Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
304 Терапия пациентов с хронической травмой что одной из основных интервенций является эмпатическое понимание тера- певта и работа с сопротивлением пациента, а не противостояние ему. Сопротивление включает защитные действия пациента, направленные на избегание того, что вызывает страх, и часто само является следствием из- бегания интеграции пугающих аспектов опыта, таких как чувства, воспо- минания или межличностные конфликты. Действительно, наше понимание сопротивления опирается на знание связанных с травмой фобий. Например, пациенты сопротивляются привязанности к терапевту (фобия привязаннос- ти), признанию своих чувств (фобия действий, производных от травмати- ческого опыта), принятию диссоциативных частей (фобия диссоциативных частей), потому что они боятся, что эти действия приведут к негативным по- следствиям. Таким образом, пациент продолжает следовать дезадаптивным «если – то» правилам: «Вы либо причините мне боль, либо покинете меня»; «Я не вынесу своих чувств», «Люди будут плохо ко мне относиться, если я бу- ду злиться»; «Эта часть плохая, и если я приму ее, я тоже буду плохой». Хотя преодоление этих фобий и полноценная интеграция (синтез, персонификация и презентификация) приведут к позитивным, а не негативным изменениям, однако пациент этого пока не осознает, поэтому для терапевта важно узнать, что может встревожить и напугать пациента при работе с тем или иным со- противлением (например: McCann & Pearlman, 1990). Одна из функций сопротивления состоит в том, чтобы закрыть определен- ные перцептивно-моторных циклы от стимуляции извне или изнутри, кото- рая может восприниматься пациентом (или отдельными диссоциативными частями) как угрожающая. Пациент боится, что эти новые действия (осозна- ние чувств, забота о себе, диалог с другими частями) нарушат пусть ригид- ное, но устойчивое состояние личности и станут причиной дестабилизации. Однако достижение терапевтических целей предполагает изменение, которое возможно только в том случае, если дезадаптивные перцептивно-моторные циклы дестабилизированы и пациент добился успеха в их адаптивной реор- ганизации. Между тем, сопротивление, как правило, требует меньшего уров- ня психической эффективности, а иногда и меньшей энергии, чем совладание с дестабилизацией фиксированных психических и поведенческих действий и их последующая адаптивная реорганизация. Другими словами, сопротивле- ние обычно состоит из замещающих психических и поведенческих действий. Для успешного преодоления сопротивления терапевту следует быть вос- приимчивым к сигналам со стороны пациента, сообщающим об ошибках те- рапевта или об утрате им контакта с внутренним миром пациента, а также понимать страх и боль пациента, из которых вырастает сопротивление. По- этому терапевт будет более эффективным, если он не занимает авторитарной позиции в отношениях с пациентом; открыт для обмена мнениями и эмпати- чен к замедлению прогресса в терапии; понимает ценность разных подходов к решению проблем; избегает уговоров и критики; использует интервенции психологического просвещения, только получив согласие пациента; призна- 305 Помощь в формировании адаптивных действий ет за пациентом свободу выбора; не слишком усердствует в побуждении па- циента к изменениям; понимает, что изменения требуют времени и не могут быть навязаны. Терапевт должен избегать активации собственной защитной системы, когда он работает с пациентом, и использовать действенные сочета- ния привязанности, социальных отношений, исследования и игры. Формирование навыков Пациенты с историей хронической детской травмы обычно имеют серьезные пробелы во владении навыками, необходимыми в разных сферах жизни, глав- ным образом из-за того, что в детстве рядом с ними не было подходящих моде- лей для обучения этим навыкам. Вместо необходимых навыков они научают- ся у своих моделей дезадаптивным стратегиям совладания через имитацию тенденций низкого уровня либо пытаются справиться со своими проблемами, не получая адекватной поддержки в отношениях с другим человеком. Доми- нирование защитной системы у жертв психической травмы нарушает их спо- собность научения в социальных ситуациях. В литературе в основном описа- ны нарушения навыков регуляции аффектов, импульсов и отношений (Allen, 2001; Chu, 1998a; Courtois, 1999; Gold, 2000; Linehan, 1993; McCann & Pearlman, 1990; Van der Kolk et al., 1996). Пациенты должны овладеть этими базисными психическими навыками, как и многими другими, способствующими разви- тию и поддержанию высокого психического уровня и оптимального баланса между энергией и эффективностью. В значительной степени эти навыки под- держивают нашу способность адекватно интегрировать наши переживания, помогая преодолевать превратности внешнего и внутреннего мира, сохраняя внутреннее равновесие и не утрачивая самообладания. Структурная диссоциация является серьезной помехой в приобретении навыков, особенно если терапевт не понимает того, что не все части могут од- новременно обучаться какому-то навыку и не все они овладевают навыками в одинаковой степени. Недостаток интеграции между системами действий мешает адаптивным регуляторным функциям, стабилизирующим психичес- кие и поведенческие действия. Например, навыки регуляции ВНЛ действуют в определенных границах, задаваемых структурной диссоциацией, поэтому бурные проявления эмоций АЛ часто оказываются вне пределов их досягаемос- ти. Порой все части нуждаются в специальных навыках, таких как регуляция аффекта. Если хотя бы одна часть обладает неким