Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
223 Иерархия тенденций к действию ном уровне иерархии открывается возможность проигрывать в воображении разные варианты исполнения действий, исходя из предшествующего личного опыта, прогнозируя, таким образом, те или иные результаты с той или иной степенью вероятности. Если для индивида, пострадавшего от психической травмы, доступны базисные символические тенденции, то он может осуществлять простую символизацию своего опыта, он может опереться на простое использование «орудий». Например, пациенты могут представить свои переживания в форме визуальных образов, изобразив их на бумаге и установив связь между рисун- ком и внутренним опытом. Эта операция создаст условия для дальнейшей пси- хологической переработки (тогда как при доминировании низших тенденций они могут испытывать страх и проявлять защитные реакции, глядя на изоб- ражение насильника, как будто перед ними не рисунок, а реально присутст- вующий человек). Иногда пациенты высказываются по поводу рисунка, могут также ударить по нему карандашом или произнести вслух какую-нибудь одну простую фразу (например, «Не нравится мне это»). Функционируя на данном уровне иерархии тенденций, пациенты могут давать простые обещания (на- пример, «Я нарисую рисунок», «Я сделаю домашнее задание»), что повышает их самоконтроль и социальную эффективность. Однако терапевт не должен удивляться, если пациенты не выполнят обещания. Их психический уровень может оказаться недостаточным для этого. Базисные символические тенденции могут быть не вполне сформирован- ными у детских АЛ. Например, такие АЛ не умеют определять время по ча- сам, им трудно держать ручку и писать, они могут произносить и понимать только очень простые фразы. Сильные негативные эмоции, например, если индивид сильно напуган, очень зол или охвачен стыдом, еще больше могут осложнить использование тенденций этого уровня. Даже ВНЛ жертв травмы порой испытывают затруднения с тем, чтобы выразить словами то, что они чувствуют, особенно, когда они находятся во власти эмоций, их внутренняя и внешняя речь становится более простой. Терапевты должны знать и всегда помнить об этих ограничениях. ТЕНДЕНЦИИ СРЕДНЕГО УРОВНЯ Тенденции среднего уровня предполагают использование символов, в том чис- ле речи. Некоторые тенденции данного уровня являются дорефлективными * и содержат некритичные убеждения, сформированные стихийно, под влияни- * Здесь слово [pre]reflective мы, следуя англо-русскому словарю, переводим как [до]ре флективный, то есть склонный к самоанализу, размышлению, мыслящий. По-видимому, можно констатировать, что в современном русском языке семанти- ческие поля слов «рефлективный» и «рефлексивный» претерпели в некотором смыс- ле «расщепление» на два полярных кластера значений. Так, в словаре иностранных слов мы находим прямо противоположное толкование для слова «рефлективный»: 224 Хроническая травматизация и психология действия ем момента. Рефлексия в большей степени свойственна другим тенденциям более сложных действий, для которых характерна способность сдерживания и коррекции дорефлективных убеждений и оценок. Дорефлективные тенденции Дорефлективные тенденции (непосредственные действия и убеждения у Жане (Janet, 1926a, 1926b, 1938) предполагают намерение осуществить определен- ные (моторные) действия, которые не могут быть исполнены незамедлитель- но, так как отсутствует пусковой стимул (или их сочетание), необходимый для начала действия (например, «Я сделаю домашнее задание завтра»). Эти действия являются символическими, потому что им соответствует вербаль- ная репрезентация. Дорефлективное намерение придает внутреннему побуж- дению большую силу, что является эффективным. Жане рассматривал наме- рения с отложенным исполнением как разновидность убеждений (например, пациент может сказать: «Поверьте, я больше никогда не стану наносить себе порезы»). Эти дорефлективные намерения часто связаны с дорефлективны- ми действиями, которые могут быть вербализированы. Например, Дженни (сложное ПТСР и НДР) послушно выполнила домашнее задание терапевта. Но когда терапевт спросил, что она извлекла из этого для себя, она сказала: «Ну, я не знаю, я сделала, потому что вы хотели этого». Такова оборотная сторона дорефлективных убеждений: они были при- няты без критики и не выдерживают проверки реальностью (к дорефлектив- ным убеждениями, например, может быть отнесено следующее: «Я убежден, что все поздние воспоминания о якобы фактах детского насилия ложны, по- этому я не принимаю их как реальные воспоминания»). На этом уровне тен- денций мы синтезируем и принимаем сенсорные стимулы, вербальные по- слания и мысли, какие они есть, «по номинальной стоимости», и действуем соответственно этому. Однако риск состоит в том, что эти убеждения и свя- занные с ними действия формируются под влиянием чувства, питаются пред- рассудками, внушениями и ограниченным восприятием себя и других. В них часто присуствует упрощенное, черно-белое мышление, что, соответственно, связано с сужением поля сознания. Это ограничивает наши возможности реа- лизации прошлого, настоящего и ожидаемого будущего. Низкий уровень рас- ширенной презентификации и вытекающая из этого путаница с присвоением статуса реальности переживаниям и воспоминаниям (см. главу 8) приводят к проблемам