Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
Близость и тело. Быть близким означает также быть замеченным другим, в том числе и на физическом уровне. Пациенты обычно чрезвычайно чувст- вительны в отношении своей внешности и тела. Работа на третьей фазе те- рапии также затрагивает темы принятия пациентом своей телесности. Путь к этому лежит через преодоление фобии ощущений, связанных с физической телесностью, и эмоциональных проявлений (эмоциональные проявления тес- но связаны с физическими ощущениями). Разрешение этой фобии позволяет пациенту лучше относиться к собственному телу: проявлять большую заботу о нем, относится к себе как к человеку, который может быть привлекатель- ным и желанным для другого человека. Преодоление этой фобии может про- исходить через интервенции контробусловливания, благодаря которым паци- ент формирует связи между физическими ощущениями и более приятными 432 Терапия пациентов с хронической травмой переживаниями. Например, акцент переносится на ощущение удовольствия от прикосновений и ласк любящего партнера, когда, по взаимной договорен- ности, партнер ограничивает телесный контакт теми прикосновения, кото- рые нравятся пациенту, принимая во внимание его пожелания продолжать или прекратить этот контакт. Контроль со стороны пациента за формой, сте- пенью и длительностью стимуляции, которая прежде избегалась, в данном случае играет центральную роль. Это позволяет пациентам оставаться в пре- делах доступной им на данной момент интегративной способности, что спо- собствует овладению новыми навыками. К сожалению, для взрослых с историей детской травматизации характер- ны хронические и подчас серьезные соматические проблемы (Felitti et al.,1998; Landau & Litwin, 2000; Romans et al., 2002; Schnurr & Jankowski, 1999). На позд- них фазах лечения может произойти обострение некоторых соматических проблем пациента, которые, как он надеялся, должны были бы исчезнуть после проработки травматических воспоминаний. С возрастом у них могут появиться серьезные хронические заболевания. Осознание того, что настоя- щее не всегда бывает таким, каким нам бы хотелось, может вызвать острые переживания горя, злости, отчаяния, страха за свое здоровье. Соматические проблемы могут реактивировать связанный с травмой страх боли, смерти, беспомощности, отвержения и зависимости. Это может, в свою очередь, по- требовать краткого возвращения к интервенциям второй фазы, поскольку эти страхи часто коренятся в травматических воспоминаниях, которые остались непроработанными. Впрочем, некоторые пациенты обладают хорошим здо- ровьем (укреплению которого может способствовать терапия), и с поддержкой терапевта и других людей они начинают испытывать радость и удовольствие от своего тела по мере того, как налаживается ритм питания, отдыха, физи- ческих нагрузок. Сексуальная близость. Достижение сексуальной близости сопряжено с трудностями для пациентов, страдающих от последствий психической трав- мы, а особенно для тех из них, кто стал жертвой сексуального насилия. Эти трудности, прежде всего, связаны с особенностями отношения пациентов к собственному телу, реакции которого представляют собой центральный аспект травматизации (глава 14). Тело также играет главную роль в реактива- ции травматических воспоминаний, кроме того, многие пациенты страдают соматоформными симптомами диссоциативной и/или недиссоциативной при- роды. Так как между телесными ощущениями и негативными переживаниями устанавливается тесная связь, для некоторых пациентов тело становится при- чиной всех их бед и страданий, они стыдятся своего тела и своей телесности. Во-вторых, сексуальная близость предполагает отношения привязанности, к которым у пациентов, страдающих от последствий ранней травмы, сфор- мированы особые фобии. Наконец, сексуальный акт сам по себе может быть мощным условным стимулом, реактивирующим травматические воспомина- ния сексуального насилия и связанные с ними дорефлективные убеждения 433 Третья фаза терапии о неминуемой катастрофе. Мария, пациентка с пограничным расстройством, однажды воскликнула: «Больше всего я ненавижу секс! Он напоминает мне о том, что я всего лишь грязная «вещь», которой пользуются другие». В этих словах пациентки проявилось ее обусловленное негативное оценивание собст- венного тела, сексуальных чувств и сексуальных отношений. После слияния диссоциативных частей и образования унитарной лич- ности у пациента впервые в жизни может появиться личностная отнесен- ность к переживанию сексуальных чувств, которые прежде были разнесены по разным диссоциативным частям. Преодоление структурной диссоциации также может сопровождаться изменением