Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 16 Вторая фаза терапии Преодоление фобии травматических воспоминаний 393 Вторая фаза терапии занности с насильником. Внешние признаки конфликта могут быть заметны уже в начале терапии, однако он может стать более острым на второй фазе, когда работа сосредоточена на воспоминаниях, касающихся травматических событий, которые происходили в контексте отношений привязанности. Так как в терапии оживает опыт отношений пациента в его дисфункциональной семье, с характерными для таких семей требованиями лояльности и хаотич- ностью связей, пациент (или разные диссоциативные части его личности) может почувствовать себя как будто бы стоящим перед необходимостью «вы- бора» между терапевтом и насильником. Вместе с этим активация травмати- ческих воспоминаний может усилить паттерн колебания между привязан- ностью к насильнику и защитными маневрами, направленными против него, свойственный некоторым диссоциативным частям. Другие диссоциативные части, например ВНЛ пациента, могут поддерживать отношения с жестокими или игнорирующими родителями вплоть до момента начала терапии, тогда как среди АЛ могут быть части, которые в отношении тех же персон испыты- вают ненависть, гнев, ужас. АЛ, активность которых организована вокруг от- чаянного поиска объекта привязанности («крик привязанности»), могут цеп- ляться, проявлять дезадаптивную зависимость и покорность в отношениях с насильником и не осознавать связанных с этим опасностей (Steele et al., 2001). Если ВНЛ жертв хронической травмы пытаются подавить диссоциативные части, которые питают ненависть к насильнику, то защищающиеся АЛ, в свою очередь, пытаются саботировать коммуникацию ВНЛ с насильником. При по- пытках пациента установить какие-то границы в семейных отношениях, его ВНЛ испытывает сильную вину и стыд, а его намерения отделиться от семьи часто сопровождаются переживанием паники оставленности. Однако усилия АЛ при этом направлены на то, чтобы избежать контакта с насильником и да- же спрятаться от него. Если в данной дилемме терапевт поддастся соблазну и поддержит тенденции пациента, направленные против насильника, то это рано или поздно заведет терапию в тупик. Для того чтобы этого не произошло, терапевт эмпатически исследует все чувства пациента к насильнику. Предо- ставление пациенту психологических знаний о том, как устанавливаются здоровые границы в отношениях между людьми, играет очень важную роль для помощи пациенту в овладении навыками адаптивной регуляции своих отношений с членами его семьи, если отношения в ней характеризуются на- рушением границ и хаотичностью. В том случае, если пациент, пришедший в терапию, все еще находится в отношениях, в которых он подвергается насилию, то терапевт оказывает поддержку его попыткам обезопасить себя. Однако терапевт ни в коем случае не должен оказывать нажим на пациента или вовлекаться в борьбу за власть в терапевтических отношениях, так как это неизбежно приведет к тупику и неудаче в терапии. Терапевт не запрещает пациенту поддерживать отноше- ния с семьей, не вступает в конфронтацию с членами его семьи, не выражает позитивных или негативных чувств в их адрес. Он также не склоняет паци- 394 Терапия пациентов с хронической травмой ента или части его личности занять определенную (позитивную или нега- тивную) позицию по отношению к насильнику. Терапевт поощряет диссоциа- тивные части выражать свое согласие или несогласие с действиями пациента, направленными на достижение большей безопасности («Все ли части внутри вас согласны с этим?»), делиться друг с другом своими чувствами и мыслями в отношении насильника, а также учиться сочувственно и с пониманием от- носиться друг к другу. Пациент как целостная личностная система постепен- но учится справляться со своей амбивалентностью и в конечном итоге при- ходит к ее разрешению. Первичные интервенции при работе с АЛ, фиксированными на травматических воспоминаниях Активность многих АЛ преимущественно детерминирована подсистемами за- щитных и восстановительных действий. Для этих АЛ прошлое не стало про- шлым, они переживают его как настоящее, поэтому их поведение и реакции остаются такими, какими они были у пациента в детстве или подростковом возрасте. Другими словами, они живут во времени травмы. В начале работы с этими частями терапевт не должен ставить во главу угла задачу формирова- ния отношений привязанности, так как слишком быстрое установление связей привязанности, скорее всего, приведет лишь к активации и усилению защит. Поэтому первые