Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
270 Терапия пациентов с хронической травмой раз спрашивали об этом. Я только теряю время с вами!» Устойчивый паттерн таких реакций может указывать на ненадежные типы привязанности, в том числе дезорганизованный/дезориентированный тип. Отсюда терапевт может сделать для себя вывод, что в терапии потребуются усилия для работы по пре- одолению фобий привязанности и потери привязанности. Манера речи пациента также очень информативна. В литературе, посвя- щенной проблемам привязанности, отмечается важность анализа нарратив- ного дискурса для определения стилей привязанности у взрослых (см.: Hesse, 1999). Однако речь пациента позволяет судить и о других важных вещах, от- носящихся к пациенту, в том числе о его способности находить слова для вы- ражения своих мыслей и чувств, о наличии явных или скрытых пропусков в автобиографической нарративной памяти, о внутреннем опыте диссоциа- ции и пр. Например, частое использование местоимений (оно, они, он, она), затемняющих смысл, резкие перемены или необычный синтаксис, рассказ о себе в третьем лице, разрывы и пропуски дискурса, доминирующее впе- чатление неопределенности от рассказов пациента, резкие смены субъекта, неожиданные изменения интонаций, ритма и других вокальных характе- ристик речи указывают на высокую вероятность того, что гипотеза о струк- турной диссоциации у данного пациента окажется верна (например: Loewen- stein, 1991a). Значительные пробелы в воспоминаниях пациента истории его жизни и другие проблемы с памятью усиливают подозрения о возможной диссоци- ативной амнезии или частых изменениях состояния сознания, а также со- путствующих нейрологических нарушениях, причиной которых могут быть насилие и пренебрежение в детстве. Впечатления терапевта при проведении диагностической беседы Многие пациенты с (хронической) психической травмой успевают побывать на консультациях у разных специалистов, каждый из которых может прий- ти к разным выводам по поводу диагноза возможного психиатрического рас- стройства. Такое разнообразие диагностических оценок связано с обилием симптомов и их изменчивостью, вызванной переключениями между диссо- циативными частями личности, попеременно занимающих доминирующее положение в сознании пациента. Кроме того, понимание связанных с травмой симптомов и диагностические выводы, к которым приходит терапевт, зависят от его теоретических предпочтений. Обследование может зайти в тупик из-за обилия деталей, отступлений, неопределенности и влияния, которое оказывают на терапевта изменения сознания пациента. Последнее может быть связано с активностью диссоциа- тивных частей, пытающихся избежать травматических воспоминаний и ассо- циированных с ними стимулов (ср.: Loewenstein, 1991a). Некоторые терапевты используют выражение «пасти стадо кошек», когда описывают свои усилия, 271 Диагностика пациента, пережившего травму направленные на то, чтобы получить четкие лаконичные ответы от диссоци- ативных пациентов. При первичном обследовании пациентов, страдающих от последствий хронической травмы, у терапевта нередко возникает рассеян- ность, сонливость, забывчивость, замешательство: «Как будто принял сонное зелье», «Как будто меня загипнотизировали», «Как будто пытался найти выход в комнате с зеркальными стенами, заполненной дымом», «Наполовину я был вне реальности», «Как будто я внезапно утратил способность рассуждать». Поэтому терапевты должны найти возможности для постоянной трениров- ки своей способности присутствия в настоящем, сосредоточения внимания и поддержания высокого психического уровеня. Терапевты также могут замечать у себя определенные аффективные реак- ции на пациента – грусть, скуку, тревогу, раздражение, отвращение, фруст- рацию или жалость. Эти реакции могут быть связаны не только с формирую- щимся контрпереносом, но с переносом пациента, его стилем межличностного взаимодействия и его проективной идентификацией (Chu, 1998a; Courtois, 1999; Kluft, 1994a; Loewenstein, 1991a). История прошлых попыток лечения пациента Пациенты, пережившие травму, часто приходят в терапию после неудавшего- ся или