Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
349 Первая фаза терапии сокому уровню в соотвествующей иерархии. Внутреннее равновесие жертв травмы и диссоциативных частей их личности легко может быть нарушено и смениться переживанием дистресса. Эмоциональная неустойчивость таких пациентов часто приводит к срывам и хаосу в их жизни и терапии. Выраже- ние адаптивных чувств приносит пользу, чего нельзя сказать о проявлениях шоковых эмоций, которые дезорганизуют функционирование и сами являют- ся следствием серьезного дисбаланса между уровнем психической энергии и эффективности. Отсюда следует, что одни только интервенции катарсиче- ского плана, то есть направленные на переживание и выражение шоковых эмоций, не дадут положительного эффекта. Что действительно необходимо, так это интеграция травматических воспоминаний, которая довольно часто сопровождается переживанием сильных аффектов. Только катарсис – выра- жение и разрядка аффектов, связанных с травмой, – не является ни необходи- мым, ни достаточным для успеха в терапии последствий психической травмы. Избегание позитивных ментальных действий Анализ связанных с травмой ментальных действий направлен на понимание причин и способов избегания не только негативных, но и позитивных мен- тальных действий. Такие ментальные действия, как радость, сексуальные чувства, возбуждение, а также некоторые фантазии и убеждения, несут с со- бой интенсивное переживание удовольствия. В норме эти переживания ак- тивируют адаптивные чувства. Однако у людей, переживших психическую травму, часто сформированы замещающие убеждения в том, что они не до- стойны радости, просто хорошего самочувствия, что они не заслужили, что- бы что-то хорошее происходило в их жизни; что за все хорошее нужно рас- плачиваться страданиями. Кроме того, между определенными ощущениями, например, учащением сердечных сокращений во время утренних пробежек, и ощущениями, которые сопровождали переживание психической травмы, может образоваться ассоциативная связь (референциальное обусловливание). Таким образом, нейтральное или приятное ощущение может приобретать ха- рактер угрозы или вызывать отвращение. Граница между приятным волне- нием и повышенной физиологической возбудимостью, характерной для пе- реживания травмы и посттравматических состояний, становится размытой, а само чувство удовольствия может смешиваться с чувством вины или стыда (Migdow, 2003; Ogden et al., 2006). Переживание пациентом связанных с травмой ментальных действий Наконец, благодаря анализу вызванных травмой ментальных действий для те- рапевта и пациента раскрывается, как пациент переживает ментальные действия, и это является важным для понимания того, является ли эмоция адаптивной, слишком интенсивной или же, напротив, слишком слабой для ак- туального психического уровня пациента. Если переживания пациента не- 350 Терапия пациентов с хронической травмой достаточно исследованы, то пациент и терапевт могут ошибочно принимать переживание шоковых дезорганизующих аффектов за адаптивные чувства. В ходе анализа разных аспектов переживания пациента терапевт задает, на- пример, такие вопросы: «Когда вы злитесь, что это для вас?»; «Что происходит сейчас с вашим телом?»; «Как другие части переживают это чувство злости?»; «О чем вы думаете, когда злитесь?» Если пациент не может сконцентрировать- ся на своем внутреннем переживании и рассказать о нем, или он прибегает в своем описании к образам разрушительной стихии или силы (например, «торнадо», «монстр, яростно преследующий меня, чтобы убить»), то, скорее всего, он не может справиться со своими эмоциями. В таких случаях требу- ются интервенции, направленные на регуляцию аффекта, снижение нака- ла эмоционального переживания пациента. Таким образом, терапевт всегда должен помнить о том, что выражение пациентом сильных эмоций (катарсис) не всегда приводит к положительному терапевтическому эффекту. ТЕХНИКИ РАБОТЫ С ФОБИЯМИ СВЯЗАННЫХ С ТРАВМОЙ МЕНТАЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ Конечно, анализ фобий связанных с травмой действий продолжается на про- тяжении всей терапии, однако по мере того, как у терапевта складывает- ся общее представление о защитах пациента, о его диссоциативных частях и их взаимоотношениях, он может приступать к работе над преодолением этих фобий ментальных действий. Психологическое просвещение и форми- рование навыков играют очень важную роль в разрешении этой фобии. Тера- певт должен безошибочно отличать шоковые эмоции от адаптивных чувств, помогая пациенту преобразовать первые во вторые. Терапевт также должен быть внимательным к тем ментальным действиям (особым чувствам, убеж- дениям и фантазиям), которые пациент утаивает, так как стыдится их. Предоставление психологических знаний и тренинг навыков По мере необходимости терапевт должен разъяснять пациенту, какие функ- ции исполняют ментальные действия, связанные с травмой, а также насколь- ко эти действия согласуются с реальностью. Пациент в итоге должен прийти к пониманию, что его чувства, мысли и желания помогают ему функциони- ровать во внешнем мире, оказывают влияние на его поведение и отношения с другими людьми. Очень часто для пациентов, страдающих от последствий травмы, чувствовать и действовать означает одно и то же. Например, у неко- торых пациентов формируется страх в отношении самого переживания злос- ти и в конечном счете отторжение всего с ним связанного: чувств, желаний, фантазий и мыслей, так как для них нет разницы между внутренними дейст- виями и поступками, которые совершаются, например, в состоянии неконтро- лируемой ярости (см. главу 8). Задача терапевта состоит в том, чтобы разъяс- 351 Первая фаза терапии нить пациенту, опираясь на примеры из жизненного опыта самого пациента, что ментальные действия не обязательно влекут за собой поведенческие акты. Благодаря этому постепенно снижается доля импульсивных действий паци- ента за счет усиления его способности к рефлексии. Точнее, терапевт обучает пациента ментализации (Allen et al., 2008; Fonagy, 1997), постоянно обращая его внимание на переживания в данный конкретный момент времени, обо- значая их и поощряя пациента к их наблюдению и пониманию. Ролевой тре- нинг является особенно эффективным средством для некоторых пациентов в овладении новыми способами поведения