Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ЧАСТЬ 3 ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ Всему свое время, и время всякой вещи под небом. Экклесиаст (3: 1) Она [ночной ребенок] была ключом, и я знала, что пока не про- изойдет интеграция ночного и дневного ребенка, мои кошмары будут продолжаться. Мэрилин ван Дербур (Van Derbur, 2003, p. 242) В этой части книги мы опишем терапевтические интервенции, основанные на теории структурной диссоциации и психологии действия Жане. Особое внимание мы уделим терапевтической работе со связанными с травмой фо- биями. Преодоление каждой такой фобии требует повышения психического уровня пациента, чтобы для него стали возможны действия, принадлежащие высоким уровням иерархии, в частности, интегративные действия синтеза и реализации. Обычно для лечения простого ПТСР, при котором структурная диссоци- ация ограничена одной рудиментарной АЛ, содержащей, как правило, толь- ко воспоминания о травматической ситуации, достаточно терапевтических методов, эффективность которых подтверждена эмпирическими исследова- ниями. Стандартное лечение включает, например, применение методов про- лонгированной экспозиции релевантным травме стимулам, методов, разрабо- танных в рамках когнитивно-бихевиорального подхода (Foa et al., 2009; Resick & Schnicke, 1993; Follette et al., 1998; Rothbaum et al., 2000) и ДПДГ * (Chemtob * ДПДГ – десенcибилизация и переработка при помощи движения глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) – метод психотерапии, первоначально пред- назначенный для работы с последствиями психической травмы. Метод основан на припоминании травматических событий, которое сопровождается билатераль- ной стимуляцией по какому-либо каналу восприятия. Первоначально это было сле- Вступление 264 Терапия пациентов с хронической травмой et al., 2000; Gelinas, 2003; Power et al., 2002). Принципы лечения пациентов с этой формой структурной диссоциации были сформулированы уже Майер- сом, терапевтические разработки которого были основаны на клинических данных наблюдения за ветеранами Первой мировой войны, получивших острую психическую травму. Рекомендованное лечение… направлено на «аффективную» [часть] лич- ности, работу с ее патологией, искажениями и утратой контроля; а так- же на ее объединение с «внешне нормальной» [частью личности] (Myers, 1940, p. 68–9) Согласно наблюдениям Майерса, при достижении реинтеграции в терапии становится очевидным, насколько «внешне нормальная» [часть] личности по своим внешним физическим и поведенческим характеристикам, а так- же внутренним психическим свойствам отличается от действительно нор- мальной личности, которую пациент, в конце концов, обретает. По дости- жению объединения АЛ и ВНЛ у пациента прекращаются головные боли и ночные кошмары, нормализуется кровообращение и пищеварение, даже рефлексы могут меняться, исчезают все истерические [то есть диссоциа- тивные] симптомы (Myers, 1940, p. 69). Пациенты становятся гораздо более адаптивными в повседневной жизни и воспринимают память о травматическом событии как часть личной истории, а не как событие настоящего. Действительно (ре)интеграция влечет за собой улучшение адаптации к жизни. Однако «линейные» терапевтические методы, в которых терапевты сра- зу же начинают с интервенций, направленных на проработку травматических воспоминаний, часто терпят неудачу или не приносят ожидаемых результатов при работе с последствиями хронической травмы. Фазовоориентированный подход, ставший общепринятой нормой для работы с последствиями хрони- ческой травматизации (Brown et al., 1998), считается наиболее эффективным для этих пациентов. Акцент на формировании навыков и повышении психи- ческого уровня на первой фазе является важным подготовительным этапом терапии травматических воспоминаний. Фазовоориентированное лечение со- жение взглядом за маятником или движениями руки терапевта. В настоящее время, помимо движения глаз, в ДПДГ используют попеременную подачу аудиосигнала или вибрации, соответственно в наушники или специальное парное устройство в виде груши, которое пациент держит в руках. Автором метода является амери- канский психотерапевт Френсин Шапиро (см.: Шапиро Ф. Психотерапия эмоцио- нальных травм с помощью движения глаз. М.: Независимая фирма «Класс», 1998) К настоящему времени получены многочисленные эмпирические подтверждения эффективности этого метода в работе с пациентами, страдающими от «просто- го» ПТСР в результате психической травмы, пережитой во взрослом возрасте (см.: