Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 12 Помощь в формировании адаптивных действий Общие принципы терапии 291 Помощь в формировании адаптивных действий Каждая из трех фаз терапии основана на ряде экономических принципов. Во время первой фазы терапии – стабилизации и снижения выраженности симптомов – повышение психической энергии может быть основной целью, основой для перехода к осуществлению второй важной цели – повышения психической эффективности. Вторая фаза – терапевтическая проработка травматических воспоминаний – требует постоянных усилий, направленных на поддержание и повышение уровня психической энергии и эффективности для того, чтобы помочь пациенту в выполнении сложной задачи проработки травматического прошлого и его реализации. На третьей фазе – интеграции личности и реабилитации – главной задачей терапии является повышение психического уровня для того, чтобы пациент смог успешно действовать в ос- новных жизненных сферах. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩИХ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ЭКОНОМИИ Согласно принципам терапии, концепция которой основана на на идее пси- хической экономии, терапевт оказывает поддержку пациенту в его усилиях по решению задач повседневной жизни и преодолению травматического про- шлого, учитывая индивидуальные особенности пациента (его способности и потребности) и приспосабливаясь к его ритму в терапии. Некоторые инди- виды, пережившие в детстве хроническую травму, имеют достаточно высокий уровень психической энергии, однако испытывают трудности в поддержании адекватной психической эффективности. Их действия дезадаптивны, по край- ней мере, в некоторых важных областях жизнедеятельности. Пациенты, нахо- дящиеся на более глубоких стадиях «посттравматического упадка» (Titchener, 1986), как правило, сталкиваются с еще более серьезными проблемами адапта- ции. Они испытывают недостаток и психической энергии, и психической эф- фективности, что приводит к хроническому состоянию истощения и наруше- ниям функционирования в повседневной жизни. Выбор интервенций зависит от уровня психической силы, эффективности и баланса этих двух параметров. Терапевт должен по возможности точно оценивать и обязательно учитывать в последующей работе актуальное состояние психической экономии пациента. Если терапевт переоценит психический уровень пациента, то он, скорее всего, преждевременно будет использовать интервенции, рассчитанные на такие пси- хические и поведенческие действия, которые могут оказаться слишком труд- ными, и, как следствие, пациент будет испытывать разочарование и подавлен- ность. С другой стороны, недооценив психический уровень пациента, терапевт может впасть в другую крайность и стать чересчур осторожным в продвижении вперед. Терапевт вместо того, чтобы помогать пациенту в решении посильных для того задач по интеграции травматичсекого опыта, может, например, ино- гда незаметно для себя вступить в «сговор» с ВНЛ пациента и поддерживать ее действия, направленные на избегание травматических воспоминаний. 292 Терапия пациентов с хронической травмой Аналогично управлению финансами и в отношении психической эконо- мии действуют четыре простых принципа, основанных на динамическом вза- имодействии психической энергии и эффективности: 1) повышение доходов (психической и физической энергии); 2) снижение или устранение ненужных трат (психической энергии); 3) уменьшение или погашение долгов, то есть за- вершение основных незаконченных действий (эмоциональных, историчес- ких, межличностных, дел в повседневной жизни и пр.), которые понижают психическую энергию и тормозят повышение психической эффективности; 4) рациональное использование доходов (энергии) благодаря повышению пси- хической эффективности, то есть инвестиции в формирование более адап- тивных действий. Формирование безопасных терапевтических отношений и поддержание внешних параметров и правил терапии Одной из основных проблем людей, пострадавших от психической травмы, является то, что они, с одной стороны, часто воспринимают отношения при- вязанности как угрозу и поэтому избегают их, а с другой – боятся утраты от- ношений привязанности. В своих отношениях в прошлом они испытали боль и ужас предательства и утраты, поэтому они боятся повторения этого в насто- ящем. Перцептивно-моторные циклы таких пациентов находятся под сильным влиянием защитной системы, поэтому их внимание чрезмерно фокусировано на возможных сигналах опасности, которые могут появиться в отношениях с другими людьми. Связанный с этим паттерн приближения–избегания (мы рассмотрим его более подробно в главе 