навыком, терапевт должен постараться, чтобы эта часть поделилась им с другими частями, а не полага- лась на то, что терапевт обучит их этому навыку сам. Одной из важных задач является обучение диссоциативных частей умению слышать и лучше понимать друг друга. Также необходимо научить их взаимодействию и умению догова- риваться между собой, делиться навыками, которыми они владеют. При этом важно, чтобы общими для большего числа частей становились не только сим- волические тенденции, но и досимволические, такие, например, как телесные ощущения, а также способность понимать эмоциональное состояние других 306 Терапия пациентов с хронической травмой частей. Другими словами, овладение этими способами внутренней регуляции поможет достижению терапевтических и других, связанных с терапией целей без ненужных трат, а, может быть, и с экономией энергии. Как правило, для обучения пациента навыкам применяют методы когни- тивно-бихевиоральной психотерапии (Allen, 2001; Chu, 1998a; Janet, 1919/1925). Оценка степени владения навыками и обучение проводятся на начальных этапах терапии. Часто это приводит к первым положительным результатам – росту психической эффективности пациента. Овладение навыками сначала происходит на когнитивном уровне, через разъяснения, после чего следует поведенческий тренинг, в котором умение отрабатывается постепенно, шаг за шагом. В идеале каждый шаг прорабатывается вновь и вновь до степени уверенного владения, что закладывает фундамент для обучения более слож- ным последовательностям действий (ср.: Ellenberger, 1970; Janet, 1919/1925). Эти практические навыки постепенно становятся частью гораздо более адап- тивного образа жизни, основой для действий более высокого уровня, которые формируются по ходу терапии. Каждое успешное применение нового навыка улучшает баланс психической энергии и эффективности пациента. Это озна- чает, что пациент будет достигать целей при меньших тратах энергии. Для формирования психических навыков необходим определенный уро- вень синтеза, персонификации, презентификации и такой координации систем действий, которая прежде была недоступна пациенту. Например, социальные навыки способствуют активации социальной и других систем повседневной жизни, но не защитной системы. Это предполагает использование более слож- ных тенденций более высокого уровня не только в отношениях с другими людьми, но и во внутреннем взаимодействии между диссоциативными час- тями. Таким образом, большинство навыков требует способности координи- ровать и контролировать активные в данный момент системы действий, по- этому диссоциативные части должны развивать свои умения договариваться и сотрудничать друг с другом. Для этого каждая часть должна адекватно син- тезировать (оценивать) контекст, а также содержание стимула или ситуации, персонифицировать ситуацию, воспринимать ее как реальную и действовать соответственно. Многие навыки предполагают более высокий уровень интеграции систем действий, то есть возможность активации тенденций более высокого порядка иерархии в каждой части личности. Например, в навыках уверенности в се- бе сочетаются защитные стратегии высокого уровня с коммуникативностью. Тренинг релаксации может включать регуляцию энергии (например, оптими- зацию энергетических затрат для достижения определенных целей), иногда коммуникативные навыки (чтобы уметь подобающим образом поддерживать границы в отношения с другими людьми), а также деактивацию защитных тенденций, таких как повышенная бдительность. Для построения собствен- ных личностных границ, благодаря которым появляется чувство безопаснос- ти, может понадобиться активность таких систем действий, как управление 307 Помощь в формировании адаптивных действий энергией, межличностной коммуникации, заботы о другом, а также развитая защитная система и достижение согласия между частями личности в отно- шении границ. Родительские навыки связаны с активацией заботы и других систем действий, отвечающих за повседневную жизнь при сведении к мини- муму реактивации АЛ. Навыки задействуют тенденции всех уровней. Низ- шие и средние уровни тенденций должны быть доступны пациенту до того, как работа в терапии коснется овладения высшими тенденциями. Например, прежде чем понять причины своих дезадаптивных действий, пациент дол- жен научиться ждать, действовать не импульсивно. До того как приступить к проработке эмоций, связанных с травматическим опытом, пациент учится регулировать эмоции повседневной жизни. Пациентам часто сложно адапти- роваться к требованиям настоящего,, поэтому сначала они учатся осознанно- му проживанию настоящего в небольшие промежутки времени, которые по- степенно, увеличиваются с течением терапии. Пациенты постепенно учатся тому, что тот или иной условный стимул не всегда является предвестником угрозы травматизации, и действуют рефлективно в ответ на условные стиму- лы в отношениях. Только после этого они могут овладеть межличностными навыками для поддержания надежных отношений привязанности. Овладение одними навыками способствует приобретению других. Напри- мер, навыки эмпатии, общения, сотрудничества, достижения соглашений с дис- социативными частями способствуют лучшей аффективной регуляции, управ- лению временем и развитию межличностных навыков. Ограничения объема книги не позволяют продолжить обсуждение вопроса обучения пациентов на- выкам в терапии, поэтому мы привели краткий перечень основных навыков, которые должны стать предметом терапевтической работы, в таблице 12.1. Преобразование замещающих действий в эффективные Если ситуация требует