Фоа Э. Б., Кин Т. М., Фридман М. Дж. (ред.). Эффективная терапия ПТСР. М.: Когито- Центр, 2005). – Прим. науч. ред. 265 Введение четает лучшие терапевтические техники повышения качества повседневной жизни, проработки травматических воспоминаний и помощи в (ре)интегра- ции личности. Развитие этой области связано с именами пионеров современ- ной терапии сложного ПСТР и диссоциативных расстройств, среди которых Дэниэл Браун, Крис Куртуа, Катрин Файн, Эрика Фромм, Джудит Херман, Ри- чард Клафт, Ричард Лёвенштайн, Эрвин Парсон, Лори Перлман, Фрэнк Патнем и Колин Росс. Благодаря усилиям этих клиницистов был совершен революци- онный прорыв в разработке основ применения фазовоориентированного под- хода к терапии наиболее сложных случаев последствий психической травмы, а также в обучении других терапевтов этим методам. Начиная с 1980-х годов появилось множество вариантов реализации фазовоориентированного под- хода для лечения пациентов, страдающих от последствий хронической трав- матизации (см., например: Brown & Fromm, 1986; Courtois, 1999, 2004; Gelinas, 2003; Herman, 1992b; Horevitz & Loewenstein, 1994; Huber, 1995; Kluft, 1999; McCann & Pearlman, 1990; Parson, 1984; Steele et al., 1994; Van der Hart, 1991; Van der Hart et al., 1998; см. также прекрасный обзор Brown et al., 1998). Каж- дый из этих вариантов в основе своей следует новаторским разработкам Жа- не, которые были описаны в его трудах более ста лет назад (Janet, 1898c; ср.: Van der Hart et al., 1989). Жане выделял три фазы лечения, каждая из которых имеет свои цели и задачи: 1) стабилизация и снижение выраженности симп- томатики; 2) терапия травматических воспоминаний; 3) (ре)интеграция лич- ности и реабилитация. В фазовоориентированном подходе удается избежать преждевременной конфронтации пациента с травматическими воспомина- ниями, которой должны предшествовать интервенции, нацеленные на улуч- шение навыков повседневной жизни (например: Gold, 2000; Linehan, 1993), что и составляет важный сегмент первой фазы лечения. При первичной и в некоторых случаях вторичной диссоциации личности фазовоориентированное лечение может быть довольно простым и «линейным» (Van der Hart et al., 1998). Однако в большинстве случаев вторичной и третич- ной диссоциации личности лечение является долговременным, а применение фазовоориентированной модели движется вдоль траектории, имеющей вид спирали (Courtois, 1999; Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 1998). Это озна- чает, что в случае необходимости Фаза 2 может периодически чередоваться с Фазой 1, а в дальнейшем Фаза 3 с Фазой 2 или даже Фазой 1. Некоторые не- давно разработанные клинические подходы состоят из первой фазы лечения с периодическими краткими вкраплениями второй фазы (Briere & Scott, 2006; Ford & Russo, 2006). В любом варианте применения фазовоориентированного подхода терапевт должен понимать и учитывать ограничения психического уровня пациента и диссоциативных частей его личности. Очень часто ни пациент, ни терапевт не сознают связь проблемы, по поводу которой пациент обратился за помощью, с историей хронической травмы. Джудит Херман (Herman, 1992b, p. 123) При диагностике пациента, страдающего от последствий психической трав- мы, мы проводим систематическую оценку его интегративных психических и поведенческих действий, исходя из теории структурной диссоциации, осно- ванной на психологии действия Жане. Согласно данной теории, центральным моментом травматизации и структурной диссоциации считается недостаточ- ная интеграция опыта переживания и последствий психической травмы. Та- ким образом, главная задача терапии состоит в том, чтобы помочь пациенту осуществить синтез и реализацию травматических воспоминаний, а также обрести способность к интегративным действиям, в том числе к более адап- тивным действиям в повседневной жизни. Поэтому при проведении диагнос- тики, в первую очередь, мы должны разобраться с тем, что мешает пациенту успешно осуществлять эти действия, и как мы можем помочь ему в преодо- лении этих трудностей. Терапевтам важно понимать, в чем состоят характерные для каждого кон- кретного пациента проблемы адаптации и как он пытается их решать. Труд- ности адаптации связаны с низким уровнем психической эффективности и/или психической энергии. Поэтому один из центральных аспектов диагнос- тики состоит в оценке психического уровня пациента и частей его личности. В этом контексте диагностика также направлена на выявление обусловленных психической травмой реакций, таких как превалирующие