Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 5 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой, в свете теории структурной диссоциации 119 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой ПУТАНИЦА В ОТНОШЕНИИ ДИССОЦИАТИВНЫХ СИМПТОМОВ Сегодня диссоциация рассматривается не как основа организации симпто- мо-комплексов при травме, а как один из множества симптомов. Поэтому в случаях «умеренной» диссоциативной симптоматики клиницисты, кото- рые не уделяют диссоциации должного внимания, могут столкнуться с труд- ностями в понимании других симптомов, таких как более сложные формы поведения, связанные с химической зависимостью, трудностями регуляции аффектов, хроническими нарушениями взаимоотношений, которые могут иметь диссоциативную природу. Кроме того, природа диссоциации такова, что некоторые симптомы могут быть не только не очевидны при поверхност- ном наблюдении, но и намеренно скрываться пациентом в случае, если, на- пример, он испытывает чувства страха или стыда (Kluft, 1987b, 1996b; Loew- enstein, 1991; Steinberg, 1995). В литературе нет единого мнения насчет того, какие симптомы могут рассматриваться как диссоциативные, и имеет ли термин диссоциация одно и то же значение в рамках разных диагностических категорий (Van der Hart, N Ʊenhuis, Steele & Brown, 2004). Эта путаница связана с тремя проблемами: 1) включения симптомов, связанных с измененными состояниями сознания в понятие диссоциации; 2) ограничения структурной диссоциации личности рамками одной-единственной диагностической категории расстройства дис- социированной идентичности (РДИ); 3) сложностью определения, может ли некий симптом считаться признаком структурной диссоциации или нет. Во-первых, симптомы изменения уровня и поля сознания лишь относи- тельно недавно были добавлены к понятию диссоциации, которое прежде понималось исключительно как разделение личности. Например, такие со- стояния измененного сознания, как «прострация» (spacing out) и абсорбция, в настоящее время отнесены к кругу диссоциативных феноменов, хотя они встречаются практически у всех, могут рассматриваться как нормативные (ес- ли являются преходящими и умеренными по выраженности) и, как правило, не связаны непосредственно со структурной диссоциацией личности (Steele et al., 2009). Такая путаница мешает достижению согласия относительно того, какие симптомы и расстройства принадлежат к области травматической дис- социации, а какие нет (ср.: Brunet et al., 2001; Cardeña, 1994; Marshall, Spitzer & Liebowitz, 1999). Вторая проблема состоит в произвольном ограничении представлений о диссоциации как разделении внутри личности только лишь кругом феноме- нов некоторых диссоциативных расстройств, в особенности РДИ. Диссоциация при других расстройствах – ПТСР или пограничном расстройстве личности – представлена в литературе как нечто совершенно отличное от диссоциации при РДИ. Хотя идея диссоциативного континуума нормы-патологии уже по- ставлена под вопрос (например: Waller, Putnam & Carlson, 1996), все же нет 120 Структурная диссоциация личности согласия в том, что все диссоциативные симптомы являются проявлениями структурного разделения личности той или иной степени. Третья проблема заключается в трудности оценки, связан ли феномен с проявлением структурной диссоциации, то есть является диссоциативным симптомом или нет. Например, патологическая забывчивость может быть частью клинической картины деменции, опухоли мозга; признаком истоще- ния, интоксикации или принадлежать к кругу явлений структурной диссоци- ации. Аналогичным образом, сильно отличающиеся паттерны самовосприя- тия могут быть связаны с тяжелой депрессией, истощением, интоксикацией или структурной диссоциацией. Чтобы доказать, что эти симптомы явля- ются проявлением структурной диссоциации, надо показать, что одна часть личности обладает воспоминаниями или переживаниями, отсутствующими у другой. ДИССОЦИАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ В современной литературе отсутствует единый перечень диссоциативных симптомов. Многочисленные работы, затрагивающие вопрос о диссоциатив- ных симптомах, особенно в литературе по ПТСР, обращаются только к не- гативным диссоциативным симптомам, связанным с утратой ментальных действий (ощущений, аффектов, воспоминаний) и психических функций, таких как способность сосредотачиваться на настоящем или контролиро- вать свое поведение. Между тем, обладающие той же природой позитив- ные диссоциативные симптомы, такие как вторжения травматических вос- поминаний и голосов, упоминаются редко и главным образом в отношении пациентов с РДИ. В