13) задает контекст, в котором разво- рачиваются терапевтические отношения (Steele et al., 2001). Безопасные и надежные терапевтические отношения сопособствуют по- степенному улучшению психической эффективности пациента: мы функцио- нируем лучше всего, когда находимся в контексте отношений надежной при- вязанности, обеспечивающих хорошую регуляцию психофизиологических процессов (Bowlby, 1969/1982; Schore, 2003a, b). Отношения надежной привя- занности открывают для пациента возможность проверки правил «если – то», основанных на опыте отношений и действующих в межличностной сфере, ко- торые могут носить как адаптиный, так и дезадаптивный характер. Например, если эти правила попробовать выразить словами, то они могут выглядеть так: «Если я сильно разозлюсь, она уйдет от меня», «Если мне грустно, она не сме- ется надо мной, она действительно слушает меня». В ходе терапии пациент постепенно обучается адаптивным психическим и поведенческим действиям в отношениях с другими людьми. Надежная привязанность – это рабочая мо- дель, для формирования которой пациенту требуется опыт длительных тера- певтических отношений, поэтому работа над этим занимает большую часть терапии. В отношениях надежной привязанности через межличностное вза- имодействие происходит улучшение внутренней регуляции индивида и, сле- 293 Помощь в формировании адаптивных действий довательно, повышение психической эффективности. Отношения надежной привязанности сами по себе свидетельствуют о более высокой психической эффективности в межличностной сфере. Это означает, что индивид чаще де- лает точные и реалистичные, чем ложные, прогнозы касательно отношений. Фазовоориентированное лечение протекает успешно, когда терапевт и па- циент совместными усилиями, начиная с первой сессии, формируют безопас- ные терапевтические отношения, а также договариваются об основных пара- метрах и правилах совместной работы и их соблюдении. Создание надежных терапевтических отношений и поддержание основных параметров этих от- ношений является sine qua non * эффективной психотерапии индивидов, пере- живших хроническую психическую травматизацию (ср.: Cloitre et al., 2004). Основнополагающим элементом безопасных отношений является эмпати- ческая подстройка, понятие, взятое из селф-психологии (Kohut, 1971; Rowe & Mac Isaac, 1991). К аспектам эмпатической подстройки терапевта относятся: эмпатия к тому, как пациент переживает самого себя и других людей; пони- мание и знание диссоциативных частей пациента и адаптивное взаимодейст- вие с ними; способность терапевта создать условия для отношений надежной привязанности (ср.: Wilson & Thomas, 2004). Эмпатическая подстройка спо- собствует снижению потребности пациента в защите, помимо прочего в так называемом «призывном крике» к объекту привязанности и в то же время ак- тивации других систем действий, отвечающих за отношения привязанности, социальные отношения и исследование (Cassidy, 1999; McCluskey et al., 1999). Эффективная эмпатическая подстройка возможна только в том случае, когда терапевт сам подлинно пребывает в настоящем и аутентичен, то есть способен к центральной и расширенной презентификации во взаимодействии с паци- ентом. Однако одной только эмпатической подстройки недостаточно для ре- шений задач терапии, хотя она и позволяет создать такой контекст межлич- ностного и социального взаимодействия, в котором пациент может научиться поддерживать отношения надежной привязанности. Надежная привязанность также требует четких и прочных границ и рамок (то есть параметров тера- певтических отношений). Параметры терапевтических отношений ** представляют собой сово- купность правил и представлений, определяющих роли и степень участия пациента и терапевта в психотерапевтической работе. Эти параметры задают структуру для ожиданий, связанных с терапевтическими отношениями (Ep- stein, 1994). В терапии, прежде всего, должны быть четко определены грани- цы отношений между пациентом и терапевтом и правила терапии. С другой стороны, параметры терапии могут быть гибкими в определенных пределах, * Sine qua non (лат.) — обязательное условие; то, без чего нельзя обойтись. – Прим. пер. ** The therapy frame – буквально, «терапевтическая рамка». В публикациях, посвящен- ных психотерапии, также используются такие тождественные термины, как «сет- тинг», «кадр». – Прим. пер. 294 Терапия пациентов с хронической травмой что необходимо для поддержания отношений надежной привязанности. Такие параметры терапии, как, например, частота сеансов, правила для контактов вне сеансов – помогают формированию оптимального сочетания близости и дистанции в