Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
399 Вторая фаза терапии Довольно часто наблюдающие части предоставляют лишь сухое перечис- ление фактов прошлого, на основании которого трудно определить патоген- ные ядра травматического опыта пациента, поэтому при работе с такими па- циентами на подготовительном этапе второй фазы патогенные ядра могут быть выявлены косвенным путем через исследование убеждений и оценок, которые сформировались в результате психотравмирующих переживаний: «Как вы думаете, как могло то, о чем нам всем сейчас стало известно, повли- ять на ваши мысли и представления о себе самом?», «Как это могло повлиять на ваши представления о других людях?» Пациент с помощью терапевта про- игрывает в воображении наиболее неблагоприятные сценарии того, что мо- жет произойти на сессии при проработке патогенных ядер. Терапевт может предложить пациенту поразмышлять над следующими вопросами: «Как вы думаете, если вы станете вспоминать здесь то, что вы испытали, когда проис- ходили все эти события, что может с вами произойти? Чего вы больше всего опасаетесь?» Выслушав ответы пациента, терапевт может продолжить: «Если это случится, как мы могли бы со всем этим справиться?»; «С чем еще вам бы- ло бы трудно справиться?» Тщательная подготовка, предваряющая управляемый синтез, вносит вклад в решение задачи повышения психического уровня пациента, решение кото- рой является необходимым условием успешной интеграции травматических воспоминаний. До начала работы синтеза, во время и после нее терапевт и па- циент стараются предупредить или остановить поведение избегания и заме- щающие действия, препятствующие интеграции воспоминаний. Эти дейст- вия могут быть самыми разными: снижение уровня сознания, интенсивные дезорганизующие аффекты, самодеструктивное поведение. На этапе проработки может потребоваться увеличение продолжительнос- ти сессий, что, однако, делается не для увеличения интенсивности пережива- ний и времени погружения в травматический опыт, а из соображений более постепенной конфронтации с травматическими воспоминаниями, а также для того, чтобы пациент располагал необходимым ему временем для восста- новления ориентации в настоящем и контакта с окружающим. Очень важно, чтобы у пациента были ясные представления о задачах интеграции травмати- ческих воспоминаний и о том, какого рода субъективные переживания будут сопровождать эту работу. Для регуляции интенсивности погружения в трав- матические воспоминания и поддержания способности пациента оставаться в контакте с реальным окружением в настоящем могут применяться гипно- тические техники. Использование этих техник предполагает соблюдение сле- дующих условий: наличие у терапевта соответствующей подготовки; инфор- мированное согласие пациента; наличие у пациента положительного опыта в отношении этих техник (Hammond, 1990; Kluft, 1988, 1989; Putnam, 1989; Van der Hart et al., 1990). Важной терапевтическим методом является ДПДГ. Этот метод может стать равноценной альтернативой методу управляемого синтеза, описание которого приведено ниже, при условии, что терапевт строго следует 400 Терапия пациентов с хронической травмой рекомендациям по организации фазовоориентированного подхода к терапии последствий травмы, является сертифицированным специалистом по ДПДГ, обучен применению этого метода в работе с диссоциативными пациентами (см, например: Forgash & Copeley, 2007; Gelinas, 2003; Twombly, 2005). Управляемый синтез травматических воспоминаний Суть управляемого синтеза состоит в том, что терапевт направляет процесс воспоминания диссоциативными частями разных аспектов травматическо- го опыта, а также регулирует доступ других диссоциативных частей к этим воспоминаниям (ср.: Foa, 2006; Leskin et al., 1998; Rothbaum & Schwartz, 2002). Длительность и интенсивность экспозиций * должны соответствовать пси- хическому уровню пациента. Объем связанных с травмой стимулов, кото- рые пациент в состоянии синтезировать в данный отрезок времени и впо- следствии подвергнуть реализации, а также параметры продолжительности и интенсивности экспозиции, зависят от