Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 15 Первая фаза терапии (продолжение) Преодоления фобии диссоциативных частей 367 Первая фаза терапии (продолжение) или личности пациента в целом. В идеале усиление интегративных способнос- тей пациента должно позволить ему осуществить синтез и реализацию даже наиболее болезненных переживаний. Терапевт должен понимать, что интер- венции, направленные на отдельную часть личности пациента, оказывают влияние на всю систему личности пациента в целом. Интервенции по пре- одолению фобии диссоциативных частей следует рассматривать не только с точки зрения теории научения как постепенную экспозицию релевантным травме стимулам и последовательную десенсибилизацию, но и с позиции ди- намических систем, в рамках которой терапевтическое воздействие направ- лено на действия системы как целого для достижения адаптивных измене- ний (Benyakar et al., 1989; Edelman & Tononi, 2000). Терапевт помогает всем частям личности пациента овладеть адаптивными психическими и поведен- ческими действиями, а также содействует взаимодействию между разны- ми частями, что способствует функционированию пациента как целостной личности. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФОБИИ ДИССОЦИАТИВНЫХ ЧАСТЕЙ К началу данного этапа терапии терапевтом должен быть проведен первич- ный анализ функционирования системы личности пациента и ее подсистем (диссоциативных частей) (см. главу 11). Однако и в дальнейшем требуется не- прерывный функциональный анализ динамических отношений между дис- социативными частями личности с позиций единства личностной системы, понимание динамики активации или торможения частей, а также распозна- вание и оценка тех факторов, которые служат поддержанию связности и ко- ординации систем действий. В некоторых публикациях, посвященных РДИ, эта процедура обозначена как «картирование» личностной системы пациента (Fine, 1999; Kluft, 1999; Sachs & Peterson, 1996), этот тип анализа может также предприниматься в случае вторичной структурной диссоциации. Эмпатические и открытые вопросы, которые терапевт задает пациенту в ходе этого анализа, сами по себе являются интервенцией, поскольку они стимулируют способность пациента к рефлективным действиям, к метако- гниции (осознание собственных мыслей, восприятий, чувств, защит и пр.). Терапевт не должен ни защищаться от реалий множественности личности пациента, ни очаровываться ей. Его вопросы должны быть продиктованы желанием эмпатического понимания переживаний, представлений и убеж- дений пациента. Такое отношение помогает сформировать уважительное и объективное отношение ко всем частям личности пациента. В терапевти- ческой работе важно сохранять равную дистанцию в отношениях со всеми частями личности, не отдавая каким-либо частям личности пациента пред- почтения (например, не уделять больше внимания рефлективным частям по сравнению с аффективными или «ребенку» по сравнению с преследующи- 368 Терапия пациентов с хронической травмой ми частями личности). Также терапевт должен быть особенно внимательным к тому, чтобы не игнорировать какие-либо части личности пациента (Kluft, 1993b, 1999). Такая установка терапевта поощряет все части к взаимному признанию факта существования, изучению и большему пониманию целей друг друга, а также пониманию функционирования всех частей как единой системы. Перед тем как пригласить диссоциативные части к участию во взаимной коммуникации, терапевт пытается установить причины, по которым у одних частей могут быть фобические реакции на другие части. Терапевту следует помнить, что понимание и принятие им мотивов сопротивления пациента, а именно его защитной функции, само по себе является весьма действенной интервенцией. Терапевт должен тщательно изучить действия избегания со- противления пациента, обусловленные травматическим опытом. Например, терапевт может спросить: «Чего вы больше всего опасаетесь при знакомстве с вашей разгневанной частью?». Затем терапевт может постепенно приступать к работе с дезадаптивными прогнозами пациента. «Вы боитесь, что эта часть может учинить разгром в комнате? Так уже бывало