Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
374 Терапия пациентов с хронической травмой некоторых АЛ. В этих случаях терапевт работает с частями, проявляющими интенсивные аффективные реакции индивидуально, предлагая другим диссо- циативным частям, наблюдающим за его действиями, себя в качестве модели для формирования у пациента как личностной системы навыков внутреннего взаимодействия и понимания (Kluft, 1999; Ross, 1997; Van der Hart et al., 1998). Усилия терапевта направлены на то, чтобы диссоциативные части смогли луч- ше ориентироваться в настоящем и обрести чувство связи с настоящим. Так терапевт помогает пациенту сделать первые небольшие шаги на долгом пути терапевтической работы по обретению более полной презентификации. Про- работка травматических воспоминаний будет более эффективной с теми дис- социативными частями, которые в той или иной мере обретают способность ориентироваться в настоящем, понимать, что происходит в их окружении, а также включены в отношения с терапевтом. Терапевт может использовать метафору восхождения на гору, подготовка к которому требует времени и уси- лий: «Нельзя вот просто так, по-будничному, налегке выйти из дома, доехать до горы, которую вы намереваетесь покорить, и тут же начать восхождение. Прежде необходимо приобрести определенные навыки, пройти соответству- ющую подготовку». Третичная структурная диссоциация личности Если диссоциативные части обладают определенной степенью самостоятель- ности и приобрели более сложную внутреннюю структуру, как это часто на- блюдается у пациентов с РДИ, в личностной системе которых присутствуют несколько ВНЛ, то усилия терапевта должны быть направлены на преодоление разобщенности частей личности пациента. Таким образом, целью интервен- ций терапевта являются дорефлективные убеждения диссоциативных частей в своей абсолютной независимости. Личностные системы пациентов с третичной диссоциацией отличаются наибольшей сложностью, степень которой, впрочем, может варьировать в до- вольно широких пределах. Хотя некоторые части пациентов с РДИ могут быть весьма самостоятельными и активными в повседневной жизни, все же многие диссоциативные части этих пациентов исполнительный контроль над пове- дением, ограничиваясь стратегиями «пассивного влияния» для трансляции своих потребностей и намерений (Kluft, 1999). Уровень развития этих частей может быть разным: некоторые из них довольно примитивны, тогда как дру- гие живут очень сложной жизнью в богатом фантазиями собственном вну- треннем мире. Первым шагом в работе с третичной диссоциацией личности (РДИ) явля- ется поощрение коммуникации, эмпатии и сотрудничества между разными ВНЛ в личностной системе пациента, так как это поможет улучшению его по- вседневной жизни. Усилия терапевта направлены на снижение обусловлен- ного избегания между разными ВНЛ, при этом терапевт начинает эту работу с той ВНЛ, у которой страх и тенденции избегания наименее выражены. 375 Первая фаза терапии (продолжение) В самом начале терапии личностная система пациентки с РДИ была пред- ставлена ВНЛ, носившей имя Марика, которая отвергала саму идею мно- жественности, существования других диссоциативных частей и своего собственного взаимодействия с ними. Эта ВНЛ также избегала интегра- ции травматических воспоминаний, с головой уходя в учебу и работу в дневные часы, а ночью отдавая дань выпивке или курению марихуаны. Другая ВНЛ, «Заботливая Дама», опекала несколько АЛ, носителей вос- поминаний о жестоком сексуальном и эмоциональном насилии, жерт- вой которого пациентка была в детстве. Психическая энергия Марики и «Заботливой Дамы» истощалась в постоянных усилиях, направленных на избегание, и непрерывных попытках «Заботливой Дамы» привлечь внимание Марики к нуждам напуганных детских АЛ. Результатом всей этой внутренней динамики было неизменное состояние несчастья и де- прессии, характеризующееся низким психическим уровнем, в котором пребывала пациентка. Терапевт объяснил Марике, что, хотя избегание помогало ей когда-то справляться с учебой и работой, однако теперь из- бегание блокирует прогресс и почти полностью лишает ее энергетичес- ких ресурсов. Несмотря на то, что на рациональном уровне Марика была согласна с этим объяснением, она продолжала оказывать сопротивление взаимодействию с «Заботливой Дамой». Даже малейшие попытки комму- никации с другой ВНЛ вызывали поток жалоб на невыносимую головную боль. Терапевт полагал, что головная боль является следствием интенсив- ных попыток Марики заблокировать внутреннее восприятие других ВНЛ, которое возникало при попытках контакта с «Заботливой Дамой». Тера- певт попросил Марику создать в своем воображении образ безопасного места, где она могла бы встречаться с «Заботливой Дамой» и постепенно развивать с ней контакт и коммуникацию. При первой встречи Марики и «Заботливой Дамы» терапевт попросил Марику внимательно рассмот- реть и описать, как выглядит «Заботливая Дама». При этом он обратил- ся с просьбой к «Заботливой Даме» просто оставаться в этом внутреннем безопасном пространстве и хранить молчание. Когда