и для осознания внутреннего мира своих переживаний при условии, однако, что все диссоциативные части по- нимают условность ролевой игры и не принимают ее за что-то происходящее в реальности. Трудно переоценить важность специальных тренингов навыков регуляции и общения. Эти тренинги позволяют повысить психический уро- вень пациентов, что, в свою очередь, помогает им лучше управлять своими ментальными действиями и в особенности эмоциями. Существует множест- во структурированных моделей тренингов формирования навыков (Cloitre et al., 2002; Donovan et al., 2001; Fallot & Harris, 2002; Ford & Russo, 2006; Fos- ha, 2000, 2001; Linehan, 1993; Najavits, 2002; Rosenberg et al., 2001; Spiegel et al. & Butler, 2004; Ford et al., 2005). В терапии перед пациентами ставится задача постоянной практики, отработки этих навыков как на терапевтических сес- сиях, посвященных тренингу, так и в повседневной жизни. Прежде следует обучить пациента регуляции эмоций умеренной интенсивности, которые он испытывает в обыденных ситуациях: таких, например, эмоций, как раздра- жение, фрустрация, антипатия; и только потом обратиться к более сильным аффектам, таким как гнев и вина. Использование символизации Распознаванию, вербальному выражению и регуляции ментального содер- жания очень помогают метафоры и сравнения. Однако пациенты, страдаю- щие от последствий психической травмы, обычно прибегают к буквальному выражению своих переживаний, так как использование языка символов тре- бует от индивида достаточно высокого психического уровня, которым они, как правило, не обладают. Например, сравнения пациента своих ощущений в области живота с «бурлящим котлом», скорее всего, свидетельствует о его способности к символизации. Описание подобного ощущения другим паци- ентом, функционирование которого характеризуется более низким уровнем тенденций и слабой способностью к символизации, будет таким: «Это там, где живет моя мать [которая жестоко обращалась с пациентом]». Если у те- рапевта складывается впечатление, что пациент способен к символизации, то терапевт может попробовать предложить продолжить пациенту развитие метафоры, усиливая, таким образом, реализацию и расширяя концепцию вну- треннего мира пациента: «Что находится в котле, что в нем бурлит?», «Отку- да берется тепло для котла?», «Что могло бы унять это бурление?», «Если бы 352 Терапия пациентов с хронической травмой эта бурлящая масса обладала даром речи, то что бы она сказала?». Для этого терапевт может также использовать управляемое воображение (Van der Hart, 1985; Witztum et al., 1988). Однако терапевту следует проявлять осторожность и не прибегать к языку символов в работе с пациентами, для которых симво- лизация пока еще остается недоступной. Вместо этого терапевт может исполь- зовать интервенции, направленные на проверку реалистичности и проясне- ние смысла высказываний: «Ваша мать поселилась у вас в желудке? В самом деле?» Другой возможностью является использование рисуночных техник, которые помогают выразить чувства и переживания пациента через визуаль- ные образы. При обсуждении рисунков пациента терапевт просит его расска- зать, какие чувства выражают те или иные образы, можно ли изменить со- стояние пациента к лучшему, если внести те или иные изменения в рисунок. Если такие перемены в состоянии пациента возможны, то терапевт может предложить пациенту создать новый рисунок, в котором были бы отражены эти изменения. Работа с физическими ощущениями Физические ощущения и движения могут многое сказать о ментальных дейст- виях пациента и его страхах в отношении собственных мыслей и чувств (Ogden et al., 2006). Анализ сенсомоторных аспектов переживания помогает лучше понимать ментальные действия пациента как ему самому, так и его терапев- ту. Физические ощущения и движения сопровождают чувства и мысли, они являются неотъемлемой частью перцептивно-моторных циклов, начиная с тенденций самых низких уровней иерархии. Так, состояние испуга сопро- вождается учащенным сердцебиением, ощущением сухости во рту, напряже- нием во всем теле, визуальным сканированием окружающего пространства, например, кабинета терапевта, если речь идет о пациенте, испытавшем испуг во время сеанса. Терапевт, заметивший такое состояние пациента, старается привлечь его внимание к физическим ощущениям и проявлениям моторики, терапевт также отмечает, в каких случаях проявляются избегание или тор- можение, а в каких возможна активация. Терапевт может также опираться на собственные наблюдения сенсомоторных проявлений пациента, помогая ему, таким образом, обрести более сбалансированное отношение к собствен- ным ментальным действиям и способность их регуляции, что в итоге спо- собствует лучшей адаптации пациента (Ogden et al., 2006). Ниже приведено описание фрагмента сессии с Розмари, пациенткой со сложным ПТСР. ВНЛ Розмари страдает от фобии эмоции гнева. На сессии обсуждается, что мог- ло спровоцировать гнев пациентки, который она испытала во время сеанса. Терапевт: У меня такое впечатление, что ваше дыхание стало более частым по сравнению с тем, каким оно было еще минуту назад. Это так? Вы сами замечаете это? Розмари: Да, теперь замечаю. 353 Первая фаза терапии Терапевт: Просто отметьте это и понаблюдайте за собой, за тем, что с вами происходит [Терапевт поощряет презентификацию; при этом терапевт акцентирует внимание пациентки на наблюдении за собственным состо- янием, а не на поисках смысла того, что пациентка переживает в данный момент. Это способствует более уравновешенному отношению пациент- ки к собственным ощущениям и эмоциональным состояниям в данной си- туации.] Розмари: Я хочу убежать, скрыться. [Защитное избегание в форме бегства.] Терапевт: Как вы ощущаете это желание убежать в своем теле? [Терапевт удерживает фокус внимания пациентки на самонаблюдении ее менталь- ных действий, воздерживаясь при этом от размышлений и попыток по- нимания.] Розмари: Я чувствую дрожь в ногах и напряжение во всем теле. Как будто бы я вот-вот вскочу и убегу. Терапевт: Сможете ли вы позволить этим ощущениям еще немного продлиться, не прерывая их? [Терапевт продолжает оказывать поддержку способнос- ти пациентки оставаться со своими ментальными действиями, пережи- вая их на ментальном уровне без соскальзывания к поведенческим актам; терапевт поощряет