незавершенного лечения. Изучение того, как протекали и заканчива- лись предыдущие попытки терапии и лечения в целом, может дать терапевту ценную информацию о вероятных трудностях, с которыми он может столк- нуться в терапевтической работе с данным пациентом. Ответы на следующие воспросы о предыдущем опыте лечения могут быть полезны для планирова- ния терапии: было ли завершение лечения внезапным или запланирован- ным, было ли оно инициировано пациентом или терапевтом, как пациент переживал завершение предыдущего лечения. Для будущей терапии также важно выяснить, в чем помогли и в чем потерпели неудачу предыдущие по- пытки терапии и терапевты. Неудачи прошлых попыток терапии могли быть связаны с особенностями пациента, ошибками терапевта или и тем и другим. Поэтому терапевт дол- жен избегать поспешных выводов как в отношении компетентности коллег, так и доступности пациента лечению. Однако многие пациенты, страдающие от последствий травмы, в предшествующих терапевтических отношениях пе- режили повторную травматизацию из-за того, что терапевт не обладал зна- ниями и навыками, необходимыми для работы со сложными проблемами, вызванными хронической травматизацией, или из-за того, что у терапевта было предвзятое мнение о диссоциативных расстройствах, или же из-за слож- ных реакций контрпереноса у терапевта. Исходя из нашего опыта, мы при- шли к выводу, что неудачи терапии обычно связаны с тем, что терапевт либо не нашел верного темпа в работе с конкретным пациентом, либо не принял во внимание важных аспектов травматического опыта пациента: низкий уро- вень психической регуляции и структурную диссоциацию, которые являют- 272 Терапия пациентов с хронической травмой ся ключевыми параметрами, которые наобходимо принимать во внимание при планировании фазовоориентированного лечения. Диагнозы Диагноз помогает с выбором главной стратегической линии лечения, а также с определением конкретных эмпирически обоснованных интервенций, в том числе психотропных лекарств в работе с данным пациентом (например: Foa et al., 2000; Freeman & Power, 2005; Nathan & Gorman, 2002). Существуют раз- ные диагностические методы для оценки ОСР (Bryant & Harvey, 2000); ПТСР (например: Blake et al., 1995; Brewin, 2005a; Carlson, 1997; Stamm, 1996; Wil- son & Keane, 2004), сложного ПТСР и расстройств тяжелого стресса (Pelcovitz et al., 1997). Специальные методики для отслеживания и диагностики диссо- циативных расстройств будут подробно рассмотрены ниже. Однако множественные симптомы пациентов, страдающих от последствий хронической травмы, часто соответствуют диагностическим критериям сра- зу нескольких психиатрических расстройств. Отчасти так происходит потому, что разным диссоциативным частям соответсвует разная клиническая карти- на с особым профилем симптомов. Например, наблюдения за ВНЛ пациента дают основания для постановки диагноза расстройства деперсонализации, шизофрении или основного депрессивного расстройства, тогда как у одной АЛ проявляются симптомы панического расстройства, а у другой – расстройст- ва дефицита внимания/гиперактивности или пищевого поведения. Терапевт может оказаться в затруднительном положении, решая вопрос о том, на ка- кой диагноз пациента ему ориентироваться при принятии решения о страте- гии лечения: остановить выбор на каком-то одном диагнозе или попытаться как-то комбинировать рекомендации лечения, разработанные для разных рас- стройств. Таким образом, терапевт должен быть в состоянии интегрировать разные подходы лечения для того, чтобы эффективно работать со сложными проблемами каждого конкретного пациента. Показания к медикаментозному лечению и (нейро)психологическому обследованию Если в результате клинической беседы становится понятно, что у пациента есть симптомы, которые подлежат медикаментозному лечению, он должен быть направлен на обследование и возможное лечение в дополнении к пси- хотерапии. Однако прежде терапевт должен выяснить, каков был опыт паци- ента в отношении медикаментозного лечения, что он в связи с этим думает и как к этому относится. Это необходимо для того, чтобы прояснить необ- ходимость терапевтической