Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
Управляемый синтез доминирующего травматического аффекта. Стра- тегия и техники управляемого синтеза могут быть также использованы в от- ношении генерализованных негативных аффектов (которые часто связаны с утверждениями патогенных ядер), таких как острое чувство одиночества, никчемности или суицидальные чувства. Управляемый синтез в данном слу- чае заключается в том, что общий объем аффекта распределяется внутри лич- ностной системы пациента «долями», которые соответствуют психическому 406 Терапия пациентов с хронической травмой уровню той или иной диссоциативной части личности. Иногда также и заме- щающие действия, связанные с этими аффектами, например суицидальное поведение, могут прорабатываться в терапии схожим образом. Управляемый синтез связанного с травмой защитного поведения полного подчинения. Часть травматических воспоминаний может принад- лежать АЛ, которые в психотравмирующей ситуации прибегали к защитно- му поведению полного подчинения. Этот тип поведения часто встречается в животном мире («притвориться мертвым») и связан с активацией дорсаль- ного отдела блуждающего нерва (Porges, 2001, 2003; N Ʊenhuis & Den Boer, 2007). Такие части чрезвычайно пассивны, безвольны, их поведение в ситу- ации межличностного контакта с другим человеком можно сравнить с вос- ковой податливостью. Проработка травматических воспоминаний, которые содержат элементы поведенческих реакций полного подчинения и покорно- сти крайне трудна. То же самое можно сказать и про воспоминания о наси- лии, когда сопротивление жертвы было блокировано при помощи алкоголя или наркотиков. Синтез травматических воспоминаний требует активного напряженного психического действия, которое по определению невозможно при активации этих состояний, а одних только ободряющих слов терапевта оказывается явно недостаточно. У Элси, пациентки с НДР, вдруг пропадали все мысли, ей овладевала не- обыкновенная сонливость и скованность движений каждый раз, когда управляемый синтез затрагивал определенную область травматическо- го воспоминания. Когда это происходило, все усилия терапевта, направ- ленные на восстановление связи пациентки с настоящим были тщетны- ми. Терапевт полагал, что данное состояние является воспроизведением реакции абсолютной покорности, которая появилась у Элси в тот момент травматического события, когда переживание стало невыносимым. АЛ Элси, которая впервые появилась во время этой реакции и, по сути, стала ее носителем, не получила дальнейшего развития. Для обозначения этой АЛ, которую ВНЛ Элси воспринимала как «не я», была лишь одна харак- теристика: «маленькая безвольная девочка, рохля». После того как такое состояние вновь повторилось во время одного из циклов управляемого синтеза, ВНЛ пациентки смогла сообщить терапевту, что эта «маленькая девочка» думает, что она мертва, что ее бросили одну, никто не пришел ей на помощь и она явно не отдает себе отчет в том, что травматическое событие давно уже закончилось. Эта информация позволила предполо- жить, что с данной АЛ связаны два патогенных ядра, в которых действуют злокачественные формулы внушения: «Я мертва» и «Никто не придет мне на помощь». Терапевт обратилась к пациентке с вопросом, может ли ее ВНЛ, взяв в союзники часть, представляющую «внутреннюю мудрость», здра- вый смысл всей личностной системы пациентки, перенести «маленькую девочку» в настоящее. Пациентка ответила, что это невозможно, но ее ВНЛ 407 Вторая фаза терапии может приблизиться к «маленькой девочке». Терапевт спросила разреше- ния сопровождать ВНЛ Элси на этом пути, и пациентка ответила утверди- тельно. Так терапевт, ВНЛ пациентки и ее «внутренняя мудрость» начали коммуникацию с «маленькой девочкой», используя метафору пути, про- странственного приближения к этой части. Когда встреча состоялась, ВНЛ сообщила этой АЛ, что страшное осталось в прошлом, что травматичес- кое событие завершилось, что теперь она взрослая и находится в безопас- ности: «Даже если ты не можешь пока еще всего этого понять и принять, пожалуйста, просто поверь мне на слово. Мы сейчас здесь для того, чтобы помочь тебе». Маленькая девочка никак не ответила на это. Терапевт вы- сказала предположение, что маленькую девочку тщательно опекают и по- могают ей