Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 4 Третичная структурная диссоциация личности 98 Структурная диссоциация личности ДИССОЦИАТИВНЫЕ ЧАСТИ ПРИ ДИССОЦИАТИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ ИДЕНТИЧНОСТИ В критериях DSM-IV для диагностической категории РДИ (DID) утверждается * , что каждая из «идентичностей», или «личностных состояний» обладает «своей собственной, относительно постоянной моделью восприятия и осмысления отношения к окружающему миру и самому себе» (APA, 1994, p. 484). Однако нам кажется, что это описание не охватывает всего многообразия проявлений диссоциативных частей при третичной диссоциации личности. В нашей кли- нической практике мы часто наблюдаем у пациентов с РДИ части личности (особенно некоторые АЛ), у которых нет имени или иных четко определенных характеристик. Диагноз РДИ предполагает наличие амнезии и поочередное переключение, по крайней мере, между двумя «идентичностями», но формы и характеристики диссоциативных идентичностей не уточняются. Кроме того, DSM-IV различает разные типы диссоциативных частей личности – пассивные, зависимые, депрессивные, враждебные, контролирующие, страдающие чувст- вом вины, при этом отсутствует описание отличий «идентичностей» у паци- ентов с РДИ и пациентов с НДР. На практике клиницисты склонны применять диагноз НДР в тех случаях, когда диссоциативные части личности пациента не столь самостоятельны и развиты, как это бывает при РДИ (см. ниже), хотя в DSM-IV отсутствуют четкие указания на этот счет. Мы полагаем, что вторичная и третичная диссоциация личности раз- личаются по нескольким параметрам. Амнестические барьеры, разделяю- щие при вторичной диссоциации (и НДР) диссоциированные части личности, не так глубоки, как при третичной диссоциации (РДИ). ВНЛ при вторичной диссоциации является «основным держателем акций» личности, а АЛ прояв- ляются в повседневной жизни реже, их активность, как правило, не опосре- дована системами действий повседневной жизни. АЛ при вторичной струк- турной диссоциации связаны по большей части с системами защиты, а ВНЛ представлены в единственном числе. Проявления АЛ в повседневной жизни обычно происходят в результате оживления травматических воспоминаний или воздействия стимула, вызвавшего к действию защитную систему, опосре- дующую активность той или иной АЛ. Например, у пациента может быть АЛ, связанная с паттерном борьбы, активация которой происходит всякий раз, ко- гда начинаются сексуальные отношения, для данной АЛ имеющие значение сексуального насилия. Функции этих частей, как правило, являются ограни- ченными, и у них часто отсутствует чувство связи с настоящим. В принципе число частей личности мало зависит от того, является диссоциация вторич- ной или третичной. Пациент с вторичной структурной диссоциацией может иметь множество АЛ, тогда как пациент с третичной диссоциацией личности может иметь только две ВНЛ и две АЛ. Впрочем, обычно большее количество * См.: Клиническая психиатрия / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Гоэтар медицина, 1998. С. 202. – Прим. науч. ред. 99 Третичная структурная диссоциация личности разделений связано с меньшей психической эффективностью и большей ве- роятностью третичной диссоциации личности. С другой стороны, пациенты с третичной диссоциацией имеют несколько ВНЛ, активных в повседневной жизни. ВНЛ становятся активны не вследствие оживления травматических воспоминаний, как это бывает с АЛ, а при выпол- нении особых функций и решении конкретных повседневных задач в разных областях текущей жизни пациента. Например, некоторые части проявляют активность только на работе, другие при исполнении родительских функций, третьи – в сексуальных отношениях. Мы предполагаем, что причина разделения ВНЛ связана с невозможнос- тью для ребенка, лишенного поддержки, эмоционально заброшенного, пере- живающего жестокое обращение, интегрировать системы повседневной жиз- ни, когда ее различные аспекты сами по себе травматичны. У