Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
381 Первая фаза терапии (продолжение) минаниями, так как это, скорее всего, привело бы к опасной дестабилизации ВНЛ. Вместо этого терапевт продолжил сотрудничество с наблюдающей АЛ и с ее помощью выяснил, что именно необходимо сделать, чтобы подготовить эту ВНЛ и другие части к проработке травматических воспоминаний, а так- же то, как именно можно определить, что данная ВНЛ готова к этой работе. В клинической литературе, посвященной РДИ и НДР, приведено описа- ние разных типов диссоциативных частей (см. главу 4), однако мы остано- вимся на тех АЛ, которые чаще всего появляются в терапии и вызывают наи- большие затруднения у терапевта: преследующих, «бойцовских» и детских. Кроме того, мы рассмотрим работу с наблюдающей и заботящейся частями, которые могут оказать терапевту помощь в планировании и проведении тех или иных интервенций. Работа с имитирующими агрессора (преследующими) * частями лич- ности. В личностных системах жертв хронической травмы, перенесенной в детстве, практически всегда присутствуют АЛ, которые имитируют агрессо- ра, в той или иной степени идентифицируя себя с человеком (людьми) в жиз- ни пациента, который совершал по отношению к нему акты насилия. Однако принятие решения о непосредственной работе с этими частями на первой фа- зе терапии зависит от того, насколько сильное влияние оказывают эти части на личностную систему пациента в целом. Если эти части оказывают сильное влияние на ход терапии в самом ее начале, то терапевт должен начинать работу с диссоциативными частями именно с этих частей. Чем раньше он установит контакт и начнет коммуникацию с ними, тем лучше. При этом терапевт со- храняет уважительное отношение к этим частям и признает их потребности. Прежде всего, терапевт должен обратиться ко всей личностной системе и рас- сказать всем ее частям о тех функциях, которые имитирующие агрессора час- ти исполняют в личностной системе пациента: например, когда-то во время травматизации они играли защитную функцию, помогая пациенту выжить. Для того чтобы стало возможным постепенное формирование взаимного по- нимания, эмпатии и сотрудничества между диссоциативными частями, те- рапевт должен постоянно прилагать усилия по разъяснению другим частям защитных функций, которые исполняют имитирующие агрессора части, рас- крывая их позитивные аспекты. Результатом этих интервенций будет посте- * В оригинальном издании этой книги 2006 года в данном разделе авторы использу- ют термин «преследующие части» (persecutory parts), однако при подготовке пере- вода на русский язык авторы, внесшие в исходный текст ряд правок, заменили его на другой – «имитирующие агрессора части» (perpetrator-imitating parts). Термин «преследующие части», или «преследующие альтер-личности», представляется бо- лее широким, он охватывает диссоциативные части, агрессия которых в отношении других частей может быть связана с самыми разными мотивами, в том числе и с за- щитным маневром идентификации с агрессором (см., например: Патнем Ф. Диа- гностика и лечение расстройства множественной личности. М.:Когито-Центр, 2004. С. 156). Далее, следуя пожеланиям авторов, мы используем термин «имитирующие агрессора части». – Прим. пер. 382 Терапия пациентов с хронической травмой пенная трансформация упрощенного негативного отношения к этим частям со стороны других частей. Очень часто внимание терапевта бывает приковано лишь к одной сторо- не активности преследующих АЛ, которая представляет проблему для всей личностной системы. Однако есть и другая сторона медали: благодаря иден- тификации с агрессором эти части защищают пациента от самых ужасных аспектов травматических переживаний, с которыми пациенту пока что трудно справляться по-другому. Да, конечно, внутри личностной системы эти части приняли роль насильника в отношении некоторых частей, поэтому они ста- ли изгоями, их отвергают и избегают другие части, однако главным их мо- тивом все же является защита пациента (Goodman & Peters,1995; Ross, 1997). Как отмечает Росс, они [имитирующие агрессора части] очень часто становятся объектом от- вержения, обесценивания и давления как со стороны других [ВНЛ], так и терапевта. В них видят проблему, и обычно другие [ВНЛ] считают их при- чиной всех