выживать «борющееся Я» (подсистема борьбы), которое было активно во время травматического события, и «врачующее Я» (подсистема восстановления), которая стала активной после психотравмирующего со- бытия, и что обе эти подсистемы, опосредующие активность «маленькой девочки», сохраняют свою действенность и в настоящее время. Тогда у ВНЛ возник образ того, как «маленькой девочке» передается дыхание жизни. ВНЛ разыграла это воображаемое действие, за которым последовало «про- буждение» АЛ. Очнувшись от «сна», «маленькая девочка» обнаружила себя в окружении «людей», которые заботились о ней, могли ей помочь и под- держать ее активные действия и усилия, направленные на исцеление. Пре- жде всего, после пробуждения «маленькую девочку» попросили прислу- шаться к собственному дыханию и ритму сердечных сокращений, потом сделать небольшое движение, например, моргнуть глазами. После этого благодаря общим усилиям она смогла установить контакт с окружением и ориентироваться в настоящем. Она осознала, что в данный момент на- ходится в кабинете терапевта. ВНЛ все время подбадривала АЛ, не уставая повторять, что теперь она в безопасности и о ней позаботятся. После этой сессии, полностью посвященной работе синтеза, у пациентки прекратились состояния «отключения» во время сеансов терапии, она также почувство- вала приток физической и психической энергии в повседневной жизни. Однако могут понадобиться более прямые интервенции, если при актива- ции травматических воспоминаний, относящихся к насилию, когда жертва находилась под воздействием седативных средств, наркотиков и/или боль- ших доз алкоголя, доминируют состояния гиповозбуждения. Так, перед на- чалом интервенции терапевт спрашивает у пациента разрешение на физичес- кий контакт. Затем терапевт устанавливает систему знаков для поддержания коммуникации, в которой, например, определенное движение указательным пальцем будет означать согласие пациента на то, что терапевт может дотро- нуться до руки пациента. Если согласие получено, то терапевт берет пациента за руку и делает мягкие сдавливающие движения. Терапевт просит все части личности пациента участвовать в этом действии, разделить между собой эти 408 Терапия пациентов с хронической травмой ощущения и сделать ответное движение рукой, в котором приняли бы учас- тие все диссоциативные части. В этих интервенциях используется физический контакт, который служит активации системы социального взаимодействия, связанной с вентральным отделом блуждающего нерва (Porges, 2001, 2003; см. главу 9) и способствующей повышению психической эффективности, что по- степенно подготавливает почву для проведения синтеза. Контейнирование (регуляция состояния пациента во время синтеза). Для регуляции уровня физиологического возбуждения пациента во время проведения управляемого синтеза может быть использован образ реостата или шкалы. Например, состоянию дистресса может быть присвоена оценка 3 по 5-балльной шкале. Терапевт вместе с пациентом проверяет уровень возбуж- дения в течение всего процесса синтеза, отслеживает физические проявления гипер- и гиповозбуждения. Решению задачи регуляции состояния пациента на данном этапе проработки травматических воспоминаний также помогает та часть инструкции, с которой терапевт обращается ко всем частям личнос- ти перед началом интервенций синтеза, где отмечается, что пациент не дол- жен вспоминать сразу весь травматический опыт в полном объеме. Кроме того, в работу синтеза следует включать только те «переживания, о которых необходимо знать, которые нуждаются в понимании и требуют проработки в терапии». Другим вариантом этой инструкции может быть: «Вспоминайте только то, что Вы действительно готовы вспомнить». Терапевт и пациент со- вместными усилиями поддерживают контакт, укрепляя связь диссоциативных частей с настоящим. Этой же цели служит просьба к диссоциативным частям «приносить воспоминания в настоящее, а не погружаться самим в прошлое». Если после сессии управляемого синтеза все еще остаются области трав- матического опыта, которые не стали общими для всех диссоциативных час- тей, то, как правило, сегмент травматических воспоминаний, не затронутый работой синтеза, становится предметом терапевтической работы на ближай- ших сессиях. При этом необходимо принять меры предосторожности