отношения пациента к проявлени- ям своей сексуальности: пациент перестает видеть угрозу в своих сексуаль- ных переживаниях и получает от них удовольствие. Пациент также находит для себя ритм и интенсивность сексуальной жизни, учится уважать границы партнера (например: Brown D. & Fromm, 1986). Существует несколько техник для работы с фобией сексуальности (например: Brown & Fromm, 1986; Maltz, 2001). Многие из этих интервенций основаны на постепенной экспозиции и внимательном отслеживании первых признаков срыва, возвращения паци- ента в прежнее состояние, с этим сочетаются тренинг релаксации и система- тическая десенсибилизация. Применение этих методов обязательно должно учитывать психический уровень пациента. У Тони, пациентки с РДИ, уже после достижения стабильной интеграции, все еще сохранялась фобия сексуальных отношений, несмотря на ее же- лание интимной близости. Терапевт предложил ей договориться со своим партнером о совместном решении этой проблемы, постепенном развитии сексуального контакта. Для начала прикосновение может быть несексуаль- ным, затем, по мере того, как Тони будет чувствовать себя в безопасности и комфортно, прикосновения могут становиться более сексуальными. Этот процесс предполагал планирование и осуществление постепенной, само- стоятельно контролируемой экспозиции в безопасной среде, направленной на формирование новой ассоциации между прикосновением, контролем и удовольствием. Тони и ее партнер регулярно практиковали это упраж- нение в течение нескольких месяцев. Терапевт также рекомендовал Тони прерывать контакт в случае возрастания тревоги, постараться отследить появление пугающих мыслей (например, «Это причинит мне боль», «Ме- ня изнасилуют») и проделать упражнения релаксации. После этого можно было вернуться к совместным упражнениям с партнером (предотвраще- ние тенденций избегания, мягкое возвращение к экспозиции и практике). На терапевтических сессиях вместе с терапевтом Тони прорабатывала за- мещающие убеждения о сексе и сексуальности («когнитивные» интервен- ции). Постепенно Тони почувствовала себя более комфортно в отношении несексуального прикосновения (позитивное самостоятельное подкрепле- ние прикосновения). Затем она стала инициировать сексуальные ласки, 434 Терапия пациентов с хронической травмой хотя первые опыты в этом направлении сопровождались переживанием страха. Однако, следуя прежней схеме: остановка, релаксация, возобнов- ление телесного контакта, – у нее в итоге появилась уверенность, что она может контролировать ситуацию и впервые позволила себе почувствовать сексуальное удовольствие в отношениях с другим человеком. Она горди- лась собой, и ее партнер разделял это ее чувство (реакция триумфа, по- зитивное подкрепление). Подкрепление тенденций высшего уровня Индивид, которому стали доступны тенденции высшего уровня, получает возможность совершать новые творческие, сложные психические и мотор- ные действия. Для этого требуется стабильно высокий уровень психической энергии и эффективности. Благодаря овладению тенденциями высшего уров- ня индивиду открывается полнота в любви, работе, игровой активности. Он исполнен интереса и любопытства к окружающему миру и себе; он сам тво- рит свою жизнь, делая ее интересной и увлекательной, он не боится ново- го. Чтобы ни происходило в его жизни, он способен находить в этом смысл, он сохраняет связи с любимыми людьми, не теряет самообладания, чувства юмора и смирения. В дзен-буддизме есть изречение: «Перед просветлением наколи дров, при- неси воды; после просветления наколи дров, принеси воды». Этот коан от- ражает необходимость полной презентификации и персонификации даже при совершении самых обыденных бытовых действий, если мы хотим найти смысл и радость, а также доступ к глубинным переживаниям жизни. Уровень пролонгированных рефлективных действий связан со способностью к продол- жительным осознанным действиям со способностью произвольно удерживать внимание, с целеустремленностью и инициативной.. Достигая этого уровня, мы можем работать, стремясь к идеалу и долгосрочным целям. Такие рефлек- тивные действия необходимы не только в увлекающей нас работе, но и в де- лах повседневной жизни. Люди, пережившие психическую травму, сталкиваются с трудностями в своих рутинных обыденных делах из-за постоянных флуктуаций сознания, которые понижают их интерес и концентрацию внимания. Терапевтическая помощь в этом случае состоит в практике упражнений, направленных на раз- витие психической вовлеченности и осознания при совершении тех или иных действий в данный момент времени (даже если речь идет о мытье посуды или оплате счетов), а также усиление сознательного контроля за чрезмерны- ми флуктуациями сознания, которые представляют собой обусловленные ре- акциями, что способствует усилению персонификации и презентификации. Начало этой работы относится к первой фазе терапии, однако на третьей фа- зе, по мере того как пациент начинает ощущать себя унитарной личностью и действовать соотвествущим образом, эти упражнения и навыки применя- ются им все чаще и чаще в самых разных ситуациях. 