немедленного ответа, а эффективные действия все еще остаются недоступными для жертвы психической травмы либо из-за не- достаточной эффективности, либо из-за слишком низкого уровня энергии, то индивид, как правило, будет использовать замещающие действия, которые, по определению, являются действиями более низкого уровня. Некоторые дис- социативные части, например АЛ, фиксированные на защитных действиях или призыве к объекту привязанности, скорее всего, будут вовлечены в за- мещающие действия большую часть времени, тогда как ВНЛ могут обладать более сложным репертуаром адаптивных действий. Мы выделяем две кате- гории замещающих действий: первая группа характеризуется отсутствием цели, а вторая – дезадаптивными способами достижения целей. Обходные маневры. Первая группа замещающих действий соответст- вует тенденциям низших уровней иерархии: дезорганизованные движения как результат настолько низкой психической эффективности, что индивид не в состоянии использовать имеющуюся в его распоряжении энергию для це- 308 Терапия пациентов с хронической травмой Таблица 12.1 Навыки 1. Психофизиологическая регуляция (гипер- и гиповозбуждения) 2. Способность регулировать, справляться с аффектами, импульсами и другими ментальными действиями и управлять ими • Регуляция застенчивости или таких социальных эмоций, как ненависть к себе, стыд, вина; • Регуляция других эмоций: гнева, злости, тоски, грусти, горя, одиночества; • Способность справляться с дистрессом; • Способность к самоуспокоению, поиск необходимой помощи и поддержки от соци- ального окружения; • Способность выносить одиночество; • Навыки релаксации; • Навыки управления стрессом; • Управление энергией (баланс работы, отдыха и восстановления). 3. Способность символизации опыта • Развитие словаря для выражения внутренних и межличностных переживаний. 4. Межличностные навыки • Ментализация (точное восприятие и понимание мотивов и намерений других лю- дей и своих собственных, метакогнитивные операции); • Способность к эмпатии, сотрудничеству, пониманию себя и других; • Навыки уверенности в себе; • Социальные навыки; • Формирование и поддержание границ личного безопасного пространства; • Родительские навыки. 5. Способность к точному восприятию реальности • Различение настоящего, прошлого и будущего; • Различение внутренней (интероцептивной) и внешней (экстероцептивной) реаль- ности; • Способность быть в настоящем (презентификация, психическая вовлеченность * ). 6. Навыки управления временем (связанные с презентификацией) 7. Организационные навыки (способствующие организации перцептивно-мотор- ных циклов) 8. Навыки внимания • Сохранение концентрации и фокуса внимания в рамках одной или нескольких тен- денций/систем действий; • Регуляция изменений поля и уровня сознания. 9. Навыки решения проблем • Способность расставлять приоритеты (осознание разных приоритетов, интеграция между поведенческими системами); • Способность рассчитывать кратко- и долгосрочный баланс трат и положительных результатов действий (требует центральной и расширенной презентификации); • Способность учитывать потребности целостной личности (предполагает интегра- цию всех систем действий). * В тексте оригинала – mindfulness. См. примечание на с. 198 – Прим. науч. ред. 309 Помощь в формировании адаптивных действий ленаправленных действий (см. главу 9). Для обозначения этих действий Жане использовал термин dérivations * , означавшее, что психическая энергия откло- няется от путей, присущих адаптивным действиям (Janet, 1909a; 1919/1925). Крайними проявлениями таких замещающих действий («обходных маневров») являются псевдоприпадки ** (Bowman & Markand, 1996; Janet, 1928b; Kuyk, 1999). Однако чаще встречается общая ажитация с моторными, эмоциональными и когнитивными составляющими (Janet, 1903, 1909b; глава 9). К признакам крайних форм ажитации относятся крик, быстрые беспорядочные движения, разбрасывание предметов, удары головой о твердые поверхности. Умеренными проявлениями ажитации принято считать раскачивание, подергивание ног, непроизвольные вздрагивания, дрожь, суетливые движения, расхаживание из стороны в сторону и тики (ср.: Janet 1919/1925, 1928b). В литературе эти замещающие действия часто относят к проявлениям нарушения регуляции аффекта (в форме недостаточного контроля). На самом деле эти дезорганизо- ванные движения иногда могут совершаться с определенной целью, напри- мер, пациент может неосознанно использовать эти формы поведения для из- бегания ментальных действий и поведенческих актов более высокого порядка, которые его по каким-то причинам пугают. В терапии пациент постепенно отказывается от этих тенденций очень низкого уровня и начинает использоваться тенденции, принадлежащие бо- лее высоким уровням иерархии. Вначале терапевт может осторожно, но реши- тельно остановить замещающие действия, установить контакт с пациентом с помощью взгляда и простых слов. Прикосновение, если оно уместно, так- же поможет пациенту ощутить себя в контексте настоящего (Hunter & Struve, 1998). Эти интервенции поощряют активацию досимволических социально- личностных тенденций, при помощи которых пациент сможет лучше регули- ровать свои действия (N Ʊenhuis & Den Boer, 2009; Porges, 2001; Schore, 2003b). Хотя эти тенденции также занимают невысокое положение в иерархии тен- денций, все же они расположены на более высоком уровне по сравнению с основными рефлексами и досимволическими регуляторными тенденция- ми. Улучшение регуляции происходит в силу того, что социальный контакт открывает возможность регуляции эмоций через межличностное взаимо- действие. То, как терапевт помогает пациенту преодолеть панику, смятение, или другие состояния, связанные с замещающими «обходными маневрами», восстанавливая контакт с пациентом, в чем-то подобно тому, как мать успо- каивает ребенка, находящегося во власти аффекта: она с нежностью смотрит * Dérivations (фр.) – отведение, ответвление; отвод (воды, тока); объездной путь; объ- ездная дорога. ** Псевдоприпадок представляет собой «непроизвольный судорожной поведенческий паттерн, имитирующий симптомы эпилепсии и характеризующийся внезапным кратковременным нарушением контроля моторных, сенсорных, вегетативных, ко- гнитивных, эмоциональных и/или поведенческих функций, и опосредованный пси- хологическими факторами» (Kuyk, 1999, p. 9). 