для того, чтобы непроработанные аспекты травматических воспоминаний не дестабили- зировали состояние пациента в промежутке между сессиями, что может быть достигнуто при помощи трансовых техник. Например, в этих интервенциях может быть использована метафора и образ банковского сейфа, в который по- мещают эти воспоминания. Другим вариантом может быть заключение до- говора между диссоциативными частями, в котором каждая из них обязуется не обращаться к травматическим воспоминаниям и не конфронтировать с ни- ми другие части между сеансами. Прибегая к этим интервенциям, направ- ленным на регулирование темпа и объема конфронтации с травматическими воспоминаниями, терапевт опирается на навыки использования пациентом диссоциации в своем повседневном функционировании для решения терапев- тических задач. Чередование сеансов когнитивной переработки с сеансами управляемого синтеза может принести пользу пациенту, так как ему может понадобиться время и поддержка для реализации травматических воспоми- 409 Вторая фаза терапии наний. Кроме того, необходимо также помнить, что пациент должен владеть навыками регуляции возбуждения, которые ему понадобятся в перерывах между сеансами. Управляемая реализация Если работа синтеза проведена надлежащим образом, то по ее завершении травматические воспоминания утрачивают характер вторгающихся инород- ных элементов, принадлежащих сенсомоторному уровню организации памяти. Однако для завершение интеграции, помимо синтеза, требуется преобразова- ние травматических воспоминаний в автобиографические нарративы, необ- ходима реализация, то есть персонификация и презентификация травмати- ческого опыта (см. главу 8). Часто во время или после сессии синтеза пациент восклицает: «Ведь это все происходило со мной!», – что свидетельствует о пер- сонификации травматических воспоминаний. Иногда ВНЛ начинает с пер- сонификации АЛ: «Эта маленькая девочка – я!». Такие высказывания служат признаком продвижения к реализации всей личностной системы. Однако реализация останется незавершенной без презентификации. Тера- певт помогает пациенту осознать настоящее, его отличие от прошлого: «Мне больше не надо бояться»; «Мне не нужно беспокоиться, что я кого-нибудь рас- сержу»; «Теперь ничего плохого не случится из-за того, что у меня есть свои потребности». Так пациент учится новому отношению к настоящему, которое освободилось от прежней власти прошлого, хотя и сохранило с ним связь. На- ходя смыслы в том, что с ним происходило, пациент обретает чувство связнос- ти течения времени, единой реальности, целостного Я, своего переживания, и это меняет его действия в настоящем. Терапевт обращает внимание на «инсайты реализации» пациента и дает по- ложительную обратную связь. Затем он поощряет и поддерживает новые твор- ческие действия пациента в ходе дальнейшей реализации, чтобы понимание на рациональном уровне сопровождалось новыми чувствами, восприятиями и поведением (то есть новыми перцептивно-моторными циклами). Так, во вре- мя реализации одному пациенту пришло понимание: «Меня никто не ударит, если я ошибусь. Я достаточно умен, чтобы у меня все получилось». Благодаря этому он смог начать свой собственный бизнес. Другая пациентка решилась иметь детей, осознав: «Я не моя мать, я не буду причинять вреда своим детям». Еще одна пациентка впервые почувствовала себя спокойно в общении с муж- чинами: «Никто больше не причинит мне вреда, теперь я знаю, с кем можно строить надежные и безопасные отношения». Результаты реализации начи- нают оказывать заметное влияние на жизнь пациента при прохождении вто- рой и третьей фазы терапии. Терапевт поощряет новые и более адаптивные рассуждения и действия пациента по мере того, как разворачивается процесс реализации. Так как больше нет необходимости избегания травматических воспоминаний, психическая энергия и эффективность пациента возрастают. Глубина флуктуаций сознания, таких как рассеянность, абсорбция, становит- 410 Терапия пациентов с хронической травмой ся меньше благодаря тому, что пациент приобретает больше возможностей переживать свое присутствие в настоящем. Терапевт наблюдает и поощряет презентификацию пациента в повседневной жизни. На данном этапе пациент обретает способность сохранять связь со сво- им переживанием настоящего, когда он