435 Третья фаза терапии На этом уровне пациент принимает законы логики и относительно точ- но воспринимает себя и других. Это происходит благодаря хорошей коорди- нацией систем действий и возможности активировать наиболее адекватные данной ситуации перцептивно-моторные циклы. С переходом на уровень про- лонгированных рефлективных действий формируется (или обретается вновь) чувство долга и ответственности за себя и других. Преимущества, которые да- ет принятие ответственности за самого себя, могут стать основой мотивации заботы о себе. У пациента также может появиться желание действий в соци- альной сфере и заботы о других из альтруистических мотивов и чувства мо- ральной ответственности, а не из чрезмерного отождествления с эмоциональ- ными потребностями другого, свойственного со-зависимости. На этом уровне пациент достигает согласованности между «действиями и целостностью жизни» (Ellenberger, 1970, p. 393). Однако остановка на этом уровне чревата педантичностью, догматизмом и фиксацией неэффективных паттернов поведения. Стиль мышления при этом может быть охарактеризо- ван как фундаменталистский, когда индивид в большей степени основывает свои суждения на абстрактных теориях и ригидных моральных принципах, а не на личном опыте. Экспериментальные тенденции относятся к следующему уровню иерар- хии. Любознательность и игровая активность помогают нам в захватываю- щем и волнующем предприятии исследования внешнего мира, самих себя, приобретении новых навыков (Brown & Fromm, 1986). Для этого требуется высокий уровень интеграции разных систем действий: исследования и игры, привязанности, общения, энергетической регуляции. Мы учимся на сво- ем опыте, на своих ошибках и учитываем их при планировании будущего и действиях в настоящем. Мы открыты новым возможностям и творчески ис- пользуем наши способности для их реализации. Отталкиваясь от непрерыв- но приобретаемого опыта, мы сознательно оцениваем и приспосабливаем наши действия. Часто этот уровень вызывает много затруднений у пациен- тов из-за фобии перемен и риска. В данном случае применяют интервен- ции, в которых пациент постепенно учится принимать решения, соглашаясь на разумный риск, и справляться с переменами, которые следуют за новы- ми действиями. Пациент также учится извлекать опыт как из успехов, так и из неудач. Уровень прогрессивных тенденций является наивысшей ступенью в раз- витии индивида. Для человека, который функционирует на данном уровне характерно выраженное чувство индивидуальности, он активен в духовной сфере или занят другой активностью высшего порядка, направленной на по- иски смыслов. Пациент способен постигать чрезвычайно абстрактные идеи, у него появляется больше свободы и энергии для исследования экзистенци- ональных и философских вопросов. У него проявляются способности к мен- тализации и постижению мотивации, которые приводят к стойким поведен- ческим изменениям. 436 Терапия пациентов с хронической травмой Начиная функционировать на высших уровнях, пациенты становятся способны к построению связной и обоснованной личной теории реальнос- ти (Steele & Van der Hart, 1994). Это означает, что они способны к реализа- ции своего прошлого, настоящего, будущего и собственной идентичности, к пониманию других и рефлективной и целенаправленной активности с ис- пользованием самого широкого репертуара ментальных действий и пове- денческих актов. Личная теория реальности предполагает наличие шести способностей, развитие которых происходит благодаря зрелой презентифи- кации и персонификации. Первой в этом ряду является способность поддер- живать отношения с другим человеком, соблюдая оптимальный баланс бли- зости и дистанции. Эта способность требует владения тенденциями самого высокого уровня в сферах систем действий привязанности, социальных кон- тактов, заботы. Пациент учится находить разумное соотношение между за- ботой о себе и заботой о других. Во-вторых, способность точной интеграции данных восприятия внешнего мира: индивид полностью осознает происхо- дящее и приспосабливается к нему, настраивая свои перцептивно-моторные циклы в соответствии с актуальной ситуации. Кроме центральной презен- тификации, здесь необходимо также верное определение