310 Терапия пациентов с хронической травмой на ребенка, ее взгляд выражает сочувствие, она ласкает его и произносит сло- ва утешения. Наряду с этим терапевт помогает пациенту в приспособлении и ориентировании в окружении, то есть пациент постепенно учится учиты- вать контекст и использовать персонификацию и презентификацию. Для это- го могут применяться техники восстановления психофизиологической регу- ляции, как правило, в начале опосредованные социальным взаимодействием (например, помощь пациентам, склонным к гипервентиляции, в овладении регуляцией дыхания). Одним словом, как только терапевт замечает, что кон- такт между ним и пациентом вот-вот будет нарушен или это уже произошло, он восстанавливает его, стимулируя для этого досимволические тенденции пациента. Пациент и терапевт могут постепенно включаться в более слож- ные тенденции систематического исследования и рефлексии для того, чтобы понять, что именно провоцирует «обходные маневры» и как это может быть связано с конкретными частями личности. Наконец, терапевт помогает паци- енту повысить уровень презентификации. Для этого он поощряет пациента более реалистично оценивать ближайшее и отдаленное будущее, тщательно анализировать действия и ситуации прошлого и в соответствии с этими оцен- ками менять свои действия. Целенаправленные замещающие действия. Замещающие действия, от- носящиеся ко второй категории, действительно направлены на достижение некой цели, однако либо цель является неадаптивной в данный момент вре- мени, либо действие, выбранное для достижения цели, оказывается неумест- ным и/или несоответствующим цели. Первым шагом в терапевтической ра- боте с этими действиями пациента является понимание цели или функции поведения, а также оценка адаптивности самой цели. Например, Милли хо- тела наказать себя, что, на первый взгляд, выглядело как дезадаптивная цель. Однако на самом деле она считала, что благодаря наказанию (эмоционально- му и физическому) она сможет исправить то, что с ней было не так (это может быть адаптивной целью, если с кем-то что-то действительно не так). Таким образом, пациент и терапевт должны разобраться в том, какими (обычно до- рефлективными) идеями обладают разные диссоциативные части относи- тельно того, что не так с ними или другими частями; какие способы помощи в исправлении «недостатков» пациента будут наиболее действенными; что по- может стать эмпатии в отношении всех частей личности пациента эффек- тивным и адаптивным психическим действием. Конечно, при выборе такого направления в терапевтической работе не произойдет немедленного отказа пациента от замещающих действий. Например, от тенденций самонаказания у Милли. Первые шаги на этом пути будут связаны с конфронтацией и прора- боткой дорефлективных идей и привычных форм поведения пациента, кото- рые могут быть свойственны одним частям личности в отношениях с другими диссоциативными частями. Это также открывает для терапевта возможнос- ти эмпатического понимания мотивов и потребностей пациента, склонного к самодеструктивному поведению. 311 Помощь в формировании адаптивных действий Разные части личности могут вовлекаться в действия, опосредованные системами действий, активность которых в данной конкретной ситуации оказывается неуместной. Например, некая часть может рефлекторно отре- агировать замиранием (подсистема системы защиты) в ответ на дружеское подшучивание, которое в субъективном восприятии этой диссоциативной части предстает как эмоциональная атака. Такие реакции (действия) заме- щают более сложные и интегративные формы социального взаимодействия. Преодоление фобий. Связанные с травмой фобии являются наиболее распространенной формой замещающих действий. Они же создают основные преграды в терапевтической работе, направленной на повышение психичес- кой эффективности: терапевт не должен недооценивать усилия пациента, на- правленные на сохранение своих фобий. Преодоление фобий означает отказ от этих суррогатов в пользу адаптивных действий. Пациенты часто уверены в том, что действия (особенно психические), необходимые для преодоления этих фобий, недоступны для них, они боятся даже рассуждать о стимулах, вызывающих фобический страх, поэтому в первую очередь интервенции те- рапевта направлены на повышение психической эффективности до уровня, который позволил бы начать систематическую десенсибилизацию или посте- пенное применение экспозиционных методов * с нарастанием интенсивности конфронтации с фобическими стимулами. Каждый успешный шаг в преодо- лении фобии, в свою очередь, повышает психическую эффективность. Терапия фобий, связанных с внутренними психическими стимулами, по су- ти, мало чем отличается от работы с фобиями на стимулы внешнего мира (на- пример, пауков или высоту). Прежде всего, необходимо разобраться, с какими именно