говорит о травматическом событии прошлого. После решения задач первой фазы терапии – уменьшения избе- гания и достижения большего принятия АЛ – ВНЛ направляет свои усилия на то, чтобы включить опыт прошлого в сферу своей субъективности (персо- нифицировать его), создать рассказ о травматическом событии, не прибегая к диссоциации. Говоря кратко, пациент должен научиться понимать связь между травма- тическим событием и другими событиями своей жизни, найти для этого опыта прошлого место в истории своей жизни, которую создает каждый из нас и ко- торая является существенным элементом нашей личности. Любая проблемная ситуация не может быть удовлетворительно разрешена, и ассимиляция будет неполной, если наша деятельность ограничена только поведенческими акта- ми, действиями, направленными вовне, если мы не совершаем ментальных действий, направленных вовнутрь. Для полного разрешения проблемы и за- вершения ассимиляции необходимы слова, с которыми мы обращаемся к са- мим себе; повествование, которое объяснит нам и другим людям то, что про- изошло в прошлом и в итоге займет свое место как одна из глав в истории нашей жизни (Janet, 1919/1925, p. 662). Вопрос о достоверности восстановленных воспоминаний является пред- метом напряженных дискуссий в течение ряда лет (Brown et al., 1998; Courtois, 1999; Kluft, 1996b). Реализация означает, что пациент должен принять реаль- ность происшедшего с ним. Действительно, некоторые пациенты не в состо- янии сформировать четкого представления о том, что с ними произошло, однако это не означает, что в этом случае реализация невозможна. У одной пациентки, травматический опыт которой относился к раннему довербаль- ному этапу развития, было много версий того, что с ней произошло, однако она не была уверена в том, что хотя бы один из этих вариантов имеет отно- шение к реальным событиям ее прошлого. Терапевт тем не менее призвал ее не обращать внимания на вопрос достоверности этих историй и пользовать- ся ими просто как средством, которое поможет достичь желаемых результа- тов в терапии. В ответ на это пациентка сказала: «Я знаю только, что со мной произошло что-то плохое. Мне было больно, и я была напугана. Я была совер- шенно раздавлена, и никто мне не помог. Этого достаточно, чтобы понимать, что со мной происходит, и двигаться дальше». Терапевт может так никогда и не узнать, насколько соответствовали реальным событиям те или иные вос- поминания пациента, однако вынесение вердикта об объективности и истине не входит в сферу его компетенции (Courtois, 1999). Тем не менее у терапев- та может сложиться некое мнение, рефлективное убеждение по поводу того, что он узнает от пациента, и для пациента скорее будет полезно, если тера- 411 Вторая фаза терапии певт поделится этими выводами с ним, а не станет их утаивать (Van der Hart & N Ʊenhuis, 1999). Реализации, как правило, сопутствуют интенсивные переживания утраты, поэтому интеграция личности пациента предполагает также и работу горя. Завершение этих интегративных ментальных действий играет главную роль в преодолении структурной диссоциации, тогда как срыв в их исполнении служит закреплению диссоциации. На второй фазе терапевт помогает паци- енту пройти через период горевания об утраченном детстве. При этом тера- певт должен помнить, что ничто и никто не в состоянии восполнить пациен- ту эту утрату. По мере того как горевание пациента идет на убыль, терапевт помогает ему раскрыться навстречу новому опыту в настоящем. На третьей фазе чувство горя может вернуться и даже стать еще более глубоким и силь- ным по мере осознания пациентом, в какой степени его жизнь была исковер- кана травматическими событиями, что некоторым его надеждам и мечтам уже не суждено сбыться. МАРТА: ПРИМЕР УПРАВЛЯЕМОГО СИНТЕЗА Марте, пациентке с РДИ, 48 лет. Ее случай может служить примером того, как терапия легко переходит от первой фазы ко второй, когда пациент готов к этому. В описании этого случая приведены также примеры использования образов в трансовых техниках. Первая фаза терапии была отмечена укрепле- нием рабочих отношений между терапевтом и пациенткой, а также ростом со- трудничества между диссоциативными частями личности пациентки. Следуя рекомендациям терапевта, диссоциативные части создали образы безопасно- го места, где