статуса реальнос- ти для прошлого, настоящего и будущего в соответствии с соответствующей иерархией (расширенная презентификация). Это также означает, что паци- ент вполне осознает различия между внутренней реальностью (например, мысль о физическом наказании ребенка, которая вызывает тревогу) и внеш- ней реальностью (например, убедительные аргументы в пользу того, чтобы ребенок не был наказан). В-третьих, способность соблюдать баланс между удовольствием и ощуще- ниями дискомфорта, в том числе болью. Благодаря этой способности внутрен- нее отношение пациента к дискомфортным ощущениям не сводятся к простым реакциям. Он может терпеть неприятные ощущения в процессе достижения долгосрочных целей и даже понимает, что неприятные ощущения и боль мо- гут чему-то научить и поэтому обладают ценностью. Этот баланс подразуме- вает наличие у пациента рефлективных убеждений о себе, о других и о мире. В-четвертых, пациент может принять свои ограничения, слабости и недостатки, а также личные достоинства и свою уникальность реалистично и со смирени- ем. Пациент стремится не к совершенству абсолютно во всем, но к адаптив- ному и реалистичному функционированию. Это означает достижение самой высокой степени реальности благодаря примирению между идеальными представлениями о себе и мире, принадлежащими миру фантазий и реаль- ному миру. В-пятых, здоровое чувство юмора (Kohut, 1971), предполагающее высокий психический уровень, на котором человек, столкнувшийся с серьез- ной жизненной проблемой, сохраняет способность к ментализации и в то же время чувствует себя в достаточной степени безопасно для сохранения связи с другими, используя юмор в своих коммуникациях. Это также отражает спо- собность пациента к символизации и творчеству. И, наконец, пациент форми- 437 Третья фаза терапии рует четкую систему взглядов в области личной (и профессиональной) этики. Происходит интеграция морали, этики, духовности, а также наиболее рефлек- сивных и эмпатичных способов постижения себя, других и мира. Пациент со- знательно стремится сделать окружающий мир лучше, сообразуясь со свои- ми силами. Он понимает и принимает неопределенность будущего, открыт неизбежным переменам, которые оно с собой принесет. Пациент стремится к самопознанию, предполагающему готовность к встрече с теми сторонами своей личности, которые могут быть неприятными. Некоторые вопросы, связанные с прошлым пациента, могут оставаться неразрешенными, и пациент может искать на них ответы, однако призраки прошлого уже не преследуют его. В целом его функционирование отличается более высоким уровнем согласованности и последовательности. ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ Успешное завершение длительной терапии может быть столь же сложным, сколь и стимулирующим, и само по себе является интервенцией. Оно моде- лирует для пациента естественный цикл отношений надежной привязан- ности, который иногда включает завершение. Терапевтические отношения не раз выдерживали бурю и натиск отчаяния, гнева, чувства бессмысленности происходящего, грусти, горя, стыда, беспомощности, поэтому и у терапевта, и у пациента есть опыт крепкой связи, лежащей в основе этих отношений. Рас- ставаться нелегко, потому что эти отношения были для пациента на пути к вы- здоровлению чем-то вроде гавани для корабля, укрывшегося в ней от шторма. Однако терапия, по определению, ограничена во времени, поэтому пациент и терапевт должны договориться о времени ее окончания. Самые общие признаки готовности пациента к завершению терапии могут быть следующие. Пациент достиг чувства внутренней связности и целостнос- ти, способен принять свою историю, концентрироваться на настоящем, стро- ить планы на будущее. Прошлое больше не преследует его, хотя некоторая ве- роятность реактивации травматического опыта остается. Разрешены фобии и торможения в отношении подавляющего большинства его переживаний. Па- циент способен к здоровым отношениям на работе, в игре, к отдыху, релакса- ции, получению удовольствие от жизни. В определенные моменты своей жиз- ни пациент может испытывать реакцию триумфа, потому что он стал более успешным в своей повседневной жизни. Наконец, пациент смог примирить- ся с превратностями судьбы, которые неизбежны в жизни каждого человека. Но даже когда все эти критерии выполняются, завершение терапии может быть очень сложным (Brown et al., 1998; Courtois, 1988; Herman, 1992b). Пред- стоящее завершение терапии часто реактивирует переживание прежних утрат, поэтому слишком быстрое завершение может вызывать у пациента депрессию и состояние подавленности. Окончанию терапии может предшествовать дли- тельный период работы горя. |