ощущениями, чувствами, мыслями, фантазиями или воспоминани- ями связаны фобические действия пациента. Прояснив это, терапевт может опираться на свою эмпатию в работе с сопротивлением в отношении опреде- ленных психических содержаний или ментальных действий, порождающих эти содержания. Найп (Knipe, 2007, р. 194) привел прекрасное описание этого процесса: «Вопросы терапевта адресованы не столько беспокоящему пациен- та негативному аффекту, сколько положительному эффекту, вознаграждению, которое пациент получает в результате избегания (как правило, это может быть чувство облегчения или обретение контроля). Например, терапевт мо- жет задать следующие вопросы: «Похоже, что избегание воспоминаний очень важно для вас, эти действия представляют для вас определенную ценность, * Можно выделить три основные разновидности экспозиционных методов: (1) кон- фронтация с фобическими стимулами (или травматическими воспоминаниями, а также идеаторными и аффективными аспектами травматического опыта) в во- ображении (imagery); (2) конфронтация с фобическими или релевантными травме стимулами в реальности (in vivo), например, посещение места, где произошло пси- хотравмирующее событие; (3) метод погружения (flooding), например, постоянная конфронтация с изображениями (фото) фобических стимулов или сцен, имеющих отношение к реальной психотравмирующей ситуации. – Прим. науч. ред. 312 Терапия пациентов с хронической травмой так как вы тратите на них много своей энергии. Наверное, вы испытываете какое-то положительное чувство, возможно, удовлетворение в случае, когда эти усилия оказываются успешными. Если это так, что именно вызывает у вас это положительное чувство?» Подобного рода интервенции в сочетании с психологическим просвеще- нием пациента, формированием навыков и тренингом психической вовлечен- ности являются эффективными в разрешении, по крайней мере, некоторых фобий в отношении тех или иных ментальных действий. Постепенно в экспо- зиционные интервенции включают конфронтацию с условными стимулами (чувствами, телесными ощущениями и др.). Задача, которую при этом ставят перед пациентом, состоит в том, чтобы воздержаться от привычных дезадап- тивных реакций, например паники, и использовать ментальные действия синтеза и реализации (пациент, например, узнает, что «это ощущение в жи- воте не означает, что я в опасности»). Однако, прежде всего, необходимо по- высить уровень психической эффективности (а иногда и энергии) пациента для того, чтобы при применении экспозиционных техник у него было больше возможности выбирать интегративные действия, а не привычное избегание и другие замещающие действия. Успешные интегративные действия в этой ситуации способствуют еще большему повышению психической эффектив- ности. В итоге пациенту удается интеграция того факта, что условные сти- мулы, которые возникают в контексте настоящего, не связаны с безусловным стимулом опасности, возможного появления которого так боится пациент, а также не являются его предвестниками. Пациент постепенно понимает, что если он не подвергнет пересмотру некоторые свои убеждения, например, в том, что сердитое выражение лица всегда предшествует физическому на- силию, то он по-прежнему будет неэффективно тратить большое количество своей энергии. Однако прежде конфронтации пациента с объектами, вызывающими страх или переживаниями, имеющими отношение к фобии, необходимо, что- бы пациент осознал, что у него действительно есть эти фобии. Часто паци- енты не отдают себе отчет в своих фобических реакциях, так как у некоторых жертв травмы обусловленное избегание формировалось при слабом участии осознания, и представляет собой совокупность действий, относящихся к тен- денциям низкого уровня. Кроме того, обусловленное избегание, часто повто- ряемое в поведении, может стать вполне автоматическим. Эти автоматичес- кие действия становятся простыми рефлексами, переходя на низший уровень тенденций и требуя минимума психической эффективности и энергии. Вторым шагом является оценка травматических фобий и их ранжирова- ние по степени тяжести. Например, если пациент, едва начав говорить о гневе или стыде, тут же меняет тему разговора, впадает в прострацию или же у не- го происходит переключение между диссоциативными частями личности, то с большой долей вероятности можно утверждать, что данная фобия явля- ется очень сильной и работа с ней должна быть постепенной и очень осторож- 313 Помощь в формировании адаптивных действий ной. (В этом примере фобия проявляется в некоторых психических действиях, сопровождающихся определенными чувствами.) Терапевт часто переоцени- вает способность пациента к интегративным ментальным действиям, требу- ющимся для переживания, понимания и завершения эмоции. На третьем этапе терапевт помогает пациенту (то есть всем диссоциатив- ным частям его личности) выразить в словах, насколько это возможно для па- циента, чем именно ему может угрожать приближение к объектам или пол- ное осознание проблемных переживаний, на которые у пациента есть фобия. От пациента ожидается, что это описание будет представлено в форме рассказа, или нарратива, содержащего символическое представление опыта, а не ста- нет буквальным его воспроизведением. Создание этого нарратива помогает лучшему пониманию сути страхов пациента, дает ему опыт безопасного со- кращения дистанции до объектов фобии в ментальном пространстве. Посте- пенно психическая эффективность пациента достигает необходимого уровня, так что он может рассказать о том, чего и почему он боится. Создание словес- ного описания этих страхов представляет