они в случае необходимости могли найти убежище, и помеще- ний для встреч, в которых они собирались дважды в день, чтобы планировать предстоящие дела и подводить итоги дня, не касаясь при этом травматичес- ких воспоминаний. Однажды Марта должна была пройти медицинское обследование, которое предполагало довольно неприятные процедуры. Во время одной из этих про- цедур произошла реактивация травматических воспоминаний Марты о же- стоком насилии, жертвой которого она стала когда-то в прошлом, и Марта сбежала из врачебного кабинета, не закончив обследования. Терапевт предло- жил АЛ Марты представить себе ворота между внутренним и внешним миром. Затем он спросил диссоциативные части, кто из них мог бы присутствовать на медицинской процедуре, назначенной на следующую неделю, обращаясь главным образом к тем диссоциативным частям, которые обладали для этого достаточным психическим уровнем. Когда «состав участников» похода к врачу определился, терапевт предложил остальным частям потренироваться в ис- пользовании образа звуконепроницаемых ворот. Они должны были научиться оставаться за этими воротами во время процедуры. Следуя совету терапевта, Марта каждый день посвящала 20 минут работе с этой метафорой. Терапевт 412 Терапия пациентов с хронической травмой и Марта также определили, что может послужить сигналом, возвещающим о том, что части, скрывшиеся за воротами, могут покинуть убежище и возоб- новить контакт с внешней реальностью и с другими частями. На следующем после визита к доктору сеансе Марта рассказала, что никогда еще не была так спокойна на медицинских процедурах подобного рода. Этот корректирующий опыт был использован и при работе с травматичес- кими воспоминаниями Марты. Терапевт объяснил, почему некоторые части могут нуждаться в защите во время проработки травматических воспоми- наний, активация которых все еще опасно дестабилизировала функциони- рование пациентки, а также какие меры предосторожности буду при этом соблюдаться. Три части, хранящие воспоминания об особенно тяжелом трав- матическом опыте, и две помогающие части встретились во внутренней «зву- конепроницаемой комнате» и поделились друг с другом фактами, относящи- мися к травматическому событию. Дома Марта составила список из четырех наиболее болезненных моментов, патогенных ядер, которые она обсудила с те- рапевтом на следующей сессии. Однако части, которые не обладали достаточ- ной способностью к интеграции, не принимали участия в этом обсуждении. Объяснив еще раз процедуру управляемого синтеза, терапевт пригласил к участию в ней пять частей личности Марты, вовлеченных во внутренний диалог о пережитой травме, тогда как остальным было предложено оставать- ся в надежном убежище за внутренними воротами. Терапевт попросил тех, что остались в укрытии, поддерживать с ним контакт и в том случае, если по- надобится перерыв, дать сигнал поднятием руки. Затем он зачитал описание первого патогенного ядра и начал отсчет от 1 до 5, с каждым счетом обращаясь к диссоциативным частям с призывом поделиться друг с другом доступными той или иной части аспектами этого опыта, чтобы из разных аспектов пере- живания они составили «одно целое». На счет «пять» терапевт остановил син- тез и попросил Марту проделать дыхательные упражнения, чтобы «все части дышали в унисон». Следующий цикл синтеза начался после того, как Марта почувствовала, что она готова продолжать работу. Терапевт спросил, следу- ет ли ему еще раз прочитать тот же текст или он может перейти к следующему. Так вся процедура направленного синтеза, которую пациентка восприняла как очень интенсивную работу, заняла примерно 15 минут. После завершения синтеза терапевт попросил Марту оценить в процентном отношении объем травматических воспоминаний, которые подверглись проработке и стали об- щим достоянием тех частей, которые приняли участие в этой процедуре. Отве- том было: «Все». После этого терапевт предложил пациентке мягкие трансовые техники, которые помогли ей снять избыточное напряжение и почувствовать себя в норме. ВНЛ Марты и те части, которые были активны во время сессии, были под сильным впечатлением от проделанной работы: ее объема, интен- сивности и того, как они с ней справились. Следующая сессия была посвящена когнитивной интеграции прошлой сессии синтеза и