Марика привыкла к образу этой ВНЛ, терапевт попросил «Заботливую Даму» сказать Ма- рике что-нибудь поддерживающее. После того как Марика смогла выно- сить этот уровень контакта, сдерживая импульс внутреннего избегания, терапевт предложил обеим частям обсудить незавершенные обыденные дела. Во время обсуждения одного из них «Заботливая Дама» подтвер- дила, что головные боли Марики связаны с сильным сопротивлением принятию существования других диссоциативных частей и попытками Марики игнорировать эти части. Далее терапевт попросил обе ВНЛ устра- ивать ежедневные встречи для обсуждения небольших повседневных проблем. Марика также получила задание записывать результаты каж- дой внутренней встречи и приносить эти отчеты на сеансы терапии. Так Марика постепенно преодолевала фобию другой ВНЛ, «Заботливой Дамы», 376 Терапия пациентов с хронической травмой однако на первых порах потребовались еженедельные сеансы с терапев- том для того, чтобы не произошло возврата к автоматическим маневрам избегания. Разные ВНЛ и АЛ могут упорно держаться за свое убеждение в том, что они являются абсолютно самостоятельными индивидами. Терапевту следует про- являть, с одной стороны, деликатность, а с другой – настойчивость при обсуж- дении этого замещающего убеждения. Если части настаивают на том, чтобы к ним обращались по имени, которое является «их собственным», терапевт может пойти навстречу этому требованию. Однако свои коммуникации с от- дельными диссоциативными частями терапевт должен выстраивать, исходя из того, что они являются частями одной, хотя и разделенной личности. Тера- певт может обращаться к диссоциативным частям с просьбой прокомментиро- вать те или иные аспекты жизни пациента, которые не согласуются с их пред- ставлениями о самих себе, с их идентичностью. Например, «детские» части можно спросить, какого они роста; обратить внимание подростковых частей, вовлеченных в сексуальное отыгрывание, что у них есть супруг (супруга) и де- ти. Другие части личности также могут быть приглашены к тому, чтобы по- делиться информацией, которой они обладают, с этими частями через вну- треннюю коммуникацию (например, «Ты уже взрослый человек и у тебя есть свой собственный дом»). Так терапевт создает условия для начала общего ин- тегративного процесса, в котором принимают участие все части личности пациента, процесса, благодаря которому появляется возможность различать прошлое и настоящее, внутреннее переживание от восприятия внешних со- бытий. Например: «Я уже не ребенок, каким я был много лет назад; я изменил- ся и живу в другом месте»; «Разные части моей личности думали, что каждой принадлежало ее собственное тело, но теперь мы стали понимать, что все мы обладаем только одним-единственным телом». Вместе с тем терапевт помогает пациенту снизить чувство внутренней раздельности, разобщенности, принимая при этом во внимание, что разные части могут функционировать с использованием тенденций, принадлежащим разным уровням в иерархии. Так, некоторые АЛ способны только к действи- ям низших уровней, поэтому им трудно контролировать свои импульсы, по- нимать сложность и противоречивость человеческого поведения. Кроме того, у них могут быть ограничения в использовании речи и символизации. На- пример, для «детской» части может быть недоступен смысл некоторых слов, которые ВНЛ этого же пациента понимают без труда. Терапевт должен обра- щать на такие вещи внимание и использовать в своей речи слова, которые были бы понятны по возможности всем частям личности пациента, сохраняя при этом уважительное отношение к пациенту как к взрослому человеку. Од- нако в личностной системе пациента могут быть и такие АЛ, для которых до- ступны преимущественно невербальные способы коммуникации и досимво- лические уровни регуляции. 377 Первая фаза терапии (продолжение) ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИНТЕРВЕНЦИИ ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ ФОБИИ ДИССОЦИАТИВНЫХ ЧАСТЕЙ В своих размышлениях о пациенте и установках по отношению к нему тера- певт всегда должен исходить из представлений о множественности диссоциа- тивных частей, составляющих личностную систему пациента. Отсюда следует, что все терапевтические интервенции должны быть организованы так, что- бы они были доступны для как можно большего числа диссоциативных час- тей и могли бы влиять на отношения частей между собой. Действия терапев- та направляет его постоянный эмпатический интерес к мотивам взаимного избегания диссоциативных частей и поискам путей изменения интеракций между диссоциативными частями. Эта работа может происходить на разных уровнях личностной системы в зависимости от потребностей пациента и пси- хического уровня частей его личности. Первый уровень – личностная система в целом. Во-первых, и прежде всего, все свои интервенции терапевт должен адресовать всей личности пациента. Например, как можно чаще терапевт должен сопровождать свои интервенции комментариями, в которых так или иначе звучит идея, что все части состав- ляют одну личность, что от всех частей ожидается, что в