Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
21 Введение психической травмы, как правило, находят уместным использование таких выражений, как «части личности» или «части я», для описания своего субъ- ективного переживания. «Внешне нормальная» и «аффективная» части личности Рассмотрение прототипов диссоциативных частей личности мы начнем с ра- бот британского психолога и психиатра времен Первой мировой войны Чарль- за Самуэла Майерса (1916a, b, 1940). Он описал базисную форму структурной диссоциации при острой травматизации («снарядном шоке») у солдат, при- нимавших участие в военных действиях в Первую мировую войну (см.: Van der Hart, Van D Ʊke, Van Son & Steele, 2000). Эта диссоциация заключается в со- существовании и чередовании так называемой внешне нормальной (части) личности (ВНЛ) и так называемой аффективной (части) личности (АЛ). Далее мы будем обозначать эти исходные части личности как ВНЛ и АЛ. Для ВНЛ характерно стремление участвовать в обыденной жизни, заниматься повсе- дневными делами, то есть главную роль в функционировании ВНЛ играют системы повседневной жизни (исследования, заботы, привязанности и пр.), при этом ВНЛ избегает травматических воспоминаний. Функционирование АЛ оказывается довольно жестко детерминировано теми системами действий (защиты, сексуальности и пр.) или подсистемами (сверхбдительности, бегства, борьбы), которые были активированы во время травматизации. ВНЛ и АЛ чрезмерно ригидны и в той или иной степени изолированы друг от друга. Предпосылкой такого положения вещей выступают два фактора. Во- первых, в сферу ВНЛ и АЛ входят разные системы действий с разной «истори- ей» в филогенезе. Кроме того, в распоряжении ВНЛ и АЛ находятся тенденции, принадлежащие разным уровням иерархии, то есть, для ВНЛ и АЛ свойствен- ны разные и довольно жесткие паттерны тенденций к действию, по крайней мере, некоторые из них являются дезадаптивными. Майерс указывал, что для характеристики АЛ недостаточно просто указать на доминирование эмоций, аффекта у этой части личностной системы. Ско- рее, он подчеркивал неистовый, разрушительный характер травматических эмоций у АЛ по сравнению с ВНЛ. Неистовая эмоция * отличается от просто интенсивной эмоции тем, что мешает адаптации, превышает возможности аффективной регуляции индивида и ее выражение не приносит пользы. Напро- тив, чем больше полнота выражения неистовой эмоции, тем глубже нарушения функционирования и слабее контроль состояния травмированного индиви- да. Например, такое положение дел характерно для пограничных пациентов: чем больше они выражают гнев, тем больше выходят из себя, утрачивая спо- собность управлять своим поведением. * Словосочетание «неистовая эмоция» (vehement emotion) используется авторами кни- ги для обозначения феномена, называемого Жане «шоковой эмоцией». Это выраже- ние мы также переводим как «разрушительные», «деструктивные эмоции». – Прим. пер. 22 Призраки прошлого Водораздел структурной диссоциация может также проходить и через опре- деленные чувства и убеждения, на первый взгляд, не соотносящиеся напрямую с той или иной системой действий или группой систем действий. Например, переживание печали, вины, отчаяния или стыда может быть приемлемым, хотя и неприятным, для одной части личности и совершенно недопустимым и/или невыносимым – для другой. Как правило, эти чувства связаны с теми системами действий, которые участвуют в регуляции поведения в отношении привязанности и социальных ролей. Как отмечал Гилберт (Gilbert, 2002), че- ловек может стыдиться своих действий, если он боится, что другие отвергнут или станут презирать его за его поступки. Если же какие-то действия индиви- да нанесли кому-то вред (например, при разводе один из родителей перестает заботиться о ребенке, причиняя тем самым ему страдания), тогда может воз- никнуть чувство вины. Поэтому, стремясь сохранить отношения привязаннос- ти и социальный статус, индивид может избегать этих действий. Так наруша- ется необходимая взаимосвязь и согласованность между системами действий, ориентированными на достижение целей повседневной жизни, с одной сто- роны, и системами, направленными на защиту от основных угроз – с другой. Диапазон форм структурной диссоциации простирается от очень простых до чрезвычайно сложных разделений внутри личности. Степень сложности диссоциации личности пациента имеет значение для терапии. Представление об уровнях сложности помогает построить пространственную метафору дис- социации, описать базисные формы диссоциативной организации личности. Конечно, мы вправе ожидать, что описание организации личности будет все более и более отличаться от первообраза по мере усложнения структурной диссоциации. Кроме того, не следует забывать и о бесконечном разнообразии индивидуальных различий в проявлениях диссоциации. Первичная структурная диссоциация личности. Базисное и самое прос- тое разделение личности, вызванное травмой, происходит между единствен- ной ВНЛ и единственной АЛ. Мы называем его первичной структурной диссо- циацией, где ВНЛ является «владельцем основного пакета акций» личности (major shareholder – так описывала ее Сильвия Фрейзер, пережившая инцест, – Fraser, 1987), а АЛ весьма ограничена в своих возможностях, функциях и са- мосознании. Это означает, что АЛ индивида, пережившего травму, остается схематичной, фрагментированной и не вполне автономной в повседневной жизни. Более сложные формы структурной диссоциации с участием больше- го числа диссоциативных частей представляют собой вариации первичной структурной диссоциации личности. Вторичная структурная диссоциация личности. В случае чрезвычайно сильного или длительного воздействия травматического события могут про- исходить дальнейшие разделения внутри АЛ при сохранении единственной ВНЛ. Основой вторичной структурной диссоциации личности, возможно, яв- ляется срыв интеграции разных видов защиты, которым соответствуют разные психобиологические комбинации групп аффектов, познавательных процес- 23 Введение сов и двигательных функций. Речь идет о таких состояниях, как оцепенение, бегство, борьба и