травматическому воспоминанию, для которого, по словам 413 Вторая фаза терапии Марты, все еще требовалось найти «место в системе». Однако Марте потребо- валась краткая госпитализация после сеанса синтеза, поскольку переживания, связанные с воспоминанием, оказались слишком тяжелыми. Это оказалось неожиданностью для терапевта. После краткого возвращения на первую фа- зу, спустя месяц, была проведена еще одна процедура управляемого синтеза, после которой Марте опять понадобилась кратковременная госпитализация. Терапевт был поражен тем, что паттерн повторился, и обратился к пациент- ке с вопросом, почему каждый раз после успешного синтеза травматические воспоминания у нее происходит столь резкое ухудшение состояния. Тогда од- на из АЛ призналась, что участвующие в процедуре синтеза части «соблазни- ли» остальные части, скрывшиеся за звуконепроницаемыми воротами, «под- слушать» то, что происходило на сессии, оправдывая это тем, что так будет лучше для последующей реализации. Однако то, что услышали прятавшиеся части, оказалось для них невыносимым, что и приводило каждый раз к гос- питализации. Таким образом, от терапевта была скрыта коммуникация, в ко- торой диссоциативные части, участвовавшие в синтезе, передавали знания о травматическом опыте, полученные при процедуре управляемого синтеза, тем частям, которые скрывались в это время за закрытыми «воротами». Эта внутренняя коммуникация имела большое значение для хода терапии и со- стояния пациента. Данный эпизод также служит иллюстрацией того, как мо- жет ошибаться пациент в целом в оценке своего психического уровня, пере- или недооценивая его, если эта оценка основана на субъективном восприятии своего психического уровня наиболее активных частей, принимающих не- посредственное участие в терапии. Только время может показать, насколько будут успешны синтез и реализация у данного конкретного пациента. К счас- тью, Марте удалось найти приемлемое решение для того, чтобы продолжить терапию. После нескольких циклов, когда успешные сессии, посвященные синте- зу, сменялись сессиями, на которых пациент и терапевт вновь возвращались к задачам первой фазы терапии, пациентка сделала в своем дневнике запись, отметив, что она научилась регулировать свои собственные переживания: Теперь мы * собираемся вместе в звуконепроницаемой «комнате» задолго до сессии синтеза (то есть за одну-две недели) и обсуждаем предстоящую работу с теми частями, которые хотят поделиться травматическими вос- поминаниями. Потом мы создаем полупроницаемую перегородку («мем- брану») между собой и теми частями, которые не собираются принимать участие в синтезе. Так, мало-помалу, капля за каплей, подобно осмосу, зна- ние о проработанном травматическом опыте распространяется по всей системе, доходит и до тех, других частей, у которых теперь появилась луч- шая возможность получать и усваивать эти знания. Так как мы не пред- лагаем им выпить сразу полную чашу горькой правды, то все протекает * Диссоциативные части личности Марты. – Прим. пер. 414 Терапия пациентов с хронической травмой более или менее спокойно и у нас больше нет необходимости для новых обращений в кризисный центр. Продолжение проработки травматических воспоминаний стало возможным благодаря тому, что пациентка нашла свой темп в этом процессе, что позво- лило ей избежать повтора кризисных состояний, сохраняя внутреннее равно- весие тех частей ее личности, которые обладали ограниченным психическим уровнем и для которых потребовались более медленные синтез и реализация травматического опыта. Впоследствии Марта отмечала, что сессии, посвящен- ные управляемому синтезу, все меньше и меньше отличались от «обычных» сессий. Пациентке удалось совершить прорыв в решении сложной задачи син- теза и реализации травматических воспоминаний благодаря тому, что она смогла регулировать свое внутреннее состояние, после того как она нашла индивидуальные формы и темп проработки травматических воспоминаний. Чередование интервенций второй и первой фазы пошло ей на пользу и сопро- вождалось существенным улучшением качества ее жизни. ФРИДА. СЛУЧАЙ ДРОБНОГО УПРАВЛЯЕМОГО СИНТЕЗА Фрида (31 год) пережила хроническую травматизацию в детском возрасте и на протяжении 15 лет наблюдалась у психиатра по поводу частых самоде- структивных актов и