Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
Диссоциативные части личности Хотя Митчелл и Макдугалл говорили о «личностях», внимательное изучение их работ показывает, что в действительности они имели в виду диссоциатив- ные части одной личности. Центральное место в их теоретических построе- ниях занимает утверждение, что диссоциативные «системы идей и функций» обладают своим собственным самосознанием и чувством я у пациентов, кото- рым сейчас можно было бы поставить диагноз ПТСР (или иного другого рас- стройства, этиологически связанного с психической травмой). Диссоциативные части являются составляющими единой личности. Даже те части личности, в сферу которых входят лишь ограниченные аспекты опы- та, тем не менее могут обладать стабильными чертами и функциями. В этом смысле все диссоциативные части имеют собственный «стойкий паттерн восприятия, установок и мышления о мире и о себе». Данная формулировка входит в критерий РДИ в DSM-IV, в котором определены диссоциированные личностные идентичности и личностные состояния (APA, 1994, p. 487), точ- но такую формулировку мы встречаем в определении черт личности (APA, 1994, p. 630). В современной литературе отсутствует принцип, который поз- волил бы дать качественную оценку и различать диссоциативные части лич- 49 Структурная диссоциация личности ности при РДИ от диссоциативных частей личности при других травматичес- ких расстройствах, например, ПТСР. Мы считаем, что различия эти являются существенными, диссоциированные части личности при разных расстройст- вах отличаются по степени сложности и независимости. Некоторые психоана- литически ориентированные авторы (Ferenczi, 1926; Joseph, 1975; Rosenfeld, 1987) также использовали термин части личности для описания структур- ной диссоциации, не приводя, однако развернутого определения данного термина * Хотя диссоциативные части обладают чувством я (рудиментарным у неко- торых диссоциативных частей), они представляют собой не отдельные, полнос- тью самостоятельные сущности, но, скорее, особые и отделенные друг от дру- га в той или иной степени психобиологические системы прежде унитарной личности. Структурная диссоциация предполагает недостаток взаимосвязи и координации между этими системами. Отдавая дань замечательным рабо- там Чарльза Майерса (1940), мы решили использовать его термины – «внеш- не нормальная часть личности» (ВНЛ) и «аффективная часть личности» (АЛ) – для обозначения двух разных типов психобиологических систем. Эти системы являются частями единого человеческого существа, поэтому при упоминании частей личности мы подразумеваем целостного индивида даже в том случае, если в его внутреннем мире доминирует какая-то одна из этих неинтегриро- ванных систем. Поэтому мы говорим «он или она как ВНЛ или АЛ», и когда речь идет о ВНЛ или АЛ, это подразумевается. Внешне нормальная и аффективная части личности Эти части личности упоминаются многими авторами, независимо от тер- минологии, к которой они прибегают (например: Brewin, 2003; Figley, 1978; Howell, 2005; Kluft, 1984; Laufer, 1988; Putnam, 1989; Tauber, 1996; Wang, Wil- son, Mason, 1996). Например, Фигли и другие авторы противопоставляют дис- социативное «состояние пострадавшего», при котором человека переполняют травматические воспоминания (то есть АЛ), состоянию «нормального функ- ционирования личности» (то есть ВНЛ). Говоря о травме вьетнамских вете- ранов, Лойфер (Laufer, 1988) разделил «военное я» и «адаптивное я». Тойбер в своей работе, посвященной пациентам, жертвам Холокоста, которые деть- ми попали в концентрационные лагеря (Tauber, 1996), противопоставляет «детскую часть [Я]» и «соответствующую актуальному возрасту взрослую часть [Я]». * В клинической литературе используются разные конструкты для обозначения того, что мы называем диссоциативными частями личности, например, эго-состояния, диссоциативные или диссоциированные состояния, диссоциативные состояния я, диссоциативные состояния идентичности, диссоциативные личностные состояния, альтер-личности (alter personality, alters), диссоциативные или диссоциированные я, диссоциативные идентичности. 50 Структурная диссоциация личности СИСТЕМЫ ДЕЙСТВИЙ: ПОСРЕДНИКИ ДИССОЦИАТИВНЫХ ЧАСТЕЙ Эти согласующиеся между собой клинические наблюдения показывают, что разделение личности после переживания психической травмы проис- ходит не случайным образом, но следует определенной базисной структуре, в рамках которой возможно бесконечное разнообразие вариаций. Самое прос- тое разделение личности при травме – первичная структурная диссоциация с одной ВНЛ и одной АЛ. Во введении мы отметили, что при структурной диссоциации происходит разделение внутри личности между двумя частями (первичная диссоциация личности) и большим их количеством (вторичная и третичная диссоциация личности), которые объединяют разные психобиологические системы и об- ладают самосознанием. Что можно сказать о психобиологических системах, «вокруг» которых происходит формирование ВНЛ и АЛ? Прежде всего, эти системы должны отвечать определенным критериям. Первый вытекает из не- обходимости интеграции всех более или менее связных психобиологических комплексов, входящих в сферу диссоциированных частей ВНЛ и АЛ. Поэто- му системы, принимающие участие в формировании ВНЛ и АЛ должны быть способны к самоорганизации и саморегуляции в заданных рамках гомеоста- за, времени и контекста. Во-вторых, эти системы, аналогичные биологическим системам млеко- питающих, являются функциональными системами, сложившимися в ходе эволюции. Согласно клиническим наблюдениям пациентов, переживших психическую травму, ВНЛ отвечает за репродуктивное поведение, отношения привязанности, заботу о других, другие виды социального взаимодействия. Кроме того, ВНЛ избегает травматических воспоминаний, которые могли бы помешать решению жизненно важных задач. Особенность АЛ состоит в том, что эта часть личности осуществляет филогенетически унаследованные за- щитные маневры и эмоциональные реакции на стимулы, которым присваи- вается значение угрозы, в том числе по причине фиксации на прошлом трав- матическом опыте. В-третьих, АЛ и ВНЛ, как это будет показано ниже, чутко реагируют на без- условные и условные стимулы, связанные с угрозой, поэтому у людей, стра- дающих от последствий психической травмы, легко формируются обуслов- ленные реакции. В-четвертых, эти системы должны одновременно обладать устойчивостью характеристик и способностью изменяться в соответствии с требованиями