негативных диссоциативных симптомах отражена та- кая внутренняя ситуация, когда некие психические или физические яв- ления не доступны одной или нескольким частям личности, но доступны другим. Таким образом, наличие этих симптомов не означает полного вы- падения какой-то функции, как это бывает, например, при полном забыва- нии, которое затрагивает всю личность, а не отдельные ее части. В случае диссоциативной амнезии доступ к определенному сегменту воспоминаний будет принадлежать одной диссоциативной части личности и отсутство- вать у другой. В истории психиатрии и психологии позитивные и негативные диссоци- ативные симптомы, как правило, четко разделялись (Janet, 1901/1977, 1907, 1909b; Myers, 1916a, b, 1940). Впрочем, так было не всегда. На протяжении не- скольких десятилетий, предшествующих 1980-м годам, казалось, вообще про- пал интерес к проблеме диссоциации, поэтому о диссоциативной симптома- тике как таковой упоминали все реже и реже (N Ʊenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart & Friedman, 1989; Van der Hart et al., 2000). Жане (Janet, 1901/1977) считал негативные симптомы более стойкими и долговременными. Пользу- ясь нашей терминологией, можно сказать, что негативные диссоциативные 121 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой симптомы принадлежат ВНЛ, которая обладает исполнительным контролем большую часть времени. Манифестация позитивных диссоциативных симптомов связана с вторже- нием аффективной части личности (АЛ) в ВНЛ. Однако в более сложных слу- чаях диссоциации вторжение может происходить по линии взаимодействия между разными АЛ, а в случае РДИ – по линии взаимодействия между ВНЛ. Наконец, крайнее выражение позитивной диссоциативной симптоматики бу- дет иметь место в том случае, когда одна диссоциативная часть личности, на- пример, АЛ, перехватывает полный исполнительный контроль у другой части, например, ВНЛ. Таким образом, позитивные симптомы могут быть охаракте- ризованы как вторжение в одну из частей личности или прерывание ее актив- ности элементами психического содержания или поведения, которые принад- лежат какой-то другой диссоциированной части личности (или нескольким частям). В позитивных симптомах могут быть представлены отдельные воспо- минания, которые находятся в распоряжении других частей, а также «голоса», намерения, восприятия, эмоции, знания или формы поведения тех или иных диссоциативных частей личности. Некоторые авторы признают диссоциативную природу явлений вторже- ния и смены исполнительного контроля (например: Butler et al., 1996; N Ʊenhuis & Van der Hart, 1999a; Pope & Brown, 1996; Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 2000; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). В DSM-IV также указывается на то, что по- вторное проживание травмы может происходить в «диссоциативном состо- янии» (APA, 1994, p. 424), а «диссоциативные флэш-беки» включены в состав одного из критериев ПТСР (p. 428). Несмотря на это, однако, многие авторы, кажется, не поддерживают идею позитивных диссоциативных симптомов, таких, например, как вторжение травматических воспоминаний (например: Harvey & Bryant, 1999a; Marshall, Spitzer & Liebowitz, 1999; Perry, 1994, 1999; Schore, 2002). Наряду с разграничением симптомов структурной диссоциации на пози- тивные и негативные, их можно также подразделить на ментальные (то есть психоформные диссоциативные симптомы) и телесные (соматоформные диссо- циативные симптомы – N Ʊenhuis, 2004; NƱenhuis et al., 1996). Психоформные и соматоформные симптомы диссоциации тесно взаимосвязаны (Dell, 2002; El-Hage et al., 2002; N Ʊenhuis et al., 1996; NƱenhuis et al., 1999; NƱenhuis et al., 2004; Şar, et al., 2000; Waller et al., 2001). Симптомы, принадлежащие этим группам, являются проявлениями структурной диссоциации, так как они могут проявляться только у одной части личности и отсутствовать у других. Подводя итог, можно сказать, что диссоциативные симптомы все еще не по- лучили достаточно точного и строгого описания в современной литературе. Более согласованное и глубокое понимание диссоциации может быть до- стигнуто на основе учета как позитивных, так и и негативных симптомов, то есть как симптомов вторжения, так и симптомов, связанных с выпадением функций. 