раньше? Как вы думаете, могли бы вы договориться с этой частью, познакомиться с ней ближе и про- верить, насколько оправданы эти ваши опасения?» Таким образом, терапевт осторожно поощряет пациента к тому, чтобы занять более рефлективную по- зицию и использовать тенденции, направленные на обучение из опыта. Так могут завершаться незаконченные действия (в данном случае адаптивное переживание и выражение чувства злости). При принятии решения о времени и последовательности интервенций терапевт должен исходить из результатов анализа функционирования лич- ностной системы пациента. Например, терапевт будет лучше ориентиро- ваться в своей работе с пациентом, если установит, какие части личности пациента являются ВНЛ (отвечающими за повседневное функционирова- ние), а какие – АЛ (фиксированными на связанных с травмой действиях). То- гда, прежде чем приступить к работе с АЛ, терапевт сосредотачивает усилия на интервенциях, направленных на укрепление ВНЛ, помогает этим частям разобраться с некоторыми проблемными жизненными ситуациями и добить- ся для себя более безопасных условий существования. Таким образом, если терапевт видит, что психическая эффективность ВНЛ недостаточна для то- го, чтобы вступить в коммуникацию с АЛ, ему следует начать с интервенций, направленных на повышение психического уровня ВНЛ, а не на установле- ние преждевременного контакта между ВНЛ и АЛ. При работе с какой-либо частью личности пациента терапевт выбирает те интервенции, которые со- ответствуют его оценке психического уровня данной личности. Например, он может использовать невербальные методы – тенденции низкого уровня – для того, чтобы помочь этой части выразить себя, если уровень ее функцио- нирования в данный момент недостаточен для использования речи. В ре- зультате анализа терапевт может обнаружить, что у некоторых частей фобии 369 Первая фаза терапии (продолжение) в отношении друг друга выражены не столь сильно по сравнению с другими частями. Эта информация является важной, так как, естественно, вероят- ность успеха интервенций, направленных на установление коммуникаций между диссоциативными частями, будет гораздо выше в том случае, если эти интервенции прежде будут предложены тем частям, которые испытыва- ют меньше страха и других эмоций отталкивания по отношению друг к дру- гу. В результате психический уровень пациента должен повышаться, что не- обходимо для дальнейшего развития коммуникаций внутри его личностной системы. Системные интервенции, то есть интервенции, адресованные всем час- тям личности пациента, всегда обладают наивысшим приоритетом и долж- ны применяться в первую очередь, если это позволяет конкретная ситуация. Терапевт должен помнить, что в любом случае все интервенции, направлен- ные на конкретные части личности, всегда имеют системные последствия. Проведенный анализ также поможет терапевту определить время, когда сле- дует начинать работу с отношениями между частями. Ни терапевт, ни паци- ент не имеют полного представления о строении и функционировании всей системы личности, а также о главных конфликтах и сопротивлениях внутри нее. Эти знания приобретаются по мере продвижения терапии, благодаря усилению интегративной способности пациента и его смелости и мотивации к использованию этой способности, которые подкрепляются ростом доверия к терапевту. Таким образом, анализ функционирования личности пациента представляет собой непрерывный процесс, развивающийся благодаря сотруд- ничеству пациента и терапевта. Хотя внутренняя дистанция между диссоциативными частями может быть разной, все же следует помнить, что все они в той или иной степени взаимосвязаны на сознательном или неосознаваемом уровне. Именно благо- даря этим связям, о которых ни терапевт, ни пациент, как правило, не знают в полной мере, возможны изменения в диссоциативных частях, даже в тех случаях, когда части личности являются относительно замкнутыми система- ми. Например, когда части личности, которые чаще всего участвуют в тера- певтической работе, начинают чувствовать себя в безопасности с терапевтом, это отношение может быть воспринято и другими частям. С