Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
Решение вопросов безопасности. Терапия начинается с решения вопросов безопасности не только в терапевтических отношениях, но и в случае необхо- димости в жизни пациента (Herman, 1992b). Однако следует помнить, что даже в объективно безопасной ситуации пациенты часто чувствуют, как будто бы над ними нависла угроза (так, например, может происходить в отношениях с терапевтом). Возможно и противоположное – проявление индифферентнос ти – из-за того, что ослаблена их способность к синтезу и персонификации стиму- лов, сигнализирующих об опасности в некоторых реальных ситуациях. От те- рапевта потребуются существенные усилия для того, чтобы помочь пациенту в оценке степени опасности и безопасности в тех или иных ситуациях, а так- же научить его эффективным действиям в случаях, когда ему действительно что-то угрожает. В самом деле, когда пациенты, страдающие от последствий психической травмы, ощущают угрозу, они тратят слишком много времени и энергии на неэффективные и порой неуместные защитные действия. Терапия требует достижения такого уровня психической эффективнос- ти, при котором возможно рефлективное мышление. Такое мышление не- возможно, когда пациент не чувствует себя в безопасности или не различает опасности. Угрозы для пациента могут также возникать и в коммуникатив- ной или эмоциональной сферах и исходить от партнера, члена родительской семьи, склонного к эмоциональному насилию, или от эксплуатирующих па- циента друзей. Эти угрозы, не связанные с физическим насилием, могут быть менее очевидны для терапевта, однако для состояния пациента они не менее значимы, чем угрозы физического плана. Кроме того, терапевту следует все- гда помнить о том, что некоторые пациенты утаивают от своих терапевтов, врачей и социальных работников то, что они продолжают систематически повергаться насилию. Как правило, таким пациентам свойственна сильная структурная диссоциация личности. В терапии обычно участвует какая-то из ВНЛ, у которой либо нет доступа к воспоминаниям о фактах насилия, ли- бо она сильно преуменьшает их значение для себя. Например, некоторые ВНЛ знают о насилии, но не осознают, что оно произошло с ними. Они убеждены, что пострадали другие части личности, которые не имеют с их Я ничего обще- го. ВНЛ этих пациентов могут также отрицать существование других частей личности, которые были активны во время эпизодов насилия и сосредото- чили в себе травматический опыт. После некоторых терапевтических сессий или эпизодов насилия эти пациенты могут переживать кризисы, вызванные 298 Терапия пациентов с хронической травмой острыми конфликтами между лояльностью насильнику/ам, подогреваемой неослабевающей надеждой на принятие и любовь, и преодолением молчания для того, чтобы получить помощь от терапевта. Этот трудноразрешимый кон- фликт между потребностями в привязанности и защите, который разыгры- вается между диссоциативными частями, может проявляться в самонаказа- нии, энергичном избегании диссоциативных частей, связанных с насилием, и хроническом снижении психической эффективности. Самонаказание может быть замещающим действием, которое используется как средство контроля потребностей в зависимости и инициируется частями личности, отождест- вляющими себя с насильником и имитирующими его поведение. Некоторые диссоциативные части все время прибегают к замещающим действиям и избегают конфронтации с потребностями, переживаниями и опы- том других частей личности, которые непосредственно вовлечены в продолжа- ющиеся отношения насилия. Это приводит к большому расходу психической энергии и, соответственно, истощению пациента. Обычно таким пациентам требуется длительная терапия. Прежде чем такой пациент сможет чувство- вать себя в безопасности, часто будет возникать необходимость в кризисных интервенциях, направленных на преодоление фобии диссоциативных час- тей, вовлеченных в отношения насилия, а также на разрешение конфликта, тесно связанного с проблемой травматических фобий, между преданностью и привязанностью к насильнику, с одной стороны, и самозащитой – с другой. Разрешение этих конфликтов возможно только после того, как пациент при- дет к пониманию того, что его желание признания и любви со стороны на- сильника не является реалистичным и не поможет пациенту улучшить свою жизнь. Для того чтобы достичь такого понимания, которое сопровождается болезненными переживаниями и последующим гореванием, необходимы вы- сокий уровень интегративных способностей и реализация отношений наси- лия с последующей интеграцией травматических воспоминаний и хранящих эти воспоминания диссоциативных частей личности. Оптимизация повседневной жизни. Пациенту, разрывающемуся между многочисленными делами, может потребоваться помощь терапевта в том, что- бы избавиться от излишнего бремени забот, которые он взвалил на свои плечи. Терапевтическая цель в этом случае заключается в снижении трат энергии и времени на решение неважных задач, а также сокращении их количества. Вни- мательное изучение повседневных дел пациентов часто показывает, что они хронически перегружают себя. Например, пациент