122 Структурная диссоциация личности Негативные психоформные диссоциативные симптомы К категории негативных психоформных диссоциативных симптомов относят утрату способности воспроизведения некоторых воспоминаний (амнезию), утрату способности переживания и экспрессии аффекта (блокирование эмо- циональных реакций), утрату способностей к критическому и последователь- ному мышлению, утрату потребностей, желаний и фантазий, нарушения ко- гнитивного функционирования, утрату навыков. Наблюдающиеся при ПТСР избегание, состояния изоляции и другие проявления блокирования эмоцио- нальных реакций часто относят к негативной диссоциативной симптоматике. Они также встречаются при других диссоциативных расстройствах и принад- лежат ВНЛ. Негативные диссоциативные симптомы могут преобладать и у не- которых АЛ, фиксированных на реакциях гипоактивности или абсолютного подчинения. Эти части могут испытывать эмоциональную (и сенсорную) ане- стезию, утрату критического мышления, навыков, моторных функций (сома- тоформные диссоциативные симптомы описаны ниже). Диссоциативная амнезия. Амнезию можно считать диссоциативной при наличии признаков структурной диссоциации: информация доступна одной части личности и не доступна другой. Некоторые данные показывают, что диссоциативная амнезия характерна для детской хронической травмы, особенно для пациентов, которые стали жертвой насилия со стороны близких родственников или тех, кто заботился и осуществлял уход за ними в детстве (Freyd, 1996). Диссоциативная амнезия является одним из основных симпто- мов РДИ у взрослых и детей (Boon & Dra Ʊer, 1993; Dell, 2002; Hornstein & Put- nam, 1992; Steinberg et al., 1994). Она также может встречаться при НДР (Boon & Dra Ʊer, 1993; Coons,1992), сложном ПТСР (Pelcovitz et al., 1997), и «простом» ПТСР (Bremner et al., 1993). У некоторых людей диссоциативная амнезия воз- никает сразу же после переживания травмы (Van der Hart & N Ʊenhuis, 2001), у других – через некоторое время, а в некоторых случаях этот симптом попе- ременно усиливается и ослабевает, что может быть связано с чередованием между амнестичной и неамнестичной частями личности. Диссоциативная амнезия имеет разные степени выраженности. Например, человеку может быть трудно вспомнить какие-то аспекты события или в вос- поминании может отсутствовать чувство личной отнесенности («это было, но не со мной»). Диссоциативная амнезия является отдельным расстройст- вом (APA, 1994; Loewenstein, 1996; Van der Hart & N Ʊenhuis, 2001). DSM-IV (APA, 1994) выделяет следующие типы диссоциативной амнезии, опираясь на рабо- ты Жане (Janet, 1901/1977): локальная, избирательная, общая, континуаль- ная и систематическая амнезия. При локальной амнезии человек не может вспомнить события, происшед- шие в определенный период времени, обычно первые несколько часов после завершения события, которое вызвало эмоциональное потрясение, шок (APA, 1994). Сандра, пережившая изнасилование в 19-летнем возрасте, не могла вспомнить, как она избавилась от насильника, как добралась домой, хотя 123 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой помни ла почти все, что происходило во время сексуального насилия. Локаль- ная амнезия встречается при кратковременных событиях (единичном трав- матическом событии). При избирательной амнезии человек помнит лишь некоторые события в рамках определенного временного периода (APA, 1994). Пострадавший не- редко помнит практически все, что происходило во время травматического события, за исключением некоторого патогенного ядра или «горячей точки» (Brewin, 2003). Тина помнила, как дядя домогался ее, но лишь в терапии к ней вернулось воспоминание о том, как он убил ее домашнего питомца, пытаясь запугать ее и заставить молчать. Систематическая амнезия представляет собой утрату способности вос- произведения определенного типа информации, например, всех воспомина- ний, связанных с семьей или определенным человеком (APA, 1994). При генерализованной амнезии невозможность припоминания распростра- няется на всю жизнь человека (APA, 1994; Van der Hart & N Ʊenhuis, 2001). Это амнезия по типу «Джона Доу» * , когда человек понятия не имеет, кто он, отку- да, когда у него нет доступа к общей информации о себе и своей жизни. Этот тип диссоциативной амнезии встречается довольно редко. И наконец, DSM-IV определяет континуальную амнезию как отсутствие доступа к воспоминаниям о событиях, начиная с определенного времени и до настоящего момента. Это крайне редкая форма диссоциативной амнезии, вызванная переживаниями совершенно непереносимых для человека собы- тий (Janet, 1893/1898d, 1901/1977). В некоторых случаях диссоциативной амнезии пациенты не осознают, что они утратили способность воспроизводить какую-то часть своих воспоми- наний, это так называемая «амнезия амнезии» (Culpin, 1931; Janet, 1901/1977; Kluft, 1988; Loewenstein, 1991). Только в ходе тщательного исследования и полного восстановления после расстройства (N Ʊenhuis