Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
425 Третья фаза терапии тем терапевт помогает пациенту через постепенную проработку интегриро- вать печаль и утраты, побуждая пациента при этом к преодолению отчужде- ния этих чувств (персонификация) и к адаптивным действиям в отношении последствий утрат прошлого для настоящего (презентификацию). На данном этапе довольно эффективными может стать исполнение ритуалов прощания, в которых пациент символически отпускает прошлые утраты (Van der Hart, 1988a, 1998b). Постепенно пациент приходит к пониманию того, что «утраты являются неизбежным аспектом травматического опыта, а для обретения способности ассимилировать приливы и отливы работы горя без утраты са- мообладания может понадобиться, в конченом счете, вся жизнь» (Van der Hart et al., 1993, p. 173). Довольно часто на третьей фазе терапии появляются прежде остававшиеся неизвестными диссоциативные части. Активность «новых» частей, как прави- ло, опосредована (под)системами действий, которые оставались неинтегри- рованными и все еще не вполне сформированными (например, сексуальной системой). Эти части, как и ассоциированные с ними (под)системы действий, также нуждаются в интеграции (и дальнейшем развитии) благодаря взаимно- му принятию и полноценному взаимодействию. С прохождением этих частей через слияние завершается процесс интеграции унитарной личности. Лучшим средством преодоления фобии нормальной жизни является постепенная про- ба своих сил в новых ситуациях, что помогает найти новые пути адаптации, овладеть новыми навыками. Однако на пути приобретения нового опыта па- циент может столкнуться с еще одной преградой внутреннего характера – фо- бией разумного риска и перемен. Преодоление фобии разумного риска и перемен Адаптация к меняющимся обстоятельствам жизни невозможна без разумного риска и необходимых изменений. Однако довольно часто пациенты испыты- вают страх перед любыми переменами, предпочитая монотонную и бедную событиями жизнь, что, впрочем, не мешает ей порой становиться хаотичной, ведь хаос – это то, в чем они пребывали с самых ранних лет. Жане (Janet, 1903, 1909a) отмечал, что фобия, связанная с адаптацией к новым ситуациям, явля- ется одним из первых признаков, сигнализирующих о снижении психического уровня. В наиболее тяжелых случаях эта фобия проявляется в том, что любые внутренние и внешние перемены вызывают интенсивное избегание и силь- ный страх. Естественно, что человек всегда будет испытывать определенную тревогу и некоторый дистресс, когда он идет на определенные риски ради роста и развития в тех или иных областях жизни, предпринимает реальные шаги по пути развития своей индивидуальности, овладевает тенденциями высших уровней (Firestone & Catlett, 1999). Поэтому человеку свойственно не инициировать изменения без веских причин и даже сопротивляться пере- менам и избегать их (Caissy, 1998). Однако обычно мы преодолеваем естествен- ный страх перемен и двигаемся вперед. Что же касается людей, страдающих 426 Терапия пациентов с хронической травмой от последствий травмы, то они обучились избеганию тревоги и неопределен- ности, которые всегда являются спутниками любых перемен. Для того чтобы предотвратить какие-либо изменения, они привычно прибегают к паттер- нам торможения и саботажа своих собственных действий. Отчасти их страх перемен связан со страхом оказаться объектом осуждения, насмешек, из- девательств и даже угроз за то, что они станут вести себя как-то по-другому, как это часто бывало с ними в детстве. Основу фобии изменений составляют страх неудачи и страх того, что в ре- зультате перемен жизнь станет только хуже. Поэтому люди, пережившие пси- хическую травму, избегают как всякого изменения, так и разумного риска, без которого невозможны целесообразные и результативные перемены. Па- циенты проецируют катастрофические переживания прошлого на свои пред- ставления о будущем. Они отвергают перемены, так как хотят предотвратить угрозу, которая, по сути, принадлежит их прошлому опыту, но оказалась «им- плантированной» в их представления о своем будущем. Обычно любые изме- нения вызывают у них страх утратить контроль над происходящим. Конеч- но, многие события в нашей жизни происходят без нашего согласия и часто у нас нет возможности оказывать то влияние на происходящее, какое нам хо- телось бы. Все же, имеет значение наше отношение к тем переменам, кото- рые происходят помимо нашей воли: «Не имея возможности контролировать события, я контролирую себя; если я не могу влиять на происходящее, я при- способлюсь к новым обстоятельствам» (De Montaigne, 1993, p. 981). Полно- кровная жизнь требует разумного риска, чтобы изменить то, что в наших си- лах, пусть даже это всего лишь наши психические и поведенческие действия, то есть наши реакции. Людям, страдающим от последствий психической травмы, крайне трудно принимать продиктованные необходимостью осознанные решения об измене- нии чего бы то ни было. При принятии таких решений индивиды с унитарной личностью, как правило, осознанно идут на обдуманный риск, основанный