полное подчинение. Марте были поставлены диагнозы сложного ПТСР и пограничного лич- ностного расстройства. Ее анамнез содержал историю тяжелого физичес- кого насилия и крайнего пренебрежения в детстве. Одна из ее АЛ мгно- венно приходила в бешенство при малейших признаках того, что она принимала за пренебрежительное отношение к себе, тогда как другая АЛ при ее активации цепенела от ужаса; третья АЛ была постоянно насто- роже на случай опасности; четвертая АЛ все время находилась в поисках кого-то, кто смог бы позаботиться о ней; при этом пятая часть (уже ВНЛ) вполне успешно функционировала на работе, однако лишь до тех пор, по- ка в отношениях с сотрудниками не происходило чего-то, что приобрета- ло для Марты значение угрозы. Третичная диссоциация личности. Дальнейшее развитие диссоциативного процесса может привести не только к еще большему разделению АЛ, но и к об- разованию частей внутри ВНЛ. Диссоциативный процесс достигает уровня третичной структурной диссоциации личности в том случае, когда между опытом психотравмирующего переживания и какими-то аспектами повсе- дневной жизни, которые всегда присутствуют в жизни любого человека, уста- навливается ассоциативная связь. В силу процесса генерализации стимулы обыденного окружения могут активировать травматические воспоминания. С другой стороны, появление новой ВНЛ может произойти в том случае, если уровень функционирования прежней единственной ВНЛ является настоль- ко низким, что она не справляется даже с обыденными повседневными ситу- ациями. Иногда, в особенно тяжелых случаях вторичной диссоциации лич- ности, и всегда при третичной диссоциации в системе личности присутствует несколько частей, обладающих особыми характерными чертами (например, у них может быть свое собственное имя, возраст, половая идентичность, пред- почтения) и самостоятельностью (émancipation – так Жане обозначал вос- принимаемое внешним наблюдателем и/или самим индивидом внутреннее разделение и взаимную автономию отделившихся частей – Janet, 1907). Это- го обычно не происходит при первичной и в большинстве случаев вторичной диссоциации личности. Уровни структурной диссоциации и психиатрические расстройства (по DSM-IV). Пониманию идеи структурной диссоциации помогает сопостав- ление разных уровней диссоциации с диагностическими категориями DSM-IV. Мы исходим из того, что все связанные с травмой расстройства могут быть соотнесены с тем или иным уровнем структурной диссоциации, при этом острому стрессовому расстройству и простому ПТСР соответствует началь- ный уровень диссоциации, а расстройству диссоциированной идентичности (РДИ) – наиболее сложный уровень. При хронической травме обычно наблю- дается несколько коморбидных психических расстройств, связанных с травма- 24 Призраки прошлого тическим опытом и его влиянием на протекание нейробиологических процес- сов. Чем глубже диссоциация, тем сложнее расстройства. У многих пациентов структурная диссоциация не сопряжена с усложнением и самостоятельностью диссоциативных частей, как это наблюдается при РДИ. В таблице 1 приведено сопоставление между уровнями структурной диссоциации и расстройствами, вызванными психической травматизацией. Возрастные факторы развития структурной диссоциации личности Считается, что при первичной структурной диссоциации личности до трав- матизации личность индивида представляет собой относительно интегриро- ванную психическую систему. Иная ситуация складывается в случае детской психической травмы. Единство личности – не исходная данность, но достиже- ние, итог развития индивида в онтогенезе. Наиболее сложные уровни струк- турной диссоциации у взрослых, переживших хроническую травматизацию в детском возрасте, развиваются вследствие недостатка единства и связаннос- Таблица 1.1 Диагнозы и структурная диссоциация Первичная структурная диссоциация Одна доминирующая ВНЛ и одна АЛ (часто неусложненная и несамостоятельная) Простые формы острого стрессового расстройства Простые формы ПТСР Простые формы диссоциативного расстройства (DSM-IV) Простые формы диссоциативных расстройств моторики и чувственного восприятия (МКБ-10) Вторичная структурная диссоциация Одна доминирующая ВНЛ и несколько АЛ (более сложные и независимые, чем при первичной структурной диссоциации, но в гораздо меньшей степени, чем при третичной структурной диссоциации) Сложное ПТСР Реакция на тяжелый стресс неуточненная Диссоциативное расстройство неуточненное Связанное с травмой пограничное личностное расстройство Сложные диссоциативные расстройства моторики и чувственного восприятия (МКБ-10) Третичная структурная диссоциация Несколько ВНЛ и несколько АЛ; часто более сложные и независимые (включая разные имена и физические особенности), чем при вторичной структурной диссоциации личности Расстройство диссоциированной идентичности (РДИ) 25 Введение ти, характерной для здорового взрослого человека. Детям недостает необхо- димых навыков совладания со сложными аффектами и переживаниями, им требуется в этом значительная помощь и поддержка. В большинстве случаев хронической травмы человеку никогда не прививали эти навыки и не оказы- вали эмоциональной поддержки в сложных ситуациях (см.: Gold, 2000). Структурная диссоциация связана с нарушением естественного хода ин- теграции психобиологических систем личности, которые Патнем обозначил как дискретные поведенческие состояния (Putnam, 1997). Она определяется хроническим дефицитом интеграции, который возникает в результате соче- тания незрелости соответствующих мозговых структур и функций ребенка (обзор см. в: Glaser, 2000; Van der Kolk, 2003), недостаточной заботой со сто- роны значимых взрослых, которые не могли удовлетворить потребности ре- бенка в регуляции психофизиологического состояния, ребенок не получал утешения, поддержки, помощи в совладании с трудными ситуациями и пере- живаниями (Siegel, 1999). СТРУКТУРНАЯ ДИССОЦИАЦИЯ И ИНТЕГРАТИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Все перемены в нашей жизни – в лучшую или худшую сторону – происходят благодаря действиям. Понятие действия охватывает не только акты пове- дения, но