интервенции, адресованные этим частям, должны служить ослаблению их фиксации на защитных действиях. Системным эффектом этих интервенций в случае их удачи будет то, что все части, даже те, которые пока еще не принимают непосредственного участия в терапии, почувствуют себя в большей безопасности в настоящем. Терапевт регулярно обращается к АЛ, фиксированным на травматическом прошлом, призывая их «проговаривать» то, что с ними происходит, побуждая их к визуальному контакту, беседе, для того чтобы понять, чувствуют ли они себя в безопасности. Терапевт также может поощрять эти части к взаимодействию с другими диссоциативными частями личности пациента, уже установившими отношения с терапевтом и в боль- шей мере ориентированными на настоящее (здесь-и-теперь). Однако при этом следует помнить, что некоторые АЛ, содержащие травматический опыт, мо- гут проявлять агрессию по отношению к другим частям. Выше мы отмечали, что прежде чем агрессивные части начнут проявлять больше эмпатии к дру- гим частям и станут больше сотрудничать с ними, от терапевта потребуются существенные усилия для того, чтобы по возможности все диссоциативные части личности пациента поняли, какое значение для выживания пациен- та имели и имеют действия этих агрессивных частей. Таким образом, функ- ционирование диссоциативных частей, жестко фиксированных на защитных действиях, постепенно становится более гибким по мере того, как терапевт побуждает их обращать внимание на контекст актуальной ситуации, а также в большей степени присутствовать в настоящем (презентификация) (см. главу 10). Потребность в защитных действиях постепенно снижается, так как в за- 395 Вторая фаза терапии щитной системе происходят определенные изменения. Она становится более открытой к восприятию нюансов внутренней динамики и внешней ситуации и в меньшей степени использует диссоциацию. Эти изменения позволяют па- циенту постепенно устанавливать отношения привязанности с терапевтом, что, в свою очередь, способствует росту психической эффективности частей, содержащих травматический опыт. Необходимо также помнить о задаче фор- мирования отношения надежной привязанности между АЛ и ВНЛ. В против- ном случае с развитием терапевтического альянса у пациента будут усили- ваться фантазии о терапевте-спасителе. ПРЕОДОЛЕНИЕ ФОБИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВОСПОМИНАНИЙ Разрешения фобии данного типа является одной из наиболее сложных задач терапии, так как для ее решения необходимо, чтобы и ВНЛ и АЛ пациента об- ладали стабильно высокой способностью к интеграции. Внимание к темпу те- рапии и регуляции состояний гипо- и гипервозбуждения пациента являются здесь ключевым фактором успеха. Необходимо всегда помнить о противопо- казаниях перехода к этой фазе (Boon, 1997; Kluft, 1997; Steele & Colrain, 1990; Van der Hart & Boon, 1997). К ним относятся: психоз, фиксация на действиях, принадлежащих тенденциям низшего уровня, быстрые и/или безостановоч- ные переключения между частями личности, соматические заболевания, по- нижающее психический уровень, отсутствие стабильности в жизненной си- туации пациента, продолжающееся насилие и другие факторы, приводящие к снижению психического уровня пациента. Чем ниже психический уровень, тем больше осторожности и более медленный темп требуется при продвиже- нии в терапии, тем чаще будет возникать необходимость возвращения к ин- тервенциям первой фазы. Двумя основными аспектами работы с травматическими воспоминания- ми являются: управляемый синтез и управляемая реализация травматичес- ких воспоминаний. Управляемый синтез предполагает регулируемую и кон- тролируемую конфронтацию с травматическими воспоминаниями. Терапевт активно поддерживает усилия пациента, направленные на синтез ранее диссо- циированных ментальных действий и травматических воспоминаний, помо- гая при этом пациенту сохранять контакт с настоящим (Van der Hart & Steele, 2000). Эта работа синтеза предполагает обмен разных частей личностей па- циента когнитивными, сенсомоторными, аффективными и поведенческими элементами воспоминаний. Управляемая реализация представляет собой те- рапевтический процесс, в котором пациент с помощью терапевта и, пользуясь его поддержкой, создает историю своей жизни, завершает работу горя, дости- гает персонификации и презентификации более высокого уровня. Очень важно помнить, что интервенции по проработке травматических воспоминаний должны быть прекращены или отложены, если у пациента 396 Терапия пациентов с хронической травмой началось переживание флэш-бэк * . Терапевт