собой тенденцию, принадлежащую более высокому уровню иерархии, чем их невербальное выражение. Каждый раз, когда пациент убеждается, что чувства паники и ужаса, которые возни- кают у него в ответ на некоторые стимулы, не связаны с реальной опасностью и он может с ними справиться, его психическая эффективность понемногу по- вышается, поскольку формируется навык переживания эмоции без бегства в замещающие действия. Интеграция эмоциональных переживаний является основной целью терапии принятия и завершения * (Hayes et al., 2006), недав- но возникшего метода бихевиоральной терапии, в котором главный акцент ставится на воздействии на пациента пугающего стимула (в данном случае эмоций) с одновременным применением интервенций, предупреждающих психическое избегание (замещающие действия). Эти принципы являются центральными для психологии действия, описанной в этой книге. Работа с фобиями продолжается на всем протяжении терапии, однако прохождению каждой фазы соответствует проработка определенных фобий. На первой фазе – снижения выраженности симптомов и стабилизации – ра- бота сосредоточена на фобии контакта (привязанности) и утраты контакта (утраты привязанности) в отношении терапевта, диссоциативных частей лич- ности и других действий, связанных с травмой. В результате проработки этих фобий происходит повышение уровня психической энергии и эффективности * Acceptance and commitment therapy (ACT), другой вариант перевода – «ориентиро- ванная на принятие терапия». ACT является одним из методов, объединенных под рубрикой когнитивно-бихевиорального подхода. В отличие от «классической» КБТ, направленной на улучшение контроля пациента над своими чувствами, мыслями, восприятием, воспоминаниями, в ACT пациента обучают «просто замечать» и при- нимать события своей внутренней жизни, особенно те из них, которые прежде бы- ли нежелательными. В ACT широко применяют интервенции, основанные на прин- ципах медитативных практик. – Прим. науч. ред. 314 Терапия пациентов с хронической травмой пациента, так что становится возможным переход ко второй фазе – терапии травматических воспоминаний. На второй фазе происходит работа с фобией травматических воспоминаний и отношениями ненадежной привязанности с насильником. Третья фаза – интеграции личности и реабилитации – посвяще- на преодолению фобий нормальной жизни, разумного риска, изменений, бли- зости. Мы подробно рассмотрим эти фобии и их лечение в следующих главах. Завершение адаптивных действий Основной принцип лечения пациентов, страдающих от последствий психи- ческой травмы, состоит в оказании пациентам помощи в том, чтобы они на- учились успешно исполнять и доводить до конца основные и второстепенные адаптивные действия. Завершение адаптивных действий обычно связано с позитивным личным, социальным и иногда материальным подкреплени- ем, что повышает уровень психологического функционирования. Завершен- ное действие помогает формированию чувства собственной компетентности, уверенности в своих силах, приносит социальное признание, также завер- шенное действие связано с достижением цели/ей той или иной тенденции к действию или в целом системы действий. Все это повышает психическую эффективность. Например, успешная интеграция некоего травматического воспоминания способствует формированию навыков, в которых нуждает- ся пациент, создает или усиливает рефлективное убеждение пациента в том, что он может успешно интегрировать и другие, возможно, более болезненные травматические воспоминания. Как отмечал Жане, «действие, исполненное и завершенное подобающим образом, повышает психологическое напряже- ние [психическую эффективность] индивида, тогда как неисполненное и не- завершенное – понижает его» (цит. по: Ellenberger, 1970, p. 383). Кроме того, совершение адаптивных действий избавляет от необходимости излишних ин- вестиций психической энергии в определенные тенденции и облегчает бремя психологических «долгов». Пациенты, страдающие от последствий психической травмы, нуждают- ся не только в том, чтобы обрести навыки функционирования в обыденной жизни и решения повседневных проблем, но и в обретении способности осу- ществлять и завершать более сложные действия. Например, терапия должна помочь пациенту сформировать навыки и способность к тому, чтобы в случае необходимости инициировать и завершить разговор с партнером на болезнен- ную тему, не впадая при этом в состояние прострации, не теряя самообладания и сохраняя способность обдумывать происходящее, принимать взвешенные решения, понимать свои конфликтные чувства и справляться с ними. Диссо- циированные части, фиксированные на защитных действиях, в терапии об- учаются способам реагирования, которые отличаются от обусловленных ре- акций (оцепенение, бегство и др.), а также овладевают умением рефлективно размышлять о том, что происходит в настоящий момент, правильно оценивать контекст актуальной ситуации, а также развивать другие свои способности, 315 Помощь в формировании адаптивных действий которые могут быть полезны для адаптации во всех важных жизненных сфе- рах. Для решения этих задач необходимо обучение навыкам сдерживания им- пульсивного поведения, поддержания социальных контактов, символизации собственных переживаний (сначала на невербальном, а потом и более высо- ком, более абстрактном уровне). Использование этих навыков должно занять место отыгрывания травматического опыта. От пациентов ожидается, что они будут успешны на всех фазах ментальных и поведенческих тенденций: латентной, планирования, начала, осуществления и завершения. Многие