также и внутрипсихические явления. Наше поведение, за исклю- чением самых примитивных рефлексов, регулируются множеством мен- тальных действий, таких как планирование, прогноз, принятие решений, мышление, чувства, фантазии, желания. Поведенческие действия определе- ны синтезом ментальных и моторных действий, которые могут отличаться по степени эффективности. В терапии пациентов, страдающих от последст- вий психической травмы, мы решаем задачу повышения эффективности их действий. Иерархия тенденций к действию Жане (Janet, 1926a, 1938) выделил три группы тенденций к действию: низ- шие, промежуточные и высшие. Представление о такой иерархии является полезным в клинической практике, так как помогает и пациенту и терапевту определить, какие действия пациента требуют улучшения, а какие уже до- стигли высших уровней. Тенденции к действию низшего порядка являются автоматическими и от- носительно простыми, к ним относятся рефлекторные действия, для которых свойственны реактивность и скорее автоматизм, чем тщательное планирова- ние исполнения. Рефлекторные действия необходимы в ситуациях, которые требуют автоматического поведения (таких как навыки одевания). Однако они не могут заменить действий высшего порядка (например, рассуждения и принятия решения о поступке в ситуации, когда чувства оказались задеты). 26 Призраки прошлого В современной жизни человек часто сталкивается с трудными ситуациями, требующими сложного и гибкого реагирования, поэтому тенденции к дейст- вию высшего порядка являются, как правило, наиболее полезными для адап- тации в данных ситуациях. Эллисон, пациентка с травматическим опытом продолжительного и тяже- лого насилия в детстве, всякий раз, когда она испытывала сильную эмоцию, начинала биться головой или кулаками о стену. Она делала это для того, чтобы избавиться от эмоционального переживания, не думать о своих чувствах. Тенденции высокого уровня – творческие, часто очень сложные – включают многие ментальные действия. В ходе терапии Эллисон посте- пенно научилась не поддаваться желанию биться о стенку, если таковое вдруг охватывало ее. Вместо этого она иногда колотила подушку и посте- пенно смогла позволить себе переживать эту эмоцию как свою собствен- ную. Со временем она научилась говорить о своих чувствах и справляться с ними, то есть осуществлять более сложные, творческие и эффективные, с точки зрения адаптации, действия, чем нанесение ударов по стенке. Тенденции любого уровня сложности проходят через определенные стадии активации: латентное состояния, планирование, начало, исполнение и завер- шение. Для людей, переживших психическую травму, начало или завершение какого-либо действия (психического или акта поведения) часто сопряжено с трудностями. Например, они могут планировать, но не способны начать дейст- вие; или же начинают, но не могут завершить; или же их действия не годят- ся для решения поставленной задачи. Эти трудности свидетельствуют о том, что у человека либо недостает психической энергии, либо он не в состоянии собрать свою энергию и использовать ее для эффективного выполнения тех или иных психических и поведенческих действий. Психический уровень Наивысший доступный индивиду на данный момент уровень его или ее тен- денций к действию определяет его психический уровень (Janet, 1903, 1928b). Психический уровень зависит от действия двух факторов, находящихся в ди- намической связи друг с другом, – психической (и физической) энергии и пси- хической эффективности * . Итак, психический уровень отражает способность эффективно концентрировать и использовать имеющуюся на данный момент психическую энергию. Психическая эффективность включает понятие ин- тегративной способности. Таким образом, интеграция субъективного опы- та невозможна без достижения высокого психического уровня. Многие лю- * Жане называл эту характеристику психическим напряжением. Современный чита- тель может быть легко введен в заблуждение этим термином из-за ставшей привыч- ной ассоциации между понятиями «напряжение» и «стресс», что, однако, не имеет никакого отношения к трактовке Жане. Мы решили заменить его понятием психи- ческая эффективность. 27 Введение ди, пережившие психическую травму, испытывают трудности в достижении и поддержании достаточно высокого психического уровня, несмотря на объ- ем имеющейся у них психической энергии. Травматизация связана с регрес- сией (и часто с последующей фиксацией) на более низкие уровни тенденций к действию, и как следствие с откатом на более низкий психический уровень, по крайней мере, некоторых частей личности. Можно выделить три основные проблемы, связанные с психической энер- гией и психической эффективностью: 1) низкий уровень психической энергии; 2) недостаточная психическая эффективность; 3) несоответствие психичес- кой энергии и эффективности. Адаптивные действия, как правило, связаны с большими тратами физической и/или психической энергии. Многие наши пациенты оказываются неспособны к этому, так как они находятся в состоя- нии истощения, в их распоряжении слишком мало психической энергии. Они либо перегружены делами и сильно устают, либо слишком подавлены, что- бы что-то предпринимать. Соматическая болезнь – частый спутник хрони- ческой травмы – еще больше понижает уровень психической энергии. В этих случаях индивид не располагает необходимым ее запасом, хотя уровень пси- хической эффективности может быть достаточным для осуществления тех или иных действий. Вторая проблема связана с недостатком психической эффективности при достаточном уровне психической энергии, которой индивид располага- ет для решения той или иной задачи или исполнения какого-либо действия. При структурной диссоциации психический уровень разных диссоциативных частей может различаться. Третья проблема, относящаяся к адаптивным действиям, обычно коре- нится не только в недостатке эмоциональных или коммуникативных навыков, но и в глубинном нарушении, порой ускользающем от внимания терапевта и остающейся вне фокуса терапевтической работы. Эта проблема заключает- ся в том, что в данных конкретных обстоятельствах