суицидальных настроений. В итоге ей был поставлен диагноз РДИ. Во время первой фазы терапии выяснилось, что ее суицидаль- ные тенденции связаны с неспособностью регулировать сильные эмоции грусти и гнева, а также с фобией отношений привязанности. Ни одна из ее АЛ не осмеливалась выразить аффект. Эти части боялись, что стоит только рыданиям начаться, и они уже никогда не остановятся, что плач может свес- ти ВНЛ Фриды с ума, что их ждет суровое наказание, если они позволят себе плакать или злиться. Между тем ВНЛ Фриды, которых у нее было несколько, постоянно испытывали вторжение дезорганизующих аффектов и травмати- ческих воспоминаний, принадлежащих АЛ, в виде флэш-бэков, что серьезно осложняло повседневную жизнь пациентки. Хотя цели первой фазы лечения – стабилизация состояния, формирование навыков, установление терапевти- ческих отношений – были достигнуты, однако ни одна из частей личности Фриды не смогла создать для себя внутреннюю область, в которой она чувст- вовала бы себя в безопасности. Фрида перенесла множественную хроническую травматизацию в детстве. Отношения с родителями и теми людьми, которые должны были бы заботиться о ней, были полны насилия и пренебрежения, в подростковом возрасте она подверглась сексуальному и эмоциональному насилию со стороны своего психиатра. Проходя лечение в клинических ста- ционарах, она часто оказывалась подолгу запертой в одиночных изолиро- ванных комнатах. Не удивительно, что у диссоциативных частей ее личнос- ти просто отсутствовало представление о том, каким может быть безопасное 415 Вторая фаза терапии место. Терапевт предложил частям личности Фриды вспомнить те моменты во время терапевтических сессий, когда чувство опасности, которое сопро- вождало их постоянно, было не таким сильным, как всегда. С помощью тера- певта диссоциативные части постепенно поняли, что им ничего не угрожает в его кабинете, напротив, у них появилось новое чувство, которое, как ока- залось, было связано с переживанием безопасности. Постепенно некоторые ВНЛ смогли использовать фантазию о том, что они находятся в кабинете у терапевта для того, чтобы чувствовать себя более уверенно. Затем терапевт предложил АЛ создавать в воображении этот образ для того, чтобы чувство- вать себя в безопасности, когда она установила контакт с реальностью. После этого терапевт предложил ВНЛ заимствовать у него этот прием и применять его в их внутреннем общении с АЛ. Он также попросил ВНЛ быть более вни- мательными к потребностям и сложным эмоциональным состояниям АЛ, от- казаться от собственных маневров избегания ВНЛ и стараться понять смысл того, что переживают АЛ. Затем при помощи интервенций дробного синтеза терапевт предпринял попытку остановить непрерывные вторжения флэш- бэков в повседневную жизнь ВНЛ, источником которых были некоторые АЛ Фриды. С помощью терапевта ВНЛ научились перерабатывать малыми порци- ями вторгающиеся со стороны АЛ аффекты, тогда как АЛ овладели навыками выражать свои аффекты постепенно и в небольших объемах. Терапевт пред- ложил ВНЛ, обладавшей самой высокой интегративной способностью, хотя бы несколько секунд побыть вместе с одной из АЛ, доминировавшим аффектом которой была грусть, когда та плакала. Когда Фрида справилась с этим, те- рапевт отметил ее достижение и радость, которую Фрида испытывала после завершения этого действия, явным признаком которой была улыбка Фриды. Затем он предложил этой ВНЛ остаться рядом с рыдающей АЛ чуть дольше. За этим последовало осторожное продвижение к пониманию когнитивной со- ставляющей этих рыданий, то есть частичное осознание причин грусти АЛ. Успех этих и последующих шагов в терапии сопровождался реакцией триум- фа – смехом и шутками ВНЛ Фриды. Ход терапии характеризовался чередованием интервенций первой и вто- рой фазы. Интервенции второй фазы позволили Фриде постепенно интегриро- вать травматические воспоминаний. Например, реализация травматического опыта, связанного с сексуальным насилием и эмоциональным отвержени- ем со стороны ее психиатра, требовала постепенной работы с отдельными сегментами этих воспоминаний. Так, одна сессия была посвящена ее стра- ху и благоговению перед этим доктором, другая – ужасу, который вызывали его прикосновения, затем – боли, вызванной насильственной пенетрацией, и дальнейшие – смешанным чувствам стыда и гордости, которые вызывали у нее эти отношения. Так, маленькими порциями происходила реализация этого травматического воспоминания, пока каждая из диссоциативных час- тей не смогла создать полный рассказ о своей жизни и больше не испытывала фобии воспоминания об этих психотравмирующих отношениях с психиатром. 