психического уровня, мотивации пациента, от уровня субъективной оценки тяжести пережитого психотрав- мирующего события. Терапевт не может и не должен понуждать пациента к действиям синтеза, интервенции экспозиции проводятся только с согласия пациента. Обычно переработка воспоминания даже о единичном психотрав- мирующем событии требует неоднократного повторения циклов управляемо- го синтеза. Случаи Марты и Фриды, приведенные в конце главы, представля- ют собой иллюстрации того, как на практике осуществляется управляемый синтез. Способы воплощения базовых принципов управляемого синтеза зависят от конкретной терапевтической пары и определяются искусством терапевта и потребностями пациента. Для некоторых пациентов синтез травматичес- ких воспоминаний будет эффективным только в том случае, если непосредст- венное участие в терапевтической работе принимают только некоторые дис- социативные части, тогда как остальные находят прибежище во внутреннем безопасном месте и остаются там до тех пор, пока их психический уровень достигнет уровня необходимого для интегративных действий. Например, у Стива было пять различных АЛ. Одна из этих частей, у которой доминиру- ющим аффектом был страх, воспринимала каждое приближение к воспоми- наниям о жестоком физическом насилии как повторное проживание травмы, что стало причиной ее сопротивления проработке травматических воспо- минаний, поэтому пациент с помощью терапевта, прежде чем приступить к работе с травматическими воспоминаниями, создал в своем внутреннем пространстве воображаемое убежище, в котором эта часть чувствовала се- бя в безопасности. Другие четыре АЛ и ВНЛ Стива были готовы к совместной проработке болезненных воспоминаний, и все время, пока продолжалась эта работа, напуганная АЛ Стива оставалась в звуконепроницаемом безопасном * Exposure (англ.). В данном контексте – воздействие релевантными травме стимула- ми. – Прим. науч. ред. 401 Вторая фаза терапии месте. Управляемый синтез повысил психический уровень всех участвующих в нем частей личностной системы Стива, поэтому напуганная АЛ получила от других частей поддержку в ее усилиях, направленных на укрепление свя- зей с настоящим и постепенную реализацию событий прошлого без повтор- ного проживания травматического опыта. Для других пациентов более эффективным будет привлечение всех час- тей к участию в работе синтеза. Некоторые пациенты независимо от усилий терапевта в большей степени, чем другие, склонны погружаться в воспоми- нания, утрачивая связь с настоящим. Поэтому необходимо учитывать инди- видуальные особенности пациентов, приспосабливая к ним процесс прора- ботки травматических воспоминаний. Вообще говоря, терапевт и пациент должны договориться между собой о «правиле трех частей» (Kluft, 1993b), согласно которому сессии, в том числе те, которые посвящены работе синтеза, состоят из трех частей. Первая треть сессии отводится на подготовку и, возможно, начало синтеза. Вторая треть обычно занята управляемым синтезом, а последняя треть посвящена завер- шению, когнитивной проработке и восстановлению связей пациента с насто- ящим. Ни в коем случае работа синтеза или ее завершение не должно при- ходиться на конец сессии. Интервенции последней трети сессии помогают привести в соответствие психический уровень пациента с результатами ра- боты синтеза. Внешние параметры терапевтической работы должны неукос- нительно соблюдаться, сессии должны завершаться вовремя в соответствии с установленными договоренностями. При этом, конечно же, следует помнить, что время, необходимое для полного восстановления связи пациента с насто- ящим, зависит от индивидуальных особенностей пациента. В самом начале управляемого синтеза проводится «собрание» всех частей. Терапевт помогает усилить чувства взаимной связи и эмпатии между ними. Для этого терапевт может, например, использовать метафоры сокращения дистанции или круга, образованного людьми, держащими друг друга за ру- ки, подобно тому, как близкие и любящие члены одной семьи помогают друг другу справиться с горем. К этому образу терапевт может добавить и некото- рые формулы, например, такую: каждая часть имеет свои сильные стороны, поэтому объединение делает каждую часть сильнее, так как сильные сторо- ны каждой отдельной части станут после интеграции общим достоянием, та- ком образом, каждая отдельная часть получит помощь и поддержку от дру- гих частей. После этого терапевт может предложить формулы, направленные на укрепление контакта с психотерапевтом и с безопасным окружением ка- бинета психотерапевта. Только после этого следует постепенное обращение к содержанию травматических воспоминаний, при котором терапевт часто обращается ко всем частям с напоминаниями о необходимости сплоченности и сохранения связи с настоящим. Во время сессии пациенту могут понадобиться краткие паузы для отды- ха между циклами синтеза. Во время этих перерывов пациенту предлагают 402 Терапия пациентов с хронической травмой выполнить упражнения на релаксацию и дыхание, а также концентриро- ваться на контакте с терапевтом. Терапевт может также использовать паузы для формул внушения, направленных на изменение восприятия времени. На- пример, в отношении циклов синтеза используются формулы, направленные на снижение субъективной оценки их продолжительности («Минуты проле- тают, как краткие мгновения, едва различимые в общем течении времени»), а для перерывов на отдых оценка длительности может быть скорректирована в сторону увеличения («Минуты отдыха превращаются в часы, а часы – в дол- гие дни, свободные от забот и суеты»). Для отдыха и восстановления сил, мо- гут быть использованы следующие образы: пациенту предлагают представить себя погруженным в потоки белого света или окунающимся в бассейн с це- лебной водой. Терапевт также может пользоваться образами, которые пред- лагает сам пациент. В зависимости от психического уровня пациента управляемый синтез может протекать в более быстром темпе и охватывать весь травматичес- кий материал или же совершаться медленно с проработкой травматическо- го опыта отдельными небольшими порциями. Однако каким бы ни был темп терапевтического процесса, терапевт всегда должен поддерживать усилия пациента, то есть поощрять его и выражать уверенность в том, что паци- ент в состоянии справиться с задачей синтеза в том темпе, который для него удобен. Быстрый управляемый синтез. Ван дер Харт с соавт. (Van der Hart, 1993) описали вариант быстрого управляемого синтеза, который состоит из следую- щих этапов. На этапе подготовки к синтезу, которая проводится с тщательным соблюдением всех требований, описанных выше, терапевт обращается к на- блюдающей части личности пациента для того, чтобы получить рассказ о трав- матическом событии. Этот рассказ, как правило, представляет собой перечень событий и фактов, лишенный какой-либо аффективной окраски и с явными признаками деперсонализации; в нем содержатся патогенные ядра. Далее по- вествование о психотравмирующем событии делят на несколько сегментов, количество которых соответствует числу патогенных ядер. Каждому сегмен- ту присваивается определенный номер (например, от 1 до 5 или от 1 до 10). После этого пациент и терапевт приступают к работе синтеза и терапевт дает установку на ее начало («Начали!») и начинает отсчет. Называя цифру, тера- певт упоминает соответствующее патогенное ядро в рассказе о травматичес- ком событии, побуждая при этом диссоциативные части обмениваться меж- ду собой своими воспоминаниями, которые принадлежат данному сегменту травматического опыта. Когда цикл завершается, терапевт говорит: «Стоп, сделаем паузу» – и предлагает пациенту упражнения и формулы на дыхание и восстановление связи с настоящим. После нескольких прохождений цикла терапевт может поинтересоваться у пациента, какой объем травматических воспоминаний стал общим достоянием всех частей. Если между диссоциатив- ными частями не происходит передачи и распределения центральных элемен- 403 Вторая фаза терапии тов травматического опыта, в том числе патогенных ядер, то с пациентом об- суждают возможность повторения цикла на данной сессии или продолжения этой части работы на следующей. Дробный управляемый синтез. Другой способ, гораздо более осто- рожный и