индивид неэффективно расходует имеющуюся в его распоряжении психическую энергию на решение задач адаптации. Ниже мы обсуждаем разные возможности сочетания пси- хической энергии и эффективности (см. главу 9). Терапевты часто интуитивно, не всегда отдавая себе в этом отчет, ста- раются помочь пациентам поднять уровень психической эффективности, что позволило бы пациенту повысить и уровень психической энергии. Далее в этой книге мы уделяем много внимания вопросам систематической оцен- ки уровня функционирования пациента, оказания помощи в достижении бо- лее высокого уровня психической эффективности и энергии, а также их ре- гуляции, что, в конечном счете, должно способствовать выполнению более адаптивных психических и поведенческих действий. С этой целью терапевт поощряет пациента в планировании, начинании, осуществлении и заверше- нии различных психических и поведенческих действий все более высокого уровня. 28 Призраки прошлого Замещающие действия Дезадаптивные психические и поведенческие действия связаны с нарушени- ями привязанности, регуляции аффекта и импульсов и другими проблема- ми функционирования жертв травмы. Неадекватные ментальные действия вносят свой вклад также и в сохранение диссоциативных разделений внутри личности индивида. Мы называем замещающими такие действия, которые оказываются адаптивными в меньшей степени, чем это необходимо в данных конкретных обстоятельствах, которые предъявляют требования индивиду, превышающие его психический уровень. Например, для того, чтобы избежать переживания сильных, непереносимых чувств, пациент может нанести само- му себе повреждения или вызвать у себя рвоту вместо того, чтобы, например, вести дневник наблюдений за своим состоянием, размышлять, найти способ самоуспокоения или найти какое-то иное действие, которое помогло бы ему переработать эти чувства, а не консервировать их или просто разряжать. Не- обходимость в замещающих действиях возникает не только в случае неспособ- ности осуществлять более высокоуровневые адаптивные действия, но также и из-за недостаточного уровня интеграции. Замещающие действия различаются по степени адаптивности: одни яв- ляются более сложными и соответствуют более высокому уровню адапта- ции, тогда как другие – более низкому. Некоторые из замещающих действий ограничены сферой поведения, например, ажитация, компульсивные дейст- вия, членовредительство, другие же относятся к сфере психического. Порой индивид попадает во власть сильного аффекта, сильных эмоций, дезоргани- зующих поведение, о которых мы уже упоминали и которые сами по себе яв- ляются замещающими действиями, позволяющими по-своему справиться с ситуацией. Индивиды, склонные к переживанию таких эмоций, часто ока- зываются склонны к использованию дезадаптивных стратегий совладания, в основе которых лежат отрицание, игнорирование, проекция, расщепление. Интегративные действия Интеграция – один из основных терминов в области психотравматологии, относящийся к необходимости включения опыта психотравмирующего пе- реживания в когнитивные схемы индивида, а также преодоления множест- венности личности и ее унификация для того, чтобы стали возможны изме- нения к лучшему в жизни индивида. Вместе с тем интеграция также является неотъемлемым аспектом адаптивного функционирования в целом. Интегра- тивные действия требуют самого высокого уровня психической энергии и эф- фективности. Интеграция – адаптивный процесс, предполагающий постоянные менталь- ные действия, направленные как на различение переживаний, так и на постро- ение между ними связей внутри систем личности, которые, в свою очередь, характеризуются гибкостью и стабильностью, что делает возможным наи- 29 Введение более успешное функционирование в настоящем (Jackson, 1931/1932; Janet, 1889; Meares, 1999; N Ʊenhuis, Van der Hart & Steele, 2004). Способность быть открытыми и гибкими позволяет нам меняться в случае необходимости, то- гда как сохранение своих границ способствует поддержанию стабильности и привычных форм реагирования, доказавших свой адаптивный потенциал. Психически здоровый человек обладает развитой способностью интеграции внутренних и внешних переживаний (Janet, 1889). Какие именно ментальные действия составляют процесс интеграции, как они достигаются? Для терапии людей, страдающих от последствий пси- хической травмы, полезно различать два основных типа интегративных мен- тальных действий – синтез и реализацию. Синтез. Основным интегративным психическим действием являет- ся синтез, благодаря которому мы различаем переживания, относящие- ся к сферам внутреннего и внешнего, а также к прошлому и настоящему, и устанавливаем между ними связи. Синтез включает различение между сенсорными восприятиями, движениями, мыслями, аффектами и чувством собственной идентичности (своего Я), и формирование связей между ни- ми. Например, про какого-то человека мы можем сказать, насколько он по- хож на кого-то (связывание), а также в чем он отличен (различение) от дру- гих. Также и в отношении актуальной ситуации: мы знаем, в чем она похожа на какую-то ситуацию в прошлом и в чем отличается от нее. Мы также зна- ем, что агрессивное чувство и агрессивное действие, хотя и похожи в чем-то, но все же являются действиями, которые существенно отличаются друг от друга. Синтез в значительной мере протекает автоматически и вне осознания. Наша способность к синтезу меняется в зависимости от психического уровня. Так, качество синтеза будет более высоким в состоянии активного бодрство- вания, чем в состоянии усталости. Синтез обеспечивает единство сознания и личной истории. Неполнота синтеза приводит к изменению состояния со- знания и возникновению диссоциативных симптомов. Реализация – родственное синтезу, но более высокоуровневое интегра- тивное ментальное действие, предполагающее осознание реальности, при- нятие ее как она есть, а также рефлексивную, творческую адаптацию к ней. Реализация зависит от степени завершенности опыта (Janet, 1935a; Van der Hart, Steele, Boon & Brown, 1993). Она включает два психических действия, обогащающих наше представление о себе, о других людях и об окружающем мире (Janet, 1903, 1928a, 1935a). Благодаря первому аспекту реализации мы соотносим переживания с чувством личной идентичности: «Это случилось со мной, я обдумываю и переживаю это». Второй аспект реализации представ- ляет собой действия, которые помещают переживание во временной контину- ум: мы присваиваем качество «настоящее» своему переживанию, соединяем наше прошлое, настоящее и будущее, обеспечивая, таким образом, наиболее адаптивное, осознанное действие в настоящем. 