Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
277 Диагностика пациента, пережившего травму Применение систематического интервью для оценки структурной диссоциации Для диагностики диссоциативных расстройств по DSM-IV, как правило, при- меняют такие подробные интервью, как сокращенное обследование психи- ческого статуса (Loewenstein, 1991), структурированные интервью, такие как Переработанное структурированное клиническое интервью для диагнос- тики диссоциативных расстройств (Structured Clinical Interview for Dissocia- tive Disorders Revised, SCID-D-R – Steinberg, 1995, 2000) или Перечень вопро- сов для диагностического интервью диссоциативных расстройств (Dissociative Disorder Interview Schedule, DDIS – Ross, 1989; Ross et al., 1989). Однако тера- певт должен помнить, что структурная диссоциация присутствует и при дру- гих расстройствах, в том числе ПРЛ, ПТCР, соматоформных диссоциативных расстройствах (см. главу 6). Постепенно и последовательно терапевт расспрашивает пациента об эпи- зодах амнезии, фуги, деперсонализации, дереализации, спутанной и череду- ющейся идентичности, симптомах Шнайдера (см. главы 5 и 6) и других субъ- ективных переживаниях, которые могут свидетельствовать о диссоциации (International Society for the Study of Dissociation, 2005; Loewenstein, 1991; Ross, 1989; Steinberg, 1995). Вопросы также касаются нормальных и патологичес- ких состояний измененного сознания (Steele et al., 2009). Терапевт интересу- ется историей возникновения и проявлениями диссоциативных симптомов. Диссоциативные симптомы следует отличать от состояний изменененного сознания и феноменов, в основе которых лежат иные механизмы. Например, трудности с точным припоминанием или провалы в памяти могут быть свя- заны как с изменением состояния сознания, так и со структурной диссоциа- цией или и с тем и с другим одновременно. Расспрос пациента, который, как правило, представлен ВНЛ, о диссоциа- тивных симптомах и потенциально травматических событиях может реакти- вировать аффективные части личности (АЛ), поэтому терапевт должен внима- тельно следить за темпом, с которым продвигается совместное исследование личной истории пациента. Диагностика может раскрыть конфликты между разными частями личности. Например, ВНЛ может стремиться к тому, чтобы рассказать терапевту обо всех симптомах и ужасающих воспоминаниях в на- дежде получить помощь, тогда как АЛ внутренне препятствует этому, предпо- читая безопасность рассказу о болезненных переживаниях. В других случаях «детская» АЛ стремится обрести защиту и заботу, поэтому желает поделить- ся своими воспоминаниями, однако ВНЛ игнорирует намерения этой части и подавляет ее, избегая, таким образом, отношений привязанности и слож- ных чувств, связанных с ними. Терапевт должен учитывать, что подобные кон- фликты не редкость во время интервью, и быть внимательным к их внешним проявлениям у пациента, таким, например, как запинающаяся речь, блокиро- вание мыслей или внезапное высказывание, резко отличающееся от общего контекста дискурса пациента, отсутствующий взгляд, резкие перемены темы 278 Терапия пациентов с хронической травмой разговора, утрата контакта глаз. Если эти феномены появляются на второй фазе интервью, то терапевт учитывает их, он должен справиться с ними в том смысле, что эти события не должны помешать продолжению интервью. Однако на данной фазе интервью лучше продолжить с той диссоциированной частью личности пациента, которая доминирует в данный момент. Углубленный ана- лиз диссоциативных частей следует отложить до третьего этапа диагностики. По мере возможности терапевт определяет, какие части исполняют основ- ные функции в повседневной жизни, а какие мешают каждодневному функ- ционированию пациента (это могут быть детские, преследующие, борющиеся АЛ). В очень сложных случаях требуются месяцы и даже годы для того, чтобы сложилась полная картина диссоциативной организации личности пациента. Более того, эта организация может со временем меняться, при этом ВНЛ не все- гда осознает эти изменения. Отсюда следует, что в ходе терапии диагностика структурной диссоциации должна проводиться непрерывно. Необходимо хорошо понимать различия между ВНЛ и АЛ, так как прио- ритетным направлением терапии является признание существования диссо- циативных частей с последующим укреплением ВНЛ и снижением частоты и интенсивности вторжений со стороны АЛ. Для того чтобы проводить эффек- тивное лечение, терапевт должен владеть основной информацией о диссоциа- тивных частях пациента: об их ментальных действиях (например, восприятии, принятии решений, чувствах, воспоминаниях, фантазиях) и поведенческих актах, а также понимать, какая именно система действий опосредует их ак- тивность, знать, какие условные стимулы запускают их (ре)активацию и, на- конец, уровень их психического функционирования. Возможно, самые большие трудности возникают при диагностике