на прогнозах и тщательном планировании. Однако во многих, если не во всех, диссоциативных частях личности людей, страдающих от последствий психи- ческой травмы, превалирует фобия изменения и разумного риска. Перемены часто означают для них угрозу несчастья или катастрофы и вызывают чувст- ва беспомощности, отчаяния, ярости, стыда, бесцельности и страха, в том числе страха неудачи. В связи с этим, если ситуация настоящего вдруг требу- ет каких-то перемен, то это может вызвать похожие эмоции. Некоторые ВНЛ судорожно цепляются за образы прошлого, в которых есть только светлые радужные краски. Они могут отчаянно сопротивляться становлению более реалистичного отношения к своей жизни и жизненным обстоятельствам. Из- бирательность воспоминаний, благодаря которой помниться только хорошее, а память о негативных событиях избегается, помогает им упорно держаться за фантазии о том, что их жизнь в прошлом была хорошей или, по крайней мере, не такой уж плохой. Избегание реализации фактов прошлого вполне понятно, 427 Третья фаза терапии однако это становится преградой для реализации настоящего (центральной презентификации) и возможного будущего (другой компонент расширенной презентификации). Таким образом, в силу того, что у ВНЛ пациентов отсутст- вует «реалистичный» взгляд на свое настоящее, прошлое и будущее, вероят- ность того, что они примут ошибочное решение, очень велика. Когда они ока- зываются перед лицом жизненных проблем и необходимостью что-то сделать для того, чтобы приспособиться к изменившимся обстоятельствам, это оста- ется за рамками их персонификации, поэтому они в итоге ничего не предпри- нимают. Впрочем, причиной такой пассивности может быть не только страх, но и недостаток навыков принятия эффективных решений и разумного рис- ка. По сути, главные изменения, которые приводят к изменениям способов нашего реагирования на те или иные обстоятельства, являются изменения- ми в сфере ментального и лежат в основании всех остальных нормативных изменений. Таким образом, разрешение фобии риска и изменений требует усиления персонификации и презентификации пациента, благодаря которо- му пациент становится более мотивированным к тому, чтобы исследовать но- вые возможности в разных сферах деятельности и допускать разумный риск. Любой успех и связанное с ним переживание триумфа будет подкреплять эту мотивацию и стимулировать внутреннюю работу пациента. На третьей фазе терапии некоторые пациенты вдруг понимают, что они боятся улучшения, поскольку это означает, что в их жизни произойдут пере- мены, а к переменам у них всегда было негативное отношений. Терапевт дол- жен помнить о возможности такой установки пациента и исследовать вместе с ним вызванные ей сопротивления и ассоциированные с ними замещающие представления. Например, одна пациентка боялась, что если ей станет лучше, то она станет абсолютно независимой и ей никто и никогда не будет больше помогать. Другая пациентка боялась улучшения, потому что это означало рас- ставание с терапевтом, что казалось ей невыносимым. Для третьей пациентки выздоровление означало перестать быть собой. У каждой из этих пациенток были искаженные дисфункциональные представления о том, что означает «измениться в лучшую сторону», «пойти на поправку». Эти представления порождали страдания, чувства утраты и оставленности. В терапии необходимо уделять должное внимание коррекции замещающих убеждений, касающихся перемен (например, убеждений в том, что перемены опасны, невыносимы, необратимы, связаны с переживаниями беспомощнос- ти и некомпетентности). Иногда корни этих убеждений уходят в еще не рас- крытые травматические воспоминания, проработка которых требует возвра- щения к интервенциям второй фазы терапии. Для Рэйчел, пациентки со сложным ПТСР, установилась прямая буквальная связь между страхом любых перемен и насилием: «Все изменилось, когда отец вступил со мной в сексуальные отношения. Поэтому любые перемены напоминают мне о самом ужасном событии в моей жизни. Секс причинил боль, поэтому перемены тоже будут болезненными». 428 Терапия пациентов с хронической травмой В том случае, если любое изменение пациент воспринимает как угрозу, терапевту следует избегать разговоров о необходимости и неизбежности гло- бальных перемен в жизни пациента, более разумно было бы поощрять паци- ента совершать пусть небольшие, но явные изменения, не вызывающие боль- шого беспокойства, и помогать адаптироваться к ним. Постепенно, по мере преодоления фобии, можно будет перейти к изменениям большего масштаба и, наконец, к главным переменам. Так, при помощи терапевта пациент посте- пенно учится на своем опыте (осуществляет синтез) тому, что вместе с проис- ходящими переменами в жизни появляется что-то хорошее, что риск бывает оправданным. Некоторым пациентам могут пойти на пользу ритуалы перехода, которые служат маркерами свершившихся радикальных перемен (Van der Hart, 1983). Проведение таких ритуалов помогает пациенту в презентификации и персонификации изменений, связанных с новой фазой жизненного цикла. Преодоление фобии близких