построения автобиографического нарратива, в котором «игно- рируются точные временные координаты и создается материал, из которого впоследствии вырастают легенды и мифы» (Ellenberger, 1970, p. 391). «непроизвольный, совершаемый по рефлексу, связанный с рефлексами»; «непроиз- вольный, машинальный, бессознательный», с другой стороны – «склонный к обду- мыванию». То же самое можно сказать и в отношения слова «рефлексивный». К со- жалению, такая «поляризация» вносит изрядную путаницу и затрудняет понимание текстов, в которых используются данные термины. – Прим. пер. 225 Иерархия тенденций к действию Дорефлективные убеждения находятся в центре внимания современных когнитивных теорий, ориентированных на работу с иррациональными убеж- дениями (см., например: Kubany et al., 2003; Ziegler & Leslie, 2003) и фиксиро- ванными когнитивными схемами, то есть дезадаптивными базовыми убеж- дениями относительно себя, других людей и мира в целом (Dutton et al., 1994; Galloucis et al., 2000). Так, на этом уровне чувство Я еще не развито до чувства подлинной личной идентичности. Мы скорее следуем правилам группы (на- пример, семьи или группы сверстников) и не так уж сильно отличаем себя от других членов группы, мы очень чувствительны к их осуждению и склон- ны отвергать другие группы (Janet, 1929, 1936; Loevinger, 1976). ВНЛ и АЛ многих жертв травмы «наполнены» дорефлективными убежде- ниями, связанными с опытом психической травмы (например, «Я грязная», «Я не заслуживаю счастья», «Рано или поздно ты от меня уйдешь»). Им труд- но провести границу между (субъективными) чувствами, фантазиями и вос- приятием факта, трудно соблюдать иерархию степеней реальности. Чувства и фантазии для них являются такими же (иногда даже более) реальными, чем «объективная реальность». Они часто прибегают к дорефлексивным убеж- дениям и поведению, чтобы избежать осознания мучительных фактов. Напри- мер, жертва травмы скорее поверит, что сама виновата в насилии и отверже- нии, пережитом в детстве, чем осознает всю степень своей беспомощности в прошлом. Некоторые дорефлективные верования и моторные действия жертв трав- мы появились в результате того, что насильник пытался внушить своей жерт- ве идеи, в которых он злонамеренно искажал реальность (Janet, 1910/1911, 1919/1925). Ложные идеи могут сообщаться жертве явно или косвенным об- разом. Например, в случае детского сексуального насилия ребенку часто го- ворится: «Это ты соблазнил(а) меня, потому что ты плохой/ая», – поэтому АЛ жертвы соглашается с тем, что: «Я заслужил(а) побои, я совершенно никчем- ный/ая» (ср.: Salter, 1995). Часто насильники запугивают жертву, внушая ей «злокачественные» идеи для того, чтобы избежать раскрытия своего преступ- ления: «Если ты расскажешь об этом, я узнаю и накажу тебя». Для пациентов с травматическими расстройствами характерны дорефлек- тивные убеждения, центрированные вокруг аффекта (Epstein, 1991) и связан- ные с соответствующими системами действий. Например, некоторые диссо- циативные части убеждены в том, что мир полон угроз, они сами являются слабыми и уязвимыми, а другие люди – опасными и бесполезными, поэтому единственно правильный выбор – все время прятаться и убегать (бегство). Другие диссоциативные части считают мир враждебным, себя эксплуатиру- емыми, а других несправедливыми и не заслуживающими доверия, поэтому их одолевает подозрительность, и они всегда готовы к внезапной контратаке (борьба). Наиболее яркими примерами проявления ригидности Яи систем действия служат травматические воспоминания. При повторном проживании травматических событий АЛ, как правило, фиксирована на действиях защит- 226 Хроническая травматизация и психология действия ной системы и таких дорефлективных убеждениях, как «Я беспомощен», «Он задушит меня», «Я грязная». Рефлективные тенденции к действию Рефлективные тенденции к действию (рефлективные убеждения и дейст- вия – Janet, 1938) представляют собой символические социальные тенден- ции, в которых присутствует размышление (Janet, 1926a). На этом уровне происходит дальнейшее усложнение перцептивно-моторных циклов за счет внешнего и внутреннего диалога и обоснованных умозаключений. Мы фор- мируем наше намерение исходя из размышления, которое может разворачи- ваться в форме внутреннего диалога или в контексте коммуникации с другими людьми, то есть мы формируем представление об определенных поведен- ческих актах в будущем, которое становится для нас примелемым. Затем мы облекаем эту идею в слова, критически исследуем ее («Реалистично ли надеяться на то, что я смогу помочь пациенту интегрировать данное трав- матическое воспоминание за один сеанс, остающийся до моего отпуска?»). На этом уровне поле сознания существенно расширяется, поскольку теперь мы можем синтезировать различные позиции (например, «Это недавно при- шедшее воспоминание о насилии, пережитом в детстве, может быть точ- ным»). Мы воспринимаем эти позиции как идеи или возможности, в соот- ветствии с которыми мы можем, но не обязаны действовать, сохраняя, таким образом, степени свободы для изменения хода исполнения действия. Одним словом, мы больше думаем и руководствуемся результатами размышлений в нащих действиях. Для достижения адаптации рефлективные тенденции могут быть эф- фективнее, чем тенденции более низких уровней. Например, когда терапевт