416 Терапия пациентов с хронической травмой В ходе этой работы у диссоциативных частей Фриды появился опыт, который позволил понять, что ее аффекты не угрожают ни жизни пациентки, ни жиз- ни окружающих, что у них есть временные рамки: они имеют начало и конец; что эмоциональные переживания могут встретить сочувствие и поддержку не только извне, от другого человека, но и изнутри. Это понимание послужи- ло усилению чувства надежной привязанности к терапевту, а также возник- новению нового чувства уверенности и доверия к себе. РЕЗЮМЕ Работа с травматическими воспоминаниями является очень сложной фазой терапии. Для успешного прохождения и завершения второй фазы лечения тре- буется систематическая и постепенная проработка фобий, связанных с нена- дежной привязанностью к насильнику, фобий АЛ в отношении привязанности и утраты привязанности, а также центральной фобии травматических воспо- минаний. Основной целью терапии травматических воспоминаний являет- ся их интеграция в целостной личности пациента (синтез и реализация с ее компонентами персонификации и презентификации). Управляемый синтез заключается в систематическом и постепенном знакомстве всех частей лич- ности с полным объемом травматических воспоминаний. При этом терапевт поощряет отказ диссоциативных частей личности пациента от маневров избе- гания и других действий, подкрепляющих диссоциацию, так как сохранение этих действий препятствует достижению конечной цели данной фазы. При про- ведении этой работы необходимо учитывать психический уровень пациента. Быстрый и дробный синтез являются двумя основными типами управляемого синтеза, хотя эта работа может быть проведена самыми разными способами. Этот метод используется не только для проработки отдельных травматичес- ких воспоминаний, но и для утверждений, содержащихся в патогенных ядрах, злокачественных постгипнотических внушений, доминирующего травмати- ческого аффекта и даже для интеграции позитивных переживаний. Синтез не- обходим, но недостаточен для полноты интеграции. Требуется также работа реализации, включающая персонификацию и презентификацию. Теперь мы переходим к методам лечения, которые претендуют на большее: они направлены не только на использование и сохра- нение того, чем пациент уже обладал, но и на овладение новыми тенденциями или восстановление тех, которые были им утрачены. Пьер Жане (Janet, 1919/1925, p. 709) После того как в результате работы, проделанной на второй фазе терапии, па- циент смог интегрировать большую часть травматических воспоминаний, ор- ганизовав их в связный автобиографический рассказ, наступает черед треть- ей фазы. На этой фазе решается задача максимальной интеграции и в идеале полного преодоления структурной диссоциации личности и формирования (в случае РДИ) унитарной личности. Работа на третьей фазе ориентирована на высшие тенденции, которые позволяют достичь высоких ступеней адап- тации. Однако при проработке тем третьей фазы, как правило, время от вре- мени может возникать необходимость возвращения к задачам и, соответст- венно, интервенциям второй фазы. В литературе, посвященной психотерапии последствий психической трав- мы, редко встречаются подробные описания третьей фазы терапии. Основное внимание в публикациях уделяется первой и второй фазам, так как их про- хождение требует от терапевта и пациента обладания довольно сложными навыками (см.: Brown et al., 1999; Kluft, 1993b, c). Определенную роль в этом также играет довольно распространенный миф о достаточности интеграции травматических переживаний для преодоления всех последствий психичес- кой травмы. На самом деле на долю третьей фазы могут приходиться самые трудные участки терапевтической работы (Van der Hart et al., 1993). На этой фазе пациент вовлечен в работу горя, которая сопровождается весьма болез- ненными переживаниями, а также отказывается от привычных замещаю- щих убеждений и представлений о себе, окружающем мире и других людях. |