старается объяснить пациенту (во время или после флэш-бэка), что проживание заново психотравмирующей ситуации как события настоящего, вызывающие шоковые эмоции, не прине- сет пользы: в этом нет необходимости, и пациент не должен вновь повторно проживать эти события. Прежде чем начнется работа с травматическими воспоминаниями, переживание флэш-бэк должно быть контейнировано ** , а пациент (и разные диссоциативные части) должен быть ориентирован в на- стоящем и осознавать контекст актуальной ситуации. Только при выполнении этих условий терапевт и пациент могут принять совместное решение о начале интервенций управляемого синтеза. Хотя в литературе, посвященной терапии диссоциативных расстройств, для описания этого процесса часто используют такие выражения, как «кон- тролируемое отреагирование» или «работа отреагирования» (Fine, 1993; Kluft, 1988, 1994a; Putnam, 1989; Ross, 1989), мы предпочитаем термины «управляе- мый синтез» и «управляемая реализация травматических воспоминаний», по- скольку они передают идею интегративной природы ментальных действий синтеза и реализации, а не подчеркивают самостоятельную терапевтическую значимость катарсиса интенсивных негативных эмоций, сопровождавших травмирующее психику переживание (Howell, 2005; Huber, 2003; Van der Hart et al., 1993; см. критический анализ: Van der Hart & Brown, 1992). При работе с травматическими воспоминаниями терапевт должен быть внимателен к своему контрпереносу. На второй фазе наиболее распространен- ными являются два варианта развития контрпереноса (Van der Hart & Steele, 1999). Во-первых, «завороженность», непомерная увлеченность содержани- ем травматических воспоминаний пациента как контрфобическая установ- ка по отношению к ним. Этот вариант контрпереноса может способствовать преждевременному и чрезмерному сосредоточению терапевтической работы на травматическом материале при недостаточном внимании к формированию у пациента навыков регуляции и стабилизации его повседневной жизни. Во- вторых, возможна слишком сильная идентификация терапевта с недостат- * Флэш-бэк, как и другие симптомы вторжения, относится к кругу состояний гипер- возбуждения, которые характеризуются нарушением принципа организации моз- говой активности «сверху вниз» и, следовательно, когнитивной переработки опыта и поступающей информации. – Прим. науч. ред. ** Для термина contain, который часто употребляется в англоязычной литературе, по- священной психотерапии, трудно подыскать более или менее краткий и одновре- менно аутентичный перевод на русский язык. Этот термин означает, что некото- рые аспекты объектных отношений пациента, включая аффекты, которые пациент не может переработать психически, эвакуируются им в интерсубъективное поле те- рапевтических отношений. Если терапевт/аналитик сохраняет способность «удер- живать» или «контейнировать» эвакуированные аспекты переживаний прошлого опыта и объектных отношений, то они могут быть прожиты пациентом в терапии/ анализе без грубого разыгрывания, которое могло бы привести к нарушению или даже разрушению терапевтических отношений. – Прим. науч. ред. 397 Вторая фаза терапии ком реализации пациента, следствием которой может стать своего рода не- гласный сговор между терапевтом и пациентом, направленный на избегание травматических воспоминаний пациента. Терапевту следует всегда быть вни- мательным к тому, что он делает в терапии и к мотивам своих действий, все время сверяя их с принятыми стандартами интервенций и терапевтического процесса. Нет ничего удивительного в том, что травматический материал мо- жет вызвать потрясение у терапевта, что он почувствует себя беспомощным перед лицом страданий и невыносимого одиночества, которые испытывали или продолжают испытывать его пациенты. Поэтому терапевту следует ре- гулярно консультироваться или проходить личную терапию, а также иметь возможность супервизии и интервизии со своими коллегами для того, чтобы справляться со своими сильными эмоциональными реакциями, которые со- провождают его работу с пациентами. Работа с травматическими воспоминаниями состоит из нескольких этапов (Van der Hart et al., 1993): 1) подготовка: на этом этапе осуществляется пла- нирование предстоящей работы; 2) управляемый синтез: все аспекты травма- тических воспоминаний становятся доступны всем диссоциативным частям; 3) управляемая реализация: на этом этапе начинается создание связного рас- сказа, или нарратива, в это вовлекаются все части личности, происходит по- вышение уровня персонификации и презентификации. Работа на последней