терапевтичсеких отношениях. Сохранение этого баланса важно для того, чтобы у пациента было больше возможностей получения поддержки в терапии, а также для того, чтобы зависимость пациента от терапии и тера- певта не приобрела дезадаптивного характера. Для терапевта это важно потому, что соблюдение параметров отношений предотвращает риск чрезмерного во- влечения в дела пациента и избавляет терапевта от необходимости постоянно защищать свое личное пространство и право на свое собственное время. Если баланс удается сохранить, то уровень психической энергии и эффективнос- ти как пациента, так и терапевта будет повышаться. То, что происходит в те- рапии, не должно оказывать дезорганизующего влияния на жизнь пациента и терапевта, в этом помогают четко очерченные границы терапии. Например, если пациент, пользуясь правом на телефонный звонок терапевту во время кризисного состояния, будет слишком часто ему звонить, а терапевт во время терапевтических сессий будет недостаточно эффективен в обращении к теме «призывного крика» к объекту привязанности и никак не ограничит звонки пациента, то это, скорее всего, приведет к росту числа звонков, а также к росту раздражения и напряжения терапевта. Параметры терапии также относятся к тому, как пациент и терапевт сотрудничают в терапии, определяют их роли и взаимные ожидания (например: Chu, 1998a; Courtois, 1999; Dalenberg, 2000; Pearlman & Saakvitne, 1995). На терапевте лежит ответственность за объясне- ние пациенту параметров и правил терапии и поддержание их оптимальными для обеих сторон образом. Однако информирование пациента о параметрах, правилах, содержании и целях терапии не должно иметь вид диктата, а про- ходить в форме обсуждения (Dalenberg, 2000). Эти договоренности должны быть заключены в самом начале терапии, а их соблюдение должно тщательно отслеживаться в ходе всей терапевтических работы. Наверное, для пациентов, страдающих от последствий хронической трав- мы, нет ничего более угрожающего, чем непостоянство, непредсказуемость и неопределенность. Благодаря последовательным и эмпатичным усилиям терапевта, направленным на разъяснение пациенту правил терапии, их роли в достижении успеха, а также благодаря его непрерывным стараниям по со- зданию и поддержанию здоровых терапевтических отношений у пациента возникает чувство надежности, поддержки, границ, которые формируют про- странство для адаптивных действий и, соотвественно, безопасности. Выполняя эту задачу, терапевт эмпатично объясняет, почему, например, сессии должны начинаться и заканчиваться в определенное время, почему есть ограничения для телефонных звонков пациента терапевту, почему близкие личные отно- шения с терапевтом не помогут пациенту решить его проблемы, даже в том случае, если пациент испытывает крайнюю потребность в таких отношени- ях. Хотя некоторые авторы предлагают строгий подход к «правилам» терапии, 295 Помощь в формировании адаптивных действий используя при этом формулировки в рамках строгой дихотомии «можно – не- льзя», мы, все же, предпочитаем – и в этом мы солидарны с другими авторами (Borys, 1994; Dalenberg, 2000; Kroll, 2001; Lazarus, 1994; Simon, 2001) – более гибкое отношение к параметрам, регулирующим терапевтические отношения. Например, многие терапевты строго следуют правилу никогда не прикасаться к пациенту. Однако иногда прикосновение, в котором отсутствует сексуальный подтекст, может быть уместно и пойти на пользу терапии и, в конечном счете, пациенту. Прежде всего, функцией параметров терапевтических отношений является помощь пациенту в активации систем действий для решения задач повседневной жизни и, следовательно, тенденций к действию, имеющих от- ношение к их обыденной, не связанной с травматизацией, жизни. В каждом конкретном случае от терапевта требуется твердое знание правил и этического кодекса профессионального сообщества, к которому он принад- лежит, для выработки конкретных рекомендаций, связанных с параметрами терапевтических отношений. В дополнение к вышесказанному можно озна- комиться с рядом работ, в которых подробно рассмотрены вопросы парамет- ров терапевтических отношений (например: Bridges, 1999; Chu, 1998a; Cour- tois, 1999; Dalenberg, 2000; Epstein, 1994; Gabbard & Lester, 1995; Kluft, 1993a, 1993b; Pearlman & Saakvitne, 1995). ПОВЫШЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ Чтобы тратить деньги, нужно их иметь. Аналогичным образом мы должны располагать определенным запасом психической энергии, прежде чем мы соберемся использовать ее в тех или иных целях (Ellenberger, 1970). Неко- торые «психические долги» и ненужные траты психической энергии