30 Призраки прошлого Реализация как ВНЛ, так и АЛ не достигает уровня, необходимого для пол- ноты жизни в настоящем. Кроме того, этим частям личности не удается завер- шить действие реализации своего травматического опыта, то есть вполне осо- знать тот факт, что травматическое событие осталось в прошлом. Для ВНЛ и АЛ также характерна неспособность реализации и других форм опыта, что при- водит к незавершенности многих переживаний. Так, ВНЛ в отношении трав- матического опыта не завершает его реализацию, поэтому ВНЛ часто отрица- ет травму или сохраняет амнезию разной степени тяжести в отношении этих событий. Порой же ВНЛ признает факт травмы, утверждая, однако, при этом: «Все это, похоже, происходило не со мной». Что касается АЛ, то для этих частей личности травматическое переживание остается незавершенным. АЛ остает- ся погруженной в переживания прошлого, поэтому ее способности к жизни в настоящем крайне ограничены. ВНЛ и АЛ не могут выйти за рамки систем действия, которые входят в их сферу компетенции, и ограниченного набора навыков совладания. Поэтому диссоциированные части личности избиратель- но реагируют на строго определенные стимулы, в частности, на те, которые релевантны их потребностям в поддержке, заботе и в защите. Это еще более снижает способность реализации и интеграции травматических воспомина- ний и полноценной жизни в настоящем. ПОДДЕРЖАНИЕ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ ЛИЧНОСТИ У пациентов, страдающих травматическими расстройствами, структурная диссоциация становится хронической. Существует ряд взаимосвязанных факторов поддерживающих диссоциацию (они будут подробно рассмотрены в главе 10). Чем ниже психический уровень, тем больше человеку приходится пола- гаться на замещающие действия, которые хотя и позволяют как-то справить- ся с дезорганизующим аффектом и деструктивными мыслями, но препятст- вуют интеграции травматических воспоминаний и диссоциативных частей. Психический уровень людей, пострадавших от психической травмы, оста- ется низким, что усугубляется недостаточным владением необходимыми коммуникативными и эмоциональными навыками. Причиной последнего, как правило, является то, что в детстве в окружении пациента не было взрос- лых людей, которые могли бы дать ему подходящий образец для подражания и обучали бы его этим навыкам. Многие пациенты выросли в среде, где эти навыки никогда не использовались. Социальная поддержка или отношения с другими людьми могут компенсировать низкий или средний психический уровень и таким образом способствовать интеграции травматических пере- живаний. Однако зачастую такая поддержка у пациентов невелика или во- все отсутствует. Они оказываются в одиночестве пред лицом очень трудной задачи, которая часто оказывается для них непосильной. Интеграция также бывает затруднена по причине нейробиологических изменений, вызванных 31 Введение травмой (Krystal, Bannett, Bremner, Southwick, Charney, 1996; Krystal, Brem- ner, Southwick, Charney, 1998; N Ʊenhuis, Van der Hart & Steele, 2002; Perry, Pate, 1994; Vermetten , Bremner, 2002). Здесь уместно упомянуть и последствия обусловливания при травмати- ческом переживании, что также вносит существенный вклад в сохранение структурной диссоциации, то есть у человека, пережившего травму, могут сформироваться обусловленные реакции страха на внешние или внутренние стимулы в результате процессов научения, когда между относительно ней- тральными (условными стимулами) и угрожающими (безусловными стиму- лами) аспектами травматической ситуации устанавливается ассоциативная связь. Впоследствии это может послужить причиной формирования устой- чивых реакций избегания в отношении стимулов, которые, по сути, являясь более или менее нейтральными, в силу процессов научения, оказались свя- заны с травматическим опытом. Таким образом, структурная диссоциация поддерживается за счет того, что ВНЛ научается фобическому реагированию, которое в основе своей представляет избегание вторжения травматических воспоминаний и связанных с ними аффектов и мыслей, принадлежащих АЛ. Впоследствии это избегание закрепляется и становится хроническим. Работе по разрешению этих фобий, краткое описание которых приведено ниже, уде- ляется основное внимание в терапии пациентов, переживших травму. Фобии, способствующие сохранению структурной диссоциации Традиционно фобию относят к категории тревожных расстройств и определяют как чрезмерный страх, возникающий в ответ на определенный внешний сти- мул (например, пауков, высоту, микробы, социальные ситуации и пр.) и обла- дающий определенным психодинамическим значением. Однако фобический страх может также возникать и в ответ на внутренние явления, на менталь- ные действия, такие как определенные мысли, чувства, фантазии, ощущения и воспоминания (например: Janet, 1903; McCullough et al., 2003; N Ʊenhuis, 1994). Терапевты, работающие с жертвами хронической травмы, с готовностью под- твердят то, что их пациенты боятся не только внешних стимулов, напомина- ющих о травматическом опыте, но и соответствующих ментальных действий. Согласно Жане (1904/1983b, 1935a), ключевую роль в поддержании струк- турной диссоциации, вызванной психической травмой, играет фобия, осно- ванная на избегании синтеза и реализации как самого травматического опы- та, так и последствий психотравмирующего переживания. Речь идет о фобии травматических воспоминаний. Стратегии поведенческого и ментального избегания, поддерживающие структурную диссоциацию, направлены на то, чтобы помешать реализации, осознанию самого себя, своей истории, ее смыс- ла, так