действия являются сложными и состоят из нескольких компонентов. Для осуществления сложного действия необходимо, чтобы каж- дый из компонентов, составляющих его, был инициирован и доведен до за- вершения. Например, успешная совместная работа предполагает множество психических и поведенческих действий: сотрудничество, рефлексию, мента- лизацию, анализ проблем, интеграцию социальных и профессиональных на- выков. Способность осуществления и завершения этих действий во многом зависит от того, в какой степени индивид владеет персонификацией и пре- зентификацией. Так, моторные компоненты поведенческих актов могут быть доведены до конца. Однако если при этом действие в целом сопровождалось сомнениями, отсутствием интереса, вовлеченности или даже состояниями деперсонализации, то, скорее всего, у индивида будет отсутствовать субъек- тивное ощущение завершенности этого действия, что может даже привести к снижению уровня психической эффективности (Janet, 1903). Например, па- циенты, страдающие от последствий психической травмы сексуального на- силия, проявляющие компульсивное стремление очень часто мыть свое тело, основанное на дорефлективном убеждении в том, что их тело «грязное», не ис- пытывают облегчения в результате этих действий, так как у них отсуствует персонификация собственной телесности и травматического опыта сексуаль- ного насилия. Для того чтобы в субъективном измерении такого рода дейст- вия приобрели высокий статус и качество, необходимы сильная мотивация, а также относительно высокий уровень энергетического наполнения и пер- сонификации этих действий. Завершение действий и погашение «долгов». Завершение незакончен- ных действий требует определенного уровня психической эффективности, который, как правило, недостижим для пациента в начале терапии. Однако по мере того как уровень психической эффективности пациента повышается, эти незаконченные действия могут быть завершены. Существует три основных типа незаконченных действий (или, как называл их Жане, «долгов»), к кото- рым следует подходить постепенно, начиная с наиболее простых: 1) «долги» в повседневной жизни; 2) прошлые «долги», которые не обязательно имеют отношение к травме; 3) «долги», связанные с травмой. Прежде всего, необ- ходимо совершить действия, которые помогут погасить «долги» (завершить незаконченные действия), относящиеся к повседневной жизни. Чем лучше па- циент справляется с повседневными задачами, составляя с помощью терапев- 316 Терапия пациентов с хронической травмой та реалистичные планы для их исполнения и завершения, более эффектив- но интегрируя системы действий, тем больше психической энергии (доступ к которой прежде был заблокирован) становится доступно ему для решения более сложных и эмоционально заряженных задач и, соответственно, тем вы- ше становится его психическая эффективность. Успешность осуществления этих задач может также потребовать обучения навыкам планирования вре- мени и организации жизни, постановки целей и определения приоритетов. Пациентам также необходимо помочь в осуществлении ментальных дейст- вий, имеющих отношение к повседневной жизни – чувств, мыслей, желаний. Второй терапевтической целью является исполнение действий, направ- ленных на доведение до конца оставшихся незаконченными действий прошло- го, связанными с переживаниями эмоций и отношениями с другими людьми. К таким действиям прошлого часто относятся неудачные или незавершенные переходы от одной фазы жизненного цикла к другой, а также неразрешенные межличностные отношения прошлого. Третья и, возможно, самая трудная для достижения цель связана с про- работкой травматических воспоминаний. Травматические воспоминания являются особой и энергетически очень затратной формой незавершенных действий: «Такие пациенты… продолжают действие или, скорее, пытаются завершить действие, начатое в то время, когда происходило событие, и они истощают себя этими бесконечными повторениями» (Janet, 1919/1925, p. 663). Разрешение травматических воспоминаний может быть долгой и тяжелой задачей, продвижение к решению которой состоит из многих небольших и повторяющихся шагов. Оно требует исполнения сложных действий инте- грации, в том числе, синтеза и реализации, а также персонификации и презен- тификации. ПООЩРЕНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ Незавершенные основные действия указывают на центральную проблему для людей, страдающих от последствий психической травмы, – не-реализацию (не только в отношении травматического прошлого, но и многих других аспек- тов жизни). Таким образом, один из основных терапевтический принципов состоит в поощрении и поддержке действий синтеза и реализации всех час- тей личности пациента. Синтез и реализация диссоциативных частей долж- ны быть соответствующим образом начаты, исполнены и завершены. Это, в свою очередь, поможет личностной системе пациента в целом более адап- тивно воспринимать требования окружения и отвечать на них исполнением основных ментальных и поведенческих действий. В идеале каждая интервен- ция должна повышать психический уровень и усиливать реализацию пациен- та. При помощи терапевта пациент обретает способность сохранять полное присуствие в настоящем, быть более внимательным, ставить перед собой ре- алистичные цели, быть ответственным за свои действия, то есть выполнять 317 Помощь в формировании адаптивных действий все компоненты персонификации и презентификации. Так терапевт помогает пациенту сформировать осознание самого себя как активного и отвечающего за свои действия субъекта. Пациентов поощряют постепенно