отношений Наверное, преодоление фобии близких отношений можно было бы назвать за- вершающим аккордом успешной терапии. Проработка этой фобии осуществ- ляется постепенно: прежде чем приступать к преодолению фобии физическо- го и сексуального контакта, необходимо разрешение страха эмоциональной близости. Близкие отношения требуют интеграции многих систем дейст- вий в поле личного сознания, а также устойчивости процессов персонифика- ции и презентификации, протекающих на самом высоком уровне. Например, наибольшей полноты близкие отношения достигают, когда, помимо привя- занности, в них присутствует интерес друг к другу (исследование), игровые отношения (система игры); когда отношения не ограничиваются рамками интимности, а включаются в широкий контекст социальных контактов с дру- гими людьми; когда возможно разумное сочетание заботы о собственном фи- зическом и эмоциональном состоянии (система регуляции энергии) и заботы о другом (система заботы о других). Близость означает, что в отношениях принимает участие целостное Я. Зрелая близость предполагает преодоление фобий связанных с травмой мен- тальных действий, привязанности, травматических воспоминаний, разум- ного риска, перемен и нормальной жизни. Мы чаще всего связываем наши представления о близости со способностью любить, которая составляет один из центральных аспектов человеческого бытия. Близость может принимать разные формы. Так, мы говорим об эмоцио- нальной, физической (несексуальной) и сексуальной близости. Фобия бли- зости может быть частной и затрагивать какую-то одну форму близости, или принимать глобальный характер и охватывать все эти сферы. У разных пациентов могут встречаться разные проявления этой фобии. Фобия эмо- циональной близости в значительной мере прорабатывается в терапевти- ческих отношениях, дающих опыт отношений надежной привязанности, в контексте которых пациент получает возможность глубокого и подлинного 429 Третья фаза терапии исследования своего внутреннего мира. Однако преодоление фобии близос- ти подразумевает также и осознание того, что способность к близким отно- шениям не может быть ограничена отношениями только с одним человеком (то есть терапевтом). Полнота этого осознания приходит с опытом пережива- ния близости в ситуациях, параметры которых контролируются не так хоро- шо, как рамка терапевтических отношений в «реальном» мире, в отношениях с другими людьми. Для дальнейшей работы очень большое значение имеет анализ относя- щихся к близости замещающих убеждений и «патогенных ядер». Пациент приглашается к исследованию его представлений о сближении с другим че- ловеком, о сексуальных отношениях и эмоциональной открытости другим людям. Так терапевт получает возможность эмпатического понимания цен- тральных дорефлективных убеждений пациента. Некоторые из этих убежде- ний связаны с классическим обусловливанием («Я никогда больше не поверю ни одному мужчине») и негативным прогнозом («Любовь – еще один источник боли», «Лучше не говорить никому о своих чувствах, потому что это будет ис- пользовано против тебя»). Эти убеждения, формирующиеся непосредствен- но под влиянием травматического переживания и занимающие центральные позиции в системе убеждений, связанных с травмой, в дальнейшем могут стать основанием для сценариев (другая форма дорефлективных убеждений) избегания условных стимулов: «Никогда и ни с кем у меня не будет близких отношений», «Я никогда больше не расскажу о своих самых интимных пере- живаниях». До- и нерефлективные убеждения также могут представлять об- условленные негативные оценки, например, «Все телесное, в том числе и секс, отвратительно; я ненавижу свое тело, я презираю секс». Интервенции, направ- ленные на проработку этих дорефлективных убеждений, должны учитывать характер убеждений и механизмы их формирования. Так, ложность убежде- ний, имеющих прогностический характер и сформировавшихся в результате обусловливания, может быть раскрыта через экспозиционные интервенции, в ходе которых блокируются условные реакции избегания. В терапии паци- ент получает поддержку и новый опыт отношений с другим человеком, в ко- торых выражение его интимных переживаний не несет для него угрозы. Все это отличается от опыта его прежних отношений, в которых он испытывал оставленность и пренебрежение. Коррекция обусловленного негативного оце- нивания может быть произведена при помощи интервенций контробуслов- ливания. Например, постепенное самостоятельное знакомство со сферами телесного и, в частности, сексуальных отношений, приносящее позитивный опыт, поможет скорректировать негативные представления пациента об этих аспектах близости. Разные части личности могут иметь конфликтные, часто дорефлективные убеждения; например, убеждение ВНЛ, которая стремится к установлению близких отношений («Хорошо, когда идешь по жизни с близким человеком!»), и убеждение АЛ, которая никому не доверяет («Никому нельзя доверять»). 