ситуации, что мы и наблюдаем у ВНЛ и АЛ, которые демонстрируют как по- стоянные черты, так и признаки воздействия факторов конкретной ситуации. И наконец, эти системы должны быть активны уже на самых ранних этапах онтогенеза, так как диссоциативные расстройства могут проявляться очень рано. Системы действий удовлетворяют всем этим требованиям: они облада- 51 Структурная диссоциация личности ют внутренней организацией, филогенетически обусловлены, являются функ- циональными, гибкими (в определенных границах), врожденными, и, вместе с тем, следуют эпигенетическим принципам развития. Во введении мы привели краткое описание разных типов систем действий. Были упомянуты две основные категории: системы, обеспечивающие при- ближение к желаемым благам и участие в делах повседневной жизни, и сис- темы, отвечающие за удаление от возможной опасности и бегство от непо- средственной угрозы жизни или физическому благополучию (Carver, Sutton & Scheier, 2000; Lang, 1995). Эти психобиологические системы иногда опре- деляют как мотивационные (например: Gould, 1982; Toates, 1986), поведен- ческие (например: Bowlby, 1969/1982; Cassidy, 1999), или операционные эмо- циональные системы (Panksepp, 1998). Мы назвали их системами действий, поскольку они помогают нам адаптивно функционировать благодаря мен- тальным и поведенческим действиям. В норме у взрослого человека системы повседневной жизни и защиты интегрированы. Например, многие люди мо- гут жить нормальной жизнью, осознавая вместе с тем возможные опасности: они внимательно водят машину, стараются не ходить в одиночку поздно ве- чером, пытаются найти укрытие в сильную бурю. Функции систем действий в норме Системы действий являются основными элементами, составляющими единую личность. Они есть у каждого индивида. В идеале в ходе онтогенеза происхо- дит интеграция внутри и между системами действий, что позволяет нам быть более эффективными в решении задач адаптации. Системы регулируют и на- правляют тенденции к действию (Bowlby, 1969/1982; Cassidy, 1999; Damasio, 1999; Gilbert, 2001; Gould, 1982; Lang, 1995; Lang, Davis & Öhman, 2000; Panksepp, 1998; 2003; Timberlake, 1994; Toates, 1986). В результате эволюции у человека сформировались связи примитивных систем действий с высшими корковыми функциями, что открыло для нас возможность активировать сложные тен- денции, в том числе вступать в сложные взаимодействия с другими людьми. Системы действий во многом определяют, что именно мы считаем при- влекательным или отталкивающим, формируя соответствующие тенденции к приближению или избеганию (Timberlake, 1994). Каждая система действий позволяет нам отвергать стимулы или принимать их для последующей инфор- мационной обработки в соответствии с биосоциальными целями этих систем. Они помогают нам научиться тому, что является необходимым для адапта- ции (Timberlake & Lucas, 1989), и в свою очередь сами изменяются в ходе это- го обучения (Timberlake, 1994). Например, система защитных действий и связанное с ней чувство страха, помогают различать опасность и побуждают к защите. Совместное действие систем привязанности и сексуальных отношений помогают устанавливать отношения привязанности и осуществлять репродуктивную функцию. Бла- годаря активности этих систем в нашей жизни существуют смысл, взаимная 52 Структурная диссоциация личности поддержка и удовольствие, которые совершенно необходимы для выживания нашего вида. Элементами систем, связанных с формами социального вза- имодействия, такими как привязанность, забота, размножение, могут быть и осознанные эмоции стыда, вины, неловкости, то есть те, что мотивируют поведение дистанцирования, помогая таким образом избежать потенциаль- ных реакций отвержения или критики. Однако благодаря этим эмоциям мы утверждаем нашу принадлежность к группе, так как они лежат в основе при- нятия нами социальных норм. Исследовательская система пробуждает нашу любознательность в освоении мира, благодаря чему мы становимся все более и более опытными в организации среды обитания и таким образом достига- ем более высоких уровней адаптации. В сфере системы регуляции энергии формируются реакции на усталость и голод, необходимые для поддержания внутреннего равновесия и выживания. В повседневной жизни человек сталкивается с рядом сложных биосоци- альных задач (уход за детьми, социализация, соперничество, игра с друзьями, исследование внешнего и внутреннего мира). Для их решения индивид дол- жен достичь согласованной активности систем действий, что может оказать- ся непростым делом, так как координация совместной деятельности разных систем гораздо сложнее, чем опора на активность только одной из них. Не- удивительно, что многие часто встречающиеся психологические конфликты связаны с трудностями учета столь различных интересов. Например, достичь адаптивного и полезного баланса в сочетании работы, отношений с другими людьми и отдыха гораздо сложнее, чем посвятить все свое время одной только работе. Координация поведенческих систем требует более высокого уровня психической эффективности, чем использование в своей деятельности одной- единственной системы. При структурной диссоциации активность какой-то одной диссоциативной части личности будет направлена на достижение тех целей и решение тех задач, которые связаны с мотивирующими данную часть личности системами действий, тогда как цели и задачи поведенческих систем, оставшихся за границей диссоциативного разделения и принадлежащих дру- гим частям личности, будут подавляться или избегаться. Например, диссоци- ативная часть, главной задачей которой является обеспечение безопасности индивида, может избегать общения с другими людьми и других социальных ситуаций, и даже обладать невнятной речью. Тогда как другая часть личности индивида может интересоваться людьми, чувствовать себя с ними уверенно и стремиться проводить больше времени с друзьями. Элементы системы действий Системы действий обладают довольно сложной, по крайней мере, двухуров- невой организацией. Каждый из этих уровней содержит компоненты с собст- венными целями, мотивами и соответствующими тенденциями к действию (Fanselow & Lester, 1988; Timberlake, 1994). Мы также различаем подсистемы действий и в рамках данной подсистемы способы функционирования, или мо- 53 Структурная диссоциация личности тивационные состояния. Например, система энергетической регуляции вклю- чает такие подсистемы, как питание и сон, имеющие собственные цели, однако все они подчинены общей