другой стороны, относительно закрытые для внешних контактов части могут предпринимать попытки замедлить или саботировать изменения других частей (например, одна часть наносит ущерб другой части через внутренние маневры или само- деструктивное поведение). Когда терапевт сталкивается с сопротивлением тех или иных диссоциативных частей, ему следует помнить, что у некоторых частей есть весьма серьезные мотивы для избегания каких-либо изменений, и эти мотивы необходимо эмпатически исследовать. Прежде всего терапевт не должен ввязываться в борьбу за власть и влияние с пациентом, поскольку такая конфронтация ведет к соскальзыванию к тенденциям более низкого уровня как у пациента, так и у терапевта. 370 Терапия пациентов с хронической травмой РАБОТА С РАЗНЫМИ УРОВНЯМИ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ Сложность структурной диссоциации пациента будет определять, какие имен- но системные интервенции, направленные на преодоление фобии диссоциа- тивных частей, будет использовать психотерапевт. Первичная структурная диссоциация личности Диссоциация личности некоторой части пациентов, переживших в детстве хроническую психическую травму жестокого обращения и пренебрежения, формально может быть отнесена к первому типу структурной диссоциации, для которой характерно разделение личности на две части: одну взрослую ВНЛ, которая является «владельцем контрольного пакета акций» личности (Fraser, 1987), и одну «детскую» АЛ, которая содержит в себе все травмати- ческие воспоминания о насилии и пренебрежении. Обычно у ВНЛ таких па- циентов формируются устойчивые обусловленные реакции страха, отвра- щения и избегания по отношению к АЛ. Однако, если применение методов терапии, ставших уже традиционными (КБТ, пролонгированная экспозици- онная терапия, ДПДГ) при лечении простого ПТСР у взрослых пациентов, да- ет хорошие результаты, то при более сложном расстройстве они могут ока- заться не столь эффективными. Преодоление фобии у АЛ при структурной диссоциации такого типа (как, например, у «ночного ребенка» Ван Дербур, диссоциативной части ее личности, описание которой она привела в своей книге – Van Derbur, 2004) почти всегда представляет собой довольно серьез- ную проблему в терапии. Такое положение дел обусловлено тем, что ВНЛ при- лагает все возможные усилия для того, чтобы избегать АЛ, которая содержит в себе не одни только воспоминания о единичном событии, что, как правило, бывает при простом ПТСР, но опыт многолетних травматических отношений. Такие АЛ часто обладают гораздо большим набором фиксированных, не под- дающихся коррекции, перцептивно-моторных циклов по сравнению с АЛ при простом ПТСР. В случае разделения личности пациента, страдающего от последствий хро- нической психической травмы детства, на две части при структурной диссо- циации, первоочередной терапевтической задачей является поддержка ВНЛ и улучшение функционирования этой части личности пациента в повседнев- ной жизни. После этого терапевт старается привлечь части личности к вза- имной коммуникации, помогает развитию взаимной эмпатии и сотрудни- чества в осуществлении действий, которые могут принести пользу личности пациента в целом, таких, например, как решение задач повседневной жизни и регуляции состояния. На этом этапе терапии сотрудничество частей долж- но быть ограничено активностью в повседневной жизни и не затрагивать проблему травматических воспоминаний. Эти меры способствуют улучше- нию функционирования в обычной жизни, а также повышению психичес- 371 Первая фаза терапии (продолжение) кой эффективности для дальнейшей работы с травматическими воспомина- ниями АЛ. Пациенты, страдающие от последствий травмы, часто обладают нереалис- тичными представлениями о том, что значит быть взрослым человеком. Так, например, пациенты могут быть уверены в том, что взрослые никогда не пла- чут, что для них нет неразрешимых проблем или что они никогда не ошиба- ются. В основании этих замещающих убеждений часто лежит опыт ранних отношений дисфункциональной семьи. Им крайне трудно постичь, как может сочетаться их представление о взрослом человеке с естественными