постепенный, получил название дробного управляемого синтеза. При таком способе синтез одного травматического воспоминания или серии воспоминаний делится на множество еще более мелких шагов и требует не- скольких, иногда многих сессий (Fine, 1993; Huber, 2003; Kluft, 1988, 1994a, 1999; Sachs & Peterson, 1996; Van der Hart et al., 1993). Такой подход показан в ситуации, когда психическая эффективность пациента весьма ограниче- на, а терапевтический процесс диктует необходимость синтеза определен- ных травматических воспоминаний (Kluft, 1989). Число вариантов проце- дуры дробного синтеза бесконечно (см. случай Фриды, описанный в конце главы). Сессия управляемого синтеза может ограничиваться только сенсомотор- ными аспектами травматического опыта (Ogden & Minton, 2000; Ogden et al., 2006). В других случаях работа может быть фокусирована на страхе, боли, гневе или же на распределении между диссоциативными частями пережива- ний только одной АЛ или травматического опыта, относящегося к конкрет- ному временному интервалу. Структурируя синтез, терапевт может сокра- тить счет, например, отсчитывать до 5 вместо 10, предлагая пациенту после каждого счета сделать паузу для отдыха, упражнений на дыхание, проверки контакта с терапевтом. Дробный синтез может также чередоваться с упраж- нениями релаксации и регуляции психофизического состояния (Kluft, 1989; Van der Hart & Spiegel, 1993), то есть проходит в модальности систематичес- кой десенсибилизации. Наконец, в дополнение к дробному синтезу терапевт может использовать формулы, задающие установку на очень медленное и по- степенное распределение аффекта между диссоциативными частями (Kluft, 1989). Например, терапевт советовал Мэри, чтобы проработка всеми частями ее личности аффективного переживания, связанного с травматическим со- бытием, осуществлялась малыми порциями, объем которых не превышал бы условных пяти процентов от общего объема аффекта, пережитого при трав- ме. В работе со Сьюзан, которой нравилось готовить, терапевт предложил пациентке вспоминать столько, сколько это необходимо в данный конкрет- ный момент времени: не больше, не меньше. При этом терапевт использовал следующую метафору: в тесто добавляют определенное количество дрож- жей – ровно столько, чтобы тесто поднялось. Для Карла, специалиста по ком- пьютерной технике, совет терапевта был сформулирован с привлечением специальных терминов из соответствующей области: было бы целесообразно, если бы Карл перерабатывал свой травматический опыт, связанный с участием в боевых действиях, отдельными небольшими порциями – не более 10 байтов за раз. В упомянутых выше примерах пациенты могли сами определять тот объем аффекта (или ощущения и пр.) для работы синтеза, с которым они мо- 404 Терапия пациентов с хронической травмой гут справиться при поддержке терапевта. Для «титрования» синтеза вполне пригоден метод ДПДГ, в котором применяется Шкала субъективной оценки уровня дискомфорта (например: Gelinas, 2003; Twombly, 2000, 2005). Однако применение ДПДГ в работе с пациентами, страдающими от последствий хро- нической психической травмы, сопряжено с риском слишком быстрой и силь- ной реактивации травматических воспоминаний, поэтому в рамках подхода, который описан в данной книге, этот вид терапии должен применяться очень аккуратно и осторожно. Управляемый синтез убеждений, связанных с патогенными ядра- ми. Завершающим этапом синтеза является совместная проработка всеми диссоциативными частями замещающих убеждений пациента о насильнике и о травматическом опыте. В этих убеждениях часто сочетаются идеализация взрослого/насильника и обесценивание себя (например: «Мой папа любил меня, он никогда не сделал бы мне больно. Это я соблазнила его, это моя ви- на»; «Я был плохим ребенком, я заслужил это»; «Я был таким глупым, таким бестолковым»). Защищающие и имитирующие насильника АЛ используют в своих атаках на детские части и ВНЛ эти деструктивные послания. Замеща- ющие убеждения служат сохранению не-реализации травматического опыта, с которым связано их формирование (Janet, 1945). Работа с этими убеждениями состоит из нескольких