задаче поддержания энергии организма на необхо- димом для успешного функционирования уровне. Подсистемы ориентируют индивида в отношении определенного вида стимулов, оформляют соответствующие тенденции к действию. Таким обра- зом, подсистемы во многом определяют, что и как вовлекается в процесс ин- теграции. Голодный человек будет занят поисками пищи и едой, уставший будет искать спокойное место, где можно отдохнуть и вздремнуть, испуган- ный будет стараться избежать пугающей ситуации и стремиться к безопас- ности, сердитый будет спорить или драться. Другими словами, подсистемы ограничивают поле сознания индивида релевантными стимулами (например, определенными аспектами приема пищи, безопасности, взаимоотношений, работы) и поддерживают одни тенденции, тормозя другие. Однако интересы адаптации требуют, чтобы индивид был способен интегрировать эти подсис- темы и координировать их активность. Каждая подсистема обладает определенным набором образов действия, или мотивационных состояний, которые помогают достичь определенной цели разными путями через реализацию разных тенденций к действию. На- пример, система энергетической регуляции состоит из подсистемы питания, которая не ограничена одной лишь подсистемой поглощения пищи, но состо- ит из подсистем, обеспечивающих покупку еды в магазине, посещение кафе или ресторана, приготовление пищи и ее усвоения. Система действий, бла- годаря которой осуществляется забота о ребенке, состоит из подсистем за- щиты, кормления, обучения, воспитания и любви к ребенку. В свою очередь, активация какой-то подсистемы может выражаться в разных действиях, так, родитель, вдруг обнаружив, что ребенок потерялся в супермаркете, может прибегать к разным действиям, стараясь его отыскать. Например, станет по- всюду разыскивать ребенка, может попросить других людей о помощи, громко звать ребенка по имени, пытаться представить себе, куда мог пойти ребенок, при этом тормозить другие тенденции действия, такие как оцепенение, вызы- ваемое страхом, желание отдохнуть после долгого напряженного дня. В этой ситуации родитель максимально ограничит поле своего сознания, оставив место только для стимулов, связанных с эффективными поисками ребенка. ПОДСИСТЕМЫ, ОБРАЗЫ ДЕЙСТВИЯ И ДИССОЦИАТИВНЫЕ ЧАСТИ Для понимания того, как функционируют и в чем состоит нарушение функ- ционирования диссоциативных частей личности, очень важны понятия под- системы и образа действия систем. Во введении мы утверждали, что конкрет- ная диссоциированная часть формируется на основе особой конфигурации систем действий. Однако функционирование диссоциированной части мо- 54 Структурная диссоциация личности жет быть ограничено рамками какой-то одной подсистемы или даже образа действия, и это еще больше сужает возможности вариативности и гибкости данной части личности при достижении адаптации. Следствием жесткой свя- зи между диссоциативной частью и определенными системами или подсис- темами действий будет искажение оценки внешней ситуации и неадекват- ный выбор способа совладания, так как цели и задачи определенной системы (или подсистемы), а также круг значимых для нее стимулов будет наклады- вать отпечаток на восприятие и поле сознания данной диссоциативной части личности. Например, при доминирующей ВНЛ Мариам постоянно боялась потерять своего ребенка и слишком опекала его. Когда она бывала с сыном в супермар- кете, она не могла сосредоточиться на покупках, потому что все ее внимание было сконцентрировано на ребенке. В каждом человеке, который прибли- жался к ним, она видела угрозу, хватала сына за руку и удерживала его рядом с собой, хотя мальчику было уже девять лет и он ужасно смущался таким по- ведением мамы. Она была охвачена единственным желанием защитить ре- бенка любой ценой. Следует отметить, что большинство тенденций к действию не являются специфичными для той или иной системы действий или ее компонентов. Тен- денции к действию могут быть трансформированы и «подключены» в зависи- мости от цели, на достижение которой они направлены. Например, разные системы для достижения каких-то конкретных своих целей могут использовать бег. Так, например, человек может убегать в поисках безопасного места (за- щита), состязаться в беге, стремясь первым пересечь финишную черту (игра), бежать к любимому человеку (привязанность). Также и сексуальное поведе- ние может быть направлено на решение разных задач – приятное времяпре- провождение, удовольствие, произведение потомства, близость. В некоторых ситуациях секс может использоваться как защита от угрозы (подчинение на- сильнику для того, чтобы сохранить жизнь) или как средство в «меновой тор- говле» (секс в обмен на удовлетворение таких базовых потребностей, как еда, кров, забота). Секс может также использоваться как замещающая тенденция к действию при избегании травматических чувств или воспоминаний. В случае диссоциации это означает, что одна и та же тенденция к дейст- вию может использоваться для достижения разных, порой противоречивых целей диссоциативных частей. Так, для ВНЛ бег может быть разновидностью спортивных занятий, а для АЛ бег представляет собой только лишь средство ухода от опасности. Для ВНЛ секс может доставлять удовольствие и связывать- ся с подлинной близостью, а для АЛ – с принуждением и страхом. В подобных случаях возникает риск, что действия ВНЛ (например, бег, секс) могут реак- тивировать травматические воспоминания АЛ и связанные с ними действия (бегство от опасности или полное подчинение в сексуальных отношениях, так как прежде это помогало избежать физического насилия), что может оказать- ся дезадаптивным в ситуации повседневной жизни. 