стыда, является условным стимулом, который предвещает ситуацию отверже- ния. Эта связь представлена в дорефлективном убеждении. Условный сти- мул реактивирует состояние паники из-за угрозы повторения ситуации отвержения. Другими словами, одним из элементов перцептивно-мотор- ного цикла пациентки является представление о том, что ее отвергают из-за того, что она говорит о чем-то постыдном.] Терапевт: Что сейчас происходило с той другой частью вас? [Прежде чем гово- рить о самом состоянии паники, терапевт обращает внимание пациентки на тот факт, что переключение между частями ее личности произошло как реакция на возникшее состояние паники.] Рита: Не знаю. Вы хотите, чтобы я ушла, потому что я плохая? (плачет, что-то бормочет). [Беспомощность и детское поведение, которые демонстрирует пациентка, используются ей (неосознанно) как призыв к терапевту про- явить заботу и поддержать ее. Конечно, забота и поддержка временами 338 Терапия пациентов с хронической травмой необходимы, однако они не должны играть на руку избеганию необходи- мости постепенной конфронтации пациента с его внутренними конфлик- тами, без которой невозможно разрешение этих конфликтов (например, конфронтация с ненавистью, которая одна часть личности, содержа- щая травматический опыт, испытывает по отношению к детским час- тям) или конфронтации с фобиями (например, эмоциональных потреб- ностей).] Терапевт: Может ли эта часть сейчас присоединиться к нам, а также и дру- гие части, все по возможности? Тогда все ваши части могли бы присутст- вовать сейчас здесь и участвовать в обсуждении этой очень важной темы. Вы не хотите, чтобы я оставил вас, однако чувство как будто бы я при- сутствую здесь «не полностью», скорее всего, будет сохраняться до тех пор, пока не все ваши части принимают участие в нашем разговоре. [Те- рапевт поощряет внутреннюю коммуникацию и сотрудничество между частями личности пациентки для того, чтобы повысить ее психический уровень, а также уровень персонификации и презентификации; прежде чем затронуть темы страха отвержения и ощущения себя плохой, тера- певт помещает в фокус терапевтической работы маневры избегания дру- гих частей личности.] Рита: Но я ведь не нравлюсь вам? [Пациентка продолжает избегать контак- та с другими частями своей личности и оказывает давление на терапев- та с тем, чтобы тот успокоил ее, экстернализируя, таким образом, свой внутренний конфликт.] Терапевт: Я испытываю сочувствие и симпатию ко все частям вашей личнос- ти как частям единого целого. Я полагаю, что участие всех этих частей, насколько это возможно для них, в нашей беседе является важным, так как у меня сложилось впечатление, что из-за того, что некоторые части вашей личности не нравятся вам самой, и вы убеждены, что вы плохая, вы думаете, что я откажусь от вас. Это так? [Терапевт отвечает искренне, в то же время помещая в центр внимания проблему рефлексивной само- оценки пациентки.] Рита: Да, конечно, это так. Вы обещаете не оставлять меня? Я буду хорошей, я обещаю! [Пациентка вновь избегает внутреннего конфликта. Она оста- ется фиксированной на призыве к фигуре привязанности («крик привязан- ности») и поведении подчинения.] Терапевт: Конечно, вы не хотите, чтобы я отказался от вас, я и не собираюсь этого делать, вы также не должны угождать мне, чтобы я остался. У нас есть договоренность о совместной работе, которой мы оба придержива- емся. То, что я на какое-то время уезжаю, не означает, что мое отношение к вам как-то изменилось. Давайте попробуем разобраться с вашим стра- хом того, что я оставлю вас, потому что, как вы думаете, вы плохая? Рита: Да, конечно, мы очень плохие, мы рассказывали здесь о таком, что те- перь вы наверняка испытываете к нам отвращение. Все меня бросают [чрез- 339 Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги мерное обобщение]. Они насмехаются надо мной, потому что я очень пло- хая. Да, я действительно такая. [Пациентка раскрывает дорефлективные убеждения, демонстрирует крайне ограниченные персонификацию и пре- зентификацию, испытывает стыд.] Терапевт: Вы рассказываете сейчас об очень болезненных переживаниях. А что вы чувствуете сейчас? [Попытка эмпатического понимания. Тера- певт поощряет презентификацию, активирует системы исследования и привязанности, ослабляя защиты вокруг призыва к фигуре привязаннос- ти (не устраняя сам призыв, но пытаясь регулировать его интенсивность), то есть активируя тенденции более высокого уровня.] Рита: В общем нормально. Мне не так страшно. Чувствую себя спокойнее. Терапевт: Хорошо. Тогда давайте продолжим разговор об этом со всеми теми частями, которые сейчас присутствуют здесь. [Терапевт поощряет вну- треннюю коммуникацию и