пациен- тов, у которых диссоциативная часть, представляющая их в терапии, сочетает черты ВНЛ и АЛ. Такие части, как правило, дисфункциональны, и в основе мо- тивации их действий лежит чувство страха. Их поведенческие и социальные защиты и фобии, связанные с травмой, очень глубоки. Главными приорите- тами при лечении таких пациентов являются их внутренняя и внешняя без- опасность. Понимание и сочувственное отношение к их сильной потребности в безопасности снижает риск неудачи лечения. Информирование о диагнозе Многие пациенты приходят в терапию с чувством, что на них стоит клеймо «сумасшедшего» или «странного» и у них есть опыт соответствующего отно- шения к ним со стороны других людей. Психиатрические ярлыки, навешива- емые на проблемы пациента, действуют угнетающе и могут провоцировать преждевременное прерывание терапии, поэтому результаты диагностики должны сообщаться пациенту своевременно и с осторожностью по мере того, как становится понятно, что пациент может справиться с полученной инфор- мацией о себе. Терапевт должен быть честным и откровенным в отношении диагноза и результатов обследования, в том числе сильных и слабых сторон 279 Диагностика пациента, пережившего травму пациента (Ogden et al., 2006). Сообщая пациенту об итогах диагностических бесед, терапевт должен использовать понятный для пациента язык, на кото- ром он способен поддерживать коммуникацию. Пациент будет в состоянии дать информированное согласие на лечение только в том случае, если терапевт поможет ему принять и понять диагноз и план лечения. В связи с этим очень важно, чтобы темп, с которым терапевт разъясняет пациенту общие сведения о психической травме и ее последствиях, делится с ним результатами обследования и оказывает эмоциональную под- держку, соответствовал тому уровню тенденций, который доступен пациен- ту в данный момент. Пациенту будет легче начать сложный процесс терапии, если он чувствует, что терапевт принимает, понимает и поддерживает его. При обсуждении диагноза и основных параметров лечения терапевт и пациент затрагивают следующие темы: 1) проблемы пациента и их возможная связь с травматической структурной диссоциацией; 2) сильные и слабые стороны пациента; 3) что пациент и терапевт могут сделать как «терапевтическая ко- манда» для совместного решения обозначенных проблем; 4) как диссоциатив- ные части могут взаимодействовать друг с другом и терапевтом. У некоторых диссоциативных пациентов обсуждение диагноза, даже если оно проводилось в самой деликатной форме, может вызвать состояние деком- пенсации. Их фобии травматических воспоминаний, диссоциативных частей, ментальных действий, связанных с травмой, могут быть настолько сильными, а психический уровень таким низким, что они просто не в состоянии спра- виться с осознанием того, что у них расстройство, вызванное психической травмой. С другой стороны, отказ от информирования пациента о диагнозе и его последствиях может быть вреден для пациента, пытающегося понять и осмыслить свои сложные и мучительные симптомы. Несмотря на ограни- чения способности к интеграции, пациент при поддержке терапевта может найти в себе силы постепенно осознать природу своего диагноза. СТАДИЯ 3. СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИЧНОСТНОЙ СТРУКТУРЫ, ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ИСТОРИИ ПАЦИЕНТА Оценка диссоциативных частей пациента и их действий осуществляется на про- тяжении всей терапии, особенно в сложных случаях структурной диссоциа- ции. Необходима систематическая диагностика структурной и динамичес- кой организации частей личности, их функций и ограничений. С этой целью терапевт осуществляет анализ на трех уровнях: структурном, функциональ- ном и историческом. Анализ структуры личности пациента Для эффективного лечения необходима глубинная оценка структуры лич- ности пациента. Поэтому терапевт и пациент совместно исследуют наличие диссоциативных частей и их ключевых черт, но только в том случае, когда 280 Терапия пациентов с хронической травмой пациент готов к этому. Структурный анализ содержит следующие компонен- ты: 1) оценку уровня развития частей и их самостоятельности (в том числе реальной и субъективно воспринимаемой данной частью сепарации и авто- номии от других диссоциативных частей); 2) оценку и сопоставление целей различных частей и личности пациента в целом; 3) оценку действий (под)сис- тем и образов действия, опосредующих различные части; 4) оценку общего психического уровня различных частей и личности в целом; 5) выявление до- ступных и недоступных пациенту тенденции, а также предпочитаемых паци- ентом тенденций к действию. Психический уровень. Психический уровень пациента зависит от об- щего уровня психической энергии и эффективности и динамики отношений между ними. О психическом уровне пациента судят по внешним признакам качества действий пациента, а именно по тому, способен ли пациент наме- ренно