55 Структурная диссоциация личности Диссоциативное разделение систем действий При травматической структурной диссоциации личности нарушается взаим- ная координация и связь систем действий. В норме между системами действий не существует ни полной обособленности, ни полного взаимопроникновения, так как это привело бы, соответственно, либо к полной ригидности, либо к ха- осу (Siegel, 1999). Активность систем действий может разворачиваться только во взаимодействии друг с другом, при этом в данный конкретный промежу- ток времени одна из систем занимает доминирующее положение с тем, что- бы при изменившихся обстоятельствах уступить его другой системе. Таким образом, нормальное функционирование психики предполагает существо- вание границ между системами. В данном контексте к границам между сис- темами мы относим, например, фильтры восприятия стимулов, степени ре- ципрокного торможения систем (привязанность и защита оказывают друг на друга взаимное тормозящее влияние). Однако при структурной диссоциа- ции границы между системами становятся слишком жесткими и непроница- емыми. Активность диссоциативных частей личности ограничена рамками, заданными констелляцией систем (или подсистем), которыми опосредована та или иная часть личности. Так, для диссоциативной части, активность кото- рой опосредована главным образом системами защиты, близкие отношения с другим человеком (система социального взаимодействия) окажется непо- мерной задачей, так как цели, на которые направлены действия этих систем, часто оказываются несовместимыми. Кроме того, восприятие стимулов час- ти личности, связанной с защитой, проходит через фильтр, пропускающий только ту информацию, которая оказывается релевантной угрозе, отсекая при этом остальную часть информационного потока, в том числе ту, что от- носится к возможности получения благ. При первичной структурной диссоциации разделение личности происхо- дит чаще всего между двумя основными категориями систем действий, от- носящихся, соответственно, к решению задач повседневной жизни и защиты. В некоторых случаях более сложных форм диссоциации, связанных с хроничес- кой травматизацией в детском возрасте, существуют веские причины, по кото- рым две эти системы присутствуют одновременно в разных частях личности, при этом совместная активность этих систем в рамках одной части личности оказывает негативное влияние на адаптацию. Системы действий, опосредующие ВНЛ Системы действия, обеспечивающие функционирование в повседневной жизни, обычно принадлежат ВНЛ. Эти системы регулируют деятельность, направлен- ную на приближение к привлекательным стимулам, в том числе при отсрочен- ном или косвенном удовлетворении. Данные системы регулируют следующие виды деятельности: познание мира (в том числе работу и учебу), игру, управ- ление энергетическими ресурсами (сон и питание), привязанность, рожде- 56 Структурная диссоциация личности ние потомства/сексуальность и заботу – особенно воспитание детей (Cassidy, 1999; Panksepp, 1998). Развитие и созревание всех остальных систем действий происходит в контексте отношений привязанности. Поэтому последствием нарушения привязанности в раннем возрасте может стать последующая дез- адаптация в самых разных областях жизни. Именно благодаря отношениям привязанности индивид учится регулировать эмоции и физиологическую ак- тивность, что создает условия для базисной стабильности как во внутреннем плане, так и в отношениях с другими людьми. Конечно, адаптивное функционирование в повседневной жизни требует навыков по распознанию признаков возможной физической опасности. Од- нако и в других областях, таких как сферы социального и межличностного взаимодействия, наш внутренний мир, могут действовать факторы, угрожа- ющие целостности нашего я. Решая задачи адаптации, мы стоим перед необ- ходимостью распознавать эти угрозы и справляться с ними. Выполнение этих защитных функций возлагается на ВНЛ. Однако психическая травма может повлечь за собой усиление и закрепление защитных маневров ВНЛ. Социальная защита. Социальные контакты и отношения с другими людь- ми могут принести боль разлуки, отвержения или одиночества. Эта боль мо- жет стать невыносимой для тех, у кого отсутствует опыт надежной привя- занности и безопасности в социальной ситуации из-за того, что в детстве им пришлось пережить пролонгированную психическую травму хронического насилия. Постоянное ожидание катастрофы, которым сопровождается обще- ние с другими людьми, может стать одной из главных причин развития фо- бий привязанности и других паттернов социального взаимодействия, про- являющихся в особых защитных маневрах системы действий, отвечающей за социальное взаимодействие. В ситуациях, когда значимый другой или со- циальная группа отвергает индивида, проявляет к нему враждебность или от- сутствует по необъяснимым причинам, во внутреннем мире человека, пере- жившего психическую травму, активируется последовательность внутренних действий, призванных защитить его от чувства брошенности и отвержения (Gilbert & Gerlsma, 1999; Sloman & Gilbert, 2000). К этим внутренним действи- ям относятся как общая регуляция субъективно воспринимаемой дистанции и близости в отношениях, так и особые реакции на то, что может происходить при общении с другими людьми и быть истолковано как угроза. Тенденции к действию социальной защиты связаны с физическими дейст- виями защитного характера и, вероятно, развились из этих тенденций (Gilbert, 1989, 2001). Многие тенденции к действию социальной защиты связаны с пси- хофизиологическими состояниями, подобными тем, что характерны для тен- денций защитных действий на физическом уровне: повышенная бдительность, бегство, борьба, оцепенение, подчинение. Например, действия, сопровожда- ющие переживания чувств стыда и вины, такие как отвод взгляда и желание исчезнуть, скрыться буквально или эмоционально, обладают схожими мен- тальными и поведенческими характеристиками с подчинением и бегством. 57 Структурная диссоциация личности Утаивание своего истинного я и своих подлинных чувств может быть связано с ранними формами маскировки, которые развивались параллельно со ста- новлением самосознания и потребности в социальном принятии. Открытое переживание таких сильных отрицательных эмоций, как чрезмерная рев- ность, тревога или ярость, может негативно сказаться на отношении к инди- виду со стороны других людей, поэтому внешние проявления сильных эмо- ций должны быть изменены или устранены. Отрицание представляет собой способ избегания негативных стимулов и защиты от них (например, от осо- знания того, что партнер проявляет эмоциональную жестокость). Отрицание служит усилению фобий, связанных с травмой. Социальное подчинение, вероятно, связано с физической защитой полного подчинения. Так, мы можем встретить проявления социального подчинения, которые важны для субъекта как средство выживания: у ребенка в его стрем- лении ублажить и успокоить заботящегося о нем взрослого, который время от времени становится жестоким по отношению к нему, а также у взрослого пациента, когда-то пережившего психическую травму, в его желании угодить своему терапевту. Таким образом, к системам действий, регулирующим функ- ционирование индивида в повседневной жизни (то есть диссоциативным час- тям ВНЛ), относится не только стремление приблизиться к