терапии они будут прилагать усилия к развитию взаимных коммуникаций, пониманию и при- нятию друг друга, в итоге, к гармоничному сосуществованию. К первичным системным интервенциям относится обращение ко всем частям личностной системы пациента «через» ВНЛ как посредника и поощрение всех частей к бо- лее осознанному участию в терапевтический работе, в том числе рефлектив- ному регулированию ее темпа. Например, терапевт может обратиться ко всем частям со следующими словами: Я хотел бы обратиться ко всем частям независимо от того, в какой степени та или иная часть принимает участие в терапии. Я хочу задать следующий во- прос: всем ли частям будет интересно услышать, увидеть, или каким-то дру- гим способом узнать, принесет ли терапия какую-то пользу? Я также хочу спросить все части о следующем. Согласна ли каждая из вас принимать участие, объединившись со всеми другими частями, в обмене информа- цией о внутренних или внешних событиях, вызывающих слишком силь- ные переживания? Могли бы вы договориться между собой о том, что эта информация будет передаваться при помощи слов или набора каких-ни- будь других нейтральных и понятных всем знаков, без взаимного запу- гивания или причинения вреда друг другу? Думаю, некоторым частям вашей личности очень хочется быть услышанными и получить помощь, тогда как другие части могут столь же сильно избегать тем, которые вы- зывают у них очень сильные эмоции, а также не верят в то, что я смогу им помочь. Здесь мы будем внимательно и с уважением относиться к по- требностям всех частей вашей личности. Все части вашей личности: и те, что проявляют скепсис и не хотят участвовать в терапии, и те, что крайне 378 Терапия пациентов с хронической травмой в ней заинтересованы, – все они могут сообщить нам нечто очень важное о ваших потребностях и степени готовности к работе с трудными тема- ми. Мы не должны отдавать предпочтение одним частям вашей личности и пренебрегать другими. Это имеет очень большое значение для успеха нашей работы. От нас потребуется осторожный и тщательный поиск не- обходимого для вас баланса. Благодаря подобным интервенциям пациент получает представление о моде- ли адаптивного взаимодействия с диссоциативными частями. Интервенции такого рода помогают всей личностной системе пациента лучше понимать об- щие потребности в регуляции внутренних процессов и поведения и принимать осознанное участие в их удовлетворении; создают предпосылки для развития новых способов взаимной коммуникации между диссоциативными частями и отказа от нанесения самоповреждений или взаимных угроз. Терапевт в дан- ном случае также сообщает всей личностной системе пациента, что каждая ее часть исполняет важные функции и значима для всей личности в целом, что ни одна из частей, составляющих личность пациента, не будет проигно- рирована в терапии, что всем частям будет уделено должное внимание. Второй уровень – коммуникация между частями. Во-вторых, терапевт использует интервенции, направленные на улучшение эмпатического вза- имодействия между двумя или более диссоциативными частями личност- ной системы. Для того, чтобы между частями личности пациента стало раз- виваться взаимопонимание, необходимо исследование маневров взаимного дистанцирования, поощрение диссоциативных частей к эмпатии в отноше- ниях друг с другом, поиск более эффективных способов решения задач по- вседневной жизни, взаимное приобщение частей к знаниям и навыкам друг друга. Третий уровень – отдельные диссоциативные части. В-третьих, терапевт работает с отдельными частями для того, чтобы повысить их психичес- кую эффективность и подготовить к контакту с другими частями. Обычно интервенции на данном уровне личностной системы адресованы диссоциа- тивным частям с самым низким психическим уровнем и демонстрирующим наиболее сильную фобию по отношению к другим частям личности; а также наблюдающим частям, которые могут рассказать терапевту о том, что про- исходит в личностной системе, когда остальные части личности пациента еще не готовы к внутренней коммуникации. Распространенной ошибкой яв- ляется недооценка степени избегания, ненависти, стыда ВНЛ в отношении АЛ, и наоборот. Как следствие, терапевт начинает работать с диссоциативными частями так, как если бы они были самостоятельными личностями, а не час- тями одной системы, что часто приводит к тупикам терапевтического про- цесса и развитию дезадаптивной зависимости у пациента (Steele et al., 2001). На всех трех уровнях работы с личностной системой пациента могут приме- няться разные интервенции. 