становится объектом вербальной атаки пациента, он не отвечает пациенту тем же, а рассматривает разные варианты своего поведения в этой ситуации и выбирает наиболее подходящий с его точки зрения. При этом пациент по- лучает возможность анализировать свои дорефлективные убеждения, кото- рые в течение долгого времени он принимал как само собой разумеющиеся, и осознать, что эти убеждения, оказывается, не являются непреложными фак- тами, а только идеями, которые могут быть истинными или ложными. Раз- мышления о собственных мыслях, чувствах и других ментальных действи- ях позволяет нам понимать намерения и мотивы, которые стоят за нашими действиями и действиями других людей. Этот аспект ментализации (Allen et al., 2008; Fonagy et al., 2002) помогает нам точнее прогнозировать дейст- вия других (Janet, 1938; Llinás, 2001) и регулировать собственные. Ментали- зация освобождает нас от слепого принятия чужих мнений и безропотного следования тому, что нам говорят, однако вместе с тем привносит неопреде- ленность и сомнения, которые трудно разрешить, если тенденции высшего уровня остаются недоступными (например, «Если я не плохая, тогда почему меня избили и изнасиловали?»). 227 Иерархия тенденций к действию Пациенты, функционирующие на этом уровне, часто уже после первой фазы терапии (глава 13) могут использовать речь для распознавания, регуля- ции и выражения своих психологических состояний. Они могут сказать се- бе и другим, что они чувствуют, и регулировать действия через социальное взаимодействие и собственные размышления. Функционирующие на этом уровне пациенты могут, как правило, с помощью терапевта совершить рабо- ту преобразования своих травматических воспоминаний в автобиографичес- кие нарративы. Способность к рефлективным действиям является основой и предпосыл- кой высших тенденций реализации, в том числе зрелой персонификации и презентификации. Рефлексия открывает пути постижения нашей собст- венной психической реальности, расширяет границы межличностного про- странства, помогает созданию субъективной «теории психического» (Fonagy & Target, 1997). Достигнув этого уровня, пациенты способны оценить степень реальности явлений и действий (Janet, 1928a, 1932c; Metzinger, 2003; см. гла- ву 8). Например, они осознают, что мысли или воспоминания менее реальны, чем моторные действия, следующие из этих ментальных действий, а также что настоящее более реально, чем прошлое или будущее. Социоперсональные тенденции к действию, в которых мы отличаем себя от других, формируют почву для дальнейшей персонификации. Из базовых символических тенденций возникает первичное вербализованное чувство Я, развитие которого может привести к становлению самосознания и самоутверж- дения (Janet, 1929a; Loevinger, 1976). На уровне рефлективных тенденций мы начинаем размышлять над тем, кто мы есть, и осознаем, что происходящее в нашем психическом мире принадлежит нам и что наша жизнь отличается и является отдельной от жизни других людей. Пациенты, достигшие данного уровня тенденций, перестают относиться к самим себе как к объектам, кото- рые лишены собственного бытия и представлены лишь в восприятии других людей («Мой дядя думает, что я шлюха, значит, так оно и есть»), и формируют персонифицированное чувство Я (ср.: Loevinger, 1976). Они, например, начи- нают сомневаться в том, что другие люди читают их мысли, что желание уда- рить кого-то означает, что они плохие или что они всегда должны быть такими, какими их видят другие. Однако способность к сомнению имеет оборотную сторону. У пациентов появляется неуверенность в себе, так как, отказавшись от дезадаптивных нерефлективных представлений, они подвергают сомне- нию новые идеи о самих себе («Я знаю, что я не плохой человек, но я не уве- рен, смогу ли я справится с воспоминаниями обо всей той боли, которую мне довелось пережить», «А вы останетесь со мной, не исчезнете, если я расскажу вам о том, что заставляло меня страдать больше всего?»). Новые идеи делают их уязвимыми. Рефлексия предполагает оценку фактов и событий в контексте прошлого, настоящего и прогнозируемого будущего – расширенную презентификацию. При травматических расстройствах эти ментальные действия сильно нару- 228 Хроническая травматизация и психология действия шены. Однако по мере того, как пациенты обретают способность устойчиво функционировать на уровне рефлективных тенденций, они все больше и боль- ше включаются в эти действия. ВЫСШИЕ ТЕНДЕНЦИИ К высшим тенденциям относится способность осуществлять сложные после- довательности тенденций к действию, которые направлены на достижение долговременных целей, способность продуманного и систематического ис- полнения этих тенденций, способность к презентификации и персонализа- ции нашего бытия на высоком уровне, а также ментальные действия, при по- мощи которых формируются обобщенные понятия, относящиеся к сферам морали, науки и философии, идеи относительности. В сферу тенденций выс- шего уровня входят действия, благодаря которым создаются общие рефлек- тивные модели Я, мира и себя в мире, из которых в итоге складывается пре- зентификация всей жизни индивида. Презентификация на этом уровне также может быть охарактеризована как создание моделей Яи мира в соотнесе- нии с временными масштабами, превосходящими рамки индивидуального существования. Пролонгированные