своих несчастий. С системной точки зрения, преследователя [как часть личностной системы] можно было бы уподобить тому члену в семейной системе, который является носителем патологии и иденти- фицируется как пациент. Однако проблема заключается в чем-то другом, а не в поведении «плохой» части. Напротив, поведение этой части направ- лено на решение проблемы * , и задача терапевта состоит в том, чтобы по- мочь пациенту понять, какая именно проблема решается через такое са- модеструктивное поведение, и помочь системе найти более адаптивное решение ( Ross, 1997, p. 429). Имитирующие агрессора АЛ обычно характеризуются недостаточной пси- хической эффективностью при высоком уровне психической энергии. Поэто- му часто они бывают неистово яростными, исполненными презрительного от- ношения и даже садистичными. Как правило, у них наблюдаются серьезные искажения времени и реальности, они фиксированы на прошлом, принима- ют за истинную свою идентификацию с реальным насильником или прав- доподобно имитируют его. Они живут во времени травмы. Другими слова- ми, субъективная оценка своих собственных действий по шкале реальности у этих частей слишком завышена и сильно расходится с тем, какое положение эти действия занимают в иерархии уровней реальности на самом деле. Плата за это высока: страдания и снижение психического уровня личности пациен- та в целом. Имитирующие агрессора АЛ, как правило, не проявляют желания вступать в контакт с терапевтом и непосредственно участвовать в терапии. Они предпочитают оставаться «за кулисами», саботируя прогресс в терапии, воспринимая это как опасность, как угрозу шаткому внутреннему равнове- сию личностной системы. У них отсутствует или существенно ограничена * Хотя с точки зрения системы в целом такое решение может быть дезадаптивным. – Прим. науч. ред. 383 Первая фаза терапии (продолжение) способность к рефлективным действиям, к ментализации или вербализации своих страхов или ожиданий. Однако если этим частям удается персонифи- кация собственных болезненных переживаний и воспоминаний и необхо- димость в прежних защитных действиях исчезает, то общий психический уровень пациента значительно, порой драматически, возрастает. Тогда спо- собность всех частей личностной системы к взаимному сотрудничеству, по- иску и воплощению адаптивных решений, может значительно улучшиться. Впрочем, для достижения этого результата могут потребоваться годы тяже- лой работы в терапии. Для повышения психической эффективности этих (и других) частей лич- ности, терапевт побуждает их к осознанию настоящего, создает атмосферу безопасности, устанавливает с ними надежные отношения в терапии, коррек- тирует их когнитивные ошибки, помогает найти истоки стыда и внутренней ненависти, снижает интенсивность ненависти и страха, которые испытывают другие диссоциативные части по отношению к частям, имитирующим агрес- сора. Благодаря усилиям терапевта, к преследующим частям может прийти понимание того, что их садизм является мощным замещающим действием, защитой от глубинного чувства беззащитности и беспомощности. Терапевту необходимо помнить, что в работе с диссоциативными паци- ентами, жертвами травмы, очень высок риск соскальзывания к дезадаптив- ным действиям в отношении любой из этих частей, а именно: потакания, угождения или борьбе с ними (Young et al., 2003). Поэтому терапевт должен поддерживать высокий уровень психической эффективности и сохранять установку эмпатического понимания пациента, а не создавать поводы для ак- тивации его защитных действий. Это означает, что основой уважительного взаимодействия терапевта с этими АЛ являются его эмпатия и интерес. Вме- сте с тем терапевт предлагает тренинг навыков, поддерживает твердые огра- ничения в отношении агрессивного поведения, а также помогает пациенту сдерживать импульсивные дезадаптивные реакции (Van der Hart et al., 1998). Если терапевт застревает в защитной позиции из-за вербальных атак и угроз со стороны имитирующих агрессора частей, то тем самым увеличивается ве- роятность негативной реакции пациента, с которой трудно будет справиться терапевтическими методами. В том случае, если терапевт совершил ошибку, позволив себе оказаться вовлеченным в защитные действия в ответ на атаки пациента, он должен, прежде всего, осознать