завершение переживания психического действия.] Розмари: Думаю, да. Терапевт: Что с вами сейчас происходит? Розмари: Я представляю себе, что очень быстро убегаю от чего-то. Терапевт: Быстро убегаете. От чего? Розмари: Мммм, думаю, от чувства злости. Если дрожь в ногах прекращается, то я чувствую злость, как будто бы я готова крикнуть: «Отстаньте от ме- ня!» [Пациентка обретает способность испытывать чувства, помогаю- щие адаптации, после того, как завершено сопровождавшее защитную ре- акцию бегства действие избегания, которое выражалось в дрожи в ногах.] В литературе подробно описаны интервенции, направленные на работу с сен- сомоторными переживаниями у пациентов с историей травмы (Ogden et al., 2006). Работа с фобией аффекта К наиболее важным интервенциям в работе с фобией связанных с травмой ментальных действий относится помощь пациенту или диссоциативным час- тям в прерывании устойчивых паттернов шоковых эмоций и переходе к адап- тивным чувствам. Шоковые эмоции и сильные чувства – не одно и то же. Шо- ковые эмоции представляют собой замещающие ментальные действия, они играют существенную роль в динамике фобии и характеризуются чрезмер- ной интенсивностью, автоматичностью, нерефлективностью и, как правило, недоступны для символизации. Обычно с шоковыми эмоциями связаны ис- кажения восприятия событий настоящего и ожидания неминуемой катастро- 354 Терапия пациентов с хронической травмой фы в будущем. Пациент, находящийся во власти таких аффектов, не способен к рефлексии собственных переживаний; у него отсутствует представление о собственном внутреннем мире. Переживание шоковых эмоций не приносит пациенту облегчения, напротив, приводит к ухудшению состояния. Адаптив- ные же чувства, даже очень сильные, сопряжены с рефлексией пациента о том, что и почему он переживает, и относительно точным восприятием настоящего, на котором основан прогноз будущего. Кроме того, с адаптивными чувствами связан гораздо больший контроль над импульсивными реакциями. Адаптив- ные чувства помогают построению более или менее точного повествования, нарратива, как о внешних событиях, так и внутренних переживаниях. Здесь следует отметить некоторые эмоции, даже умеренное проявление которых у пациентов, страдающих от последствий травмы, чревато усилени- ем их интенсивности до уровня шоковых разрушительных аффектов и, соот- ветственно, подавлением адаптивных чувств. К этим эмоциям относятся: стыд, отвращение, вина, страх, паника, гнев, устойчивое эмоциональное страдание, вызванное переживанием отчаяния и собственной беспомощности. Преобразо- вание шоковых эмоций в адаптивные чувства, прежде всего, требует остановки бурных аффективных проявлений или, по крайней мере, существенного ослабле- ния их накала, что должно способствовать повышению психической эффектив- ности (см. глава 12). В самом начале лечения применение психотерапевтичес- ких интервенций может быть неэффективным и даже опасным для никоторых пациентов, поэтому в качестве альтернативы может быть рекомендовано ме- дикаментозное лечение психотропными препаратами, которые помогут улуч- шить регуляцию физиологических процессов пациента. Что касается психоте- рапии, то терапевт использует следующие интервенции при работе с фобией аффекта: предлагает пациенту успокоиться и расслабиться, стабилизировать дыхание, сориентироваться в окружающей обстановке терапевтического ка- бинета, поддерживать коммуникацию с терапевтом. Пациенту предлагают выразить в словах, например, предчувствие неминуемой угрозы, которое его может одолевать в данный момент, при этом терапевт снова и снова направ- ляет внимание пациента к его переживанию настоящего: «Что вы чувствуете сейчас?» Так терапевт помогает пациенту функционировать на более высоком психическом уровне с опорой на высшие тенденции, опосредованные речью, и делает все возможное для поощрения пациента к презентификации. До тех пор пока пациент не закончил описание своего внутреннего переживания, какие-либо попытки его истолкования как со стороны терапевта, так и паци- ента будут преждевременными. Необходимо привить пациенту «вкус» к тому, чтобы оставаться со своими переживаниями настоящего момента, сохранять внутренний контакт с ними и научить его рефлексии этих переживаний. Ос- мысление пациентом собственного опыта будет эффективным только в том случае, если он научится оставаться со своими переживаниями (чувствовать страх, гнев; размышлять о сложных отношениях, воспоминать об ужасных событиях), которые формируются ментальными действиями. 355 Первая фаза терапии Сильные шоковые эмоции могут возникать у пациентов, страдающих от последствий психической травмы, довольно легко, так что терапевт часто чувствует себя застигнутым врасплох аффективным штормом пациента. На- пример, совершенно безобидная фраза терапевта может привести пациента в ярость, что, в свою очередь, может вызвать неадекватную защитную реак- цию у терапевта. В таких случаях важно вернуться к этому происшествию позже, на другой сессии, когда психический уровень и пациента и терапевта будут достаточными для обсуждения и понимания проблемной коммуника- ции а также того, какие интервенции терапевта были бы наиболее полезны- ми, если бы данная ситуация повторилась. Это позволяет восстановить эмпа- тический контакт и терапевтические отношения, а также скорректировать представления пациента о том, как может повести себя терапевт в ситуации, когда пациент на него злится. Терапевт также может предложить пациенту вместе подумать о том, к каким еще способам сообщить терапевту о своем чувстве злости он мог бы прибегнуть: «Давайте подумаем вместе, как еще, помимо крика, вы могли бы дать мне знать, что вы сердитесь на меня». Так, в результате совместных усилий может сложиться новый сценарий восприя- тия, оценки и прогноза, в рамках которого в последующем будет происходить взаимодействие между пациентом и терапевтом. Стыд. Стыд всегда сопутствует психической травматизации (Leskela et al., 2002) и тесно связан с диссоциацией (Irwin, 1998). Как правило, пациен- ту трудно найти слова для описания чувства стыда, которое он переживает. Обычно переживание стыда сопровождается реактивным и автоматическим отстранением, реакцией оцепенения, поведением покорности, дезадаптивны- ми действиями, связанными с ненавистью к себе, а иногда