привлекательным стимулам, но и управление внешним впечатлением, которое индивид оказыва- ет на других людей, а также иные формы социальной защиты, направленные на сохранение отношений привязанности и социального статуса (Gilbert, 2000). Интероцептивная защита. Кроме защит, направленных на поддержание физической безопасности тела, а также самооценки и внутренней целост- ности при социальных контактах, существует и третий тип защит. Это защи- ты от интрапсихических опасностей, – интероцептивные защиты (Goldstein & Chambless, 1978). Интероцептивные защиты активируются в ответ на стра- хи, связанные с теми или иными ментальными действиями. Как отмечалось во введении, в литературе, посвященной психодинамическому подходу, они известны как механизмы психической защиты, к которым относятся, напри- мер, расщепление, проекция. Они не только защищают от непереносимых эмоций, мыслей, фантазий, но также действуют как защиты в контексте со- циального взаимодействия, помогая справиться с тревогой утраты привязан- ности и социального статуса. Таким образом, ВНЛ избегает или совершает маневры дистанцирования в отношении вторгающихся травматических воспоминаний, принадлежащих АЛ, вызывающих тревогу мыслей и фантазий, а также чувств и ощущений, относящихся к травматическому опыту. Можно сказать, что эти интероцеп- тивные защитные маневры являются проявлениями фобий травматических воспоминаний и ментальных действий, связанных с травмой. Как и социаль- ные, интероцептивные защиты, вероятно, произошли от базовых физических защит, таких как бегство, которому, например, можно уподобить отрицание, расщепление, подавление, мотивированное забывание и полное подчинение 58 Структурная диссоциация личности (сужение и понижение сознания). Эти ментальные действия поддерживают и углубляют структурную диссоциацию. Подводя итог вышесказанному, мож- но сказать, что активность ВНЛ опосредована главным образом системами действий, ориентированными на повседневную жизнь, а также системами, отвечающими за защитные маневры на интрапсихическом уровне и при со- циальном/межличностном взаимодействии. Мы считаем, что системы, кото- рые осуществляют данные защитные маневры, представляют собой усовер- шенствованные в процессе филогенеза базовые системы, связанные с защитой организма на физическом уровне. Системы действий, опосредующие АЛ При первичной структурной диссоциации поведенческая система физической защиты (см., например: Fanselow & Lester, 1988; Misslin, 2003) преимущест- венно находится в ведении АЛ и опирается на несколько подсистем, которым необходимо уделить внимание. Во-первых, это сепарационный крик (separa- tion cry), восходящий к вокализации детенышей млекопитающих как реакции на сепарацию от родителя. При помощи этого крика осуществляется попытка преодолеть сепарацию и обрести привязанность, поэтому мы называем его криком привязанности (attachment cry). С другими защитными подсистемами связаны такие виды активности и состояния, как повышенная бдительность, тщательное обследование окружающей среды, бегство, оцепенение и аналь- гезия, полное подчинение и анестезия, состояния покоя, восстанавливающее силы, уход за раной, изоляция от группы, постепенное возвращение к повсе- дневной жизни (то есть активация систем действий, направленных на повсе- дневную жизнь) (Fanselow & Lester, 1988; N Ʊenhuis, 2004). АЛ обычно жестко связана с одной или несколькими подсистемами физической защиты. Ряд авторов, наблюдая сходство защитных реакций на стресс у людей и многих других млекопитающих, связали его с эволюционными паралле- лизмом (например: Rivers, 1920). В других работах были прослежены связи между паттернами защитных реакций млекопитающих и такими физически- ми проявлениями диссоциации, как нечувствительность к боли (анальгезия), анестезия, моторное торможение, моторный паралич (N Ʊenhuis, Vanderlinden & Spinhoven, 1998; N Ʊenhuis, Spinhoven & Vanderlinden, 1998; NƱenhuis, Spinho- ven, Vanderlinden et al., 1998; Waller et al., 2000). Каждая защитная подсистема контролирует паттерн психобиологических реакций, ориентированный на определенный уровень опасности, в частнос- ти, ее близость (Fanselow & Lester, 1988). Оценка уровеня опасности может быть выражена через временные и пространственные параметры дистанции, отделяющей индивида и фактор угрозы (то есть дистанцию между преступ- ником и жертвой), а также через оценку защитных возможностей человека (психосоциальное воздействие и физические возможности). Однако, если ис- точником постоянной угрозы является родитель, который всегда находится рядом с ребенком, то активация защитных систем будет происходить одно- 59 Структурная диссоциация личности временно с активацией систем действий, направленных на решение задач повседневной жизни. Упреждающая защита связана с тревожным состоянием повышенного возбуждения. Она активируется в ситуации потенциальной опасности, на- пример, когда человек оказывается один в незнакомом месте. В подобной си- туации индивид мгновенно прекращает поведение, связанное с обычными делами (происходит деактивация систем, направленных на повседневную жизнь), и концентрируется на тех стимулах, которые он оценивает как воз- можную угрозу. В этот момент может появиться чувство надвигающейся опас- ности от неопределенного источника. Если далее происходит распознавание какого-то конкретного стимула как угрожающего, то индивид демонстриру- ет стартовую реакцию (рефлекс четверохолмия). Для осуществления защит- ных действий после воздействия фактора угрозы используются подсистемы: (1) бегства и (2) замирания и анальгезии. Борьба является защитным действи- ем (возможно, последним способом избежать атаки агрессора) в момент, не- посредственно предшествующий нападению. К защитным действиям после нападения относятся полное подчинение и анестезия. После завершения на- падения активируются подсистемы восстановления. Благодаря этим подсис- темам индивид вновь обретает способность понимать свои чувства и эмоции, к нему возвращаются телесные ощущения, такие как боль, что обращает вни- мание индивида на необходимость позаботиться о полученных ранах и восста- новить свои силы, разорвав контакты с другими людьми и погрузившись в сон. По завершении этого процесса активируются системы повседневной жизни, связанные с питанием, сексуальностью, заботой о других, привязанностью. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВОСПОМИНАНИЯ И АВТОБИОГРАФИЧЕСКАЯ НАРРАТИВНАЯ ПАМЯТЬ Травматический опыт сохраняется в памяти жертвы травмы и как травмати- ческие воспоминания и как автобиографические нарративны (Janet, 1928a; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). Система автобиографических нарративных воспоминаний составляет нашу личную историю. Элементы автобиографи- ческой памяти могут быть облечены в символическую, вербальную персона- лизированную форму. Травматический опыт можно представить как пере- плетение элементов травматических воспоминаний и нарративов. Например, среди травматических воспоминаний АЛ могут встречаться и некоторые вер- бальные нарративные воспоминания, которые воспроизводятся не в виде по- вторного проживания травматического опыта, но как обычные автобиогра- фические воспоминания. Личности пережившего травму человека присущи разрывы и утрата не- прерывности, поскольку травматический опыт не может быть полностью интегрирован как часть личной истории человека. При доминировании АЛ воспоминания о травматическом событии являются очень яркими и детали- 60 Структурная диссоциация личности зированными, тогда как воспоминания ВНЛ о пережитой травме довольно скудны (ср.: Breuer & Freud, 1893–1895/1955b; Janet, 1889, 1904/1983b). Трав- матические и автобиографические, нарративные воспоминания различаются между собой качественно. Как правило, интеграция и сохранение автобиогра- фических воспоминаний осуществляется ВНЛ, тогда как травматические вос- поминания размещаются в АЛ. ВНЛ индивида, пережившего травму, обычно обладает обширными автобиографическими воспоминаниями, однако в от- ношении травматического опыта (или его части) эта система автобиографи- ческих воспоминаний может содержать лакуны. При этом травматические воспоминания в той мере, насколько они доступны для воспроизведения ВНЛ, могут быть в значительной степени деперсонализированы. Поэтому даже в том случае, когда ВНЛ, может вспомнить практически столько же, сколько и АЛ, все же у ВНЛ воспоминания о травматическом событии не будут сопровождать- ся яркими проявлениями аффекта и физиологических реакций, кроме того, эти воспоминания будут носить обезличенный характер, как будто вспоми- нается что-то, что происходило с кем-то другим. Что касается АЛ, то для этой диссоциативной части личности воспроизведение травматических воспоми- наний сопровождается сильными переживаниями; воспоминания о травме являются для АЛ «слишком реальными» (Heim & Buhler, 2003; Janet, 1928a, 1932a; Van der Hart & Steele, 1997). Такие воспоминания, конечно же, вряд ли можно отнести к разряду нормальных. Клиницисты давно уже заметили фундаментальные различия между трав- матическими и нарративными автобиографическими воспоминаниями (на- пример: Breuer & Freud, 1893–1895/1955b; Janet, 1889, 1898a, 1928a; Myers, 1940; Roussy & Lhermitte, 1917; Van der Hart & Op den Velde, 1995; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). Данные эмпирических исследований подтверждают эти наблюдения (например: Brett & Ostroff, 1985; Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996; Cameron, 2000; Kardiner, 1941; N Ʊenhuis, Van Engen, Kusters & Van der Hart, 2001; Van der Hart, Bolt & Van der Kolk, 2005; Van der Kolk & Fisler, 1995; Van der Kolk, Hopper & Osterman, 2001). Чрезвычайно важно понимать природу травмати- ческих воспоминаний, поскольку успешное лечение независимо от исполь- зующихся техник ориентировано на символизацию травматических воспо- минаний и создание нарратива на их основе. Решение этой задачи требует достаточной степени интеграции ВНЛ и АЛ. Шарлотта Делбо (Charlotte Delbo, 1985), бывшая узница Освенцима, при- водит описание своего субъективного опыта переживания различий между обезличенной памятью ВНЛ и травматическими воспоминаниями АЛ. Она страдала от повторяющихся ночных кошмаров, в которых АЛ снова и снова проживала травматическое событие: В этих снах я вижу себя снова, себя, да, себя, какой я себя помню в то вре- мя: едва способной стоять… дрожащей от холода, грязной, истощенной, страдающей от невыносимой боли, той самой боли, которая меня терзала 61 Структурная диссоциация личности там и которую я снова физически ощущаю, я снова чувствую ее во всем теле, которое все превращается в сгусток боли, и я чувствую, как смерть охватывает меня, я чувствую, как умираю (р. 13). После пробуждения, ее ВНЛ прилагала все усилия, чтобы воссоздать эмоцио- нальную дистанцию между ней и АЛ: К счастью, в своем кошмаре я кричу. Этот крик будит меня и мое я [ВНЛ] всплывает из глубин кошмара обессиленным. Проходят дни, прежде чем все возвращается к нормальной жизни, пока память «наполняется» воспоми- наниями об обычной жизни и разрыв ткани памяти затягивается. Я снова становлюсь собой, той, которую вы знаете [ВНЛ], и могу говорить об Ос- венциме без тени эмоции или страдания… Мне кажется, что та, что бы- ла в лагере [АЛ], – не я, не тот человек, который сидит здесь напротив вас [ВНЛ]… И все, что произошло с той другой, той в Освенциме [АЛ], не имеет ко мне никакого отношения, не касается меня, настолько отделены друг от друга глубинная [травматическая] и обычная память (p. 13–14). Свойства автобиографической нарративной памяти Автобиографический нарратив предполагает чувство личной причастнос- ти в отношении воспоминаний и событий в них запечатленных – это верно и для ВНЛ, и для АЛ. Нарративная, или эпизодическая, память (Tulving, 2002) описывается как «функция проживающей свою жизнь личности» (Schachtel, 1947, p. 3). Она обеспечивает связность нашей личности во времени и жизнен- ном пространстве. Нарративные воспоминания имеют характерные особенности (Janet, 1928a; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). К их числу относятся произвольное вос- произведение, относительная независимость воспроизведения этих воспо- минаний от ситуативных стимулов. Нарративные воспоминания допускают некоторую степень вариативности и могут быть приспособлены для воспри- ятия конкретной аудиторией. Так, рассказ о случае из личной жизни будет звучать очень по-разному в беседе со случайными знакомыми на вечерин- ке и в откровенном разговоре наедине с близким другом. Время от времени воспоминания переоцениваются с точки зрения нового опыта. Нарративные воспоминания являются вербальными, время в них сжато, то есть длитель- ное событие может быть пересказано за короткое время. Это больше похоже не на видеозапись события, а на его реконструкцию, представленную в сжа- той и символической форме. Например, у женщины могут быть ясные воспо- минания о родах, но