происходящее, попытаться вос- становить утраченную установку эмпатического понимания и продолжить контакт с имитирующей агрессора частью личности пациента. Значение, ко- торое имеет для успеха терапии сохранение и углубление контакта терапевта с этими диссоциативными частями, трудно переоценить. Работа с защищающими (борющимися) частями личности. Многое из того, о чем говорилось по поводу работы с имитирующими агрессора час- тями, может быть использовано и в работе с защищающимися (борющимся) частями. Однако есть и некоторые отличия, которые, впрочем, не являются 384 Терапия пациентов с хронической травмой существенными. Эмпатического понимания терапевта требует главным обра- зом тот факт, что активность некоторых АЛ пациента, его борющихся частей почти полностью находится под управлением подсистемы борьбы, так что ба- ланс между психической энергией и эффективностью этих частей очень час- то смещен в сторону энергии. Они склонны к неадекватным реакциям гнева и защиты, особенно при реактивации травматических воспоминаний. Эти части могут быть провокационными и во внешних отношениях, и во взаимо- действии с другими диссоциативными частями. Любой намек на угрозу с лег- костью активирует эти АЛ. Задача терапевта, прежде всего, состоит в том, чтобы борющиеся части ста- ли воспринимать терапевтические отношения как безопасные, а не как угро- жающие. При этом при работе с этими диссоциативными частями во что бы то ни стало терапевту следует сохранять вежливое отношение к пациенту, а его поведение должно быть настолько понятным, предсказуемым и после- довательным, насколько это возможно. Поэтому терапевту следует воздер- живаться от неожиданных для пациента и резких движений во время сессии. Так, например, терапевт может предупредить пациента о намерении совер- шить какое-то действие: «Я встану и возьму свою записную книжку, хоро- шо?». Кресло терапевта должно быть расположено таким образом, чтобы оно не загораживало пациенту путь к двери. Терапевт должен узнать у пациента, чувствует ли он большую безопасность при закрытых или открытых жалюзи. Терапевт должен помнить, что при непосредственном контакте с борющи- мися частями ему придется иметь дело с очень сильными аффектами ярос- ти. Поэтому его задача состоит в том, чтобы помочь пациенту преобразовать эти эмоции в адаптивное чувство гнева, для которого могут быть найдены адекватные средства и каналы выражения. Эти части нуждаются в том, что- бы на смену их дорефлективной разрядке аффектов ярости пришло более ре- флективное отношение к собственному гневу. Этому могут, например, помочь такие комментарии и действия терапевта: «Я понимаю, что после того, как вы, находясь во власти ярости, нанесете несколько ударов по стене, вы сразу же чувствуете облегчение. Однако мы оба понимаем, что это облегчение вре- менно и вряд ли вам принесет много пользы, по крайней мере, что-то еще, кроме этого скоропреходящего облегчения, если вы сейчас атакуете стены этого кабинета. Может быть, мы попробуем изменить это, и для начала сде- лаем дыхательные упражнения? Попробуйте сосредоточиться на своем ды- хании… Теперь, когда ваше присутствие здесь и сейчас стало более полным, попробуйте рассказать (или нарисовать), как вы переживаете эту эмоцию, как это, носить такую ярость в себе? Возможно, внутри вас есть части, ко- торые сейчас могли бы помочь вам разобраться с этой яростью, так что вы получали бы помощь не только извне, от меня, но и изнутри, помогали бы себе сами?». Очень часто для борющихся (и имитирующих агрессора) частей харак- терно обусловленное негативное оценивание уступчивых, склонных к подчи- 385 Первая фаза терапии (продолжение) нению и нуждающихся частей как защитный маневр, направленный против осознания своего чувства беспомощности и собственных базовых потребнос- тей, которые остались неудовлетворенными. Поэтому формированию вну- тренней эмпатии помогли бы образовательные интервенции терапевта о том, какую роль для решения задачи выживания в экстремальных обстоятельст- вах играет поведение подчинения, а также об универсальности базовых че- ловеческих потребностей. У Марты (см. главу 16), пациентки с РДИ, была очень сильная борющая- ся часть, которая ненавидела и презирала детскую часть, чрезвычайно склонную к