работы с возможным сопротивлением приему лекарств. Кроме того, так как пациенты, страдающие от последствий хро- нической травмы, часто получают неадекватное медикаментозное лечение у психиатров, не имеющих достаточных знаний о психической травме и ее последствиях, важно, чтобы пациент проконсультировался у психиатра, зна- 273 Диагностика пациента, пережившего травму комого с особенностями психофизиологических процессов при последствиях психической травмы и готового к сотрудничеству с психотерапевтом. В случае, если пациент демонстрирует сложную, необычную или запутан- ную симптоматику, а также при тяжелых когнитивных нарушениях следует рекомендовать (нейро)психологическое обследование (Brand et al., 2006). Нель- зя недооценивать роль неврологических нарушений у пациентов с историей психической травмы, так как среди этих пациентов нередки случаи черепно- мозговых травм, недоедания, злоупотребления психоактивными веществами, а также воздействия других факторов, которые могли привести к поврежде- нию головного мозга. Результаты применения таких методик, как Миннесот- ский многофакторный личностный опросник-2 (MMPI-2), Клинический мно- гоосевой опросник Миллона II ( Millon Clinical Multiaxial Inventory II, MCMI–II) или Опросник выраженности психопатологической симптоматики * (Symptom Check List 90, SCL-90) в рамках всестороннего психологического обследования могут помочь терапевту при оценке общего психического уровня пациента, а также прояснить роль устойчивых защитных паттернов в социальных ситуа- циях, интрапсихических конфликтов и связанных с травмой фобий в пробле- мах пациента (см.: Briere, 2004). Однако необходимо помнить, что у пациентов, страдающих от крайних проявлений структурной диссоциации, результаты тестов могут зависеть от того, какая часть (части) личности активна при тес- тировании и какая часть (части) препятствует правдивым ответам. Подводя итог, можно сказать, что подозрение на структурную диссоциацию усиливается, оставаясь, однако, при этом лишь гипотезой, когда у пациента присутствуют явные диссоциативные симптомы, вербальные и невербаль- ные феномены, которые могут быть отнесены к проявлениям структурной диссоциации; когда пациент приводит описания или упоминает о пережи- вании ситуаций чрезвычайного стресса; когда известно, что прежде разные клиницисты уже ставили ему самые разные диагнозы и у него было несколь- ко неудачных попыток терапии; наконец, когда присутствует сочетание вы- шеперечисленных черт. ЭТАП 2: ДИАГНОСТИКА СВЯЗАННЫХ С ТРАВМОЙ СИМПТОМОВ И РАССТРОЙСТВ Следующей стадией диагностики является подробный анализ симптомов и расстройств, связанных с психической травмой. Первый шаг заключается в сборе информации о потенциально психотравмирующих событиях в жиз- ни пациента. * Существует адаптированный русскоязычный вариант опросника SCL-90-R, Опрос- ник выраженности общей психопатологической симптоматики (см.: Тарабрина Н. В., Агарков В. А. и др. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List 90 Revised – SCL-90-R) // Тарабрина Н. В., Агарков В. А., Калмы- кова Е. С., Макарчук А. В. и др. Психология посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной. М.: Когито-Центр, 2007. – Прим. науч. ред. 274 Терапия пациентов с хронической травмой ОЦЕНКА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ Результаты общего обследования могут указывать на высокую вероятность структурной диссоциации, например, стойкие признаки повторного прожи- вания травматических событий прошлого, жалобы на разрывы в восприя- тии времени, отсутствие воспоминаний о собственных поступках и дейст- виях, симптомы первого ранга Шнайдера. Эти проявления свидетельствуют о необходимости более детального и тщательного изучения травматических симптомов. К настоящему времени издано несколько замечательных руко- водств, посвященных клинической диагностике людей, перенесших психи- ческую травму (например: Allen, 1994; Bartlett, 1996; Brand et al., 2006; Briere, 1997; Briere & Spinazzola, 2005; Carlson, 1997; Chu, 1998a; Courtois, 1999, 2004; Loewenstein, 1991a; McCann & Pearlman, 1990; Newman et al., 1996; Steinberg, 