может тратить непомер- но много времени и энергии на уборку или постоянно делать что-то для дру- гих. Эти паттерны могут быть связаны с разными проблемами: стратегия- ми избегания; недостаточным знанием друг о друге диссоциативных частей, которые вовлечены в повседневные дела, и плохим взаимодействием между ними; неспособностью разрешать проблемы или устанавливать приоритеты; трудностями в планировании времени; неумением отстаивать свои границы. У пациентов с обсессивными чертами это может быть связано со стремлением 299 Помощь в формировании адаптивных действий травматического генеза во всем достигать совершенства или доводить любое начатое дело до конца из страха наказания, чего бы это ни стоило. Некоторые пациенты чрезмерно ориентированы на одну из сторон жизни и исключают другие. Они испытывают стресс, поскольку, например, слишком много работают или непрерывно играют в компьютерные игры, слишком за- мыкаются в себе и не участвуют в других важных сферах повседневной жизни. Иногда слишком большая загруженность делами связана с фобиями чувств, желаний или воспоминаний. В этих случаях бурная активность становится на службу стратегии совладания. Мэрилин Ван Дербур писала в своих воспо- минаниях: «Я не осознавала этого, но таков был мой способ выживания, – быть настолько занятой, чтобы не оставалось времени на невыносимые воспоми- нания» (Van Derbur, 2004, p. 45). Регулирование сложных отношений. Пациенты часто окружают себя сложными людьми с ненадежным стилем привязанности, аффективно лабиль- ными, склочными, играющими на чувстве вины пациента, придирчивыми. Участие в этих отношениях требует от пациента много энергии, так как, поми- мо чрезмерной активации систем, отвечающих за социальные контакты, при- вязанность и заботу о другом человеке, в них также постоянно активированы системы защиты (например, страх отвержения и одиночества, повышенная бдительность при непредсказуемом поведении другого). Положение дел ослож- няется тем, что поведение самих пациентов в отношениях часто бывает слож- ным, непонятным и непредсказуемым, вызывает защитные реакции у других людей, в ответ на которые пациенты чувствуют, что их атаковали и отвергли. Это ведет к бесконечным повторам циклов конфликтов и запутанных ситу- аций в отношениях, которые могут внутренне опустошить любого человека. Терапевтической целью в данном случае является построение пациентом границ в сложных отношениях для снижения ненужных трат психической энергии. Для того, чтобы произошли изменения в том, как пациент ведет се- бя в межличностной сфере, необходимы терапевтические интервенции, на- правленные на повышение уверенности в себе и психической эффективнос- ти пациента. Практика показывает, что решение этой задачи требует много времени. Однако первый шаг в этом направлении состоит в том, чтобы по- мочь пациенту осознать неуместность требований, которые предъявляются ему в некоторых отношениях, а также его собственные чувства вины и обиды. После этого поэтапно пациенту сначала помогают ослабить давление, под ко- торым он находится в конфликтных отношениях, а затем в итоге – в разреше- нии этих отношений. «Погашение долгов» Под «погашением долгов» мы подразумеваем завершение незаконченных действий. Незавершенные действия («незаконченные дела») истощают запа- сы психической энергии и понижают психический уровень (Janet, 1919/1925; Schwartz, 1951). Наши переживания будут преследовать нас до тех пор, пока 300 Терапия пациентов с хронической травмой мы не завершим их переработку (см. главу 9). В жизни человека с историей хронической травматизации обычно много больших и малых незавершенных действий и дел. К этим делам относятся и ненормативное прохождение ста- дий жизненного цикла и неразрешенные конфликты прошлого, в том числе связанные с опытом неудачного обращения в службы психического здоровья, незавершенные проекты, прерванное обучение, отношения и, безусловно, травматические воспоминания. Для завершения незаконченных психических и поведенческих действий необходим достаточный уровень психической энергии и эффективности. Од- нако, к примеру, если кто-то вдруг захочет погасить задолженность по нало- гам, накопившуюся за много лет, сразу одним платежом, то, скорее всего, эта задача окажется ему не под силу, но помыть посуду и оплатить просроченные счета за последний месяц – вполне решаемая задача. С точки зрения эмоцио- нальных долгов, разрешение менее сложных вопросов, таких как недовольство работой сантехника, пытавшегося исправить утечку в ванной, гораздо проще и требует значительно меньшей психической эффективности, чем решение вопросов, связанных с поведением партнера, позволяющего себе эмоциональ- ное насилие. Все же последовательное решение проблем постепенно дает ре- зультат: рост уверенности пациента в себе. «Погашение долгов» предполага- ет завершение всех незаконченных дел, однако первой реалистичной целью в начале терапии является сдерживание роста количества незавершенных дел. В целом важно, чтобы пациент воспринял идею о завершении незаконченных действий как важный и необходимый аспект его жизни, в том числе