шагов. Во-первых, замещающие убеждения должны быть идентифицированы. Во-вторых, необ- ходимо изучить те диссоциативные части, которым принадлежат эти убеж- дения. В-третьих, терапевт осуществляет постепенную конфронтацию па- циента с этими убеждениями. Это означает, что терапевт не пытается сразу и напрямую опровергать то или иное убеждение (например: «Нет, вы не были плохим ребенком!»), но осторожно интересуется, как пациент пришел к та- кому выводу (например: «Что именно заставило вас прийти к выводу, что вы были плохим ребенком?»). В-четвертых, терапевт помогает диссоциативным частям исследовать чувства, связанные с этими убеждениями (например, «Могли бы вы рассказать, что вы чувствуете в связи с мыслью, что вы были плохим ребенком, и вся вина за то, что произошло, лежит на вас?»). Таким об- разом, терапевт, в первую очередь, стремится к эмпатическому пониманию всего, что связано с дезадаптивным убеждением. Наконец, терапевт помогает пациенту сформулировать убеждения, которые являются более адаптивны- ми, найти объективные факты в настоящем, противоречащие замещающим убеждениям. Терапевт также побуждает диссоциативные части оказывать друг другу поддержку в осознании искажений или ложности замещающих убеждений. Диссоциативным частям можно также предложить поделиться друг с другом позитивным опытом переживания самих себя и связанными с ним представлениями (например, «Я успешна на работе», «Я добрая», «При- чина, по которой произошло насилие, не во мне»). Эта часть работы может быть охарактеризована как управляемый синтез позитивных переживаний (например: Twombly, 2000, 2005). 405 Вторая фаза терапии Многие замещающие убеждения находятся вне сферы осознания ВНЛ и ко- ренятся в утверждениях, входящих в состав патогенных ядер, травматического опыта. Такими утверждениями могут стать слова человека, совершившего на- силие, которые он адресовал своей жертве («Ты шлюха, тебе же это нравится»; «Если ты кому-нибудь расскажешь об этом, я убью тебя») или мысли пациента, возникшие во время травматизации («Я сейчас умру»; «Это никогда не закон- чится»; «Я не могу этого вынести»). Такие слова и собственные мысли пациента становятся утверждениями патогенных ядер в силу действия механизма вну- шения или самовнушения во время переживания травматического события. Как правило, эти утверждения не поддаются интервенциям когнитивной те- рапии, если этот метод применяется изолированно. Формирование убеждений патогенных ядер при присвоении этим утверждениям статуса «истинное», так сказать, по умолчанию происходит в моменты, когда диссоциативная часть находится в состоянии очень сильного физиологического возбуждения, а поле ее сознания крайне сужено, что делает практически невозможной проверку их истинности. Влияние, которое утверждения патогенных ядер оказывают на жизнь пациента, может быть преодолено через их синтез, охватывающий также аффективные и сенсомоторные элементы травматического опыта (на- пример, «Он не узнает, если я все расскажу», «Я не хотела, чтобы меня наси- ловали», «Все уже закончилось»). Леони, пациентка с РДИ, в 15 лет подверглась сексуальному насилию со сто- роны своего отца. Совершив насилие, отец зарезал ее кролика и, приста- вив нож к ее горлу, угрожал сделать то же самое и с ней, если она посмеет кому-нибудь рассказать о том, что произошло. Когда АЛ Леони, которая владела исполнительным контролем и непосредственно переживала си- туацию угрозы, рассказывала об этом психотравмирующем событии, она становилась чрезвычайно тревожной, и ей одолевали суицидальные им- пульсы. Между тем ВНЛ Леони понимала, что сейчас, спустя много лет по- сле этих событий, отец уже никак не может узнать, рассказала она или нет о том, что тогда произошло, не говоря уже о том, чтобы осуществить свои угрозы. Однако АЛ Леони присвоила воспоминаниям об угрозах убийством со стороны отца настолько высокий статус реальности, что одних только когнитивных интервенций было недостаточно для коррекции ее эмоцио- нальной реакции. Потребовался синтез травматических воспоминаний и реализация АЛ себя как взрослого человека, живущего в настоящем. |