как это вызывает страх перед переживаниями, которые могут ока- заться разрушительными для индивида. Со временем ключевая для пробле- мы последствий психической травмы фобия травматических воспоминаний 32 Призраки прошлого порождает другие фобии. Жане (1903, 1909b, 1922) утверждал, что все фобии восходят к страху определенных действий. В терапии пациентов, перенес- ших психическую травму, соблюдается особая последовательность в прора- ботке фобий, связанных с травмой. Это необходимо для того, чтобы пациент смог сформировать способность осуществлять целесообразные и более адап- тивные психические и поведенческие действия, то есть достичь более высоко- го уровня психической эффективности. В ходе этой работы пациент обретает возможность справляться со все более сложными и тяжелыми переживани- ями прошлого и настоящего, интегрировать их, а также улучшать качество повседневной жизни. Процесс генерализации, когда ассоциативные связи устанавливаются между все большим и большим числом относительно нейтральных стимулов и элементами травматического опыта, создает все больше и больше поводов во внешнем окружении и внутреннем мире индивида для реакций страха и из- бегания. Например, когда одна из диссоциативных частей личности пациента (ВНЛ) страдает от вторгающихся травматических воспоминаний и ассоциа- тивно связывает их с другими проявлениями АЛ, то у ВНЛ может развиться фобия этой диссоциативной части. Между тем у АЛ также может появиться фо- бия ВНЛ, так как АЛ воспринимает ее как игнорирующую или причиняющую вред (то есть пренебрегающую или жестокую). По сути, у людей, страдающих от последствий психической травмы, любые ментальные действия – чувства, ощущения, мысли, сознательно или неосознанно ассоциируемые с травма- тическим опытом, могут приобрести значение внутренних стимулов, в ответ на которые возникают страх и маневры избегания ментальных действий. По- этому можно сказать, что у большинства пострадавших в той или иной степени развивается фобия ментальных действий, производных от травматического опыта (в прежних публикациях мы использовали термин фобия психического содержания; см., например: N Ʊenhuis, Van der Hart, Steele, 2002; Van der Hart, Steele, 1999). Корни этой фобии восходят к первичной фобии травматичес- ких воспоминаний, а аффективный компонент, помимо страха, может также включать отвращение или вину в отношении тех ментальных действий, ко- торые оказались в ассоциативной связи с травматическими воспоминаниями. Таким образом, поскольку пациенты боятся собственной внутренней жизни, они не могут интегрировать свои внутренние переживания, а это, в свою оче- редь, способствует сохранению структурной диссоциации. При хронической травме детства легко формируются фобии привязаннос- ти и утраты привязанности, так как психическая травма наносится другим человеком, значимым взрослым. По этой причине отношения привязанности, без которых ребенок не может выжить, воспринимаются как опасные. Фобия привязанности часто парадоксальным образом сопровождается не менее силь- ной фобией утраты привязанности. Фобия утраты привязанности проявляется в сильных чувствах и других ментальных действиях, которые побуждают че- ловека во что бы то ни стало искать близости с другим. Обычно эти противо- 33 Введение положные фобии принадлежат разным частям личности. Они затягивают друг друга в порочный круг, где субъективное восприятие изменений дистанции в отношениях активирует известный «пограничный» паттерн «Я тебя нена- вижу – не покидай меня», ранее описанный как дезориентированная/дезор- ганизованная привязанность (Д-привязанность, см.: Liotti, 1999a). Другим следствием процесса генерализации является фобия нормальной жизни. Индивид, страдающий от последствий травмы, избегает многих аспек- тов обыденной жизни, так как повседневная жизнь всегда предполагает неко- торый «нормальный» уровень риска и готовность к переменам. Подводя итог сказанному, мы отмечаем, что межличностная природа хронической травма- тизации создает условия для формирования самых разных фобий у травми- рованных индивидов: это и фобии привязанности, и ментальных действий, производных от травматического опыта, получивших статус условного сти- мула. Результатом многочисленных фобий является избегание более зрелых форм отношений привязанности, например близости. ФАЗОВО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ Теория структурной диссоциации имеет большое значение для диагностики последствий психической травмы и терапии пациентов с хронической травма- тизацией (см., например: Steele et al., 2001, 2005). Эта теория объясняет разде- ление, которое происходит внутри личности в результате психотравмирующего переживания, описывает внешние проявления этого разделения. С помощью этой теории также сформулированы основные принципы терапии пациентов, страдающих от последствий психической травмы. Терапевтам необходимо по- мнить, что при работе с травмированными пациентами им следует, помимо знания психодинамических, поведенческих и межличностных аспектов тера- пии, еще и владеть навыками оценки уровней психической энергии и психи- ческой эффективности пациента, а также уметь работать над их повышением. Терапевт должен понимать, к каким поведенческим и ментальным действиям прибегает его пациент при решении задач адаптации. Решение терапевтом задачи повышения уровня тенденций к действию, принадлежащим разным личностным системам пациента, будет более эффективным, если терапевт в своей работе будет готов выйти за рамки какого-то одной психотерапевти- ческой модели. Фазово-ориентированный подход лежит в основе современных методов те- рапии сложного ПТСР, диссоциативных и других травматических расстройств, что на сегодняшний день стало общепринятым. Согласно данному подходу, лечение расстройств, связанных с психической травмой, должно проходить через следующие этапы, или фазы: 1) стабилизация и снижение выраженнос- ти симптомов; 2) работа с травматическими воспоминаниями и 3) интегра- ция и реабилитация личности. Хотя мы говорим о фазах терапии, располагая 34 Призраки прошлого их в линейной