Трэйси, 34-летней пациентки с РДИ, было несколько ВНЛ, обладающих собственными именами. «Бетти» ходила на работу (поведенческая сис- тема познания, исследования мира) и была успешным программистом. Когда Трэйси была ребенком, именно «Бетти» посещала занятия в шко- ле и вообще занималась учебой. «Бетти» удавалось решение технических проблем на работе, но она не очень хорошо ладила с другими людьми. За- дача налаживания отношений, для решения которой необходима акти- вация систем действий, направленных на социальное взаимодействие (например, системы привязанности), была прерогативой «Терезы», оча- ровательной и легкой в общении, хотя и безответственной и обладаю- щей подростковой возрастной идентичностью. Сама Трэйси (также ВНЛ) была депрессивной, суицидальной и замкнутой, не любила свою работу и избегала отношений. «Бэппи» была ВНЛ, внутренне заботящейся о «ма- леньких» АЛ (система действий, направленная на заботу и уход за други- ми). Активность этой ВНЛ никак не проявлялась вовне в повседневной жизни. Одна из АЛ стремилась доминировать, когда Трэйси была дома одна: «Маленькая Трэйси» плакала, раскачивалась взад вперед, как буд- то переживая сильную физическую боль, хотя и никогда не могла сказать, что же с ней было не так. Большинство ВНЛ не любили «Маленькую Трэй- си» и по возможности ее избегали. Вторая довольно сложная АЛ обладала мужской идентичностью, была мускулистым и сильным мужчиной, ко- торого другие части личности звали «Терминатором» и слегка побаива- лись. Эта АЛ вмешивалась во все близкие отношения, которые пыталась построить «Трэйси»: набрасывалась на ее мужчин с руганью и даже хоте- ла изнасиловать их. Сразу после секса с мужчиной эта личность вырывала постельное белье из-под лежащего на кровати мужчины, запихивала все использованные постельные принадлежности в мусорные мешки, чтобы тут же выбросить их на помойку. О других своих АЛ Трэйси рассказывала как о живущих внутри, «в большой комнате», никогда не проявляющихся 100 Структурная диссоциация личности вовне, но пребывающих в постоянном смятении, все время страдающих от боли и громко стенающих у нее в голове. У взрослых пациентов с РДИ могут появляться новые ВНЛ для того, чтобы справиться с ситуациями, которые не могут быть интегрированы прежними ВНЛ. К тому же функционирование ВНЛ затруднено постоянной реактива- цией АЛ и соответствующих травматических воспоминаний, что делает ин- дивида, пострадавшего от психической травмы, более склонным к диссоци- ации как дефицитарности и защите, вполне закрепляющейся к достижению им взрослого возраста. Этти, пациентка с РДИ, пережившая в детстве сексуальное насилие, забе- ременела и должна была пройти обследование у гинеколога (Van der Hart & N Ʊenhuis, 1999). Врачебный осмотр вызвал реактивацию раннего травма- тического опыта сексуального насилия. Для того чтобы как-то справиться с этими воспоминаниями, Этти создала новую ВНЛ, свободную от втор- жения травматического опыта, которая смогла участвовать во всех про- цедурах, необходимых для обследования. У другой пациентки, Лены, прежняя ВНЛ страдала от болезненных вос- поминаний во время сексуальных отношений с мужем, что серьезно осложняло ее семейную жизнь. Тогда была создана новая ВНЛ специ- ально для занятий сексом. У Лены также появилась и другая узкофунк- циональная часть личности, единственной задачей которой было мытье посуды. В приведенных выше примерах мы видим, как структурная диссоциация, впервые появляющаяся как дефицит во время травматизации, может стать ведущей психической защитой и способом совладания в повседневных рутин- ных делах, вызывающих неприятные или сложные чувства. Такое разделение в ответ на требования повседневной жизни наиболее вероятно в тех случаях, когда психический уровень индивида является очень низким, как это про- изошло у Лены. При третичной диссоциации личности каждая ВНЛ ограничена функци- ями и потребностями определенной системы действий, опосредующей эту часть. Так, «Бетти» занималась только