430 Терапия пациентов с хронической травмой В процессе формирования более рефлективных убеждений пациент прохо- дит через фазу амбивалентности, так как прежние противоречивые убежде- ния и установки становятся все более доступны одновременному осознанию. Одним из вероятных последствий одновременной активации двух разных (под)систем действий * , могут стать сомнения, состояние неопределенности, замешательство (например, «Что лучше – остаться дома и расслабиться од- ному или пойти развлечься с друзьями?»). Диссоциация предлагала паллиа- тивное решение конфликтов амбивалентности: разные интересы были пред- ставлены разными частями. Однако во время и после слияния, по мере того как разворачиваются синтез и реализация целей и действий, принадлежащих разным системам, пациент начинает в большей степени осознавать и пережи- вать внутренние конфликты и амбивалентность. Осознание амбивалентности и конфликтов является той ценой, которую необходимо заплатить за усиление интеграции. Полная интеграция разных систем предполагает развитие спо- собности пациента осознавать и переносить амбивалентность и конфликты и по возможности их разрешать. С помощью терапевта пациент исследует качественные (и количествен- ные) аспекты своих повседневных отношений, так как теперь пациент может интегрировать гораздо больше и способен работать над проблемами в его от- ношениях, которые прежде он бы не мог разрешить. По мере того как паци- ент меняется и его эмоциональная жизнь приходит в норму, многие его отно- шения могут завершиться. Пациент начинает стремиться к более здоровым отношениям, и это отражается на его дружеских связях, партнерстве, браке. В связи с этим семейная и супружеская терапия часто становится важной со- ставляющей третьей фазы лечения. В некоторых случаях терапевт поддер- живает пациента в принятии решения о завершении или продолжении тех или иных отношений. Конечно, это не означает, что терапевт решает за па- циента, прекратить тому или продолжить те или иные отношения, в которых присутствует какой-то негативных аспект. Терапевт только оказывает помощь в оценке всех сторон и возможных последствий шага, который намеревает- ся совершить пациент. Если пациент приходит к какому-то решению, то те- рапевт по мере необходимости оказывает пациенту помощь в преодолении страха перемен, который может повлечь за собой принятое решение. Пациент также может нуждаться в поддержке терапевта, если он решает все-таки ра- зорвать прежние отношения и ему предстоит работа горя, некоторый период изоляции и поиска новых, более здоровых отношений. Оказывая поддержку, терапевт должен очень хорошо понимать и чувствовать меру, помня о пользе пациента и о его потребностях. Обычно пациент всеми силами старается избежать переживания утраты – риска, который всегда сопровождает любые человеческие отношения. Однако повышение уровня презентификации помогает пациенту изменить свое отно- * Ассоциативно связанных с противоречивыми убеждениями. – Прим. пер. 431 Третья фаза терапии шение к будущему, от которого раньше он ожидал лишь неминуемой катастро- фы и ничего, кроме утрат. Он также расстается со своим прошлым, полным разрушенных отношений и страдания, которое утрачивает качество реальнос- ти настоящего. Кроме того, пациент учится справляться в настоящем с обыч- ными проблемами и трудностями, которые всегда возникают в нормальных близких отношениях. Пациент должен осознать, какую он платит цену за из- бегание отношений или за поддержание отношений с нечетко определенны- ми границами. Такие высокоуровневые действия в сфере отношений требуют хороших навыков разрешения конфликтов, эмпатии, способности саморегуля- ции, рефлексии, способности выстраивать приоритеты в отношениях, чтобы избежать избыточного или недостаточного реагирования. Другими словами, они требуют функционирования на высших уровнях тенденций. Близость предполагает гибкие, но стабильные границы – внутренние и межличностные. Пациентам приходится учиться пониманию важности личных границ, определению ситуаций, в которых необходимо обозначить свои границы и тому, как это сделать, также пациент учится адекватно реаги- ровать на границы другого человека, не испытывая при этом чувств отвер- жения, принимая истину, что «с хорошими заборами и соседи будут хороши- ми». Хорошо простроенные границы помогают снизить страх близости, так как позволяют сохранять чувство личного контроля и баланс в отношениях. Проигрывание и моделирование здоровых отношений в воображении и в ро- левой игре (Brown D. & Fromm, 1986) способствует развитию построения более реалистичных прогнозов будущего в близкой и средней перспективе. Очень часто такое усиление адаптивной презентификации приводит к изменениям поведения пациента. Пациент постепенно осознает тот парадокс, что близость в реальных отношениях вовсе не означает слияния или превращения в двой- ника другого человека. Близость также не сводится к одной только взаимной заботе, но требует осознания своей индивидуальности и автономии, что за- висит, в свою очередь, от степени развития тенденций, принадлежащих высо- ким уровням иерархии. Так пациент учится балансу адаптивной зависимости и адаптивной автономии (Steele et al., 2001). |