последовательности, следует помнить, что в реальной работе с пациентами эта последовательность не является строго прямолинейной и предполагает периодическое возвращение к предыдущим фазам (Courtois, 1999; Steele et al., 2005). На каждой фазе задачи разрешения проблем и формирования навыков ре- шаются в более широком контексте отношений (Brown, Scheflin & Hammond, 1998). Если усилия пациента и терапевта приводят к повышению уровня пси- хической эффективности пациента, что позволяет интегрировать ранее не- переносимый диссоциированный материал, то это открывает новые возмож- ности для проработки в терапии более глубоких уровней травматического опыта и нарушений функционирования. В относительно простых случаях травматизации ход фазово-ориентированной терапии может соответствовать линейной траектории. Однако чаще всего терапевтическая работа с много- уровневыми и хроническими следствиями травмы требует неоднократного перехода от одной фазы к другой и не может быть линейной. Диагностика Пациенты с хронической травмой часто обращаются за помощью во время кризиса, поэтому важно, оказывая помощь в разрешении конкретной кри- зисной ситуации, по возможности не забывать об обычных диагностических процедурах: тщательной проверке диагноза, психологическом тестирова- нии, подробном сборе анамнеза (включая историю возможной травмы и опыт предшествующего лечения). У этих пациентов может наблюдаться тяжелая коморбидная симптоматика, соответствующая критериям самых разных рас- стройств, что делает практически невозможным описание такой пестрой кли- нической картины в рамках одной диагностической категории. Хотя систематическая диагностика диссоциативных симптомов и рас- стройств обычно не является обязательной, все же она настоятельно реко- мендована в том случае, если у пациента наблюдается множество разнооб- разных коморбидных симптомов, а также для пациентов с историей травмы и «неудачами в терапии». При этом необходимо помнить о том, что диссо- циативная организация личности пациента может и не соответствовать ка- кому-либо из диагнозов диссоциативных расстройств, описанных в DSM-IV. Например, признаки вторичной структурной диссоциации свойственны паци- ентам и с диагнозом пограничного личностного расстройства, и с соматоформ- ным расстройством, а также для пациентов с диссоциативными расстройст- вами моторики и чувственного восприятия, как они определены в МКБ-10 (WHO, 1992). Однако для того, чтобы сложилась более или менее четкая кар- тина структурной диссоциации личности пациента, терапевту потребуется время, а также внимательное и тщательное наблюдение пациента. Для того чтобы сформировать план терапии, учитывающий особенности пациента, необходимо знать его сильные и слабые стороны, такие как особен- ности функционирования с точки зрения психического уровня (то есть необ- 35 Введение ходимо знать, какой максимальный уровень в иерархии тенденций к дейст- вию, а также уровень энергии доступен для пациента). Некоторые пациенты могут прекрасно справляться с повседневной жизнью и сложной работой, де- монстрируя временное понижение психического уровня в ситуациях, когда оживают травматические воспоминания или от них требуются навыки со- владания, которых у них пока еще нет. Психический уровень других пациен- тов может быть гораздо ниже как с точки зрения психической эффективнос- ти, так и энергии. Проводя всестороннюю оценку психического уровня и его динамики, необходимо по возможности принимать во внимание все важные области повседневной жизни пациента, в том числе работу, отношения с дру- гими людьми, заботу о других, игровую активность, режим сна и питания, по- тенциально опасные ситуации, уровень ментальных действий, сопровожда- ющих поведенческие действия. Когда в результате диагностической работы становится ясно, что в некоторой определенной ситуации поведение пациента дезадаптивно, перед специалистом встает задача определения замещающего действия более низкого уровня, к которому пациент прибегает в данной ситу- ации. Эти замещающие действия и становятся потенциальными мишенями терапии. При планировании терапии также полезно будет знать о том, какие имен- но ВНЛ и АЛ образовались при структурной диссоциации личности пациента, а также об уровнях психического функционирования этих диссоциативных частей личности. Хотя для ВНЛ в целом свойствен более высокий психический уровень по сравнению с АЛ, однако иногда ВНЛ оказывается беспомощной пе- ред вторгающимися элементами травматического опыта. Впрочем, изучение диссоциативных частей личности пациента и их психической эффективнос- ти и энергии может потребовать некоторого времени. Однако всесторонняя диагностика (подробнее см. главу 11) необходима уже при выработке исход- ного плана терапии. Первая фаза терапии: стабилизация и снижение симптоматики На первой фазе главным образом решается задача повышения психического уровня и качества адаптивных действий ВНЛ и АЛ для более эффективного функционирования в повседневной жизни. Для этого терапевт помогает па- циенту в достижении определенного баланса психических и поведенческих действий, учитывая доступный для пациента уровень психической энергии и эффективности. Задача данной фазы состоит в повышении психического уровня ВНЛ и тех ключевых АЛ, которые содержат в себе элементы травма- тического опыта, проявляющегося в симптомах вторжения, и, следователь- но, оказывающего влияние на ход терапии и чувство безопасности пациента. Это предполагает повышение рефлексивных возможностей, а иногда и рас- ширение репертуара доступных для пациента психических и поведенческих действий. В случаях первичной структурной диссоциации это может быть до- 36 Призраки прошлого стигнуто относительно просто в рамках краткосрочной психотерапии (Van der Hart, Van der Kolk & Boon, 1998). Однако при вторичной и третичной дис- социации личности решение этой задачи требует гораздо более продолжи- тельных и энергичных усилий терапевта. Очень важно помочь пациенту в развитии навыка оценки границ его энер- гетических ресурсов в данный момент времени, понимании того, что