поведению (полного) подчинения. Как-то терапевт попросил борющуюся часть, которая видела свое предназначение в защите других частей от насилия, объяснить причины такой ненависти к детской части. Борющаяся часть рассказала, что во время группового изнасилования – Марте было 17 лет, когда это случилось – он * изо всех сил оказывал сопро- тивление насильникам до тех пор, пока детская часть не овладела контро- лем над поведением и не подчинилась их требованиям, после чего Марту жестоко изнасиловали. Поэтому борющаяся часть Марты была уверена, что не смогла достичь своей цели – предотвращения насилия – из-за «пре- дательского» поведения детской части. Терапевт обратился к борющейся части: «Как вы думаете, что бы произошло, если бы вы продолжили свое сопротивление насильникам и детская часть не взяла контроль в свои ру- ки?» Последовала пауза, после которой борющаяся часть, очевидно, испы- тывающая потрясение, ответила: «Тогда они убили бы нас!» «Да, тогда бы они убили вас!.. – отозвался терапевт и добавил. – Получается, что своей жизнью вы обязаны этому маленькому ребенку внутри, не так ли?» «Да, похоже, что так», – признала борющаяся часть. «Кажется, вы могли бы быть благодарны ей за это. Как вы думаете, вряд ли эта часть заслужила, чтобы ее ненавидели?» Пациент: «Пожалуй, что не заслуживает». После этого бо- рющаяся часть не только стала более сочувственно относиться к детской части, но и проявлять к ней большее уважение и благодарность. Для укрепления терапевтических отношений будет полезно, если терапевт за- верит другие части, что всегда будет учитывать мнение этих сильных и энер- гичных частей по поводу безопасности работы с травматическими воспоми- наниями, а также будет поощрять борющиеся части открыто выражать свои соображения по поводу той или иной ситуации в терапии (то есть терапевт привлекает их к активному участию в терапии). Терапевт, по мере возможнос- тей, сохраняя установку эмпатического понимания в отношении защитной позиции этих частей, предлагает пациенту новый, более позитивный взгляд на смысл и цели его защитных действий. Эффективность этих усилий зави- сит от их постоянства. * Борющаяся часть личности Марты обладает мужской гендерной идентичностью. – Прим. пер. 386 Терапия пациентов с хронической травмой Работа с «детскими» частями личности. Как и в работе с другими частя- ми, при работе с «детскими» частями, которые, как правило, содержат трав- матические воспоминания, действует тот же основной принцип: учет психи- ческого уровня пациента и, в частности, «детских» частей его личности. АЛ, доминантой активностью которых является острая потребность («крик») в от- ношениях привязанности, могут слишком быстро устанавливать отношения привязанности с терапевтом, что, однако, будет неизменно вызывать сильные защитные реакции у частей с фобией привязанности. Следствием слишком быстрого темпа или высокой интенсивности в работе с «детскими» АЛ может стать чрезмерная реактивация травматических воспоминаний и замещаю- щих действий, таких как самоповреждения со стороны борющихся АЛ и ими- тирующих агрессора частей, а также дальнейшая декомпенсация ВНЛ (Boon & Van der Hart, 2003). Работа с «детскими» АЛ обладает рядом особенностей, которые необхо- димо учитывать. Во-первых, терапевт может легко поддаться соблазну при- дать «детским» частям больший «онтологический» статус и относиться к ним как к реальным детям. Это, как правило, приводит к тому, что терапевт укло- няется в избыточные нерефлективные и/или дорефлективные действия, стре- мясь выполнять родительские функции по отношению к пациенту, проявляя, в частности, неуместную заботу. Во-вторых, детские части личности часто не- сут наиболее сильные переживания боли, одиночества, ужаса и стыда, которые могут становиться невыносимыми и для терапевта, вызывая у него защитную реакцию отстранения или утрату терапевтической позиции, предполагающей нейтральность. И наконец, функционирование детских частей, как правило, соответствует низким уровням тенденций, поэтому им может недоставать способности к вербализации, отвлеченному мышлению, владению базисны- ми понятиями, способности совершать систематические продолжительные действия, направленные на достижение долговременных целей. Присутст- вие «детских» и других «нуждающихся» АЛ может обнаружиться в терапии довольно рано, так как активация этих частей происходит всякий раз, когда пациент обращается к травматическим воспоминаниям. Кроме того, актив- ность этих АЛ управляется системами действий, ориентированными на от- ношения привязанности, поэтому эти части стремятся к таким отношениям с терапевтом (или стараются предотвратить их утрату). ВНЛ пациента может ожидать, что терапевт будет заботиться об этих отверженных и нуждающих- ся АЛ, поэтому будет способствовать их активации в терапевтических отно- шениях, чтобы у терапевта была возможность «привести в порядок» эти части. Хотя в своей работе с этими частями терапевт помогает им лучше ори- ентироваться в безопасном настоящем и владеть навыками саморегуляции, он должен всегда помнить, что главная задача состоит в том, чтобы имен- но личностная система пациента в целом научилась принимать и понимать эти части, отвечать на их потребности. В этой части своей работы терапевт в каком-то смысле берет на себя роль тренера, который обучает ВНЛ и/или дру- 387 Первая фаза терапии (продолжение) гие части личности пациента тому, как позаботиться о детской и других нуж- дающихся частях. Примером такой заботы о себе может послужить случай, который произошел с Линдой, о чем она потом рассказала своему терапевту: Рассказывала ли я вам о маленькой девочке, которая неожиданно появи- лась и пошла рядом по улице, когда мной внезапно овладел ужасный при- ступ паники? И о том, что я решилась посмотреть на нее? Она была кро- шечной копией меня самой. Я узнала ее и увидела, как она несчастна. Она была слишком мала, чтобы понять, что происходит. Я решила взять ее с со- бой, впустить ее внутрь себя, объяснить ей ситуацию и заботиться о ней… И тогда паника вдруг прекратилась, а я обрела способность размышлять о причинах этого приступа. Та паника (которая имела вполне определен- ное основание) никогда больше не повторялась. Помощь при слиянии диссоциативных частей личности Преодоление фобии диссоциативных частей в конечном счете предполага- ет слияние, которое может быть определено следующим образом: «Процесс или момент встречи двух и более [частей личности], конечной целью кото- рой является соединение их в унитарную целостность» (Braun, 1986, p. xv; ср.: Kluft, 1993c). Пациенты часто боятся и избегают слияния. Такая реакция может рассматриваться как особый подтип фобии диссоциативных частей. Для того чтобы пациент преодолел эту фобию, терапевт должен тщательно исследовать сопротивление слиянию и не настаивать на нем, если психический уровень пациента не позволяет ему справиться с задачей слияния. Полное объединение всех диссоциативных частей является такой транс- формацией личности пациента, при которой благодаря интеграции устанав- ливается связь и согласованность между действиями, прежде принадлежа- щим разным частям, что в итоге приводит к полной реализации. Сферы систем действий и перцептивно-моторных циклов пациента претерпевают сущест- венное расширение, они становятся гораздо более координированными, гиб- кими и взаимосвязанными, при этом устраняется пропасть между ВНЛ и АЛ. У пациента появляется гораздо больше возможностей рефлективного выбора поведенческих тенденций в данной конкретной ситуации, а его действия осу- ществляются на более высоком уровне психической эффективности. Во время и после завершения формирования целостной личности у людей, переживших травму, появляется чувство личностной соотнесенности со своим прошлым, настоящим и будущим. Они обретают одну унитарную личность, в которой есть одно Я, несущее в себе единственную субъективную идею себя, мира и от- ношений с этим миром (N Ʊenhuis, in press). Интегративные действия, резуль- татом которых должно стать слияние двух или более диссоциативных частей пациента, осуществляются на третьей фазе психотерапии (см. главу 17). Од- нако частичные слияния разных частей личности могут происходить и на бо- лее ранних этапах терапии как краткий экскурс в третью фазу. 388 Терапия пациентов с хронической травмой Использование рефлективных высокоуровневых ментальных действий: «внутренний источник мудрости» Идея о раскрытии «источника внутренней мудрости» не нова ни в психоло- гии, ни в области терапии диссоциативных расстройств (Comstock, 