проявле- ниями человеческой природы, такими, например, как свойство ошибаться. Подобные дорефлективные убеждения вносят свой вклад в избегание всего того в АЛ, что расценивается как «слабое» или «нуждающееся». Предоставле- ние терапевтом соответствующих психологических знаний и моделирование могут быть эффективными в данной ситуации. Вторая задача состоит в постепенной трансформации обусловленного не- гативного отношения ВНЛ к АЛ. Решая эту задачу, терапевт помогает ВНЛ па- циента понять потребности и цели АЛ (например, потребности в безопаснос- ти, утешении, эмпатии), а также важность участия АЛ в повседневных делах пациента как целостного индивида. Мэрилин Ван Дербур пишет: Мой ночной ребенок [АЛ] решал особую задачу. Она «хранила в себе все это» [травму повторявшегося сексуального насилия и связанные с этим воспо- минания] до тех пор, пока я [ВНЛ] не стала достаточно сильной и уверен- ной в себе, чтобы вернуться и помочь ей. И что же? Вместо благодарности за ее жертву я ненавидела, презирала и винила ее (Van Derbur, 2004, р. 191). Решая эту задачу, терапевт прежде всего старается эмпатически понять бремя, которое несет ВНЛ, вынужденное справляться не только с внешними стрес- сами, но и с вторжениями АЛ и внутренними конфликтами между ней и АЛ. Затем терапевт помогает ВНЛ пациента постепенно установить более пози- тивные и эмпатичные отношения с «внутренним ребенком» АЛ, в том числе опеки и заботы, какие обычно присутствуют в отношениях родителя к сво- ему ребенку. Терапевт может обратиться к ВНЛ пациента с таким вопросам: «Если бы это был настоящий ребенок, что бы вы сделали?» После того как от- вет получен, терапевт помогает пациенту в поисках способов воплощения этого знания в адаптивных действиях по отношению к АЛ. Пациент может обратиться к проигрыванию поведенческих актов в воображении («Я могу представить, как беру ее на руки и говорю, что теперь она в безопасности») или перейти к непосредственным действиям («Я могу успокоить ее, пообещав, что теперь у нее будет достаточно еды, и позаботиться о здоровом питании для самого себя»). Нет необходимости в передаче исполнительного контроля АЛ, если только это не вызвано соображениями развития коммуникации меж- ду АЛ и ВНЛ или лучшей ориентации АЛ в настоящем. Например, ВНЛ может представить себя сидящей на диване и беседующей с АЛ. Однако терапевту 372 Терапия пациентов с хронической травмой следует быть внимательным и не позволить себе оказаться в ловушке, при- няв роль «няньки», утешающей и помогающей АЛ, тогда как ВНЛ продолжает игнорировать и избегать ее. Вторичная структурная диссоциация Многие основные аспекты работы с единичной АЛ, описанные выше, сохра- няют свое значение и в случаях вторичной структурной диссоциации (то есть, когда в личностной системе пациента присутствуют одна ВНЛ и, по крайней мере, две АЛ). Как при первичной, так и при вторичной диссоциации личнос- ти ВНЛ главным образом контролирует функционирование пациента в его повседневной жизни. Так происходит потому, что эта часть личности опо- средована системами действий, играющими основную роль в повседневном функционировании индивида, то есть системами регуляции энергии, соци- ального взаимодействия, привязанности, игры и исследования. Однако эти системы действий могут быть недостаточно развиты и плохо скоординиро- ваны, поэтому пациент может нуждаться в формировании соответствующих навыков адаптивного функционирования. Кроме того, ВНЛ должна научить- ся способам коммуникации с АЛ и их поддержке как альтернативе прежнему избеганию или презрительному отношению. ВНЛ часто не хватает психичес- кой энергии из-за депрессии, слишком интенсивной работы или в силу иных причин, так что одной из первых задач терапии является повышение психи- ческой энергии и эффективности ВНЛ. Хотя участие диссоциативных частей личности пациента в терапии мо- жет быть сумбурным и хаотичным, все же терапевтическая работа, как пра- вило, подчиняется определенному порядку, который служит пользе пациента и эффективности интервенций терапевта. На первой фазе терапевт обычно начинает работу с теми частями, которые