фобии пациента, для преодоления которых необходимо повышение психического уровня. Та- кая диагностика закладывает фундамент систематического фазово-ориенти- рованного лечения, адаптированного к индивидуальным особенностям каж- ГЛАВА 11 Диагностика пациента, пережившего травму 267 Диагностика пациента, пережившего травму дого пациента и учитывающего общие базовые механизмы и явления, такие как дефицитарность интегративных действий. Первоначальная диагностика хронической травматизации должна быть всесторонней и систематической, охватывать все сферы жизни и психичес- кого функционирования пациента (например: Briere, 1997, 2004; Chu, 1998a; Courtois, 1999; McCann & Pearlman, 1990). Диагностика предполагает три эта- па. Первый состоит в стандартном клиническом обследовании, включающем оценку диссоциативных симптомов. Второй этап посвящен более детальной оценке травматических симптомов и диагностике расстройств, то есть тяжес- ти структурной диссоциации. На первых двух этапах собирается информация, необходимая для постановки точного диагноза и планирования лечения. Тре- тий этап заключается в систематическом анализе структуры, функциониро- вания и истории пациента и диссоциативных частей его личности. В результа- те прохождения этих разных, но связанных между собой этапов диагностики у терапевта должно сложиться понимание назначения адаптивных и дезадап- тивных действий пациента, а также функций и целей различных частей лич- ности. Хотя диагностика обязательна в самом начале лечения при разработке и корректировке первичного плана терапии, процедуры оценки необходимо время от времени осуществлять на протяжении всей терапии. ЭТАП 1: СТАНДАРТНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Помимо прочего, при стандартном клиническом обследовании выясняют возможное влияние семейных отношений на возникновение психиатричес- ких проблем пациента, а также паттерны насилия и пренебрежения, кото- рые могут быть прослежены в истории семьи пациента из поколения в поко- ление. Обязательной частью клинического интервью со всеми пациентами должны стать вопросы о травматических симптомах и потенциально психо- травмирующих событиях (Courtois, 2004; Loewenstein, 1991). Однако следует помнить, что этот разговор носит предварительный характер, на этом этапе мы получаем только самую общую картину истории жизни пациента, вклю- чая опыт переживания психотравмирующих ситуаций. Пока не сложились прочные терапевтические отношения, не стоит вдаваться в детали. Обсуж- дение подробностей психотравмирующих ситуаций может вызвать сильные негативные эмоции, что нежелательно, если пациент еще не чувствует себя в безопасности в кабинете терапевта, если нам неизвестно, в какой степе- ни он способен справляться со своими аффектами. В то же время расспросы о жизни пациента не должны носить поверхностный и формальный характер, напротив, терапевт должен внимательно и вдумчиво исследовать симптомы и саморепрезентации пациента более общего плана для того, чтобы лучше понять его и собрать необходимую информацию для составления плана бу- дущего лечения. При проведении начального интервью также оцениваются сильные стороны пациента и его ресурсы, в опоре на которые может возник- 268 Терапия пациентов с хронической травмой нуть потребность в ходе терапии. Кроме того, важно знать, что может поддер- жать самоуважение пациента, в какиех сферах он чувствует себя компетент- ным (Ogden et al., 2006). Во время диагностической беседы терапевт только слушает и наблюдает то, что пациент, который представлен во время диагностической беседы своей ВНЛ, сообщает или демонстирует своим поведением. Иногда пациент не в со- стоянии предоставить терапевту целостный рассказ о своей жизни. Это может быть вызвано нарушениями памяти, отсутствием возможности осознать вли- яние определенных событий, угрозами и требованиями со стороны насильни- ка хранить тайну, а также избеганием таких болезненных чувств, как страх, стыд и вина. В этой ситуации лучшее, что может сделать терапевт, – это со- брать и переработать доступную ему информацию, на основании которой будет построена стратегия дальнейших отношений с пациентом в терапии. Сведения, которые терапевт собирает во время первых встреч, в дальнейшем уточняются и дополняются. В этом смысле диагностика продолжается на про- тяжении всей терапии. Влияние диагностической процедуры на пациента То, как терапевт узнает о фактах из жизни пациента, само по себе является терапевтической интервенцией. Терапевт должен быть очень внимателен