1991). Эл- ленбергер (Ellenberger, 1970), отмечал, что пациентка Жане Жюстин инте- риоризировала своего доктора как фигуру мудрости. Когда она обращалась к этой внутренней репрезентации с вопросами, «он давал ей хорошие советы, которые, что интересно, не были простым повторением того, что он [Жане] действительно говорил ей когда-то, но отличались новизной и разумностью» (p. 369). По-видимому, у большинства диссоциативных пациентов менталь- ные действия мудрости и рефлексии, принадлежащие тенденциям высоких уровней иерархии, чаще всего сосредоточены в наблюдающих АЛ. Эти части не могут воплотить эти ментальные действия в поведении, но они способны говорить о них. Распознавание этих частей и установление с ними контакта является позитивным фактором в терапии, так как помогает развитию вну- треннего сотрудничества между разными частями личности пациента и спо- собствует формированию уверенности пациента в своих силах. Истоки этого подхода принадлежат традиции терапевтического приме- нения «недирективного» гипноза, когда терапевт предлагает пациенту обра- титься к своему «бессознательному разуму» (или «внутреннему Я», «мудрецу») для решения важных проблем (Erickson, 1980; Van der Hart, 1988a). Кракойер (Krakauer, 2001) распространила этот подход на лечение пациентов со сложны- ми диссоциативными расстройствами и предложила технику, в рамках которой диссоциативные части личности пациента обращаются к «внутренней мудрос- ти бессознательного разума» за советом и просьбой направлять их действия. Линехан (Linehan, 1993) использовала понятие «мудрого Я» в работе с погра- ничными пациентами. Конечно, это вовсе не означает, что терапевт перекла- дывает всю ответственность за терапию на «внутреннюю мудрость» пациента, но принимает всерьез этот внутренний ресурс, поскольку он может повысить чувство автономии пациента, противостоя, таким образом, формированию дезадаптивной зависимости от терапевта (ср.: Steele et al., 2001). В таблице 15.1 приведена подборка других терапевтических принципов и техник, которые следуют из того, что мы обсуждали выше, а также из базо- вых принципов терапии, которые были сформулированы в главе 12. РЕЗЮМЕ По мере того как в терапии происходит проработка фобии привязанности и связанных с травмой ментальных действий, терапевт помогает постепенно- му развитию контакта между диссоциативными частями личности пациента в том темпе, который подходит для данного конкретного пациента. Ключевым 389 Первая фаза терапии (продолжение) Таблица 15.1 Интервенции по преодолению фобии диссоциативных частей • Как правило, при первичной, вторичной и третичной диссоциации личности те- рапевтическая работа начинается с интервенций, направленных на ВНЛ, целью которых является улучшение повседневного функционирования пациента (по- вышения психической энергии и эффективности для повседневной жизни). • В случае третичной диссоциации личности начните с установления отношений сотрудничества между теми ВНЛ, которые являются активными в повседневной жизни (поддержка тенденций социальной и межличностной сферы, принадле- жащих ВНЛ и соответствующих уровню рефлективных и экспериментальных тенденций). • Знакомство диссоциативных частей и развитие коммуникации между ними должно происходить постепенно с учетом ограничений, которые определяются их психическим уровнем (поэтапное установление контакта с контролем реци- дива симптомов; поддержка интегративных действий благодаря безопасному экспериментированию в контексте надежных терапевтических отношений). • Сосредоточьтесь сначала на работе с отношениями между теми частями личнос- ти, у которых меньше всего выражена взаимная фобия. Затем постепенно пере- ходите к частям с более сильной фобией других диссоциативных частей (поэтап- ное установление контакта и сближение). • Поощряйте рефлективные действия, способствующие развитию внутренней эм- патии, регуляции, владению собой (ментализация, развитие внутренних соци- альных навыков). • Адресуйте свои слова всем частям личности пациента (Kluft, 1982; Ross, 1997), используя для этого ВНЛ как «посредника» (интервенции должны быть направ- лены всей личностной системе пациента; помощь в достижении более высокой психической эффективности). • Приглашайте детские АЛ «смотреть и слушать» то, что