и осознанно начинать, осуществлять и завершать действия. Чем ниже психический уровень, тем больше пациент (или определенная диссоциатив- ная часть) прибегает к замещающим или дезадаптивным действиям, при этом его (или ее, то есть части) мышление и поведение будет скорее дорефлектив- ным, чем рефлективным. Терапевту важно определить, что требуется в пер- вую очередь: подъем уровня психической энергии, психической эффектив- ности или же и то и другое, поскольку этим задачам соответствуют разные терапевтические стратегии (см. главу 12). Например, у Мэри была очень силь- ная депрессия, поэтому ей было трудно покинуть постель, и она могла часами сидеть на одном месте, уставившись в стену напротив. Ее психическая энер- гия была слишком низкой, и терапевт ослабил депрессивную симптоматику при помощи медикаментозного лечения и когнитивной психотерапии. Дру- гой пациент, Джозеф, обычно находился в состоянии гипомании. Он не мог спать, постоянно перескакивал с одной мысли на другую, был не в состоянии довести какую-либо мысль до конца и употреблял слишком много спиртного. Уровень психической энергии Джозефа, в отличие от Мэри, был очень высок, однако его психическая эффективность была также крайне низкой. Поэтому интервенции терапевта Джозефа были направлены на повышение психичес- кой эффективности – прекращение употребления алкоголя, лекарственная терапия и поощрение соблюдения распорядка дня. Часто неудачи терапии связаны с тем, что терапевт допускает неточности в оценке проблем, относя- щихся к этим разным аспектам психического уровня. При хронической травме часто наблюдаются сильные колебания психи- ческого уровня, в зависимости от сферы функционирования. Например, па- циент прекрасно справляется с работой, однако дома он не может адекватно функционировать. Поэтому терапевту необходимо оценить психический уро- вень пациента в разных ситуациях, а также отдельно психический уровень его ВНЛ и АЛ. Навыки. Навыки подразумевают способность осуществления тенден- ций к действию, уровень которых адекватен требованиям данной ситуации. 281 Диагностика пациента, пережившего травму Как уже говорилось, у многих пациентов с историей детской травмы просто не было возможности сформировать адекватные психические, коммуника- тивные и другие навыки в жизненно важных сферах. К основополагающим навыкам относятся следующие способности: 1) внутренней регуляции тен- денций (аффектов и импульсов), в том числе справляться с дистрессом, само- успокоение, обращение за помощью и поддержкой, регуляция социальных эмоций, таких как ненависть к себе, стыд и вина; 2) выносить одиночество; 3) вербализации вместо отыгрывания; 4) присутствовать в настоящем (пси- хическая вовлеченность и презентификация); 5) эмпатии к себе и другим; 6) поддерживать социальные и близкие связи с другими; 7) различения вну- тренней и внешней реальности, например, осознание того, что испытывать гнев как чувство и действовать в гневе – не одно и то же, что повторное про- живание травматического опыта во внутреннем мире не означает повторе- ния травматической ситуации во внешней реальности; 8) способность точно оценивать происходящие в настоящем события и их контекст, отличать про- шлое и будущее от настоящего; 9) способность точно воспринимать и пони- мать намерения и мотивы других людей и свои собственные (ментализация). Необходимо оценить сильные и слабые стороны пациента во всех этих облас- тях, учитывая, что одни части могут обладать большим количеством и репер- туаром навыков, чем другие. Структурный анализ, таким образом, позволяет получить представление о главных характеристиках диссоциативных частей и навыках, которыми они обладают, а также о функционировании диссоциативных частей пациента в качестве сложной личностной системы вообще и в конкретных ситуациях. Анализ функционирования личности пациента Далее следует оценка функционирования личностной системы пациента в це- лом. Терапевт проясняет, какие средства и стратегии пациент использует для то- го, чтобы достичь целей, которые он ставит перед собой, насколько эффектив- ны усилия пациента, а также в какой степени цели пациента соответствуют стоящим перед ним задачам адаптации. Важно выявить области, в которых пациент функционирует хорошо (то есть сферы, относительно не затронутые травматическими переживаниями и дефицитом навыков), и области, в которых функционирование пациента нарушено (Ogden et al., 2006). Кроме того, необ- ходимо выяснить причины нарушения функционирования пациента в повсе- дневной жизни: происходит ли это в силу серьезного дефицита навыков, низкого психического уровня или серьезных внутренних конфликтов между диссоциа- тивными частями; а также понять, проявляется ли нарушение функционирова- ния всегда, во всех ситуациях или только в отдельных сферах жизни пациента. Терапевт выявляет степень сформированности разных систем действий и степень адаптивности пациента (или диссоциативной части) при актива- ции каждой системы. Определяется, какие из систем действий являются функциональными и активируются при необходимости и какие системы яв- 282 Терапия пациентов с хронической травмой ляются недостаточно или чрезмерно активированными и дисфункциональ- ными. Например, пациент может слишком много учиться (исследовательская система) и при этом недосыпать (регуляция энергии), потому что учеба при- носит удовлетворение через внешнее подкрепление и помогает изолировать сознание от телесных ощущений, реактивирующих травматическое воспо- минания и сновидения. Терапевт определяет степень согласованности различных систем дейст- вий, что является признаком уровня (дез)интеграции, то есть речь идет о том, как разные части взаимодействуют друг с другом. Есть ли между ними сотруд- ничество или они конкурируют друг с другом? Каков уровень конфликтнос- ти между частями? Каковы основные конфликты? Есть ли совпадения у двух или нескольких частей в отношении определенной цели (например, безопас- ности)? Каков уровень когнитивного и эмоционального понимания друг дру- га, эмпатии, антипатии, сотрудничества, готовности к переговорам? Какова внутренняя динамика частей? Какие основные факторы обеспечивают пере- ключение между частями? Какие замещающие действия поддерживают струк- турную диссоциацию? Терапевту также важно понимать, как пациент (и разные диссоциатив- ные части) функционируют в тех или иных конкретных обстоятельствах. Он определяет тенденции, которые пациент задействует в значимых ситуациях (во отношениях с другими людьми, при исполнении обязанностей на работе), и степень адаптивности этих тенденций. Терапевт анализирует ситуации, в ко- торых проявляются симптоматические действия, в том числе патологические состояния измененного сознания, переживания, соответствующие слишком высокому или слишком низкому положению в иерархии уровней реальности, гипо- и гипервозбуждение и другие замещающие психические и поведенчес- кие действия, такие как злоупотребление психоактивными веществами, са- моповреждение, дезадаптивные фантазии, убеждения и др. Благодаря этому терапевт начинает лучше понимать, каким образом дис- социативные части достигают своих целей, насколько они адаптивны, дейст- вуя в контексте той или иной ситуации, то есть терапевт получает представ- ление о психическом уровне пациента. Терапевт также может узнать, какие именно условные стимулы вызывают те или иные реакции частей в данной ситуации, на что направлены при этом действия разных частей, каковы по- следствия реакций/действий, например, позитивное или негативное подкреп- ление или наказание (см. главу 10). Такой анализ должен также принимать во внимание качество действий. Сандра, пациентка с НДР, рассказала терапевту о неприятных реакци- ях, которые возникали у нее каждый раз, когда один из ее коллег подхо- дил к ней сзади и слегка похлопывал ее по спине. В таких случаях Сан- дру охватывало оцепенение, реакция казалась ей нелепой и непонятной, тем более, что подобное прикосновение ей нравилось и она была уверена, 283 Диагностика пациента, пережившего травму что не испытывает при этом страха. При подробном исследовании выяс- нилось, что для АЛ Сандры эта ситуация была пугающей, так как она бо- ялась повторения сексуального насилия, которое когда-то по отношению к ней совершал человек, приближавшийся к ней со спины. Анализ истории пациента Помимо фактов истории жизни пациента, терапевт должен также знать, какие именно тенденции использовались пациентом в ходе его развития. Хотя Джон, пациент с НДР, очень хотел начать терапию, в ходе сеансов он был очень беспокойным. Со временем терапевт узнал, что во время их встреч истощенная и деморализованная ВНЛ Джона все время слышит гневный голос, который настаивает на том, чтобы Джон покинул кабинет терапевта, и угрожает ей неприятностями, если она не подчинится этому требованию. Постепенно выяснилось, что диссоциативная часть, сердив- шаяся на ВНЛ Джона за ее желание пройти терапию, не хотела вступать в отношения привязанности и ощущать себя зависимой от терапевта, так как боялась, что это приведет к повторению страданий. Таким образом, бес- покойное состояние Джона во время терапевтических сессий объяснялось внутренним конфликтом между ВНЛ и АЛ, которая гневалась на эту ВНЛ. Терапевт также узнал, что ВНЛ Джона в целом справлялась с повседнев- ными делами, хотя время от времени испытывала вторжения со стороны АЛ. Через процессы обусловливания ВНЛ Джона научилась избегать трав- матических воспоминаний и связанных с ними АЛ, так как это помогало ему справляться со страхом других диссоциативных частей своей личнос- ти. Однако избегание требовало от Джона постоянных усилий, что приве- ло к перерасходу психической энергии. Между тем, чем более истощенной становилась ВНЛ Джона, тем больше она подвергалась вторжениям АЛ, что выражалось в состояниях флэш-бэк