рефлективные тенденции Пролонгированные рефлексивные тенденции (рационально-эргетические тен- денции – Janet, 1938) предполагают наличие способности направлять энергию для достижения долгосрочных целей и далее распределять ее между сложными действиями, а также способности последовательного исполнения этих дейст- вий. Благодаря этим способностям мы можем исполнять принятые на себя обя- зательства – держать слово, которое мы даем себе или другим, решая сложные жизненные задачи, такие как научная работа, образование, долговременная психотерапия. Цели этих начинаний могут отражать не только личную вы- году, но и принадлежать высшим моральным принципам («Я занимаюсь по- мощью жертвам травмы, несмотря на то, что эта работа бывает очень тяже- лой и неблагодарной»). Перцептивно-моторные циклы на этом уровне состоят из сложных цепочек действий, содержат в себе синтез личной ответственнос- ти и способностей, произвольных действий, инициативы, упорства, терпения и моральности (ср.: Loevinger, 1976). Жертвы травмы, которые функционируют на этом уровне – как правило, это относится к ВНЛ, – могут принимать участие в долговременных проек- тах, преследующих не сиюминутную выгоду, а более отдаленные цели, даже в том случае, когда это связано с необходимостью терпеть неудовольствие. Они обладают достаточно высоким уровнем персонификации и могут ста- вить реалистичные цели, достижение которых предполагается в отдаленном будущем. Благодаря этому они способны удерживаться в терапии, требующей значительных усилий и упорства. Однако далеко не всегда ВНЛ жертв травмы 229 Иерархия тенденций к действию функционируют на этом уровне. Что касается АЛ, то для них достижение этого уровня является скорее исключением, чем правилом. Как для пациента, так и для терапевта, терапия последствий психической травматизации является тяжелой, сложной и многоступенчатой работой. Хотя большинству пациен- тов (а порой и некоторым терапевтам) недостает психической эффективности для осознания всей сложности терапии, все же они в состоянии сделать не- сколько шагов и начать движение к своей цели. Экспериментальные тенденции К экспериментальным тенденциям относится способность систематической проверки рефлективных идей, в том числе научных гипотез, а также способ- ность к поведенческому эксперименту – систематической проверке действием. На низких уровнях иерархии нам требуется пример или наставление в том, что и как надо делать, мы обучаемся на опыте проб и ошибок или благодаря обусловливанию. Однако уже на уровне рефлективных действий и особен- но на уровне экспериментальных тенденций научение инициируется самим индивидом и становится эксплицитным, осознанным, спланированным, рас- пределенным во времени. Мы понимаем, что наши идеи могут быть ложны- ми или ошибочными, и способны признавать свои ошибки, учиться на них. Осуществление экспериментальных тенденций требует высокого уровня персонификации и глубокого понимания релевантных аспектов прошлого, настоящего и предполагаемого будущего и, как следствие, высокого уровня (расширенной) презентификации. Перед жертвами травмы стоит задача найти способы более эффективно справляться со своей беспокойной жизнью. Терапевт поможет им в этом, если будет содействать систематическому исследованию их внутреннего и внеш- него мира, а также согласованию действий пациента с результатами этого исследования (в формировании «мудрого отношения к себе» – Linehan, 1993). Многие пациенты испытывают страх перед необходимостью разбираться и по- нимать свое прошлое, настоящее и будущее, а также экспериментирования с новыми психическими и поведенческими действиями, однако именно на это и направлена терапия. Точнее, терапия в идеале помогает достичь высокого уровня функционирования в отношении широкого спектра поведенческих систем. Прогрессивные тенденции К уровню прогрессивных тенденций относятся наши наиболее подлинные и со- ответствующие наивысшему уровню развития действия. Например, на этом уровне мы можем постичь идеи непредвиденных обстоятельств («Прос то так совпало, что я была дома, когда в него проник насильник»); случайности («Каж- дый может стать жертвой насилия, в том, что случилось, нет моей вины»); эво- люции («Многие мои реакции в ответ на насилие могут показаться странными, но я узнала, что эти действия, доставшиеся мне в наследство от моих предков, 230 Хроническая травматизация и психология действия были эффективными в этих обстоятельствах. Каждый может повести себя подобным образом, оказавшись в экстремальной ситуации»); свободы («Моя жизнь зависит от многих факторов, но это не значит, что у меня нет выбора или что я не могу ничего изменить»); относительности («Моя мать игнориро- вала меня и была ко мне жестока. Это сильно повлияло на меня. Во многом, но не во всем. Роль «жертвы насилия» слишком тесна для меня, моя личность не сводится к этому»). Мы осознаем, что наша жизнь, опыт, переживания из- меняются с течением времени, что мы, как все живые существа и как собы- тия нашей жизни, уникальны, несмотря на общие черты. Такое видение мира и себя в нем предполагает высшие уровни презентификации и персонализа- ции. Функционирование многих людей не достигает уровня прогрессивных тенденций. Для пациентов, страдающих от последствий психической травмы, этот уровень становится доступен только