происходит на терапевти- ческом сеансе, предлагайте им взглянуть на происходящее глазами «взрослой» ВНЛ (развитие синтеза и реализации через опробование новых социальных дейст- вий; внутреннее сотрудничество; формирование навыков). • Создание и разработка образа внутреннего пространства, общего для всех частей, где они могли бы чувствовать себя в безопасности, или образов индивидуальных зон безопасности, например, для АЛ. Через диалог с диссоциативными частями, узнайте у них, когда им может понадобиться «внутреннее убежище» (повыше- ние синтеза и реализации; использование символизации и других техник, опи- рающихся на воображение, для поощрения ментализации и экспериментальных тенденций). • Помогите диссоциативным частям создать образы безопасного внутреннего про- странства для встреч диссоциативных частей, используя, например, метафору конференц-зала (Fraser, 1991, 2003; Krakauer, 2001), в которой имплицитно при- сутствуют представления о регламенте и порядке коммуникации (использова- ние техники образной символизации для усиления социальных действий уровня продолжительных рефлективных и экспериментальных тенденций). • Используйте образ устройства двухсторонней связи (интерком или телефон) для развития внутренней коммуникации между частями (техника образной сим- волизации для поощрения интегративных действий). 390 Терапия пациентов с хронической травмой • Для установления контакта и коммуникации с АЛ, обладающими низким пси- хическим уровнем, опирайтесь на способы невербальной коммуникации (вза- имодействие с этими частями возможно только на более низком уровне, то есть на уровне невербальных досимволических тенденций). • Используйте системы идеомоторных сигналов (например, движения пальцев с за- ранее присвоенными значениями тем или иным движениям) для коммуникации с теми частями, которые по каким-то причинам не пользуются речью в терапии (Hammond & Cheek, 1988; Putnam, 1989). • Используйте рисование и другие виды изобразительного творчества для того, чтобы помочь разным частям общаться между собой. • Попросите какую-либо часть выступить посредником и говорить за ту часть, ко- торая не может этого делать или не откликается на обращение к ней. • Если происходит переключение между частями, позвольте ему завершиться и по- старайтесь выяснить его причины, поинтересуйтесь, может ли «ушедшая» часть продолжать слушать и участвовать в работе (усиление синтеза и реализации че- рез повышение открытости и гибкости диссоциативных частей). • Помогите диссоциативным частям в отработке навыка совместного решения во- просов, касающихся повседневной жизни, используя, например, групповые дис- куссии (формирование навыков, усиление социальных тенденций к действию на уровне продолжительных рефлективных и экспериментальных тенденций). • Поощряйте совместный исполнительный контроль диссоциативных частей над осуществлением задач повседневной жизни (укрепляйте сотрудничество между частями личности пациента, способствующее повышению психическо- го уровня и интеграции систем действий; развитие внутренних социальных на- выков). • Приглашайте ту или иную часть «появиться» и принять участие в индивидуаль- ной работе с терапевтом. В работе с некоторыми пациентами необходимо приме- нение гипнотических техник, например, обратный отсчет от 5 до 1 (повышение психической эффективности одной части, которое может привести к изменени- ям другие части). • Помогайте диссоциативным частям осознать контекст настоящего и ориентиро- ваться в нем, используя все сенсорные модальности (расширение поля сознания на сенсомоторном уровне; присвоение настоящему наивысшей степени реаль- ности). • Используйте ориентирующие утверждения: «Здесь вы в безопасности. Вы в моем кабинете. Здесь вам не причинят вреда; человека, который вас обидел, здесь нет» (присвоение наивысшей степени реальности безопасной для пациента ситуации в настоящем; поддержание отношений надежной привязанности). • Предоставляйте определенным диссоциативным частям необходимые для них психологические знания. Например, объясните, почему жертвы сексуального на- силия часто испытывают сексуальное возбуждение и оргазм. Это поможет сни- зить интенсивность эмоции стыда у той части, которая испытала нечто подобное. Некоторые насильники стараются вызвать у своих жертв сексуальные чувства и реакции. Подобные реакции могут возникать непроизвольно, поскольку свя- заны с биологическими телесными реакциями. Пригласите также и другие части послушать эти объяснения (улучшение психической эффективности для прора- ботки сложных эмоциональных проблем). 