и внутренних голосах. В итоге по- стоянные вторжения АЛ и истощение нарушили способность ВНЛ Джона участвовать в повседневной жизни. Он уже не мог справляться со своей ра- ботой, результатом чего были материальные, социальные и эмоциональные потери, что привело к сильной фрустрации и значительному понижению психической эффективности. Терапевту также стали известны пусковые ситуации, вызывающие у Джона особые реакции, связанные с его трав- матическим опытом. Его испуганная АЛ воспринимала босса как челове- ка из прошлого Джона, насильника, действия которого стали причиной психической травмы Джона. Когда Джон находился дома один, он слышал критический, гневный голос, рекомендующий ему нанести себе повреж- дения. Это было реакцией на чувство одиночества и подавленности, ко- гда ВНЛ не находила ничего, что могло бы занять ее и отвлечь внимание. Таким образом, именно на разрешение этих проблемных ситуаций могли быть направлены интервенции терапевта. 284 Терапия пациентов с хронической травмой На основании результатов такого подробного анализа могут быть сделаны определенные выводы относительно хода терапии. Например, из того, что мы узнали о Джоне, следует, что прежде всего необходимо помочь его ВНЛ на- йти такие способы избегания вторжений АЛ, которые были бы эффективны- ми, то есть вели к повышению психического уровня ВНЛ Джона и его лич- ности в целом. Из проведенного анализа также следует, что психический уровень Джона является слишком низким для интегративных действий, та- ких как признание существования АЛ или взаимодействие с ними, не говоря уже об интеграции травматических воспоминаний. Кроме того, мы можем видеть, что и некоторым АЛ требуется срочная помощь для того, чтобы они смогли почувствовать себя в большей безопасности, что ослабило бы их по- требность в замещающих действиях. Другие АЛ нуждаются в интервенциях, направленных на отношения привязанности, чтобы они могли справиться со своим страхом перед отношениями зависимости и привязанности и, соот- вественно, сопротивлением их установлению. Анализ связанных с травмой фобий В терапии основное внимание уделяется фобиям, связанным с травмой. Уже во время первых диагностических бесед терапевт может осторожно расспро- сить пациента о его тревогах и страхах. Например, терапевт может поинтере- соваться, что именно может вызвать страх у ВНЛ пациента, если эта часть его личности позволит себе испытывать определенные чувства или разышлять на определенную тему, признавать другие диссоциативные части, рассказать о чем-то терапевту. Что именно может стать источником тревоги для пациента или какой-то конкретной диссоциативной части его личности, если он позво- лит себе вступить в отношения привязанности? Со временем и пациент и те- рапевт начинают лучше понимать те невыносимые чувства, дезадаптивные убеждения, результаты (классического, оперантного и оценочного) научения, которые оказывают решающее вляние на жизнь пациента; какими навыками должен овладеть пациент; как, оставаясь в пределах психического уровня па- циента, доступного ему в настоящий момент, могут быть преодолены страте- гии избегания, связанные с этими фобиями. Результаты диагностики также могут наглядно продемонстрировать, что причиной возмоных трудностей в терапии является продолжающаяся не- реализация пациентом его травматических фобий. «Сопротивление» в терапии может рассматриваться как дезадаптивная стратегия избегания и ухода от ре- альности. Чувства, возникающие в отношениях с другими людьми, в том числе внутренние переживания, связанные с одиночеством, отвержением, терзания могут нести для пациента угрозу и превышать его внутренние ресурсы. Поэтому стратегии, включающие не только поведенческие акты защитного характера, но и значимые защитные маневры в ситуациях социального и межличностно- го общения, а также травматические фобии могут встречаться не только у от- дельных АЛ, но и у всех диссоциативных частей личности пациента. 285 Диагностика пациента, пережившего травму Насколько это возможно на ранних этапах терапии, терапевт предприни- мает попытку разобраться, какой именно части личности пациента принад- лежит та или иная фобия. Это знание является существенным подспорьем в планировании терапии, оно помогает терапевту ориентироваться по ходу продвижения лечения. Например, АЛ одной пациентки время от времени про- износила одни и те же фразы: «Я люблю собак. Я хочу быть со своей собакой». Фиксация на собаках была реакцией, в которой сознание этой АЛ было сужено и ограничено воспомианиями о тех эпизодах ее детства, когда, только нахо- дясь рядом с собакой, она могла чувствовать себя в безопасности и любимой другим существом среди хаоса отношений в своей родительской семье. Вмес- те с тем сосредоточение на мыслях о собаке помогало ей избегать мучитель- ных воспоминаний об отверженности и заброшенности. Вместе с тем, однако, это являлось и препятствием для