отказу, насколько это возможно и целе- сообразно, от использования тенденций более низкого уровня в пользу тен- денций более высоких уровней. Как мы отмечали в главе 9, каждому уровню тенденций соответствует свой особый уровень презентификации. До тех пор пока пациент еще не вполне владеет реализацией, терапевт должен быть вни- мательным к уровню его функционирования, а также к тому, что происходит в его жизни. Так как терапевт обладает более высоким уровнем реализации по сравнению с пациентом, то именно терапевт направляет шаги пациента от сессии к сессии. Например, терапевт может время от времени напоминать пациенту, что даже несмотря на амнезию одной из частей его личности в от- ношении действий другой части, обе они были и остаются аспектами одной- единственной личности: «Возможно, вам трудно сейчас с этим согласится, и все же, речь идет о другой части вас. Могли бы мы вместе поискать способы лучше узнать эту часть вашей личности?» С помощью вопросов «если – то» те- рапевт может поощрять пациента больше размышлять и проигрывать в вооб- ражении те или иные ситуации: «Как вам кажется, что произошло бы, если бы вы сохранили память об этом событии? Если вы выразите свой гнев, как вы считаете, какова будет моя реакция?» Такие вопросы открывают возможность для проверки степени реалистичности ожидания неминуемой катастрофы. Осознание пациентом своих страхов, тормозящих его адаптивные действия, уже является важным шагом к интеграции. РЕЗЮМЕ Эта глава посвящена общим принципам лечения, направленным на развитие адаптивных интегративных действий пациента и частей его личности. Каж- дый из отмеченных здесь принципов, прежде всего, служит главной задаче: поддержке постепенного продвижения пациента от психических и поведенчес- ких действий и тенденций низкого уровня к действиям более высокого уров- ня. Первым базисным принципом является установление терапевтических отношений, параметры которых должны оставаться стабильными. При этом, однако, сохраняется возможность их обоснованного изменения для лучшего приспособления терапии к внутренним и внешним обстоятельствам паци- ента. Терапевтические отношения со стабильными параметрами способству- ют сведению к минимуму активации защитной системы пациента и создают наиболее благоприятные условия для того, чтобы пациент мог осуществлять адаптивные действия высокого уровня. После определения параметров те- рапии совместная работа терапевта и пациента фокусируется на ключевой задаче повышения психического уровня пациента, то есть повышение уров- ня психической энергии до достаточного для продолжения терапии уровня. 318 Терапия пациентов с хронической травмой Повышение уровня энергии обязательно должно сопровождаться формиро- ванием или развитием способности пациента распоряжаться этой энергией, то есть усилия терапевта и пациента направлены на повышение психической эффективности пациента. Эта часть терапевтической работы регулируется следующими принципами психической экономии: повышением психической энергии, снижением ненужных энергетических затрат, «погашением долгов» (то есть завершением незаконченных действий). Если эти задачи успешно ре- шены, то для пациента открывается возможность опираться в своем функ- ционировании на более адаптивные и сложные действия. Повышение пси- хической эффективности приводит к существенному снижению ненужных трат энергии и даже к повышению психической энергии. Наконец, пациента поощряют к исполнению основных адаптивных действий (в том числе реа- лизации) в повседневной жизни. Это предполагает высокий уровень персо- нификации и презентификации, а также способность всех частей личности оценивать, в какой степени их восприятие внешней и внутренней реальнос- ти согласуется с таковыми у других диссоциативных частей, а также у других, более здоровых в психическом плане индивидов. Контакт пугает сам по себе, поскольку благодаря ему оживают надежды на любовь, безопасность и поддержку, надежды, ко- торые всегда терпели крах. Это вызывает воспоминания [паци- ента] о непредсказуемых разрывах отношений, пережитых им в детстве. Лоренс Хеджес (Hedges, 1997, p. 114) Темы долгосрочных, хронически нерешенных и болезненных проблем в об- ласти социальных контактов и отношений привязанности появляются в тера- пии пациентов, страдающих от последствий хронической психической трав- мы, одними из первых. Поэтому уже в самом начале терапии уже знакомство с терапевтом и установление с ним формального контакта, даже еще до уста- новления отношений привязанности, могут вызвать у таких пациентов уси- ление страха и последующее поведение избегания. Этот страх отчасти связан с идеей того, что контакт с терапевтом может внести еще большую сумятицу в беспокойный внутренний мир пациента. Следует признать, что в общем эти опасения обоснованны, в то же время на начальной фазе лечения у пациента нет поводов для уверенности в том, что шторм, бушующий в его внутреннем мире, постепенно стихнет и это произойдет благодаря терапевтической рабо- те. Фобия контакта с терапевтом является первым препятствием, которое встречается на пути продвижения в терапии, а также предвестником многих болезненных коллизий вокруг тем привязанности и содержаний внутреннего мира пациента, которые неизбежно будут возникать в терапевтической ра- боте. Многие пациенты большую часть времени функционируют на низком психическом уровне, и это повышает вероятность дезадаптивных замещаю- щих действий, которые мешают подлинному контакту и прочным отношени- ям надежной привязанности не только в повседневной жизни, но в и терапии. |