рассказывая о них, она не переживает вновь мгновение за мгновением все, что происходило с ней в это время, она также не испыты- вает при этом физической боли. Ее рассказ может уложиться в несколько ми- нут. Некоторые ВНЛ жестко придерживаются одного определенного способа рассказа о себе и не могут от него отклониться. Это могут быть, например, 62 Структурная диссоциация личности слишком обобщенные воспоминания, рассказы могут содержать лакуны от- носительно конкретных тем и событий, нарративы могут отличаться необыч- ными словоупотреблением и последовательностью, а также причудливым использованием местоимений. Такие ВНЛ могут говорить об ужасающих со- бытиях обезличенно, без тени эмоции. Нарративная память имеет социальные и коммуникативные функции. Она объединяет людей, позволяет узнать друг друга, лучше понять самого се- бя. Причиной социальной изоляции и недостатка самоосознания ВНЛ отчасти может быть отсутствие у нее слов для создания нарратива о психотравмиру- ющем переживании, так как этот опыт по большей части распределен среди АЛ как травматические воспоминания. Жане (Janet 1919/1925) отмечал, что автобиографическая «память, как и все психологические феномены, является действием, и это, в первую очередь, действие изложения истории» (p. 661). Создание автобиографических воспо- минаний осуществляется благодаря двум типам ментальных действий (Janet, 1928a): 1) восприятие, ментальных и поведенческих действий во время исход- ного события, кодирование и сохранение этой информации и 2) параллель- ный процесс создания рассказа о происшедшем. Благодаря этим ментальным действиям формируются воспоминания о событии и происходит его осмыс- ление: «Произошли такие-то события, я думаю о случившемся, переживаю это так-то, это имеет такой-то смысл для меня и так-то влияет на то, как я се- бя веду». Оба этих действия в той или иной степени разворачиваются в пси- хике, когда мы обращаемся к нашим личным воспоминаниям. Особенности травматических воспоминаний Травматические воспоминания, характерные прежде всего для АЛ, сущест- венно отличаются от нарративных. Это галлюцинаторные * , изолированные, непроизвольные переживания, включающие зрительные образы, ощущения, физические действия, которые могут полностью завладевать перцептивным полем и которые приносят с собой мучительные переживания (Janet, 1928a; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). Хотя травматические воспоминания пере- живаются как повторное проживание травматических событий, все же они не являются их точной копией, а скорее их репрезентацией. АЛ индивида, пережившего психическую травму, не способна создать цель- ный личностно окрашенный рассказ о том, что произошло когда-то, поэтому не может поделиться пережитым с другим человеком, пользуясь вербальными средствами. Воспроизведение травматических воспоминаний можно уподо- бить застреванию в травматическом опыте, когда индивид, не рассказывает о пережитом ужасе, но заново проживает потрясшее его событие. Травмати- * В данном случае имеется в виду то, что у травматических воспоминаний о событии, оставшемся в прошлом, отсутствует качество «прошлое». Воспроизведение образов, чувств и мыслей, принадлежащих травматическим воспоминаниям, сопровождает- ся субъективным ощущением «настоящего». – Прим. науч. ред. 63 Структурная диссоциация личности ческие воспоминания в большей степени являются сенсомоторными и аф- фективными феноменами, чем «историями» (например: Van der Kolk & Fisler, 1995; Van der Hart, N Ʊenhuis & Steele, 2005). В субъективном мире индивида они находятся вне временного измере- ния, являются неизменными (Modell, 1990; Spiegel, Frischholz & Spira, 1993; Van der Hart & Steele, 1997). И хотя травматические воспоминания имеют по- веденческую составляющую, они, в первую очередь, являются – в соответст- вии с представлениями Жане о процессах памяти – ментальными действиями. Впрочем, эти действия отличны по своей природе от абстрактных вербальных ментальных действий нарративной памяти, в частности, тем, что они остают- ся незавершенными. Согласно наблюдениям Жане (1919/1925), переживший травму человек (при доминировании АЛ) «продолжает действие, или, скорее, попытку действия, которое было начато во время травматического события, и истощает себя бесконечным повторением» (p. 663). Например, Джордж С., жертва Холокоста, напрочь утрачивает связь с внеш- ней реальностью, в которой ничто не угрожает его жизни, и в своих ночных кошмарах снова и снова вступает в бой с фашистами (Langer, 1999). Испуган- ный ребенок (доминирующая АЛ жертвы инцеста) впадает в оцепенение каж- дый раз, когда, находясь в своей кровати, слышит (или кажется, что слышит) звук шагов, которые напоминают о том, как когда-то отец приближался к ее комнате. Для АЛ этой пациентки как бы отсутствует контекст реальной си- туации: то, что она является взрослой женщиной, а отца давно нет в живых и, соответственно, ужас инцеста никогда больше не повторится в ее жизни. При реактивации травматических воспоминаний доступ к другим воспоми- наниям оказывается в большей или меньшей степени блокирован. АЛ часто не осознает многих (а иногда всех) аспектов реальной ситуации в настоящем, кроме того, АЛ не всегда обладает доступом к навыкам и знаниям, имеющим- ся в распоряжении ВНЛ (Van der Hart & N Ʊenhuis, 2001). Опыт показывает, что многие травматические воспоминания точны и мо- гут быть подтверждены. Однако есть и другие данные, согласно которым травматические воспоминания должны рассматриваться тем не менее скорее как реконструкция, а не как точная копия, что в общем-то верно для всех вос- поминаний. Например, при повторном проживании каких-то аспектов трав- матической ситуации при воспроизведении травматического воспоминания индивид в своем поведении учитывает в той или иной степени актуальные социальные и средовые обстоятельства, откуда следует, что травматические воспоминания не являются только лишь точными копиями травматическо- го события. Когда во время терапевтической сессии пациент впадает в оцепе- нение, то его поза соответствует формам кресла, в котором он сидит, а в том случае, когда пациент находится во власти реакции борьбы, он набрасывает- ся не на терапевта, а атакует подушку. Иногда травматические воспоминания могут смешиваться с фантазиями и снами, связанными с травматическим опытом. Шарко (1889) принадлежит 64 Структурная диссоциация личности описание случая, ставшее классическим. Его пациент ЛеЛог был сбит фурго- ном