при успешном прохождении треть- ей фазы терапии и интеграции всех частей личности и травматических вос- поминаний. Пациенты также могут прийти к пониманию того, что те люди, по вине которых они пострадали, сами когда-то были травмированы (если так, конечно, было на самом деле) и не смогли или не пожелали преодолеть последствия своей травмы. ПСИХИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПСИХИЧЕСКАЯ ЭНЕРГИЯ Между психической эффективностью и уровнем тенденции существует тесная реципрокная связь (Janet, 1928b, 1934). Для ее понимания необходимо уточ- нить наше представление о психической эффективности. Во введении мы оха- рактеризовали психическую эффективность как способность концентрировать и эффективно использовать психическую энергию, которая имеется в нашем распоряжении в данный момент времени. Однако в концепции психической эффективности, по сути, представлены три разные, но взаимосвязанные идеи. Во-первых: представление об оптимально высоком уровне тенденций к дейст- вию, то есть таком, исполнении тенденций к действию, которое не будет со- пряжено с ненужными тратами энергии или ее потерями, то есть чем выше наша психическая эффективность, тем более высокого уровня тенденции нам доступны при наличии достаточной психической энергии. По мере биологи- ческого и психологического созревания мы получаем необходимую стиму- ляцию от социального и физического окружения и повышаем психическую эффективность в пределах своих возможностей. Позитивная социальная сти- муляция связана с такими действиями, как социальная поддержка и поощре- ние; адекватная физическая стимуляция обеспечивается таким окружением, в котором нет ни недостатка, ни избытка стимулов. Однако наша психическая эффективность изменчива. Она колеблется в пределах сложившихся на настоящий момент значений минимума и макси- мума, которые могут меняться с течением времени и в зависимости от ситуа- 231 Иерархия тенденций к действию ции (Janet, 1921–1922, 1934). Например, психическая эффективность понижа- ется или ее развитие приостанавливается в случае психической травмы. Она понижается также при усталости или болезни, когда в нашем распоряжении меньше психической и физической энергии. Как отмечалось ранее, уровень психической эффективности ВНЛ выше, чем АЛ, однако все диссоциативные части подвержены его колебаниям. Вторая идея, которая присутствует в определении понятия психическая эффективность, отражает способность избирать тенденцию такого уровня иерархии, который требуется для решения задачи адаптации в данной кон- кретной ситуации. Этот выбор, это ментальное действие само по себе может представлять проблему и, таким образом, требовать определенного уровня психической эффективности. Когда наша психическая эффективность высо- ка, мы выбираем тенденцию, которая соотвествует задаче. Однако если на- ша психическая эффективность слишком низкая, то выбор падает на тенден- цию слишком низкого либо слишком высокого уровня. Нет необходимости в высокоуровневой тенденции, если автоматические действия будут более эффективными в данной ситуации. Например, рукопожатие должно быть ес- тественным и в то же время выразительным. Однако некоторые индивиды, страдающие от последствий травмы, тратят свою драгоценную психическую энергию, терзаясь сомнениями – не воспримут ли прикосновение их руки как грязное или отталкивающее. Эти навязчивые мысли мешают им осущест- вить рукопожатие спонтанно и естественно. С другой стороны, при нападе- нии мы должны скорее полагаться на наши рефлексы, чем на размышления об эмоциональных проблемах преступника. Однако многие ситуации требу- ют сочетания тенденций, принадлежащих и к высшим, и к низшим уровням в иерархии одной или нескольких систем действий. Иногда мы располагаем необходимой психической эффективностью для вы- бора уровня тенденции, необходимой для достижения цели. Однако нам может не хватить психической энергии для реализации этой тенденции. Например, психическая эффективность пациента может позволить ему осознать необ- ходимость интеграции болезненных переживаний, однако имеющейся в его распоряжении психической энергии может быть недостаточно для осуществ- ления сложной интегративной работы. Третья идея в определении психической эффективности отражает неотъ- емлемое свойство тенденций – необходимость определенного уровня психичес- кой эффективности для начала, осуществления и завершения определенной тенденции к действию (Janet, 1934). Чем выше уровень тенденции, тем боль- шей психической эффективности она требует. Итак, когда уровень психической эффективности и запасы психической энергии достаточно высоки и мы твердо намерены достичь определенной цели, мы можем выбрать уровень и тип тенденции, который лучше всего по- дойдет для достижения данной цели и осуществить ее со всей доступной нам точностью, полнотой и изяществом. 