терапии. ПОВЫШЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ Даже когда у пациентов нет проблем с психической (и физической) энергией, им, как правило, недостает психической эффективности. Принцип повышения психической эффективности предполагает развитие навыков пациента управ- лять исполнением все более сложных психических и поведенческих действий, помогающих адаптации в меняющихся условиях. К этим навыкам, помимо прочего, относятся способность определять приоритеты и корректировать свои цели в соответствии с актуальной ситуацией, взвешивать краткосрочные и долговременные затраты и выгоды (основных) действий, а также учитывать свои потребности как целостной личности. Это особенно сложно для диссо- циативных пациентов, потому что одни части их личности могут иметь смут- ное представление (или вовсе ничего не знать) о потребностях других частей. Таким образом, они не могут интегрировать эти потребности или находятся в состоянии открытого конфликта с другими частями и их целями. Если избыток психической энергии сочетается с недостатком психической эффективности, так что энергия не может быть направлена на решение на- сущных задач и достижения адаптации, то результатом такой ситуации будет рост возбуждения, тревоги и активация тех или иных замещающих действий. 301 Помощь в формировании адаптивных действий В этих случаях отдых, рекомендуемый при недостатке психической энергии, противопоказан, поэтому предпочтительной альтернативой здесь будут уме- ренные умственные и физические нагрузки. Поощрение со стороны терапевта Терапевт поощряет пациента к осуществлению более сложных и затратных действий (Janet, 1909a), по мере того как рост психической эффективности па- циента позволяет ему это (Janet, 1919/1925). Поощрение может быть эмоцио- нальным, когнитивным или поведенческим и обычно состоит в стимуляции любознательности пациента, пробуждении у него желания учиться и меняться, то есть связано с активацией исследовательской системы действий. Для этого пациент уже должен обладать достаточной (латентной) психической энергией и психической эффективностью. К техникам поощрения относится широкий круг терапевтических интервенций, начиная от предоставления психологи- ческих знаний * до побуждения пациента к решению сложных задач адаптации. Терапевт должен помочь пациенту воспользоваться имеющимися у него возможностями для осуществления полезных действий, приносящих радость и удовлетворение. Такие действия повышают психическую эффективность, поскольку пациент вкладывает энергию не в сомнительные проекты, а в мен- тальные и социальные активы, приносящие хороший доход, а также в обуче- ние тому, как сделать свои инвестиции более выгодными. Пациент учится применять эмоциональные, когнитивные, моторные и социальные навыки так, чтобы это приводило к росту «личностного» капитала. Постепенно может произойти генерализация улучшения психической эффективности, выража- ющаяся в повышении уровня действий в других сферах жизнедеятельности и в разных поведенческих системах. Предоставление психологических знаний Предоставление пациенту психологических знаний, релевантных его проблеме, является важным средством повышения уровня психической эффективности пациента. Оно связано с предоставлением значимой информации, которой по тем или иным причинам пациент не располагает или не понимает. Узна- вая новое о функционировании своей психики, пациент начинает прислуши- ваться к себе, больше размышлять, приобретает способность воздерживаться (см. главу 9) от непосредственных импульсивных (ре)акций. Предложение па- циенту сделать паузу и задуматься над тем, что с ним происходит, способст- вует активации тенденций более высокого уровня. По сути, акт мышления * Psychoeducation (англ.) – разнообразные психотерапевтические интервенции, как пра- вило, применяемые к рамках когнитивно-бихевиорального подхода (а также и в дру- гих видах психотерапии), которые сводятся к предоставлению психологических знаний, психологическому просвещению пациента. Обычно в рамках данных ин- тервенций пациенту сообщаются психологические знания, релевантные его проб- леме или психическому расстройству. – Прим. пер. 302 Терапия пациентов с хронической травмой о ментальных действиях является метакогнитивной операцией и относится к действиям более высокого уровня. Прежде чем приступить к психологическому просвещению пациента, те- рапевт проводит функциональный анализ актуального психического уров- ня пациента, его страхов и фобий (глава 11). Усилия терапевта по психоло- гическому просвещению пациента будут результативными, если он примет во внимание следующие рекомендации самого общего характера: 1) объяс- нять пациенту только то, что он способен синтезировать и осознать в дан- ный конкретный момент; 2) время от времени повторять то, что было сказа- но ранее, так как обучение часто требует повторения; 3) отказаться от мысли, что пациент в точности понимает то, что вы ему говорите. Хорошо известно, что диссоциативные пациенты с большим трудом интегрируют новые пред- ставления и идеи, которые не согласуются с их мировоззрением, создают ко- гнитивный диссонанс или вызывают