активно включены в повседневную жизнь (то есть с ВНЛ). Работа с ВНЛ предваряет активное включение АЛ в те- рапию и призвана обеспечить и укрепить стабильность терапевтического процесса. В определенный момент на первой фазе необходимо приступить к посте- пенному установлению контакта и развитию коммуникации между ВНЛ и АЛ. При этом следует помнить, что от ВНЛ ожидается активное и эмпатичное включение во взаимодействие с другими диссоциативными частями. Первая фаза терапии не предполагает активной работы с диссоциативными частями при их переключении, поэтому по мере того, как это будет позволять психичес- кий уровень пациента, терапевт должен выяснить функции частей личности пациента, их сильные стороны и ограничения, а также как часто та или иная часть овладевает контролем над поведением. Если терапевт займет позицию пассивного ожидания появления диссоциативных частей, то это может при- вести к неоправданному затягиванию лечения (Kluft, 1999). Однако в неко- торых случаях фобическая установка ВНЛ в отношении АЛ может быть слиш- ком сильной и устойчивой. Тогда для того, чтобы АЛ почувствовали себя более 373 Первая фаза терапии (продолжение) уверенными и смогли в большей степени участвовать в том, что происходит во время сессии, может потребоваться непосредственный контакт терапевта с АЛ пациента. Таким образом, помогая АЛ справиться с тревогой и обрести большую уверенность, терапевт предлагает ВНЛ модель, которой она может воспользоваться в ее взаимодействии с АЛ. Между тем определение внешних признаков активности диссоциативных частей в случае вторичной диссоциации может представлять определенные сложности, так как АЛ таких пациентов не обладают сложной структурой и развитыми функциями, а иногда у них отсутствуют и самые общие марке- ры идентичности, такие, например, как возраст или имя. Эти части прояв- ляют себя, прежде всего, в повторных проживаниях травматического опыта или в симптомах, которые обычно являются резистентными к стандартным психотерапевтическим интервенциям (например, в физической боли, при- ступе паники, приступах тоскливого одиночества). Хотя ВНЛ таких пациен- тов могут переживать глубокие инсайты, однако они, как правило, не влекут за собой серьезного улучшения функционирования, так как их симптомы связаны с активностью АЛ, которые, несмотря на то, что они, как правило, не владеют исполнительным контролем, оказывают влияние на действия ВНЛ. При осторожном исследовании диссоциативных частей, учитывающем возможности пациента к изучению собственного внутреннего мира, тера- певту следует избегать высказывания неуместных и/или преждевременных предположений о частях личности пациента. Терапевт, наблюдая у пациента симптом расстройства, вызванного психической травматизацией, который, как он полагает, может быть связан с активностью какой-либо диссоциатив- ной части, может использовать этот симптом для того, чтобы установить кон- такт с диссоциативной частью. Так, терапевт может напрямую адресоваться к тем темам или проблемам, которые представлены или как-то обозначены в симптоме (Kluft, 1999). Например, если пациент внезапно демонстрирует суицидальные настроения, терапевт может спросить его: «Как вы полагаете, имеет ли для вас какой-то смысл предположение, что в вашей личности есть некая часть, которая в данный момент, здесь-и-сейчас, поглощена чувствами и мыслями, связанными с самоубийством? Если это так, могла бы эта часть объяснить вам, почему самоубийство представляется ей лучшим выходом?» Другой пример: у пациента внезапно начинается головная боль. В этом слу- чае терапевт мог бы задать вопрос: «Если бы боль могла говорить, что бы она сказала?», или «Если боль могла бы выразить себя иначе, что бы она сделала?», или «Возможно, какая-то часть вас знает больше об этой боли. Если это так, могла бы эта часть подать нам какой-то сигнал, подтверждающий это, напри- мер, поднять палец руки в знак согласия?». Иногда решение задачи установления и развития коммуникации между разными частями личности пациента может потребовать применения ин- тервенций, направленных на снижение остроты аффективных переживаний |