работой, новая ВНЛ Этти имела дело только с гинекологическими обследованиями. Конечно, возможны самые раз- ные сочетания систем действий в рамках одной ВНЛ. Так, некоторые ВНЛ со- держат в себе только одну систему действий, тогда как в сферу других могут входить сразу несколько систем, ориентированных на функционирование в повседневной жизни. Разделение ВНЛ может произойти в тех ситуациях, когда у индивида сталкивается с проблемой дефицита ресурсов перед лицом требований обычной жизни. Тогда он прибегает к формированию новых дис- социативных частей своей личности, при помощи которых он решает постав- ленные жизнью задачи. 101 Третичная структурная диссоциация личности САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ДИССОЦИАТИВНЫХ ЧАСТЕЙ ЛИЧНОСТИ И УСЛОЖНЕНИЕ ИХ ВНУТРЕННЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ Диссоциативные части личности, образующиеся при сложных формах струк- турной диссоциации, обладают двумя основными характеристиками, фор- мирование которых требует некоторого времени. Первая – это степень их са- мостоятельности (Janet, 1907), сепарации и автономии от других частей личности. Ко второй характеристике относятся степень сложности и разно- образие «идей и функций, составляющих личность» (Janet, 1907, p. 332), кото- рые диссоциативная часть личности приобретает со временем. Мы называем этот процесс усложнением внутренней организации. Хотя и самостоятельность, и усложнение упоминаются в литературе в связи с РДИ, этими характерис- тиками могут также обладать и диссоциативные части при вторичной и даже первичной диссоциации личности. Самостоятельность Самостоятельность предполагает определенную степень автономии действий одной части личности и свободы от контроля со стороны других частей вплоть до обладания всей полнотой исполнительного контроля над поведением ин- дивида. Другие части могут быть либо амнестичны в отношении действий той части, которая в тот или иной момент времени владеет исполнительным контролем, либо осознают все происходящее, но не могут влиять на домини- рующую личность. Взаимодействие между разными частями, избегающими интеграции, способствует усилению их взаимной сепарации. Обособление между частями может, в частности, усиливаться, когда внутренние взаимо- действия сопровождаются переживаниями страха и стыда, например, когда одна из частей атакует другую, набрасываясь на нее с бранными словами: «Ты, шлюха!». В результате эти части будут все дальше и дальше отдалятся друг от друга, приобретая все больше и больше самостоятельности. Степень самостоятельности может быть различной. У некоторых частей можно обнаружить деперсонализованное осознание своей принадлежности большей личностной системе: «Я знаю, что я часть его, но не чувствую это- го». Некоторые лишь смутно ощущают эту причастность, тогда как другие части считают себя абсолютно самостоятельными персонами, невзирая да- же на то, что реальность этому противоречит и это может приводить к серь- езным проблемам. Одна из АЛ Лены, получив в свое распоряжение исполнительный контроль, перерезала вены, что внешне выглядело как попытка самоубийства. Меж- ду тем эта АЛ была убеждена в том, что биологическая смерть тела Лены вовсе не означает ее собственную смерть. Она не понимала, что она и Ле- на сосуществуют в одном теле и являются частями одной личности. По- пытка самоубийства, по сути, была попыткой этой АЛ избавиться от ВНЛ, 102 Структурная диссоциация личности которая подавляла ее, чтобы, наконец, делать то, что ей так хочется – встре- чаться с другими мужчинами, быть сексуальной, выпивать и развлекаться на вечеринках. В отношении этой АЛ Лены мы видим не только глубинные проблемы интеграции, но также сильное сужение поля внимания и огра- ничения рамками определенных систем действий (сексуальности и игры), исключающие опосредование активности данной АЛ другими системами. Также очевидно отрицание Леной неприемлемых импульсов, сосредото- ченных в этой АЛ. Самостоятельность