болезненные чувства. Искажение того, что сообщает им терапевт, могут быть вызваны неточностью восприятия, до- рефлективными убеждениями, а также блокированием поступающей извне информации некоторыми диссоциативными частями. По этой причине при ин- тервенциях психологического просвещения терапевт часто делает аудиозапись своего сообщения на внешний носитель и передает его пациенту с тем, что- бы тот мог самостоятельно прослушать запись беседы дома. Иногда полезно порекомендовать пациенту какие-то книги или статьи для дополнительного чтения, а также предложить ему другие домашние задания. Однако, прежде всего, пациенту требуется практика: мастерство приобретается повторением. Интервенцию психологического просвещения время от времени, по мере необходимости, осуществляют по ходу терапии, так как это терапевтическое действие помогает достижению некоторых конкретных целей лечения на раз- ных его фазах. В начале терапии будет полезно объяснить пациенту природу травматизации и структурной диссоциации, учитывая, конечно, возможнос- ти пациента интегрировать эту информацию. Терапевт также помогает паци- енту понять, для чего вводятся и фиксируются параметры терапевтических отношений, идею фазовоориентированного лечения; объясняет результаты диагностики, то есть диагноз и связанные с ним проблемы; роль, которую те- рапевтические отношения играют в лечении. Важно обсудить терапевтичес- кий контракт и цели терапии, в том числе и то, что должен делать пациент для их соблюдения и достижения. Большую пользу также может принести обучение пациента основным жизненным навыкам, таким как здоровое пи- тание, гигиена сна, гимнастика и отстаивание своих границ. Пациенты могут нуждаться в психологических знаниях, которые помог- ли бы им сбалансировать их активность в повседневной жизни, то есть достичь равновесия между разными системами действий их личности. Терапевт должен помочь пациенту откладывать немедленное исполнение действия и сначала обдумывать цели, способствуя, таким образом, усилению презентификации пациента в данный конкретный момент и в течение более продолжительного 303 Помощь в формировании адаптивных действий времени. Пациентам также требуются знания и поддержка в том, как осла- бить защитные тенденции одних диссоциативных частей в отношении дру- гих и как развивать внутреннюю эмпатию и заботу у всех частей личности (то есть внутренне активировать системы заботы и коммуникабельности). Исследование «сопротивления» Сопротивление можно определить как попытку пациента защитить свою уяз- вимость (Messer, 2002; Rowe, 1996; Stark, 1994) и сохранить существующее по- ложение дел, в том числе структурную диссоциацию личности для того, что- бы предотвратить пугающую дестабилизацию. К сопротивлению относят «все формы поведения в терапевтической системе, которые препятствуют дости- жению терапевтической системой поставленных целей [пациента]» (Anderson & Stewart, 1983, p. 24). Терапевт также может проявлять контрсопротивление как защиту самого себя от пугающей дестабилизации, вступая в неосознанный сговор с теми силами в пациенте, которые препятствуют достижению адап- тивных изменений в терапии (Strean, 1993). Например, терапевт, чья систе- ма действий заботы о другом, находится в гиперактивном состоянии, может неосознанно действовать в терапии таким образом, следуя сильному мотиву быть нужным для другого человека, что его действия будут направлены про- тив укрепления самостоятельности пациента. У диссоциативных пациентов сложилась плохая репутация «сопротивляю- щихся» и «не готовых к терапии». Их сопротивление, варьирующее от демонст- рации полного отсутствия доверия терапевту и нарушения границ терапевти- ческих отношений до крайнего избегания всего, что касается травматических воспоминаний, характеризуется как «разрушительное» (Chu, 1988a, 1988b). Однако в некоторых случаях «сопротивление» этих пациентов отчасти может быть объяснено понятными реакциями на ошибки и плохое понимание па- циента со стороны терапевта, который недооценивает роли травматизации в проблемах пациента и ее влияние на терапевтические отношения и поэтому прибегает к неадекватным терапевтическим интервенциям. Даже с опытные терапевты могут столкнуться с таким «сопротивлением». Так, терапевт может по неосторожности неумышленно вызывать у пациента реакции, с которы- ми тот не в состоянии справиться, если нарушит отношения привязанности или преждевременно станет прибегать к интервенциям, которые предпола- гают у пациента способность к адаптивным действиям, которые для того по- ка еще недоступны (Hahn, 2004; Messer, 2002; Rowe, 1996). Сопротивление неизбежно и вездесуще, и терапевт должен постоянно стре- миться к пониманию причин сопротивления. Однако для прогресса в тера- пии часто имеет большее значение не само сопротивление, а то, как терапевт отвечает на него. Многие психологические теории и терапевтические подхо- ды уделяют много внимания работе с сопротивлением (например: Anderson & Stewart, 1983; Blum, 1986; Ellis, 1962; Horner, 2005; Leahy, 2001; McCul lough et al., 2003; Messer, 2002; Stark, 1994). Большинство из них согласны с тем, |