и потерял сознание. Очнувшись, он обнаружил, что у него парализовало всю нижнюю часть тела. Обследование, однако, не обнаружило каких-либо неврологических нарушений. Через некоторое время после происшествия ЛеЛог смог рассказать о своих сновидениях и фантазиях о том, как он ока- зался под колесами фургона, а также о мысли, которая появилась в его голо- ве за мгновение до того, как он потерял сознание, и которая сопровождалась переживанием сильного страха: «Что же теперь со мной будет?!» – что и ста- ло причиной паралича. Пациенты могут иногда рассказывать о травматических событиях, кото- рые на самом деле с ними не происходили. Ван дер Харт и Ван дер Вельден ( Van der Hart and Van der Velden, 1995) приводят случай женщины, страдав- шей от ночных кошмаров, в которых она подвергалась пыткам в нацистском лагере. Она никогда не была в лагере, но слышала леденящие кровь истории от своей матери, пережившей весь этот ужас. В некоторых случаях у пациен- та нет уверенности в том, произошли ли события с ним или с кем-то другим. Так, Джо рассказывал о жестоком физическом насилии в детском и подрост- ковом возрасте, однако он не мог вспомнить точно, происходило ли это с ним или с его братом. Автоматическая реактивация травматических воспоминаний. Трав- матические воспоминания реактивируются автоматически определенными стимулами, которые называют триггерами, (пусковыми) реактивирующими стимулами, условными стимулами (см. главы 9 и 10). В качестве таких сти- мулов могут выступать: 1) различные сенсорные впечатления; 2) события, связанные с определенной датой (например, годовщины); 3) повседневные события; 4) события во время терапевтического сеанса; 5) эмоции; 6) физио- логические состояния (например, повышенная возбудимость); 7) стимулы, вызывающие воспоминания о запугиваниях со стороны насильника; 8) трав- матические переживания в настоящем (Morgan, Hill et al., 1999; Van der Hart & Friedman, 1992). Терапевтам хорошо известна реактивация травматических воспоминаний в ответ на совершенно безобидную с виду фразу. У Глэнды на- чалась реактивация травматического опыта, когда терапевт сказал: «Давайте попробуем быть открытыми друг с другом, насколько это возможно». Простое слово «открытый» вызвало в памяти пациентки требование насильника: «Раз- двинь ноги, сука». При такой реактивации пациент часто не способен регули- ровать вторжение АЛ с ее травматическими переживаниями. Патогенное ядро. Не все части травматического опыта в одинаковой сте- пени дезорганизуют функционирование и являются непереносимыми. Наи- более пугающие элементы травматического опыта мы назвали патогенными ядрами, а соответствующие им когнитивные структуры– патогенными ядер- ными убеждениями (Van der Hart & Op den Velde, 1995). Бревин с соавт. (Brewin, 2001, 2003; Grey, Holmes & Brewin, 2001) назвали их горячими точками. Эти когнитивные структуры, или убеждения, являются элементами чрезвычайно 65 Структурная диссоциация личности пугающего, невыносимого переживания и очень плохо поддаются обычным когнитивным терапевтическим интервенциям. В начале терапии пациенты, страдающие от последствий психической травмы, крайне неохотно говорят о переживаниях, связанных с патогенны- ми ядрами, из-за сильных негативных эмоций. А в некоторых случаях они просто не могут этого сделать, так как эти элементы травматического опы- та скрыты за барьерами амнезии. Соня, 22-летняя девушка, проходила тера- пию по поводу симптомов ПТСР, связанных с изнасилованием в 15 лет. Когда проработка травматических воспоминаний была завершена, она стала тре- вожиться еще больше. В конце концов, Соня вспомнила особенно пугающий момент, который раньше не могла воспроизвести: насильник приставил нож к ее горлу, и она была уверена, что он хочет убить ее. Когда данное патоген- ное ядро было интегрировано, тревожность снизилась, а структурная диссо- циация разрешилась интеграцией ВНЛ и АЛ. РЕЗЮМЕ Структурная диссоциация происходит, когда индивид оказывается перед ли- цом событий, требования адаптации к которым превышают его ресурсы, а его психический уровень оказывается недостаточным. В этом состоянии человек переживает чрезвычайно сильные эмоции (гипервозбуждение), а также со- стояния гиповозбуждения, что существенно усиливает тенденции к дезинте- грации. Исследование конкретного травматического опыта индивида помо- гает понять причины уязвимости индивида и факторы, негативно влияющие на его интегративную способность. Жестокое обращение и пренебрежение в детском возрасте являются важными факторами развития травматических расстройств у взрослых после переживания ситуаций крайнего стресса. Ран- няя травматизация является основным фактором риска хронификации тяже- лой симптоматики. Травматизация в детском возрасте играет ведущую роль в развитии травматических расстройств у детей и у взрослых. Кем было мое другое я? Хотя мы и делили между собой одну лич- ность, все же я была основным ее владельцем. Я ходила в школу, заводила друзей, приобретала опыт, развивала мою часть личнос- ти, в то время как та, другая, морально и эмоционально остава- лась ребенком, полагающимся скорее на инстинкт, чем на разум. Сильвия Фрейзер (Fraser, 1987, p. 24) Наиболее простой формой диссоциативного разделения личности у людей, переживших травму, является первичная структурная диссоциация личности. Первичная диссоциация предполагает разделение личности на две: ВНЛ и АЛ. Чаще всего такое разделение возникает в связи с единичным травматическим событием, хотя может встречаться и у жертв жестокого обращения в детском возрасте в виде феномена «внутреннего ребенка» или так называемого «эго- состояния». Мы полагаем, что первичная диссоциация личности свойственна простым травматическим расстройствам, таким как простые формы ПТСР, не- которые «конверсионные расстройства» и некоторые диагнозы диссоциатив- ных расстройств движения и ощущений по МКБ-10. ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ ВНЕШНЕ НОРМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЛИЧНОСТИ При первичной структурной диссоциации ВНЛ является «основным владель- цем» личности (Fraser, 1987). ВНЛ принадлежат все элементы личностной сис- темы за исключением того сегмента, который поступает в ведение другой дис- социативной части – АЛ. Сфера АЛ при первичной структурной диссоциации характеризуется гораздо меньшим объемом, чем при более сложных уровнях диссоциации, который зависит от доли травматических переживаний, не ин- тегрированных в ВНЛ. |