могут быть помещены в фокус терапевтической работы уже в самом ее начале, то- гда как другие должны быть отложены на более поздний этап терапии, так как их проработка требует большей психической эффективности. Самая пер- вая цель совместной работы терапевта и пациента состоит в определении тех важных для продвижения терапии ментальных действий пациента, ко- торые доступны для него на данном этапе терапии, и в концентрации усилий на их осуществлении. В этой связи, с одной стороны, важно поощрять паци- ента, чтобы это содействовало его прогрессу, с другой – следует избегать пре- ждевременной конфронтации пациента с задачами, для выполнения которых у него еще нет необходимых ресурсов. Так, разумнее не тратить психическую энергию пациента (запасы которой, как правило, ограничены) на действия, которые пациент пока еще не в состоянии осуществить. Например, прежде па- циент учится справляться с эмоциями, решать задачи в повседневной жизни, и только какое-то время спустя он может перейти к терапевтической работе с интенсивными негативными эмоциями, связанными с травматическими воспоминаниями, поскольку последнее требует гораздо больше психической энергии и эффективности. 296 Терапия пациентов с хронической травмой Поиски источников психической энергии Многие пациенты истощают свою психическую (и физическую) энергию чрез- мерной работой, разными делами, компульсивной заботой о других. Напри- мер, диссоциативные пациенты часто полностью уходят в работу. Это проис- ходит в силу серьезного сужения поля сознания и стремления диссоциативных частей фиксировать внимание на действиях той (под)системы или образа действий, которыми они опосредованы, что препятствует интеграции дру- гих потребностей, связанных с другими системами. Стресс и низкий уровень психической энергии может приводить к реактивации травматических воспо- минаний, так как у пациента может быть недостаточно энергии для действий избегания. Поэтому на данном этапе работа с вторгающимися травматичес- кими воспоминаниями вряд ли может быть главной задачей терапии. Скорее, основные усилия терапевта и пациента должны быть направлены на повыше- ние уровня психической энергии, что требует ослабления стресса и прекра- щения ненужных трат энергии, способствующих возникновению состояний флэш-бэк. На первой фазе лечения акцент должен быть сделан на обучении пациен- та более адаптивно пользоваться системой действий, отвечающей за управ- ление внутренней энергией, чтобы помочь ему быстрее повысить уровень его психической (и физической энергии). Необходимо, чтобы пациент регулярно заботился о себе: имел возможность для отдыха, восстановления сил, имел полноценное питание и придерживался здоровой диеты, снизил риск заболе- ваний и уровень стресса, а также участвовал в тренинге релаксации. Пациент должен научиться делать паузы в течение дня, отдыхать в выходные, во время отпуска. Эти меры могут показаться банальными, и терапевты часто не обра- щают на них внимания, однако они важны для многих пациентов, которым необходима помощь в том, чтобы они смогли лучше заботиться о себе в са- мых основных аспектах. Снижение трат психической энергии Решение задачи увеличения психической энергии может потребовать от па- циента снижения ненужных трат и разрешения проблемных ситуаций, в ко- торых происходит постоянная утечка энергии. Прежде всего следует оценить физическое состояние пациента, узнать о возможных заболеваниях или дис- функциях органов, которые могут влиять на уровень энергии. Хронические заболевания и их воздействие на психическую энергию нельзя недооценивать (ср.: Felitti et al., 1998). К постоянному перерасходу энергии также может при- водить недостаток физической или эмоциональной безопасности, излишние нагрузки, связанные с работой, тревоги, навязчивости, сложные межлич- ностные отношения, хаотичный стиль жизни, хроническое гипер- или гипо- возбуждение. Некоторые из этих факторов невозможно изменить в начале терапии из-за недостаточной психической эффективности пациента. Основ- 297 Помощь в формировании адаптивных действий ной статьей расходов в энергетическом бюджете пациента является его фо- бическое психическое и поведенческое избегание (то есть связанные с трав- мой фобии). Если избегания становится меньше, то пациент получает в свое распоряжение больше психической энергии, которую он может расходовать для осуществления действий высокого уровня, то есть повысить свою психи- ческую эффективность, и это в итоге приводит к тому, что пациент постепенно перестает пугаться явлений вторжения; в противном случае дополнительная энергия будет тратиться нерационально. |