сотрудничества с терапевтом в настоящем, эти воспоминания также стояли на пути осознания генерализованного стра- ха привязанности и интенсивного избегания людей. Если пациенту не удается избежать фобических стимулов, то он может ис- пытать шоковые эмоции. Терапевту важно понять, в каких ситуациях возрас- тает вероятность регрессии пациента к замещающим действиям (например, в ситуации отвержения, одиночества, фрустрации, утраты). Следует отличать шоковые эмоции и интенсивные адаптивные чувства: чувства, переживание которых не сопровождается выходом за рамки адекватного психического уров- ня, выражение которых характеризуется рефлективностью и соответствием межличностному контексту, помогают пациенту справляться с жизненной ситуацией. Облегчение и разрядка, которые приносят эти чувства являют- ся стойкими, а не скоропереходящими (McCoullough et al., 2003). Даже очень интенсивные адаптивные чувства, как правило, сопровождает рефлексия о самом переживании и его причинах. При переживании адаптивных чувств сохраняется способность относительно точного восприятия того, что проис- ходит в настоящем, и основанного на этом прогнозирования возможных ва- риантов развития ситуации, а также значительный контроль над дорефлек- тивными реакциями. Анализ социального окружения пациента Поскольку влияние социального окружения на жизнь пациента и, возможно, планируемую терапию трудно переоценить, то этот вопрос является предме- том систематического изучения. Разговору об истории социальных и межлич- ностных отношений пациента уделяют время в самом начале диагностичес- кой процедуры. В этом сегменте беседы терапевт расспрашивает пациента о его родительской семье или той среде, в которой воспитывался пациент, о его школьных годах, отношениях со сверстниками, подростковом перио- де и первых романтических отношениях во взрослом возрасте. Важно так- же узнать о социальной поддержке, которая доступна пациенту в настоящее время, о его опыте обращения за помощью в систему здравоохранения, в том 286 Терапия пациентов с хронической травмой числе к специалистам в области психического здоровья. Затем терапевт выяс- няет то, как сейчас пациент влияет на свое социальное окружение и как окру- жение воздействует на него. Для планирования лечения крайне важно знать, как значимые для пациента люди реагируют на его симптомы и поведение. Например, оказывают ли они ему поддержку, если да, то какую, или же игно- рируют его, проявляя отвержение и пренебрежение? Способствуют ли они намеренно или неумышленно подкреплению симптоматических действий пациента? Представляют ли они угрозу безопасности пациента? Есть ли у них мотивы для того, чтобы препятствовать изменениям, к которым может при- вести терапия? Работают ли с пациентом другие специалисты в области пси- хического здоровья, какие у них отношения с пациентом и какова может быть их роль в терапии? В том случае, если для этого есть необходимость и паци- ент дает на это свое информированное согласие, то терапевт может пригла- сить супруга/у или человека, играющего важную роль в жизни пациента в настоящем, на терапевтическую сессию вместе с пациентом и, пользуясь такой возможностью, понаблюдать за взаимодействием между пациентом и этим человеком. Терапия, план которой включает использование систе- мы социальной поддержки пациента для достижения терапевтических це- лей, будет более основательной, а ее результаты – более надежными. В том случае, если значимые люди проявляют по отношению к пациенту жесто- кость и насилие или являются эмоционально недоступными, то изменение в социальном окружении будет иметь крайне важное значение для успеха терапии. Этот вопрос во многих случаях стоит первым в повестке терапевти- ческого плана и, как правило, сохраняет свое значение на протяжении всего курса терапии. Если у пациента есть дети, то терапевт обязательно должен обратить вни- мание на отношения пациента к его детям. В том случае, если пациент про- являет насилие по отношению к своим детям или у терапевта есть веские основания так думать, то желательно, чтобы дети пациента также прошли собеседование и, если необходимо, клиникопсихологическое обследование (Braun, 1984; Coons, 1984; Silberg, 1996). План лечения может включать также и работу с детьми пациента, если в этом есть необходимость. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ХОД ЛЕЧЕНИЯ Одной из целей обследования является формирование общего прогноза и пла- на лечения (Kluft, 1993a, b). Однако иногда окончательные выводы о способ- ности пациента к изменениям могут быть сделаны только спустя долгое вре- мя после начала терапии, так как успех зависит от повышения психического уровня пациента, что может быть сложной задачей, решение которой требу- ет времени. Существуют система базовых критериев, которые позволяют нам определить, насколько данному пациенту подходит прохождение терапии в амбулаторном режиме. К этим критериям относятся: способность пациента 287 Диагностика пациента, пережившего травму чувствовать себя в безопасности на терапевтическом сеансе, возможность ре- гулярно посещать сеансы и оплачивать их, способность (пусть минимальная) устанавливать и поддерживать отношения с терапевтом, отсутствие серьез- ной психопатологии, предполагающей стационарное лечение. Терапия, ско- рее всего, будет неэффективной, если пациент продолжает жить или поддер- живает тесные отношения с насильником или партнером, который жестоко с ним обращается. Отношения пациентов, страдающих от последствий ранней психической травмы, бывают, как правило, крайне запутанными и противо- речивыми. Они являются целями терапевтических интервенций. В клинической литературе, посвященной терапии сложных диссоциатив- ных расстройств, описаны три подгруппы пациентов с разным прогнозом ле- чения (Boon, 1997; Chu, 1998a; Horevitz & Loewenstein, 1994; Kluft, 1994b, 1997, 1999; Van der Hart et al., 1998). Конечно, пациенты могут переходить из одной категории в другую в ходе терапии в зависимости от ее успешности. В первую подгруппу входят пациенты с вторичной и третичной диссоциацией личнос- ти. Этих пациенты обладают хорошо функционирующими ВНЛ с достаточно высоким психическим уровнем. Между диссоциативными частями их лич- ности установилось хорошее внутреннее взаимодействие и эмпатия. У них есть очевидные достижения в социальной и профессиональной сфере, уровень их образования является достаточно высоким. Симптомы коморбидных рас- тройтв (например, депрессии) у этих пациентов хорошо поддаются лечению, во многом благодаря тому, что тенденции самодеструкции и связанное с ни- ми поведение находятся под контролем и не сильно выражены. По крайней мере, основные диссоциативные части личности этих пациентов, функциони- рующие в повседневной жизни, имеют хотя бы минимальные эмоциональные и коммуникативные навыки, а их социальные защиты и травматические фо- бии доступны изменению. Лечение в этих случаях обычно проходит быстрее, а его траектория имеет линейный характер. Во вторую подгруппу входят более сложные случаи, которые характери- зуются менее функциональными ВНЛ и большей интенсивностью вторжений АЛ в повседневную жизнь. Психический уровень пациентов этой подгруппы обычно ниже, чем в первой группе. Эти пациенты, как правило, страдают лич- ностными расстройствами II Оси * . Особенно часто в этой подгруппе встреча- ется пограничное личностное расстройство и расстройство в виде избегания. Кроме того, в этой группе встречаются коморбидные психиатрические рас- стройства I Оси: аффективные расстройства, расстройства пищевого поведе- * В американском классификаторе психиатрических расстройств ДСМ (DSM), начиная с 3-го пересмотра, принята многоосевая система диагностики. Первой оси соответст- вуют основные психиатрические расстройства, второй – личностные расстройства. Третья ось содержит описания соматических заболеваний. По четвертой оси опреде- ляют уровень воздействия стрессовых факторов, которые могут обострить симптомы психиатрического расстройства. Пятая ось представялет собой шкалу, при помощи которой оценивают общий уровень функционирования пациента. – Прим. науч. ред. 288 Терапия пациентов с хронической травмой ния, злоупотребление психоактивными веществами. Естественно, что эти па- циенты часто прибегают к защитным маневрам, которые оказывают заметное влияние на сферу их социальных и межличностных отношений. Кроме того, для пациентов этой группы характерны выраженные травматические фобии, а также недостаток навыков коммуникации и регуляции аффекта. Они испы- тывают серьезные трудности в отнощении координации активности различ- ных систем действий, таких как энергетическая, сексуальная, забота о другом. Лечение в этих случаях является более сложным и длительным, часто сопро- вождается кризисами и госпитализациями. Фобические реакции на связан- ные с травмой стимулы обычно более стойкие и резистентные к коррекции. Терапия пациентов третьей подгруппы сопряжена с еще большими труд- ностями. Время от времени эти пациенты демонстрируют устойчивые нега- тивные терапевтические реакции * и испытывают огромные трудности в ре- шении проблем повседневной жизни. Защитные маневры в социальной сфере и травматические фобии этих пациентов являются глубоко укорененными, эго-синтонными и могут быть изменены только в результате колоссальных усилий, направленных на преодоление серьезных трудностей. Психический уровень этих пациентов находится на самой нижней отметке в отличие от па- циентов двух предшествующих групп. Следствием этого являются хронические шоковые эмоции, импульсивность, устойчивое функционирование с исполь- зованием тенденций низкого уровня. Отношения этих пациентов с терапев- том характеризуются либо крайней зависимостью, проявления которой они не в состоянии контролировать, либо полным отсуствием привязанности (ср.: Steele