232 Хроническая травматизация и психология действия ВАРИАТИВНОСТЬ В РАМКАХ ИЕРАРХИИ ТЕНДЕНЦИЙ Травматизация происходит в том случае, когда уровень психической эффек- тивности или энергии недостаточен для осуществления высокоуровневых тенденций, которые необходимы для интеграции интенсивных негативных переживаний, вызванных экстремальной ситуацией. Сочетание психотрав- мирующего переживания и низкой психической эффективности может при- водить к остановке развития и фиксации на дезадаптивных тенденциях низ- кого уровня или регрессии к ним. Фиксация или регрессия выражается в активации суррогатов или замес- тителей адаптивных тенденций (Janet, 1928b; см. главу 7). Как писал Джек- сон, «диссолюция… это процесс обратного развития от гибких, сложных, произвольных форм к жестко организованным, простым и автоматическим» (Jackson, 1931/1932, p. 46). Диссолюция (Meares, 1999; Meares et al., 1999), или регрессия, необязательно означает полную утрату высших тенденций, но всегда – доминирование тенденций, находящихся на более низких уровнях соотвествующей иерархии (Janet, 1903, 1909a, 1928b). Например, в ситуации серьезной угрозы (объективной или субъективно воспринимаемой) ухудше- ние владения речью или социального взаимодействия не означает оконча- тельной утраты или разрушения этих навыков, но значительное их ослабле- ние и упрощение, вызванные конкретными обстоятельствами. При фиксации на низших уровнях иерархии, индивид испытывает трудности с вербальной символизацией переживаний, а также с тем, чтобы поделиться с другими сво- ими переживаниями и реализацией произошедшегос ним. Это заставляет че- ловека, пережившего травматизацию, прибегать к замещающим действиям (Janet, 1903). Использование замещающих действий связано с дезадаптивным смещени- ем на более низкий уровень в иерархии тенденций и, соответственно, к качест- венно более простому уровню интеграции. Говоря языком теории нелинейных динамических систем (Edelman & Tononi, 2000), использование замещающих действий означает откат к формам самоорганизации более низкого уровня. Термин нелинейная в данном случае означает, что глобальные изменения в сис- теме могут быть вызваны воздействием слабого стимула, тогда как сильный стимул (или совокупность стимулов) может вообще не оказать на нее никако- го влияния. Другими словами, отношение между воздействием стимула и ре- зультатом этого воздействия является непропорциональным. У травмирован- ных индивидов даже относительно нейтральные, незначительные события могут вызывать качественные изменения, регрессию на более низкие уровни иерерхии тенденций. Это означает, что действия индивида станут регулиро- ваться в соотвествии с принципами самоорганизации тенденций более низ- ких уровней. Например, многие терапевты, работающие с пациентами, стра- дающими от последствий психической травмы, знают, что «неверная» фраза может стать причиной серьезного кризиса у пациента. Этот кризис проявит 233 Иерархия тенденций к действию себя замещающим действием (или действиями), принадлежащим тенденци- ям низкого уровня, таким, например, как членовредительство и временная утрата способности формировать отношения надежной привязанности. В не- которых случаях малейшее напоминание о травматическом событии может запустить крайне болезненное повторное проживание всего объема травма- тического опыта, которое будет сопровождаться избыточными сенсомотор- ными и эмоционально заряженными действиями с временной утратой спо- собности осуществления социально-личностных тенденций высшего уровня. Шоковые или чрезмерные эмоции (Janet, 1889, 1909a; Van der Hart & Brown, 1992) могут быть отнесены к замещающим действиям особого типа. Пере- живанию шоковых эмоций сопутствует мобилизация и интенсивный расход психической и физической энергии, при этом низкая психическая эффектив- ность мешает оптимальному управлению потоками энергии. Следствием это- го является дезорганизация поведения. Таким образом, шоковые эмоции от- личаются от просто сильных эмоций тем, что последние могут сопровождать адаптивные действия и служить для них ориентиром (Janet, 1928b). Шоковые эмоции возникают в том случае, когда требования, предъявляемые к нашим системам действий, превышают их возможности. Иногда у терапевта, работающего с пациентом, страдающим от последст- вий психической травмы, появляется чувство, что диссоциативные части или личность пациента в целом функционируют, формально выражаясь, как нелинейная динамическая система, то есть для терапевта очевидна дис- пропорция между его действиями и тем эффектом, который они оказывают на пациента. Например, усилия терапевта, направленные на то, чтобы скор- ректировать убеждение пациентки в том, что она и только она несет всю от- ветственность за сексуальное насилие, жертвой которой она оказалась, могут быть потрачены впустую. Впоследствии, однако, может открыться, что энергия и время были потрачены впустую потому, что пациентка цепляется за фанта- зию, дорефлективное убеждение в том, что насильник любил бы ее, если бы она не была «такой плохой». Вместе с тем в терапии бывают и «прорывы», ко- гда, казалось бы, незначительное усилие терапевта вдруг приводит к резко- му повышению уровня психической эффективности, что открывает пациенту возможность использовать высшие тенденции: переживание инсайта, появ- ление новых, рефлективных идей; неожиданная интеграция диссоциирован- ных частей личности. Одним словом, прогрессия порой бывает столь же стре- мительной, как и регрессия. Регрессия и прогрессия влекут за собой качественные изменения пер- цептивно-моторных циклов. Эта идея не нова, она появилась еще в XIX веке. Под влиянием Бэйна (Bain, 1855) Джексон (Jackson, 1931/1932) предположил непрерывность сенсомоторной функции на всех уровнях нервной системы. Гипотеза многоуровневых