с ожесточенным противостоянием. Очень часто усилия терапевтов, направленные на стыд как важное звено в сохранении паттернов дезадаптивных действий, терпят неудачу. Практически в каждой публикации, посвященной терапии последст- вий психической травмы насилия в детстве, работа со стыдом упоминается как важный элемент терапии, однако авторы очень редко приводят описание конкретных интервенций. С самого начала лечения терапевт должен помнить о высокой вероятнос- ти того, что стыд является одной из превалирующих эмоций пациента, не- смотря на то, что сам пациент, как правило, умалчивает об этом сильном чувстве. Именно с переживанием стыда, который пациент может испытывать в терапевтической ситуации, связаны такие внутренние маневры пациента, как проекции намерения отвержения на терапевта, а также реакции на ситу- ации, которым пациент придает смысл отвержения. Голоса, принадлежащие некоторым диссоциативным частям пациента, порой стыдят другие части его личности. Терапевт должен помнить, что при работе с этими внутренними коммуникациями одних только интервенций когнитивной терапии будет не- достаточно: методы КБТ должны быть дополнены опытом терапевтических отношений. При этом терапевт должен адресовать интервенции не только 356 Терапия пациентов с хронической травмой тем частям, которые испытывают чувство стыда, но и тем, которые вызывают и усиливают его своими внутренними упреками и нападками (то есть защи- щающим или преследующим диссоциативным частям личности). Терапевту следует поощрять внутреннюю эмпатию диссоциативных частей по отноше- нию друг к другу и поддерживать основанные на ней ментальные действия и поведенческие акты. Хотя эмоция стыда доминирует во внутреннем мире пациентов, пережив- ших психическую травму, однако в терапии сами они крайне редко обращают- ся к этому важному аспекту переживаний, так как осознание этого сильного чувства в контексте отношений с другим человеком является для них крайне болезненным. Поэтому одной из задач терапевта является помощь пациенту в обозначении и проговаривании того, как пациент переживает стыд. Напри- мер, у пациентов, жертв сексуального насилия, сильный стыд часто связан с сексуальным возбуждением, которое они испытали при сексуальном насилии. Те диссоциативные части, которые проявили сексуальное поведение во время насилия, становятся изгоями внутри личностной системы, так как другие час- ти личности испытывают по отношению к ним стыд и отвращение. Поэтому в одной из ранних образовательных интервенций терапевт должен сообщить пациенту, что во время сексуального насилия часто бывает так, что жертва чувствует сексуальное возбуждение, и это является естественным и даже не- избежным физиологическим процессом, подобным автоматическому слюно- отделению, когда во рту оказывается конфета. Стыд часто является глубинным чувством и не связан с какими-либо кон- кретными событиями или поведением: «Я стыжусь самого факта своего су- ществования», «Я стыжусь того, какой я». Разрешение в терапии такого чувства стыда происходит постепенно через участие в терапевтических отношениях, поэтому требует больше времени и продолжается вплоть до конца третьей фазы лечения. Терапевт не подвергает сомнению адекватность чувства стыда пациента, но сопереживает пациенту и старается понять это чувство, помо- гая ему выразить словами и исследовать свое чувство (Nathanson, 1992). Часто к физическим проявлениям стыда относятся ощущение внутреннего коллап- са, торможения, уменьшения в размерах и желание спрятаться – ощущения, которые феноменологически могут быть соотнесены с реакциями замира- ния и покорности. Для дальнейшего продвижения в терапии будет полезно, если терапевт поможет пациенту перевести эти ощущения в более понятные и очевидные действия. Очень часто сдержанность пациента в отношении рас- крытия некоторых аспектов своего внутреннего мира связана со страхом от- вержения. Терапевт оказывает помощь в коррекции убеждений и ожиданий, лежащих в основе этих страхов, задавая, например, такие вопросы: «Как вам кажется, что может произойти, если вы расскажете мне о том, чего вы стыди- тесь?» «Как вам кажется, как вы будете себя чувствовать, что это будет для вас?». Страх. Страх также является сильной эмоцией, с которой связаны многие проблемы пациентов, так как именно страх вызывает торможение опреде- 357 Первая фаза терапии ленных ментальных действий (например, сексуальных чувств, любви, гнева и пр.), а также лежит в основе устойчивого паттерна взаимного отталкива- ния некоторых диссоциативных частей личности пациента. Таким образом, страх является центральным фактором, поддерживающим диссоциативное разделение личности (см. главу 10). В определенных ситуациях страх акти- вирует некоторые адаптивные тенденции, например, бегство или борьбу. Однако у подавляющего числа пациентов, страдающих от последствий пси- хической травмы, эмоция страха является чрезвычайно интенсивной и с лег- костью активирует действия и чувства, неуместные в контексте той или иной ситуации. Терапевтическая работа со страхом не зависит от того, активиру- ет ли он неадекватные реакции или тормозит адаптивные, в любом случае терапевт использует интервенции, направленные на постепенную конфрон- тацию пациента с его избеганием адаптивных ментальных действий, по- мощь в овладении навыками регуляции аффекта, предупреждение действий избегания. Другие разрушительные эмоции. Формирование и закрепление диссо- циативного разделения личности является следствием главным образом сла- бости интегративной способности индивида. Интегративную способность ослабляет переживания сильных дезорганизующих аффектов, к которым, по- мимо стыда и страха, относятся также вина, ярость, паника, замешательст- во, патологическое горевание, маниакальное возбуждение, эйфория. Тера- певтические интервенции при работе с этими аффектами также направлены на нормализацию уровня физиологического возбуждения, построение связей с контекстом настоящего, поощрение презентификации, предупреждение де- задаптивных поведенческих реакций. Ниже приведен фрагмент, который иллюстрирует интервенции при фобии психического действия печали, которая проявляется как фобия одной диссо- циативной части по отношении к другой. Бэтти, пациентка с РДИ, находится в конце первой фазы терапии. Она обсуждает с терапевтом некоторое печаль- ное происшествие, которое произошло в ее жизни. Бэтти: Я боюсь, что если я позволю себе расплакаться, то я не смогу остано- виться, мои рыдания будут длиться вечно. [Искажение восприятия вре- мени; переоценка силы своих чувств; дорефлективное убеждение в том, что переживание печали может быть опасным, а слезы никогда не пре- кратятся.] Терапевт: Да, это было бы ужасно. Вам доводилось переживать подобное в про- шлом? [Эмпатическое понимание сопротивления пациентки; обращение к ее реальным переживаниям.] Бэтти: Наверное, нет. Это от того, что я не ощущаю грусти. Но этот малень- кий ребенок во мне, он все время плачет. [Связывает переживание грус- ти с определенной диссоциативной частью; избегает адаптивных чувств, притупляя чувствительность.] 