et al., 2004) они начинают пони- мать, насколько они были ограничены в доступе к своим вопоминаниям. Мно- гие из наших пациентов лишь ретроспективно осознали степень своей амнезии. Нарушение критической функции. Критическое мышление предполага- ет способность к различению деталей и нюансов, часто нарушенную у паци- ентов, переживших травму. Они склонны к большей по сравнению с нормой глобализации реакций и идей (например: Wenninger & Ehlers, 1998). Такого рода тенденции могут принадлежать одной и более диссоциативным частям личности. Некоторым диссоциативным частям трудно мыслить рационально, логично и ясно. Другие прекрасно рассуждают о таких вопросах, как работа, однако не могут применить тот же логичный и рациональный подход в от- ношении к другим частями личности или определенным формам поведения, * Джон Доу – так в англоязычных СМИ называют человека, чью идентичность не уда- ется установить или же пожелавшего остаться неизвестным. Часто в медицинских и полицейских отчетах под этим именем значится неопознанное тело мужчины. – Прим. пер. 124 Структурная диссоциация личности таким как самоповреждение. Критические способности могут быть доступны одним частям личности (например, мудрой наблюдающей части – Krakauer, 2001) и недоступны другим. Нарушения когнитивного функционирования. Во многих работах опи- саны нарушения когнитивных функций у травмированных детей (Moradi et al., 1999) и взрослых (Jenkins et al., 2000; Vasterling et al., 1998), в том чис- ле нарушения памяти, концентрации внимания, планирования, суждения. Явные когнитивные дисфункции наблюдаются примерно у трети жертв хро- нической травмы (например: Golier et al., 2002). Хотя иногда эти нарушения связаны с мозговой дисфункцией при травматических расстройствах, они, как правило, не зависят от интеллектуального функционирования (Buckley et al., 2000; Vasterling et al., 2002). Выраженные колебания знаний и навыков у травмированных детей (Put- nam, 1997) и взрослых (Boon & Dra Ʊer, 1993; Steinberg et al., 1994), трудности с наученим на опыте (Putnam et al., 1993) часто связаны с переходом испол- нительного контроля от одной диссоциированной части личности к другой. Например, у многих ВНЛ наблюдается некоторая степень деперсонализации, что коррелирует с проблемами с концентрацией внимания (Guralnik et al., 2000). Утрата способности переживать и выражать аффект. Нарушение ре- гуляции аффекта является распространенной проблемой при разных рас- стройствах, в частности, травматических (Ford et al., 2005; Van der Kolk, 1996; Van der Kolk et al., 1996). Нарушение регуляции аффекта при структурной диссоциации может быть связано с переключениями между диссоциатив- ными частями личности, носителями разных аффектов. Аффекты, разнесен- ные по разным частям личности, остаются неинтегрированными и немоду- лированными (Van der Hart et al., 2005). Снижение экспрессии аффекта часто присутствует у пациентов, страдающих от последствий психической травмы и также может быть связано со структурной диссоциацией. Так, ВНЛ пациен- тов, переживших травму, часто демонстрируют симптомы блокирования эмо- циональных реакций, жалуются, что мир как бы утратил объемность и стал плоским, а сами они ощущают себя зомби, картонной фигуркой или роботом. У них могут отсутствовать какие-либо эмоции по поводу собственного трав- матического опыта (например, при полном подчинении). В качестве одной из наиболее распространенных форм деперсонализа- ции, которая наблюдается у индивидов, переживших разные виды травмы (например: Cardeña & Spiegel, 1993; Carrion & Steiner, 2000; Darves-Bornoz et al., 1999; Harvey & Bryant, 1998), а также в случаях основных травматических рас- стройств (Boon & Dra Ʊer, 1993; Bremner et al., 1993; Dell, 2002; Harvey & Bryant, 1998; Steinberg et al., 1994), упоминается диссоциация между наблюдающей АЛ (с ее утратой аффектов) и переживающей АЛ. Утрата потребностей, желаний и фантазий. Диссоциация, проявля- ющая себя в состояниях блокирования эмоциональных реакций и отчуж- денности у ВНЛ жертв травмы, часто направлена не только на болезненные 125 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой эмоции, но и на потребности (например, в привязанности) или желания (ска- жем, тоска по хорошим родителям), которые также могут стать источником страданий. Многие жертвы хронической травмы детства испытывают силь- нейшую амбивалентность в отношении привязанности и зависимости. Эти потребности обычно принадлежат детским АЛ, что позволяет ВНЛ пациента пребывать в убеждении, что он или она не нуждается в отношениях зависи- мости (Steele et al., 2001). |