стадии в большей степени ориентирована на процесс и может потребовать значительного времени. В терапевтической работе с травматическими вос- поминаниями часто упускаются важные связи, так как некоторые терапевты полагают, что «воссоздание» или синтез воспоминания являются конечной целью процесса и останавливаются на этом. Однако для пациентов с хрони- ческой травматизацией это, по сути, только начало сложного и долгого пути реализации. Для успеха работы на этом этапе очень важно участие ВНЛ па- циента, хотя в некоторых случаях синтез и разные уровни реализации могут первоначально происходить среди АЛ. Например, АЛ, активностью которых руководят разные (под)системы защиты, могут быть интегрированы до то- го, как ВНЛ приступит к работе реализации травматических воспоминаний. Подготовка Интервенции подготовительного этапа работы с травматическими воспо- минаниями направлены на то, чтобы пациент стал лучше ориентироваться в настоящем, учитывать контекст актуальной ситуации при осуществлении тех или иных действий, а также поддерживать хороший контакт с терапев- том. Настолько, насколько это возможно, терапевту следует постоянно уде- лять внимание укреплению связей пациента с настоящим на протяжении всей работы с травматическими воспоминаниями. В идеале результатом этих усилий является то, что одна из диссоциативных частей, например наблюда- ющая АЛ, приводит полное описание травматической сцены и соответству- ющего переживания, это происходит без риска неконтролируемого повтор- 398 Терапия пациентов с хронической травмой ного проживания травмы. Повторные проживания травматического опыта, или флэш-бэки, могут происходить время от времени, но они являются симп- томами расстройства и не имеют отношения к терапевтической проработке травматических воспоминаний. Важно следить, чтобы уровень возбуждения пациента не становился слишком высоким или слишком низким, чтобы под- держивалась некоторая мера контроля над деструктивными эмоциями, до- статочная для того, чтобы предотвратить панику, повторную диссоциацию травматического воспоминания или фиксацию состояния гипервозбуждения. Прежде терапевт должен определиться с объемом воспоминания, а также временными координатами начала и завершения события или конкретного эпизода, воспоминание о котором прорабатывается в терапии. Четко установ- ленные временные границы переживания помогают реализации пациентом начала, продолжения и завершения события/эпизода прошлого (ср.: Sachs & Peterson, 1996). У некоторых диссоциативных частей может отсутствовать осознание того, что травматическое событие уже завершилось, осталось в про- шлом, поэтому помощь этим частям в реализации травматического опыта во временном контексте является одним из ключевых моментов второй фазы терапии. Весьма полезной для терапевтической работы на второй фазе так- же может оказаться информация о патогенных ядрах, или «горячих точках» (см. главу 1), то есть наиболее тяжелых и дезорганизующих функционирова- ние пациента элементах его травматических воспоминаний, конфронтации с которыми пациент стремится избежать любой ценой. Доступ к этим элемен- там травматического опыта может быть получен через коммуникацию с на- блюдающими АЛ, однако другие диссоциативные части могут быть не готовы к восприятию этой информацией и реагировать на ее раскрытие нарушени- ем регуляции возбуждения, в том числе состоянием флэш-бэк, что является нежелательным для интервенций проработки травматических воспомина- ний. Поэтому для этих частей личности может быть создано или найдено безопасное место во внутреннем пространстве пациента, в котором они мо- гу оставаться в то время, когда терапевт и АЛ, располагающая информацией о «горячих точках», обсуждают этот вопрос. Синтез пациентом патогенных ядер играет существенную роль в проработке и интеграции травматических воспоминаний. Помимо прояснения содержания воспоминаний, на стадии планирова- ния принимается решение о том, какие части примут участие в проработке воспоминаний в первую очередь. Обычно на начальном этапе второй фазы в интервенциях проработки травматических воспоминаний принимают не- посредственное участие одна или две части, которые «владеют» этими вос- поминаниями, а также те части, которые могут оказать поддержку, помогая структурировать переживание, ободряя, успокаивая во время работы синтеза и после ее завершения. Однако функционирование некоторых пациентов уже на первой фазе повышается настолько, что все части их личностной системы могут одновременно принять участие в управляемом синтезе. |