358 Терапия пациентов с хронической травмой Терапевт: Возможно, ваша детская часть все время плачет, потому что она ни- когда не находит утешения и ее переживание остается незавершенным, так как она застряла в прошлом. [Эмпатическое понимание ВНЛ и АЛ; исполь- зуя некоторые специальные выражения (то есть «Ваша детская часть»), терапевт осторожно способствует расширению и усилению персонифи- кации пациентки; закрепление успеха работы в прошлом с диссоциатив- ными частями пациентки; интервенция предоставления психологичес- ких знаний: терапевт сообщает пациентке о необходимости завершать действия.] Бэтти: Думаю, да. Просто я знаю, что не люблю ее и не выношу ее плача. [Не- гативное оценочное обусловливание.] Терапевт: А что именно тяжело для вас? [Терапевт помогает пациентке пе- рейти от автоматической реакции к рефлексии.] Бэтти: Я стыжусь быть такой плаксой, и мне не нравится чувство грусти. Это не по мне. Я же взрослая! [Негативное оценочное обусловливание; стыд вызывает защитное торможение плача и переживания грусти; слишком сильное обобщение: дети плачут, а взрослые – нет.] Терапевт: Да, конечно, вы взрослая. Но у взрослых тоже есть чувства и по- требности. Взрослые, которым повезло с хорошими ролевыми моделями, учатся справляться с этими чувствами иначе, чем дети, а также находить подходящие способы удовлетворения своих потребностей. Ваши роди- тели могли справляться с их собственными чувствами, только повышая на вас голос или запрещая вам плакать, поэтому вы научились справлять- ся со своими чувствами, избегая, боясь и стыдясь их. [Эмпатическое по- нимание защитных маневров пациентки; предоставление психологических знаний; упоминание о возможности изменения.] Бэтти: Да. Мне кажется, что чувства – это плохо, опасно. Меня били каждый раз, когда я плакала. [Негативное оценочное обусловливание; оперант- ное научение: наказание за чувства; недостаточный психический уровень для поддержания адаптивных чувств.] Терапевт: Да, тогда чувствовать было небезопасно, кроме того, в прошлом у вас было много поводов чувствовать себя плохо. Что вы чувствуете сей- час? Похоже ли это на то, что было в прошлом? [Эмпатическое понимание; терапевт привлекает внимание пациентки к тому, как она чувствует се- бя здесь и сейчас, поощряя тем самым ее презентификацию; терапевт по- могает постепенному укреплению способности пациентки к различению прошлого и настоящего.] Бэтти: Да. Умом-то я понимаю, что теперь все хорошо. Но чувствую я себя по-другому. Мои чувства изнуряют меня, я становлюсь тревожной, по- гружаюсь в депрессию. И тогда я не хочу ничего делать, не хочу выходить из дома. [Недостаток реализации; условная реакция; пациентка призна- ется в том, что сильные негативные эмоции истощают ее психическую энергию.] 359 Первая фаза терапии Терапевт: Важно, чтобы здесь не происходило ничего, с чем вы не могли бы справиться, что серьезно ухудшило бы Ваше состояние. Скажите, как вы чувствуете себя сейчас? Мы должны соблюдать меру в нашей работе, не вы- ходить за рамки ваших возможностей. Испытываете ли вы сейчас дис- комфорт? Если да, то как бы вы оценили его уровень по 10-балльной шка- ле? [Терапевт регулирует темп терапевтической работы; стимулирует презентификацию, привлекая внимание пациента к переживанию здесь- и-сейчас; интервенция (оценка субъективного восприятия уровня дистрес- са) помогает пациенту перейти от реактивного модуса функциониро- вания к рефлексии, что способствует повышению психического уровня пациента.] Бэтти: Я чувствую себя нормально. Я бы оценила свое состояние по этой шка- ле примерно на 3. Однако внутри себя я слышу рыдания. Они доносятся как бы издалека. Думаю, что для той части меня эта оценка все время дер- жится на отметке 15. Она изводит меня! Я не знаю, что надо сделать, что- бы не слышать этих рыданий?! Уйти отсюда, сменить тему, орать песни про себя во весь голос? Что я могу сделать, чтобы отделаться от нее? [По- казывает, что переживания ВНЛ и АЛ могут весьма сильно отличаться; АЛ не хватает презентификации и реализации; ВНЛ охотно прибегла бы к маневрам избегания и ухода, в то же время ВНЛ вполне в состоянии рас- суждать о своих намерениях, а не просто реализовывать их в поведенчес- ких актах, что свидетельствует о повышении ее психического уровня.] Терапевт: Я полагаю, что ситуация изменилась бы к лучшему, если бы мы смог- ли помочь этой части чувствовать себя более спокойной, менее грустной, чтобы она знала, что может получить помощь, когда она будет в ней нуж- даться. Я уверен, что мы можем это сделать. Однако я вижу, что эта часть вызывает у вас сильные чувства страха и стыда. Думаю, что эти чувства причиняют вам страдания. Это так? [Терапевт удерживает фокус тера- пии на стремлении пациентки «избавиться» от чувства грусти, предлагая при этом новый, более адаптивный подход; эмпатическое понимание; по- ощрение рефлексии о том, во что обходятся пациентке ее дезадаптивные ментальные действия; стыд и страх как подавляющие аффекты.] Бэтти: Да. Иногда, даже слишком сильные. Иногда это так терзает меня, что я в итоге просто отключаюсь и перестаю что-либо чувствовать. Од- нако в отключке мне мерзко… Мне мерзко, если я в отключке, и мерзко, если я не могу заглушить боль. [Блокирование эмоциональных реакций является еще одной дезадаптивной стратегией совладания пациентки.] Терапевт: Похоже на двойной переплет, как будто бы нет достойной альтер- нативы. Давайте поищем выход из этого положения. Прежде всего попро- буем разобраться в том, что вы чувствуете