к нюансам поведенческих и физиологических реакций пациента во время диагностической беседы, отслеживая признаки гипер- и гиповозбуждения (Ogden et al., 2006), а также проявления диссоциативных симптомов, таких как вторгающиеся голоса. Так как гипер- и гиповозбуждение являются при- знаками нарушения равновесия между психической эффективностью и энер- гией, то уже в начале диагностической сессии терапевт помогает пациенту в оптимизации этого баланса (глава 12). Особое внимание терапевт должен уделять темпу расспроса пациента о травматическом опыте и диссоциатив- ных симптомах (Courtois, 1999; Steinberg, 1995). Так как поведение пациентов, страдающих от последствий психической травмы, во многом определяется фобическиме избеганием, то слишком прямые и преждевременно поставлен- ные вопросы могут вызвать у пациента чувство опасности, привести к деком- пенсации или решению отказаться от продолжения терапии. Если же тера- певт вовремя распознает и правильно реагирует на проявления диссоциации и выраженные изменения состояния сознания у пациента, то это способству- ет росту уверенности и чувства безопасности у пациента. Так пациент посте- пенно приходит к пониманию, что терапия представлет собой нечто большее, чем простое повторение болезненных переживаний травматического опыта, что в терапевтических отношениях он найдет сочувствие и поддержку, когда он находится во власти пугающих переживаний, которые вызывают замеша- тельство и стыд. Таким образом, действия терапевта во время первых сеансов имеют кри- тическое значение для последующего терапевтического процесса. Терапевт 269 Диагностика пациента, пережившего травму должен видеть и понимать, какое влияние его стиль оказывает на данного па- циента. Например, интровертированный и спокойный терапевт может вос- приниматься пациентом как молчаливый мизантроп, втайне критикующий его, а более активный – как внедряющийся и властный. Действия терапевта, искренне и точно реагирующего на действия пациента, принадлежат тенден- циям более высоких уровней. Такие терапевтические действия могут оказать позитивное влияние на саморегуляцию пациента (повысить психическую эф- фективность). Взаимодействуя с пациентом, терапевт должен выражаться яс- но и точно, не оставляя, по возможности, места для двусмысленности. Иногда это требует проговаривания вслух того, что и так, казалось бы, ясно. Напри- мер, терапевт сообщает пациенту, что у того есть право выбора: отвечать ему на тот или иной вопрос или нет. Вместе с тем и у терапевта есть право и даже обязанность поинтересоваться у пациента, который отказывается отвечать, что мешает ему продолжать коммуникацию. Наблюдение за пациентом во время диагностической беседы Терапевт должен быть внимательным не только к содержанию ответов паци- ента, но и к его манере говорить, а также учитывать то, что, возможно, оста- ется невысказанным. Общая оценка складывается также из впечатлений, которые терапевт получает, наблюдая за аффективными и телесными реак- циями пациента как на вопросы терапевта, так и на него самого. Большое зна- чение имеет невербальная коммуникация пациента (например: Ogden et al., 2006). Интонации, громкость голоса, избегание контакта глаз или агрессив- ный пристальный взгляд глаза в глаза, необычные или стереотипные движе- ния и положения тела, такие как фиксация позы, раскачивание, опускание головы, оцепенение, сексуализация движений тела и жестов – все это со- ставляет материал, к которому можно будет обратиться в терапевтической работе, когда пациент будет к этому готов. Например, неожиданные и по- вторяющиеся изменения тембра и громкости звучания голоса, манеры пове- дения, жестикуляции, тем разговора могут быть признаком переключения между диссоциативными частями, которые терапевт должен принять к све- дению, но не спешить с выводом о наличии структурной диссоциации, подо- ждать, когда наберется достаточно материала для подтверждения или опро- вержения этой гипотезы. Знание о стиле привязанности пациента (избегающий, сопротивляющий- ся, беспокойный, неразрешенный) позволяет сделать предварительные вы- воды относительно того, как могут развиваться терапевтические отношения и что они могут потребовать от терапевта. Например, обследование может продвигаться медленно и тяжело из-за недоверия пациента к терапевту. Из- за высокой тревожности или сопротивления пациент может подолгу молчать или отделываться односложными ответами. Иногда такие пациенты спра- шивают: «Зачем вам это знать?»; и тут же отвечают сами: «Меня уже тысячу |