391 Первая фаза терапии (продолжение) фактором успеха здесь выступает способность терапевта к эмпатическому по- ниманию убеждений, переживаний и сопротивлений пациента с сохранением контакта с реальностью (то есть терапевт всегда помнит о том, что диссоци- ативные части пациента составляют единую личностную систему). Терапевт рассуждает о пациенте, исходя из представлений о личностной системе, и его интервенции должны быть адресованы всей системе в целом. Выбор направле- ния и содержания интервенций основан на тщательном и непрерывном ана- лизе функционирования всех диссоциативных частей, их ролей и отношений. Интервенции могут осуществляться на разных системных уровнях: личности как единой системы в отношении двух и более подсистем (частей) личности, а также могут быть адресованы какой-то одной диссоциативной части инди- видуально. Однако стратегической целью всех интервенций на всех уровнях является преодоление структурной диссоциации и повышение осознания себя пациентом как единой целостной личности. В данной главе приведено описа- ние интервенций при работе с частями личности, которые относятся к наи- более распространенным типам АЛ: имитирующие агрессора, борющиеся, детские и наблюдающие. • Обсуждайте отношения между разными частями, например: «Могли бы вы по- мочь мне понять, почему вы не любите или избегаете эту часть?» (исследование сопротивления и обусловленных реакций). • Избегайте разговоров о содержательной стороне переживаний частей, в том чис- ле травматических воспоминаниях, и сосредоточьтесь на отношениях между час- тями (постепенное развитие контакта между частями). • Попросите наблюдающую часть рассказать о других частях личности или иных аспектах жизни пациента (Boon & Van der Hart, 2003) (использование способнос- ти пациента к рефлексии). • Обсудите с заботящейся частью, как лучше всего внутренне помочь нуждающим- ся частям (стимулирование интеграции систем действий для решения внутрен- них задач; поддержание социальных тенденций, в том числе ментализации). • Постепенно вовлекайте части с фобией привязанности в отношения с другими частями и терапевтом (формирование отношений надежной привязанности). Так вы думаете, что здесь я смогу вновь пережить ту боль, кото- рую мне удалось избежать во время травмы, и при этом не рас- сыпаться на части и не сойти здесь с ума…? Вы полагаете, что та- кое возможно? Неизвестная (цит. по: Ferenczi, 1988, p. 181) После того как цели первой фазы терапии достигнуты, можно приступать к ра- боте с травматическими воспоминаниями. На второй фазе терапии предметом систематической и постепенной проработки являются фобии, связанные с не- надежными отношениями привязанности к насильнику, фобии аффективных частей личности (АЛ) отношений привязанности с терапевтом и утраты этих отношений; а также центральная фобия травматических воспоминаний. Пре- одоление фобии травматических воспоминаний предполагает направляемый терапевтом синтез и реализацию травматического опыта разными частями личности. Если эта задача решается успешно, то необходимость в структур- ной диссоциации личности отпадает. Основные элементы травматического опыта должны стать общим достоянием как ВНЛ, так и АЛ, объектами синтеза и реализации. Это означает, что травматическое воспоминание преобразуется в рассказ, содержащий символизацию и являющийся результатом презенти- фикации и персонификации. Итогом этой реализации является как создание автобиографического нарративного воспоминания о травматическом собы- тии, так и овладение теми действиями, которые ориентированы не на трав- матическое прошлое пациента, но на его жизнь в настоящем. ПРЕОДОЛЕНИЕ ФОБИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОТНОШЕНИЯМИ НЕНАДЕЖНОЙ ПРИВЯЗАННОСТИ С НАСИЛЬНИКОМ По крайней мере, для некоторых частей личности пациента, жертвы семей- ного насилия в детстве, в терапии может возникнуть конфликт между надеж- ной привязанностью к терапевту и опытом отношений ненадежной привя- |