сейчас, во время нашей беседы. Каковы ваши переживания? Сделайте несколько глубоких вдохов и со- средоточьтесь на том, что происходит внутри вас сейчас. Постарайтесь при этом оставаться со мной в контакте. [Эмпатическое понимание заме- 360 Терапия пациентов с хронической травмой щающего представления в сочетании с предоставлением психологических знаний; терапевт отдает себе отчет в том, что психический уровень па- циента все еще недостаточен для переживания болезненных чувств; по- ощрение презентификации; терапевт предоставляет пациентке возмож- ность внутреннего контакта с ее переживаниями в контексте отношений надежной привязанности.] Работа с фобией мыслей Эмоциональный дисбаланс людей, страдающих от последствий психической травмы, связан не только с множеством дезадаптивных убеждений, представ- лений, ожиданий и установок, но также и со страхом своих собственных мыс- лей и попытками их избегания. Так происходит главным образом из-за того, что они присваивают своим мыслям неоправданно высокую степень реалис- тичности, и, как следствие этого, возникает страх поведенческого акта, кото- рый мог бы стать продолжением той или иной мысли, так как мысль и дейст- вие отождествляются. В случаях фобии мыслей эффективны терапевтические интервенции психологического просвещения и эмпирической проверки ре- алистичности тех или иных идеаторных элементов. Некоторые пациенты жалуются на то, что в их голове звучат «громкие мысли» или голоса, кото- рые, разумеется, являются попытками одних диссоциативных частей донес- ти через вербальную внутреннюю коммуникацию свои собственные мысли до других частей. В этих случаях терапевту следует 1) помочь пациенту при- нять диссоциативные части, 2) изучить вместе с пациентом части его личнос- ти, 3) при необходимости скорректировать мысли, принадлежащие разным диссоциативным частям, 4) помочь пациенту прийти к осознанию, что все эти мысли в конечном счете принадлежат ему самому. Работа с фобией потребностей Пациенты также часто испытывают сильный страх и стыд в связи со своими сильными желаниями и естественными человеческими потребностями в от- ношениях, понимании и любви. Причина этого состоит в том, что у этих па- циентов отсутствует опыт адекватного удовлетворения этих желаний и по- требностей в прошлом. Таким образом, пациенты отрицают и отказываются от этих потребностей, потому что хотят избежать разочарования и повторе- ния страданий, связанных с отвержением. Очень часто самой сложной час- тью терапии является оказание пациенту помощи в распознании, принятии и персонификации своих потребностей, а также его обучение адекватным способам их удовлетворения. В решении этих терапевтических задач помо- гает предоставление психологических знаний о базовых потребностях чело- века (в отдыхе, игре, работе, в том, чтобы любить и быть любимым; в заботе, поддержке и пр.), а также постепенное ознакомление различных частей лич- ности с нуждами друг друга, за которым следует взаимное признание и пер- сонификация потребностей. 361 Первая фаза терапии Работа с фобией желаний и фантазий Как и потребности, собственные желания и фантазии также могут вызывать страх и стыд у пациентов, страдающих от последствий психической трав- мы. Как правило, пациенты неохотно говорят о содержании своих фантазий и предмете желаний. У некоторых пациентов присутствуют ложные убеж- дения в том, что стоит им только пожелать или представить в своем вооб- ражении что-то плохое (например, «Я хочу, чтобы моя мать умерла!»), то это обязательно воплотится в реальности. Данные убеждения являются призна- ком того, что функционирование этих пациентов соответствует тенденциям низкого уровня, характеризующимся магическим мышлением, то есть речь идет об уровне дорефлективных символических тенденций к действию. Важ- но помочь пациенту осознать, что его желания и фантазии принадлежат об- ласти его внутреннего мира, другие люди не могут узнать о них через непо- средственное восприятие. Пациенты (и диссоциативные части их личности) особенно стыдятся своих желаний и фантазий о заботе и любви, о лучшей жизни или детстве, поэтому при обращении к этим темам терапевту следует проявлять деликатность и эмпатию. Терапевт должен помочь пациенту вы- разить те желания, которые сам пациент привык не замечать, так как уверен, что эти желания всегда останутся неудовлетворенными. Поскольку своими корнями эти желания взрослого пациента часто уходят в его ранние детские биологические потребности выживания (Steele et al., 2001), то их фрустра- ция всегда связана с интенсивными негативными аффектами. Для пациентов, страдающих от фобий желаний и фантазий, будет полезно узнать, что подоб- ные желания есть у всех людей, что эти желания направлены на достиже- ние важных для любого человеческого существа целей (например, получе- ние заботы) и удовлетворение этих желаний возможно вполне адаптивными способами. Так как пациенты порой не различают фантазии и реальность, фантазия может стать основанием их действий (или бездействия). Одной из важных фантазий Мэри, пациентки с РДИ, была фантазия о том, что она принадлежит удивительной, чудесной семье. В реальной жиз- ни она проигрывала эту фантазию, работая няней, ухаживая за чужи- ми детьми. При этом у самой Мэри фактически не было ни собственно- го дома, ни личной жизни. Последнее также было разыгрыванием роли, которая сформировалась на основании установок, диктовавшихся ей в ее родительской семье: «Если ты являешься членом семьи, то у тебя не может быть твоей собственной личной жизни, ты должна отказать- ся от надежды на личное счастье, от своих потребностей». Потребова- лось несколько лет терапии, прежде чем пациентка пришла к осознанию факта что у нее есть фантазия, коорая представляет собой замещение реальной истории ее отношений в родительской семье и что она разыг- рывает эту фантазию в действтельности. Терапия помогла Мэри перейти 362 Терапия пациентов с хронической травмой к проработки этой фантазии в символическом плане (то есть обрести словесное выражение вместо разыгрывания). Психический уровень па- циентки постепенно повышался, и она училась осознавать прошлое и настоящее. Работа с фобией тела Пациенты с хронической травмой, как правило, демонстрируют фобическую реакцию той или иной степени выраженности на свое собственное