перцептивно-моторных циклов поддерживается со- временным философским анализом (Hurley, 1998; см. главу 7) и психобиоло- гическими исследованиями (Berthoz, 2000; Fuster, 2003). По-видимому, к био- 234 Хроническая травматизация и психология действия логическим коррелятам высокоуровневых циклов можно отнести нейронные сети, составными элементами которых являются высшие кортикальные струк- туры и функции, тогда как в сетях, связанных с низкоуровневыми циклами, преобладают подкорковые структуры. Таким образом, различия между ВНЛ и АЛ могут быть описаны через характеристики нейронных сетей, с которы- ми связана их активность. Данные современных исследований с применени- ем методов нейровизуализации поддерживают эту гипотезу. МОДУЛЬ 9.1 Регрессия и фиксация на низших тенденциях при травме: психобиологические данные Данные психобиологических исследований ПТСР (Liberzon & Phan, 2003) и ПРЛ, свя- занного с травмой (Schmahl et al., 2003), подтверждает гипотезу о том, что психичес- кая травма влечет с собой регрессию к перцептивно-моторным циклам очень низких уровней или фиксацию на них. Например, при прослушивании аудиозаписи с рас- сказом о пережитых личных травматических событиях, у пациентов регистрировали повышенную мозговую активность префронтальных отделов мозга (срединной пре- фронтальной коры и передней части поясной извилины), участвующих в регуляции эмоций. Кроме того, предъявление скриптов, содержащих описание личного травма- тического события, было сопряжено с чрезмерной активацией миндалевидного тела (амигдалы) и островковой доли Рейля. Эти подкорковые области мозга опосредуют эмоциональные реакции на внутренние или внешние стимулы реальной или субъ- ективно воспринимаемой угрозы, которые в той или иной степени остаются вне ре- гистрации и контроля со стороны высших корковых структур. Исследования реакций на предъявление скриптов, содержащих описание трав- матических событий, у женщин с диагнозом РДИ, вызванным психической травмати- зацией, показало, что реакции ВНЛ и АЛ этих пациенток были связаны с активацией разных нейронных сетей. АЛ в отличие от ВНЛ относились к этим рассказам как к лич- ным воспоминаниям (N Ʊenhuis & Den Boer, 2006; Reinders et al., 2003, 2006). Корковая активация больше связана с ВНЛ, а подкорковая – с АЛ. В сравнении с ВНЛ, функцио- нирование АЛ в меньшей степени связано с активностью срединной префронтальной коры и передней части поясной извилины, и в большей – с активностью островковой доли, соматосенсорной коры, хвостатого ядра и амигдалы. ВНЛ была связана с актив- ностью большего числа мозговых структур, по сравнению с АЛ, в том числе теменной области (поле Бродмана [BA] 7/40) и затылочной ассоциативной (BA17/18) коры. По- скольку эти участки также сильно активированы у пациентов с расстройством депер- сонализации (Simeon et al., 2000), Райндерс с соавт. (Reinders et al., 2003, 2007) пред- положили, что хотя ВНЛ в большей степени контролирует эмоциональные реакции на травматический скрипт, чем АЛ, однако в отличие от АЛ ВНЛ не может персони- фицировать описываемые в нем травматические воспоминания (см.: Lou et al., 2004). Эти данные согласуются с теорией структурной диссоциации личности. ВНЛ ис- пытуемых исходили из дорефлективного убеждения, что травматический сценарий не имеет никакого отношения к тому, что произошло с ними. Они не осознавали пере- живания травматического события как личный опыт. У АЛ отсутствовала какая-ли- бо презентификация в отношении травматического сценария, и у них возникали об- условленные защитные реакции низкого уровня при прослушивании аудиозаписей. 235 Иерархия тенденций к действию ИНТЕГРАЦИЯ ТЕНДЕНЦИЙ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ СИСТЕМ Существуют определенные отношения между тенденциями к действию и сис- темами действий. Во-первых, та или иная тенденция может может принад- лежать нескольким системам действий. Например, тенденция, направленная на достижение привлекательного стимула, может принадлежать системам регуляции энергии, привязанности, исследования и игры. Таким образом, разные диссоциативные части могут участвовать в тенденциях к действию, которые, на первый взгляд, идентичны, однако, по сути, преследуют достиже- ние разных целей. Например, у пациента могут быть две АЛ, отказывающие- ся принимать пищу. При этом для одной АЛ «сидеть за столом» означает под- вергать себя опасности насилия, тогда как для другой, осведомленной в том, что голодание приводит к нарушению овуляторного цикла, отказ от еды свя- зан с идеей предотвращения нежелательной беременности. Другой аспект отношений между системами действий и тенденциями состоит в том, что в сферу каждой системы действий входят специфичные для данной системы тенденции. Таким образом, системам действий присущи врожденные связи между безусловными стимулами и реакциями. Например, к системе защиты относятся такие безусловные реакции, как реакции вздра- гивания и оцепенения в ответ на внезапное воздействие внешнего стимула. Системе регуляции энергии принадлежит безусловный рефлекс слюноотделе- ния у проголодавшегося человека в ответ на вид и запах еды. Диссоциативные части, опосредованные разными системами действий, могут по-разному ре- агировать на те или иные стимулы. Следствием этого может быть отсутствие взаимопонимания между диссоциативными