1995; Wilson & Keane, 2004). Мы используем в нашей работе Опросник травматического опыта (Trau- matic Experiences Checklist, TEC), поскольку этот опросник обладает хороши- ми психометрическими характеристиками, его заполнение занимает при- мерно 20 минут и включает 29 типов потенциально травматических событий (N Ʊenhuis et al., 2002). При этом большинство пациентов не воспринимает формулировку вопросов TEC как сильную конфронтацию с их травматичес- ким опытом. Существуют и другие диагностические инструменты (ср.: Carl- son, 1997; Courtois, 1999; Ohan et al., 2002; Stamm, 1996; Wilson & Keane, 2004), такие как Оценка стрессовых воздействий в прошлом (Krinsley et al. Evalua- tion of Lifetime Stressors – 1997) и Оценка травматического опыта у взрослых (Trauma Assessment for Adults – Resnick, 1996). Терапевт должен учитывать пси- хический уровень пациента, проводя расспрос о пережитом насилии, опыте пренебрежения, травмирующих медицинских процедурах, страхах оставлен- ности и смерти, непреодоленной травматической утраты и незавершенного горевания, а также тяжелых нарушениях ранних отношений привязанности. Если в результате обследования становится ясно, что в жизни пациента такие события были, то в последующем необходимо выяснить, какое влияние ока- зали или оказывают эти события на жизнь и функционирование пациента. Хотя разговор о прошлых травматических событиях, важный для дальней- шего прогресса в терапии, сопровождается переживанием стресса, пациен- ты, как правило, относятся к этому с пониманием (Walker et al., 1997). Однако расспросы о травматическом опыте могут затронуть воспоминания и чувст- ва, которые пациент предпочитает избегать или которые могут вызвать пони- жение психической эффективности, и, следовательно, активацию тенденций к действию более низкого уровня (ср.: Courtois, 1999). Терапевт должен быть готов к тому, что диссоциативные части, скорее всего, по-разному будут ре- агировать на вопросы о прошлой травматизации, и лишь некоторые из этих реакций будут доступны прямому наблюдению во время беседы. Регуляция поведения в терапии может представлять серьезную проблему для диссоциа- 275 Диагностика пациента, пережившего травму тивных пациентов в силу структурной диссоциации и серьезного недостатка психической эффективности. Например, ВНЛ пациента, страдающая депер- сонализацией, может невозмутимо, без каких-либо признаков беспокойства рассказать о своих травматических переживаниях со всеми подробностями. Однако одна или несколько других диссоциированных частей личности па- циента, которые не в состоянии справится с этими травматическими воспо- минаниями, позже, после завершения сессии могут совершить акты самопо- вреждения или даже попытку самоубийства. Аналогичные проблемы с непредвиденными реакциями могут также возникнуть во время диагностики структурной диссоциации (см. ниже). Не- которые пациенты, страдающие от диссоциации, приходя в терапию, уже знают о том, что разговор о диссоциативных симптомах часто усиливает их или даже дает повод к их появлению. Это может стать основанием сильно- го беспокойства и страха, что ограничивает их психическую эффективность и, как следствие, способность управлять своими чувствами и воспоминани- ями, возникшими в ходе диагностики структурной диссоциации. Пациен- ты могут бояться или стыдиться разговора о «странных» симптомах, таких как инфантильное поведение, причудливые движения, слышание голосов, же- лание прятаться в каком-то укромном месте, например, в чулане. Пациенты часто неохотно рассказывают о подобных симптомах из-за опасений, что дру- гие будут думать о них как о «сумасшедших» или «плохих». Поэтому во время первых бесед пациент может умолчать о пережитом сексуальном или физи- ческом насилии, слышании голосов, разрывах в восприятии времени, актах членовредительства, сексуальном отыгрывании или злоупотреблении психо- активными веществами. Многие пациенты со сложными диссоциативными расстройствами будут пытаться скрыть свои диссоциативные части в начале диагностики и терапии (например: Kluft, 1987b). На первых встречах таким пациентом у терапевта может сложиться