тело, ко- торая связана главным образом с чувствами стыда и отвращения. Особенно часто эти фобии встречаются у тех пациентов, которые пережили психичес- кую травму насилия, преимущественно сексуального (Andrew, 2002; Arms- worth et al., 1999; Goodwin & Attias, 1999). Стыд по поводу собственного те- ла основан на «негативном отношении к внешнему облику и функциям тела, что может охватывать разные сенсорные модальности» – вкус, запах, звуки, зрительные образы (Gilbert, 2002, p. 3). Эта фобия основана на замещающих убеждениях: «Мое тело отвратитель- ное», «Мое тело дурно пахнет и издает ужасные звуки». Очень часто пациен- ты воспринимают свое тело как грязное или омерзительное. Отвращение или стыд могут относиться к внешности («Я жирная», «Я уродина»); телесным функциям и восприятию телесных проявлений («Я терпеть не могу, когда я по- тею, а также мерзкий запах пота», «У меня начинается паника при сексуаль- ном возбуждении», «Я не выношу, когда кто-то слышит звуки, которые я издаю в туалете»), или к какой-то конкретной части тела («Меня тошнит от вида пе- ниса», «Я ненавижу свои груди», «Мои руки похожи на руки моей мамы, я бы отрубила их!»). С этими фобиями может быть связано дезадаптивное поведение, формы которого зависят от того, какое влияние на пациента оказывает его фобия: тор- мозящее или активирующее. В том случае, если фобия оказывает на пациента (или диссоциативную часть его личности) тормозящее влияние, то он будет избегать всего, что связано с телесными проявлениями, которые вызывают страх или стыд. Внешне это может выражаться в избегании общих раздева- лок, нежелании смотреть на себя в зеркало, принимать ванну или прикасать- ся к собственному телу. В том случае, если фобия оказывает активирующее влияние, то пациент может слишком часто принимать ванны, быть чрезмер- но внимательным к гигиеническим процедурам, иметь навязчивые мысли о телесных запахах или звуках, наносить самоповреждения на определенных частях тела, а в некоторых крайних случаях даже пытаться отрезать или от- рубить их. Пищевые расстройства тесно связаны со стыдом в отношении сво- его тела (Burney & Irwin, 2000). Существует множество интервенций, направленных на работу с фобия- ми ментальных действий, связанных с психической травматизацией. В таб- лице 14.1 приведен список некоторых из них. 363 Первая фаза терапии Таблица 14.1 Интервенции, направленные на преодоление фобии ментальных действий, связанных с травмой • Определение психического уровня пациента в настоящем для того, чтобы при- вести темп терапии в соответствие с теми возможностями к интеграции, кото- рыми пациент располагает в данный момент. • Предоставление психологических знаний в отношении ментальных действий (например, чувства помогают ориентироваться в окружающем и во внутреннем мире; чувства и фантазии не тождественны поведенческим актам; субъективный внутренний мир индивида недоступен непосредственному восприятию других людей). • Участие в тренинге специальных навыков, таких, например, как распознавание и регуляция аффекта (см. главу 12; Linehan, 1993). • Гипнотические техники, направленные на контейнирование и титрование аф- фекта и ощущений (при условия наличия у терапевта необходимой подготовки по использованию гипноза при работе с пациентами, страдающими от последст- вий психической травмы) (ср.: Cardeña, 2000; Hammond, 1990; Kluft, 1989, 1992; Peterson, 1996; Cardeña et al., 2009a, b). • Модифицированные техники ДПДГ в сочетании с гипнозом могут быть эффек- тивными при работе с пациентами, страдающими от последствий психической травмы (при наличии у терапевта подготовки в ДПДГ) (Fine & Berkowitz, 2001; Gelinas, 2003; Phillips, 2001; Twombly, 2000). • Формирование у пациента навыков исследования своего внутреннего мира, на- пример, поиска ответов на вопросы: «О чем говорят мне мои чувства, ощущения, желания, потребности?» (McCullough et al., 2003). Это способствует развитию ментализации (Fonagy et al., 2002). • Все время привлекайте внимание пациента к его внутренним переживаниям, с тем чтобы они постепенно становились менее рефлекторными и дорефлектив- ными (Grigsby & Stevens, 2000). • Помогайте пациенту повышать уровень его тенденций к действию, чтобы стал возможен переход от отыгрывания или маневров избегания (замещающих дейст- вий) к вербализации его ментальных действий. • Поощрение символизации (использование метафор, аналогий, сравнений) для опи- сания внутренних переживаний. • Поощрение пациента к эмпатии и пониманию своих собственных потребностей, желаний, чувств. • Формирование у пациента нового взгляда на проявления своего сопротивления и дезадаптивных действий как на неэффективные способы достижения безопас- ности, целей и удовлетворения потребностей. • Формирование иного отношения к внутренним критикующим голосам/мыслям как к способам внутреннего избегания и негативного социального оценивания собственных ментальных действий. • Создание в терапии отношений надежной привязанности (характеризующихся эмпатическим пониманием и прочными границами), физические и психологи- ческие аспекты которых помогают пациенту в регуляции его психической актив- ности. • Определение, какие именно ментальные действия являются приемлемыми для па- циента и с какими он не в состоянии пока справиться, а также того, с какими 364 Терапия пациентов с хронической травмой диссоциативными частями преимущественно связаны те или иные действия. При этом следует быть внимательным к тем фантазиям и желаниям, которые яв- ляются или могут быть источником фобических реакций. • Определение замещающих действий (шоковые эмоции, стратегии избегания и ухода и пр.), препятствующих адаптивным ментальным действиям. • Анализ сопротивления ментальным действиям и соответствующих социальных защит и фобий, связанных с травматическими переживаниями. • Определение сильных негативных аффектов, оказывающих подавляющее и тор- мозящее действие (страх, стыд, отвращение и др.), которые мешают адаптивному функционированию в эмоциональной сфере. • Поощрение пациента в отказе от разыгрывания стратегий избегания (переклю- чения между диссоциативными частями, блокирования эмоциональных реакций, подавляющих аффектов, таких как стыд или страх) в пользу их осознания. • Помощь пациенту в осознании того, как те или иные ментальные действия (на- пример, погруженность в определенные мысли) тормозят или активируют кон- кретные поведенческие реакции. Благодаря этим интервенциям пациенты учат- ся лучше связывать свои ментальные и поведенческие действия. • Определите активирующие аффекты (например, воодушевление, радость и пр.), в отношении которых у пациента сформирована фобическая реакция. • Помогайте пациенту приобретать опыт переживания позитивных ментальных действий, не избегая их и отличая эти действия от гипервозбуждения, связанно- го с психической травматизацией. • Определение адаптивных чувств, таких как грусть или злость, которые требуют синтеза и реализации. • Поощрение экспрессии адаптивных чувств. • При работе с шоковыми эмоциями пациента или отдельных диссоциативных час- тей его личности используйте техники привязки к контексту текущей ситуации, дыхания и когнитивной фокусировки для повышения способности к рефлексии. • Избегайте методов, направленных на экспрессию аффектов (катарсиса) с паци- ентами, которые склонны к хроническим проявлениям интенсивных негативных аффектов, таких как ярость (так как у них пока еще нарушено адаптивное функ- ционирование эмоциональной сферы). • Поощряйте центральную презентификацию, восприимчивость к событиям вну- тренней жизни ( mindfulness ), что позволяет пациенту исследовать свои собствен- ные ментальные действия, разворачивающиеся в данный момент. • Моделирование терапевтом осознания и вербализации ментальных действий. • Постепенное овладение определенных частей личности теми ментальными дейст- виями, которые прежде у этих частей вызывали отторжение и избегание. Первы- ми в этих интервенциях, как правило, участвуют ВНЛ. • Формирование навыков регуляции аффектов с постепенным переходом по мере возрастания психического уровня пациента от умеренных эмоций, испытывае- мых в повседневной жизни, к сильным (центральным) аффектам. • Поощрение пациента к переживанию адаптивных эмоций в ограниченный краткий интервал времени и исследование данного опыта пациента (например, «Что это для вас – испытывать сейчас грусть?»). • Поощрение формирования внутренней эмпатии, сотрудничества и коммуника- ции между диссоциативными частями для того, чтобы одни части не избегали ментальные действия других, но переживали и участвовали в них адаптивно. 365 Первая фаза терапии РЕЗЮМЕ Адаптивное функционирование требует от индивида овладения ментальны- ми действиями: восприятием, мышлением, принятием решений, чувствами, желаниями, потребностями, фантазиями, телесными ощущениями. Менталь- ные действия предваряют поведение и сопровождают его и в конечном счете направляют поведенческие акты. Однако у людей, переживших травму, часто развиваются фобии тех или иных ментальных действий, связанных с непрора- ботанным травматическим опытом (фобии ментальных действий, связанных с травмой). В силу механизма оценочного обусловливания данные менталь- ные действия вызывают у пациентов сильные эмоции стыда, страха или от- вращения. Так, пациенты часто боятся своих собственных чувств и мыслей, а также сопровождающих их ощущений. Терапевт должен определить, какие именно ментальные действия являются для пациента наиболее проблемны- ми: какие из них приводят к сильному торможению, а какие, будучи активи- рованными, становятся причиной мгновенной дезорганизации функциониро- вания пациента. Задачей терапевта также является определение ментальных действий, которые являются источником маневров избегания и страха у той или иной диссоциативной части. Пациент может избегать и бояться не толь- ко негативных аффектов и ощущений, но и позитивных. Терапевт и пациент могут приступить к изучению дезадаптивных процедур «если – то», которые регулируют исполнение определенных ментальных действий: «Если я позво- лю себе почувствовать грусть, то начну плакать и мои рыдания никогда не за- кончатся». Терапевт тщательно исследует субъективный опыт переживания ментальных действий (например, что это для пациента: испытывать злость, замечать определенные ощущения, слышать внутренние голоса, обладать не- гативными мыслями и убеждениями). При работе с фобией аффекта терапевт должен различать неконтролируемые шоковые эмоции (дезадаптивные заме- щающие действия) и интенсивные эмоции, которые могут обладать адаптив- ным характером. К фобиям ментальных действий относятся не только фобии аффекта, но и фобии мыслей, потребностей, желаний, фантазий, телесных ощущений и тела. В данной главе приведены различные техники, направ- ленные на преодоление фобий ментальных действий, связанных с травмой. Несмотря на то, что я много раз проходила терапию, я (ВНЛ) так и не смогла пробиться к ночному ребенку (АЛ), которого от- вергла. Я просто ненавидела ее. У меня не было к ней никакого сочувствия. Однако в конце концов я стала понимать, что я об- речена остаться со всей этой мерзостью, если не изменю своего безжалостного отношения к ней. Мэрилин Ван Дербур (Van Derbur, 2004, p. 281) Работа в терапии с фобией диссоциативных частей личности требует примене- ния особых интервенций, отличающихся от тех, что были описаны в предыду- щих главах. Преодоление этой фобии снимает главные препятствия на пути усиления способностей пациента к адаптивным действиям и интеграции. Для разрешения этой фобии необходимо развитие внутренней эмпатии и со- трудничества между разными частями личности, а также осознание, что все эти части принадлежат единому Я (то есть персонификацию). Воздействие тех или иных стимулов приводит к активации разных дис- социативных частей. Таким образом, пациент, страдающий от последствий психической травматизации, оказывается во власти неожиданных дезадап- тивных изменений, базовых эмоций, целей и поведенческих актов, то есть проблематичных перцептивно-моторных циклов. Большое количество пси- хической энергии диссоциативного пациента тратится на фобическое избе- гание и внутренние конфликты между частями, что приводит к понижению общего психического уровня пациента. Преодоление фобии диссоциативных частей требует высокоуровневых ментальных действий не только от пациента, но и от терапевта. Общая цель всех интервенций заключается в том, чтобы помочь пациенту научиться совер- шать более сложные интегративные действия. Каждый успешный шаг на этом пути повышает способность к интеграции отдельных диссоциативных частей |