379 Первая фаза терапии (продолжение) Ниже мы приводим описание нескольких основных терапевтических принципов и техник, основанных на психологии действия Жане, за которым следует краткий перечень интервенций и принципов. Предоставление психологических знаний о диссоциативных частях Образовательные интервенции направлены на повышение психической эф- фективности пациента. Психологические знания о диссоциативных частях могут принести пациенту облегчение, ослабить, по крайней мере до некото- рой степени, его стыд и страх. В целом постепенное понимание особеннос- тей систем действий и мотивов, которые организуют активность диссоциа- тивных частей, приносит пациенту несомненную пользу, несмотря даже на то, что некоторые части прибегают к неадекватным действиям для достижения своих целей. Эмпатическое понимание терапевтом целей и соответствующих действий диссоциативных частей играет центральную роль в решении дан- ной терапевтической задачи. Однако, как и любая другая интервенция, предоставление психологи- ческих знаний может стать поводом некоторого усиления фобии, по край- ней мере, у ВНЛ. В этом случае терапевт меняет стратегию, смещая фокус те- рапевтической работы на исследование мотивов, лежащих в основе фобии, и создает благоприятные условия для того, чтобы пациент в большей мере опирался на рефлективные действия: «Как вы думаете, что именно вызыва- ло у вас страх или избегание, когда мы затронули тему других частей вашей личности?» Другими словами, дорефлективные убеждения, с которыми свя- заны реакции избегания на обусловленный страх, ненависть или отвраще- ние по отношению к другим частям, постепенно и осторожно преобразуются в рефлективные убеждения, признание важности всех частей системы и тех действий, которые они исполняют. Переосмысление дезадаптивных действий Суть данных интервенций состоит в том, чтобы помочь пациенту понять, что даже те его действия, которые, на первый взгляд, кажутся неадекватны- ми поставленным целям и/или обстановке, на самом деле направлены на ре- шение задач, связанных с адаптацией. Обусловленные реакции страха, сты- да и отвращения диссоциативных частей в отношении друг друга могут быть ослаблены и изменены через интервенции, направленные на переосмысле- ние дезадаптивных действий тех или иных частей, раскрытие позитивного аспекта этих действий (Haley, 1963). Так, например, терапевт помогает од- ним частям узнать мотивы действий других частей (например, «Я наносил себе повреждения, потому что это помогало справляться с эмоциональной болью», «Секс нужен мне для того, чтобы избежать невыносимого одино- чества») (Boon & Van der Hart, 2003). Терапевт также способствует усилению рефлективного убеждения относительно того, что цели тех или иных час- 380 Терапия пациентов с хронической травмой тей являются или могли быть в прошлом адаптивными, хотя позитивные цели трудно распознать за дезадаптивными убеждениями и неадекватным поведением. Выбор терапевтических интервенций при работе с определенными диссоциативными частями Интервенции, направленные на отдельные диссоциативные части личности пациента, как правило, предназначены для регуляции функционирования этих частей, улучшения их ориентировки в настоящем, проработки специфических сопротивлений и защит, а также для помощи определенным частям в овладе- нии тенденций к действиям более высоких уровней. К числу этих интервен- ций обычно относятся: повышение психической эффективности той или иной диссоциативной части, конфронтация данной части с избегаемыми стимула- ми, а также с дезадаптивными дорефлективными центральными убеждени- ями, регуляция аффекта и импульсов, помощь в формировании безопасных границ в отношениях пациента с другими людьми, в терапии, и между дис- социативными частями его личности. Терапевт должен быть очень внимательным в тех ситуациях, когда ка- кая-либо часть обращается к терапевту с просьбой, чтобы тот не рассказы- вал другим частям о темах, которые затрагивались в разговоре с данной час- тью. В этих случаях терапевт рискует оказаться в сговоре, целью которого является утаивание от других частей информации, по сути, принадлежащей всей личностной системе пациента. Основное правило здесь состоит в том, что терапевт не должен превращаться в хранителя секретов. Напротив, он должен побуждать диссоциативные части к активному обмену информацией между собой в то время и в том месте, которые они выбирают сами. Это мо- жет происходить и во время сессии с помощью терапевта, однако присутст- вие терапевта и/или наличие консультационного кабинета для этого не обя- зательно. Соблюдение этого правила является особенно важным, когда речь идет о безопасности пациента, например, при опасных формах отыгрывания у какой-то диссоциативной части. Однако в случаях, когда психический уровень некоторых частей недоста- точен для обсуждения тех или иных тем, терапевт поступит разумно, если не станет преждевременно подталкивать части к интенсивному обмену ин- формацией и знаниями, а решит дождаться повышения общего психическо- го уровня пациента. Например, наблюдающая АЛ пациента с РДИ сообщает терапевту о том, что она располагает доступом к наиболее тяжелым и болез- ненным воспоминаниям о травматических событиях, о которых ВНЛ пока что ничего не знает. Доступ ВНЛ к этим воспоминаниям блокирован, и она ничего не знает об этих событиях, так как пока еще не в состоянии справиться с этими переживаниями. Поскольку данная информация не связана с угрозой пациенту, а сами тяжелые воспоминания не были реактивированы, то тера- певт не стал настаивать на немедленной конфронтации ВНЛ с этими воспо- |