диссоциированных частей проявляется наиболее отчетли- во, когда те или иные ВНЛ и АЛ получают исполнительный контроль над по- ведением индивида во внешнем мире независимо от того, осознают ли то, что происходит при этом, другие части или нет. Такая степень самостоятель- ности диссоциативных частей характерна для РДИ. Например, «Бабуля» Лены заботилась о ее детях, а новая ВНЛ Этти появлялась во время гинекологиче- ских обследований. Наиболее часто симптомы, наблюдаемые при сложных диссоциативных расстройствах, относятся к внутреннему влиянию, которое одни части лич- ности оказывают на другие (Dell, 2002). Например, одна АЛ может проявлять агрессию в отношении другой. При этом ВНЛ пытается заботиться о напуган- ных внутренних детских частях. Другая АЛ отпускает глумливые коммента- рии по поводу такого поведения ВНЛ. Внутренняя активность третьей детской АЛ может быть представлена через образ одинокого ребенка, который заперт в чулане, лежит на полу и рыдает навзрыд. Такая разнообразная, иногда весьма сложная и запутанная внутренняя жизнь, в которой участвуют многие, ино- гда почти все части личности, также является довольно распространенной при РДИ. Эта сложная внутренняя динамика часто связана с мучительным отреагированием пережитого насилия. При этом некоторые диссоциатив- ные части, вступая во внутреннее взаимодействие с другими частями, редко проявляют активность во внешнем мире. Внутренний мир, мир пустоты, за- брошенности, ужаса – может стать для них не менее (даже более) реальным, чем внешний (см. главу 8). Иногда индивид, страдающий от последствий тя- желой травмы, создает в своем внутреннем пространстве сложные вообража- емые миры (как, например, «сказочная страна»), в которых он обретает иллю- зорное освобождение от волнений повседневной жизни. Усложнение внутренней организации Под усложнением диссоциативной части личности мы понимаем увеличение числа систем действий, входящих в сферу диссоциативной части, в том числе памяти, навыков, идентичности, этому способствует регулярное взаимодейст- вие диссоциативной части с внешней реальностью или богатая внутренняя реальность. Появление новых элементов опыта и расширение репертуара мен- тальных действий диссоциированных частей происходит за счет повторяю- 103 Третичная структурная диссоциация личности щихся взаимодействий между диссоциативными частями и другими людьми, а также благодаря внутреннему взаимодействию между частями вне зависи- мости от того, происходят ли эти интеракции в контексте дел повседневной жизни или как-то связаны с опытом травматизации. Таким образом, можно сказать, что бытие диссоциативных частей определяется их взаимодействием между собой. Некоторые интеракции могут быть благоприятными или даже поддерживающими, другие сопровождаются переживанием эмоций страха, отвращения или стыда. Появление некоторых внешних признаков постепенно усложняющейся идентичности диссоциированной части, таких как имя, возраст и др., пред- ставляется гораздо менее важным по сравнению с тем, что для диссоцииро- ванной части недоступна полнота осознания (нереализация), что, собствен- но, и служит главной причиной процесса усложнения. Описывая процессы усложнения внутренней организации и соответствующего усиления само- стоятельности диссоциативных частей личности, Жане использовал термин замещающие убеждения. Замещающие убеждения появляются, когда наруше- ние синтетической функции не позволяет интегрировать переживание той или иной ситуации. Жане считал, что конкретные формы, которые приоб- ретают замещающие идеи («я ребенок; я животное; я глухой; я демон; я свой собственный отец») не имеют большого значения. Мы не должны преувеличивать важность внешних конфигураций этих замещений. Гораздо важнее видеть за их обманчивой внешностью про- явления «нереализации», которая, собственно, и является квинтэссенци- ей нарушения функционирования психики в результате травмы. Именно от «нереализации», а также значения, которое она приобретает для психи- ки