сотрудничество; убеждается в том, что эта задача не превышает способности пациентки к интеграции; вновь обра- щается к ее внутренней борьбе.] РЕЗЮМЕ Фобии привязанности и утраты привязанности оказывают огромное влияние на жизнь жертв хронической травмы, поэтому они проявляются в терапевти- ческих отношениях на всех фазах терапии. Так как отношения привязаннос- ти являются своего рода матрицей, на основе которой развивается терапев- тический процесс, то преодоление этих фобий необходимо для достижения поставленных терапевтических целей. Формированию отношений надежной привязанности будет, скорее, способствовать регламентированная доступ- ность терапевта для пациента, а не доступность по первому требованию. Бла- годаря отношениям надежной привязанности развиваются процессы синтеза и реализации (интеграции), в итоге повышается психический уровень. Однако на этом пути и пациент, и терапевт сталкиваются с серьезными трудностя- ми из-за того, что в прошлом у пациента сформировались устойчивые связи между отношениями привязанности и страданиями (эмоциональными и фи- зическими), а также из-за фиксированных перцептивно-моторных циклов, включенных в отношения привязанности. Пациенты или диссоциативные части их личности, страдающие от фобии привязанности, часто совершают действия, препятствующие отношениям или разрушающие их, тогда как дис- социативные части с фобией утраты привязанности пытаются предотвратить ситуации отказа или отвержения. Фобии привязанности и утраты привязан- ности тесно связаны между собой и влияют друг на друга. Однако эти фобии могут активировать разные поведенческие системы и аффекты, поскольку связаны с разными частями личности. Поэтому терапевт должен быть очень внимателен к нюансам проявлений разных диссоциативных частей личности пациента и учитывать в свое работе эти особенности. 340 Терапия пациентов с хронической травмой Как правило, пациенты, страдающие от последствий хронической трав- мы, демонстрируют фобию установления контакта с терапевтом в начале те- рапии. Эта фобия связана не только с избеганием отношений привязанности, но и ментальных действий, особенно травматических воспоминаний. Пони- жение психического уровня терапевта в ответ на интенсивные переживания пациента приводит либо к контрпереносному слиянию, либо к созданию слишком большой дистанции в терапевтических отношениях (то есть замеща- ющим действиям нижних уровней в иерархии тенденций). Терапевт должен соблюдать определенную меру в своих интервенциях так, чтобы они не при- водили к активации фобии привязанности или утраты привязанности у тех или иных частей личности. В данной главе приведено описание интервенций, направленных на преодоление этих фобий отношений. Фобии привязаннос- ти и утраты привязанности тесно связаны с другими фобиями ментальных действий, диссоциативных частей, травматических воспоминаний и перемен. Я не находила слов для того, чтобы объяснить кому бы то ни бы- ло, почему я сверх меры загрузила себя делами, стала такой от- страненной и бесчувственной… Вряд ли кто-то смог бы понять, что соприкоснуться с собственными переживаниям означало бы для меня открыть ящик Пандоры. Мэрилин Ван Дербур (Van Derbur, 2004, p. 98) Адаптивность нашего функционирования зависит от качества ментальных действий: восприятия, прогнозирования, чувств, мышления, желаний, по- требностей, принятия решений. В то же время эффективное поведение вряд ли было бы возможно без элементарных рефлексов. Ментальные действия точно так же, как и моторные, могут принадлежать разным уровням сложности. Не- которые из этих уровней могут быть описаны при помощи модели иерархии тенденций к действию (см. главу 9). Иногда для эффективного функциони- рования достаточно простых действий. Например, при поездке на велосипе- де, просмотре ТВ программ, автоматические ментальные действия в сочета- нии с моторными актами обеспечивают хорошую результативность. Однако другие ситуации могут потребовать от индивида рефлексии – психического действия более высокого уровня. Основными характеристиками рефлектив- ных психических действий являются: персонификация и презентификация переживаний и поведенческих актов; осознание ментальных действий, отно- сящихся к более низким уровням иерархии; а также понимание того, следу- ет ли продолжать внутреннее переживание поведенческим актом. Ментальные действия играют важную роль во всех ситуациях. Так, страх помогает нам справиться с угрозой, любовь позволяет сохранить связь с лю- бимым человеком, когда в отношениях возникает конфликт. Желание чего-то может вдохновить нас на выбор цели, для достижения которой мы сосредото- чим наши усилия. Мышление, помогая нам находить смысл происходящего |