et al., 2001). Переключения между ВНЛ и АЛ этих пациентов, обычно являющиеся неуправляемыми, происходят очень часто и легко. Для их ВНЛ и АЛ свойственны элементы садомазохизма как в отношении друг друга, так и во внешних отношениях. Эти пациенты обычно характеризуются патоло- гическими состояниями измененного сознания. У них часто проявляется тя- желое, хроническое и трудно поддающееся коррекции самодеструктивное * Негативная терапевтическая реакция (НТР) впервые описана З. Фрейдом (см., напри- мер, «Я и Оно»). Под НТР в психоанализе понимают внезапное изменение состояния пациента к худшему после того, как он достиг значительного прогресса в анализе или терапии, значимых улучшений в функционировании. Ухудшение состояния по- нимается при этом как следствие активации внутреннего конфликта, в частности, между Я и Сверх-Я. Я может рассчитывать на расположение Сверх-Я, только стра- дая от симптомов и торможений. Улучшение вызывает внутренние атаки Сверх-Я и чувство вины, под давлением которого Я возвращается к своим симптомам. Ре- зультатом НТР может быть также преждевременное прерывание анализа или те- рапии. В тексте этой главы под негативной реакцией подразумевается иное. Здесь речь идет о реакциях пациента на некоторые события в терапевтических отноше- ниях. Например, пациент реагирует яростью на предложение терапевта перенести время одной сессии в связи с какими-то объективнми обстоятельствами или на пе- рерыв во встречах из-за отпуска терапевта, о котором пациент был информирован несколько месяцев назад. – Прим. науч. ред. 289 Диагностика пациента, пережившего травму поведение, которое играет роль замещающего действия, суррогата, в отно- шении более высокоуровневых адаптивных действий. В клинической кар- тине, которую демонстрируют эти пациенты, также часто можно встретить признаки психотических расстройств, тяжелых аффективных и личностных расстройств. Прогноз для этой подгруппы наименее благоприятен: часто ле- чение вынужденно ограничивается интервенциями первой фазы (Boon, 1997; Van der Hart & Boon, 1997). РЕЗЮМЕ Диагностика в начале работы с пациентами, пережившими психическую трав- му, проходит в три стадии. Сначала проводится стандартное клиническое об- следование. На втором этапе терапевт проводит оценку связанных с травмой симптомов и расстройств, а также выясняет присутствие в анамнезе пережи- ваний потенциально психотравмирующих событий – насилия, пренебреже- ния, утраты отношений привязанности. Оценка диссоциативных симптомов, помимо методик, основанных на самоотчете, требует также применения сис- тематических клинических интервью, направленных на диагностику диссо- циативных расстройств. Третья стадия включает систематическое изучение структуры диссоциировавшей личности пациента, того, как личность пациента функционирует, эволюции этой структуры, а также изменений функциониро- вания пациента и структуры его личности со временем. Теория структурной диссоциации с акцентом на психологии действия задает важные ориентиры в этой совместной работе терапевта и пациента. Эта теория позволяет нам по- лучить ясное понимание психических и поведенческих действий пациента и, если требуется, разработать для их изменения конкретный план терапевти- ческих интервенций. Психотерапия будет все больше и больше двигаться к управле- нию психическими энергиями. Пьер Жане (Janet, 1937, p. 103) Человек должен жить в настоящем, а для этого не всегда полезно начинать каждый раз с прошлого. Пьер Жане (Janet, 1937, p. 102) В этой главе мы рассмотрим принципы фазово-ориентированного лечения через призму теории структурной диссоциации и психологии действия Жа- не. Данный подход допускает сочетание психотерапевтических интервенций, основанных на разных теоретических посылках, однако это возможно в той мере, в которой эти интервенции помогают пациенту в развитии более эф- фективных психических и поведенческих действий. Эффективные действия требуют адекватного психического уровня (то есть достаточной психичес- кой энергии и эффективности при оптимальном соотношении между ними). Однако психический уровень людей, пострадавших от психической травмы, недостаточен не только для интеграции их травматических переживаний, но даже просто для хорошего функционирования в повседневной жизни. По- этому главным принципом терапии является «психическая экономия» (Janet, 1919/1925, 1928b, 1932b), то есть поддержание необходимых для адаптивных действий уровня и баланса психической энергии и эффективности. Подобно тому как движимые стремлением достичь финансовой стабильности и уверен- ности в завтрашнем дне мы составляем сбалансированный бюджет и страемся его придерживаться, так и адаптация к повседневной жизни требует, чтобы мы соблюдали рамки нашего «психологического» бюджета (ср.: Ellenberger, 1970; Janet, 1919/1925; Schwartz, 1951). Мы должны производить, сберегать и разумно тратить нашу психическую энергию. |