индивида, зависит тяжесть расстройства (Janet, 1945, р. 187). Браун предложил идею континуума по основанию степени усложнения дис- социированных частей. На одном полюсе этого континуума он разместил простые АЛ, содержащие лишь отдельные элементы травматического опыта (он называл его «фрагмент следа памяти»), а на другом – гораздо более слож- но организованные АЛ. Самые простые АЛ он характеризовал как «фрагмент с минимальным набором способов реагирования на стимулы, обладающий личной историей и спектром эмоций/аффектов, но хранящий знания об очень коротком периоде времени» (Braun, 1986, p. xiii). Некоторые из простых АЛ формируются для исполнения какой-то одной задачи во время травматичес- кого события. Например, личностная структура одной пациентки с РДИ со- держала АЛ, активность которой была ограничена исполнением актов фелля- ции родному брату для съемок детской порнографии, к чему ее принуждали после истязаний. Другая АЛ этой пациентки, которая носила имя Мелодия, выражала мысли других частей личности пациентки через музыку. Каждая АЛ пациентки помнила только некоторые аспекты травматических ситуа- ций. То, к каким именно элементам травматического опыта имеют доступ те 104 Структурная диссоциация личности или иные АЛ, зависит от ракурса восприятия данной АЛ сцены травматичес- кой ситуации и направленности опосредующей активность этой части систе- мы действий. Усложнение внутренней организации может также происходить благодаря социокультурным влияниям, например, восприятию моделей по- ведения, демонстрируемым по ТВ, или идентификации с героями кинофиль- мов. У одного пациента сложилась целая группа АЛ на основе персонажей сериала «Звездный Путь» (Star Treck). «Мистер Спок» послужил прототипом для предельно интеллектуальной, однако эмоционально пустой ВНЛ. Следует отметить, однако, что данные эмпирических исследований не подтверждают гипотезу, что причиной диссоциативных расстройств может быть разыгрыва- ние социальных ролей (Gleaves, 1996). Смешение ВНЛ и АЛ При сильной фрагментации личности жертвы травмы сочетания ВНЛ и АЛ могут быть чрезвычайно сложными. Дети, претерпевшие насилие или прене- брежение от близких взрослых в раннем детстве, когда жестокое обращение стало частью их жизни, могут испытывать трудности формирования систем действий, регулирующих активность индивида в нормальной повседневной жизни. Это типично для пациентов с РДИ. Такие дети быстро и часто долж- ны были переключаться с защитной системы на системы действий, направ- ленные на поведение в повседневной жизни и обратно, в итоге это привело к сильному смешению между данными системами, а, следовательно, и соот- ветствующими им АЛ и ВНЛ, причем это смешение часто приобретает весьма хаотичные внешние проявления. У пациентов с очень низким уровнем функционирования многие ВНЛ и АЛ могут быть практически не отличимы друг от друга. Хотя внимательное наблю- дение чаще всего показывает, что «скорее ВНЛ» части более ориентированы на повседневную жизнь, тогда как другие – «скорее АЛ» части – на защитные маневры. Эти пациенты самые трудные в терапии, поскольку их психичес- ких уровень чрезвычайно низок, а защитные системы постоянно вторгают- ся в активность в повседневной жизни, из-за чего поведение этих пациентов обладает яркими чертами паранойи, агрессии, их реакции на нюансы в меж- личностных отношениях выглядят неуместно и странно, что в итоге серьез- но нарушает их способности адаптации в нормальной повседневной жизни. Такие пациенты обычно страдают от постоянно повторяющихся и истоща- ющих их флэш-бэков, от быстрой и частой реактивации травмы условными стимулами (см. главу 10). Задачи повседневной жизни оказываются для них непомерно сложными. Основная диссоциативная часть Этти, пациентки с РДИ, пережившей тяже- лую травматизацию, могла функционировать лишь на чрезвычайно низком уровне, что, впрочем, требовало от нее неимоверных усилий и приносило сильные страдания. Несмотря на то, что эта часть была опосредована сис- |