впечатление, что пациент обладает только одной диссоциативной частью, которая страдает от симптомовторже- ния, при этом пациент не осознает или отрицает структурную диссоциацию как свою основную проблему. Некоторые части могут иметь смутное представ- ление о травматическом прошлом или вообще ничего не знать о нем из-за не- достатка внутренних связей между воспоминаниями и личными пережива- ниями у травмированных индивидов. Методики для оценки диссоциативных симптомов Следующим шагом после подтверждения наличия у пациента признаков струк- турной диссоциации (то есть диссоциативных симптомов) является приме- нение методов самооценки для определения выраженности психоформных и соматоформных диссоциативных симптомов или методик самооценки, на- правленных на выявление диссоциативных расстройств. Эти методы служат для оценки как симптомов структурной диссоциации, так и измененных со- стояний сознания. Например, Многофакторный опросник диссоциации (Mul- 276 Терапия пациентов с хронической травмой tidimensional Inventory of Dissociation, MID; Dell, 2002, 2006; Somer & Dell, 2005) содержит 168 пунктов и несколько шкал для оценки диссоциации и имеет хо- рошие психометрические свойства. Шкала диссоциации * (Dissociative Experi- ences Scale (DES – Bernstein & Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1996) служит для оценки выраженности диссоциативных симптомов и патологических со- стояний изменененного сознания. Значение общего балла DES от 30 и выше служит индикатором возможного диссоциативного расстройства по DSM-IV (Carlson et al., 1993). Ван Ижендорн и Шюнгель (Van Ʋzendoorn, Schuengel, 1996) представили данные метаанализа средних значений общего балла DES для разных диагностических категорий. Методика DES-Таксон (DES-T – Wal- ler, Carlson & Putnam, 1993) состоит из 8 пунктов DES, которые более точно определяют структурную диссоциацию, чем DES в целом. Опросник сомато- формной диссоциации (Somatoform Dissociation Questionnaire, SDQ-20/SDQ-5 – N Ʊenhuis et al., 1996, 1997, 1998a) оценивает тяжесть соматоформных симп- томов структурной диссоциации. Получены средние показатели опросника SDQ-20 для разных психиатрических расстройств (N Ʊenhuis, 2004). Краткий вариант опросника SDQ-20 – SDQ-5 – предназначен для проверки наличия диссоциативных расстройств по DSM-IV. Критическое значение общего балла SDQ-5, указывающее на возможное диссоциативное расстройство, составляет 8. Приведенные здесь критические значения для общих баллов DES и SDQ-5 позволяют определить наличие диссоциативных расстройств по DSM-IV у 30– 45 % психиатрических амбулаторных больных. Чем выше показатели по этим методикам, тем больше вероятность диа- гноза диссоциативного расстройства по DSM-IV у данного пациента. Однако следует помнить, что общий балл по этим методикам у пациентов со струк- турной диссоциацией может быть ниже критических значений. Как правило, это связано с тем, что при ответах на вопросы доминирует ВНЛ пациента, ко- торая не вполне осознает или отрицает диссоциативные симптомы. Диссоциа- тивные феномены в этих случаях могут выявляться клинически или при рас- ширенном клиническом наблюдении. Группы симптомов, описание которых приведено в Структурированном интервью для диагностики расстройств экстремального стресса (Structured Interview for Disorders of Extreme Stress, SIDES – Pelcovitz et al., 1997) можно рассматривать как диссоциативные в своей основе (см. главу 6; Van der Hart et al., 2005). * Шкала диссоциации (ШД) – русскоязычная версия Dissociation Experience Scale (см.: Агарков В. А., Тарабрина Н. В. Шкала диссоциации // Тарабрина Н. В., Агарков В. А., Калмыкова Е. С., Макарчук А. В. и др. Психология посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной. М.: Когито-Центр, 2007). В основе DES (ШД) лежит кон- цепция диссоциативного континуума, согласно которому все диссоциативные со- стояния располагаются вдоль гипотетического континуума, крайними полюсами которого являются нормативные проявления диссоциации, такие как «дорожный транс» и абсорбция, с одной стороны, и симптомы диссоциативных расстройств – с другой. – Прим. науч. ред. |