частями. Кроме того, и посторон- ним людям, в том числе терапевтам трудно понять поведение человека, кото- рый демонстрирует разные, порой противоположные реакции, что сопровож- дается значительными изменениями уровня тенденций. С таким человеком трудно поддерживать контакт (например: «Вчера ей нравилось, когда я сказал, как хорошо она выглядит, а сегодня ее это пугает. Никогда не знаешь, как она поведет себя в следующий раз»). Переключения с одного уровня тенденций на другой могут присходить как внутри одной части, так и при переходе от од- ной диссоциативной части личности пациента к другой. С точки зрения процессов развития тенденции и системы действий раз- деляют общий аспект, который заключается в интеграции разных тенденций и систем действий в нашей личности. Пока остается непонятным, как именно осуществляется эта интеграция, хотя на этот счет было выдвинуто несколько гипотез (Edelman & Tononi, 2000; Ellis & Toronchuk, 2005). Эти гипотезы осно- ваны на идее, что высшие тенденции и интеграция систем действий возникает из тенденций и систем более низкого уровня, но не объясняется ими полностью. Каждый новый интегративный шаг предполагает новую форму самоорганиза- ции. Нелинейные характер этих изменений может помочь пониманию скачко- образного характера продвижения вперед (прогрессии), в том числе в терапии. 236 Хроническая травматизация и психология действия Необходимы новые исследования для пополнения нашего знания о пу- тях нормативной интеграции тенденций и систем действий в ходе развития, а также о влиянии детской травматизации на индивидуальное развитие. Важ- но также понять, почему некоторым людям удается решить задачу интегра- ции, несмотря на пережитое в детстве насилие или пренебрежение (то есть узнать больше о внутренних резервах устойчивости и роста). Главная идея, которая стимулирует исследовательский интерес в данном направлении, со- стоит в том, что основные цели в жизни могут быть достигнуты при условии интеграции нескольких тенденций и систем. Из представлений об иерархии тенденций к действию следует, что осуществление тенденции, относящейся к более высокому уровню, требует интеграции большего числа систем дейст- вий и более высокого уровня психической эффективности. Интеграция всего объема опыта детской травмы насилия и пренебрежения является чрезвычай- но сложной тенденцией к действию. РЕЗЮМЕ Идея иерархии тенденций содержит систему отчета, благодаря которой мы можем оценить уровень тенденций, доступных для пациента, а также опре- делить, тенденциями какого уровня пациент должен овладеть для того, что- бы преодолеть последствия психической травмы. На самых нижних уровнях иерархии расположены простейшие автоматические действия, которые обыч- но находятся в ведении одной-единственной поведенческой системы. На выс- ших уровнях иерархии располагаются сложнейшие творческие тенденции к действию, исполнение которых вызывает интеграцию нескольких систем действий. Сложность синтеза, памяти, регуляции действий, чувства Я, чувст- ва времени и реализации возрастает с повышением уровня иерархии и может рассматриваться с точки зрения сложности перцептивно-моторных циклов действия. Травматизация приводит к фиксации на чрезвычайно низких уров- нях иерархии или к регрессии на эти уровни некоторых частей личности. Эти части функционируют на низком дорефлективном уровне тенденций, когда необходимая для достижения цели тенденция превосходит их уровень психи- ческой эффективности, физической и психической энергии. В терапии часто происходят внезапные и резкие регрессивные и прогрессивные скачки с од- ного уровня иерархии тенденций на другой. Стоило нам почувствовать только лишь приближение воспоми- нания [о Холокосте] или даже малой крупицы этих воспомина- ний, как мы тут же изгоняли нависшую над нами тень, как из- гоняют демонов. Аарон Аппельфельд (Appelfeld, 1994, p. 18) Структурная диссоциация личности может быть адаптивной у людей, стра- дающих от последствий психической травмы, которым часто недостает пси- хической энергии и эффективности для того, чтобы справиться с задачей ин- теграции травматического опыта и диссоциативных частей. Так как именно ВНЛ жертв травмы обладают самым высоким уровнем психической эфектив- ности среди диссоциативных частей, то для успешной адаптации к условиям окружающей среды важно, чтобы ВНЛ избегали вторжения травматических воспоминаний, принадлежащих АЛ (или нескольким АЛ). Структурное раз- деление личности приобретает устойчивый характер в силу влияния ряда факторов. Таким образом, структурная диссоциация сохраняется, несмотря на возможное повышение психического уровня, взросление, улучшение со- циальной поддержки и отсутствие дальнейшей травматизации. ФОБИЯ ДЕЙСТВИЯ У людей, переживших травму, появляется фобия действий, имеющих отноше- ние к травматическому опыту (Janet, 1903, 1922). Это означает, что эффектив- ное завершение некоторых действий, которые как-то связаны с травматическим опытом, наталкивается на определенные трудности. Так происходит потому, что эти действия, например переживание определенных чувств или прояв- ления сексуальности, вызывают сильные эмоции страха, отвращения, стыда и, соответсвенно, стремление избегать эти болезненные переживания. Фобии в отношении действий, связанных с травматическим опытом, сами по себе |