именно может повышать и понижать уровень психической энергии, рационально ис- пользовать свою энергию. Однако, прежде всего, необходимо, чтобы пациент на своем опыте узнал, что психические и поведенческие действия, завершен- ные адекватным образом, повышают его психический уровень. Некоторые пациенты предъявляют к себе слишком большие требования в повседнев- ной жизни, не соизмеряя их с теми ресурсами внутренней энергии, которы- ми они обладают. Необходимо помочь этим пациентам разобраться с тем, от каких нагрузок им следует отказаться, наладить режим с тем, чтобы у них было больше возможностей для отдыха. Эти изменения позволят им освобо- дить пространство и время для эффективных ментальных действий, которые замещались внешней активностью. Для других пациентов, психологически сильно ослабленных и поэтому ведущих пассивный образ жизни, более умест- на иная стратегия – постепенное усиление психической и поведенческой ак- тивности. Что же касается пациентов, которые заняты бесконечной мыслен- ной жвачкой и страдают от навязчивых мыслей, то им следовало бы помочь упростить их ментальные действия для того, чтобы их поведенческие дейст- вия стали более адаптивными. Во всех случаях необходимы действия более высокого уровня, подразумевающие рефлексию и планирование, а также уси- лия, направленные на повышение или стабилизацию психической энергии и эффективности. Низкая психическая эффективность способствует развитию замещающих действий, что проявляется в состояниях дистресса и основных симптомах психопатологии, таких, например, как самодеструктивное пове- дение. Улучшение функционирования ВНЛ может быть достигнуто через сни- жение выраженности или устранение этих ослабляющих симптомов, а так- же симптомов депрессии, тревоги и ПТСР. Первоочередной задачей является «контейнирование» травматических воспоминаний. Иногда в терапии воз- никает необходимость обучения пациента многим навыкам эмоциональной регуляции и коммуникации, а также постоянного использования этих навы- ков для повышения его психического уровня. Систематическая работа над повышением адаптационной эффективности действий пациента на первой фазе терапии требует проработки и преодоления фобий, связанных с травматическим опытом: с травмой ментальных действий, в том числе фобий диссоциативных частей личности, фобий привязанности и утраты привязанности. На первой фазе также начинается проработка фо- бии изменений и фобии нормальной обыденной жизни, однако продолжение и завершение этой работы возможно только по достижению пациентом бо- лее высокого уровня функционирования в течение всего курса терапии. Эти 37 Введение фобии свидетельствуют о том, что у пациентов есть «незавершенные дела». Пациенты расходуют много сил на избегание мыслей об этих делах или тор- можение активности, которая могла бы привести к их завершению. Пациент обычно реагирует на фобии замещающими действиями низшего порядка, еще больше понижающими психический уровень и затрудняющими интегра- цию. Работа в терапии с этими серьезными проблемами должна опираться на принципы экономии психической энергии. При этом ожидается, что между диссоциативными частями личности пациента появятся и постепенно будут углубляться понимание и эмпатия, а также взаимодействие. Это необходимо для того, чтобы можно было впоследствии перейти к работе, направленной на то, чтобы травматические воспоминания стали доступными для всех дис- социативных частей. Таким образом, с самых ранних фаз терапии начинает- ся работа над формированием более связной, стабильной и гибкой личности. Вторая фаза терапии: терапия травматических воспоминаний Основной целью второй фазы является разрешение фобии травматических вос- поминаний, в результате чего исчезает мотив сохранения внутренних разде- лений структурной диссоциации. Эта фаза терапии обычно требует более вы- сокого психического уровня, чем тот, с которым пациент приходит в терапию. Тщательное планирование хода и темпа терапии, включая регуляцию гипер- и гиповозбуждения, является ключевым для достижения успеха. Проработ- ка травматических воспоминаний и связанных с ними эмоций и убеждений является в высшей степени сложной и тонкой частью терапии (см. главу 16). Другие фобии, прорабатывающиеся на этой фазе, связаны с ненадежной привязанностью к насильнику/ам. Пациенты одновременно сильно привяза- ны к близкому человеку, совершавшему акты насилия по отношению к паци- енту, и в то же время стремятся избегать его. Эта ключевая дилемма сближе- ния–избегания должна быть разрешена. Разные части личности могут иметь противоположные и часто нереалистичные представления о насильнике (на- пример, «Он знает все мои мысли, он накажет меня за них», «Он все делает правильно»). Эти противоречия должны быть очень осторожно исследованы и проработаны в ходе терапии. В конечном счете, пациент приходит к пере- живанию горя утраты своей мечты об идеальной семье и учится ценить то, что предлагает ему в жизни роль независимого взрослого человека. Не всегда обращение к третьей фазе терапии происходит строго после полной проработки и интеграции травматических воспоминаний. Однако вторая фаза необходима, так как проработка незавершенного переживания травмы помогает поднять общий психический уровень пациента и преодолеть хронические препятствия на пути интеграции, которые создаются отыгры- ванием и реактивацией травматического опыта. Как правило, в ходе терапии может возникнуть необходимость временного возвращения к работе предыду- щих фаз. 38 Призраки прошлого Третья фаза терапии: интеграция и реабилитация личности На третьей фазе решается другая задача терапии, которая является одной из труднейших (Van der Hart, Steele et al., 1993). Речь идет о болезненной ра- боте горя, которая необходима для завершения реализации того, что когда-то произошло с пациентом, отказа от автоматических замещающих действий и начала нового этапа в жизни с опорой на новые навыки совладания, тре- бующие стабильно высокого уровня психической эффективности и энергии. На третьей фазе продолжается и приходит к завершению работа с фобией из- менения и нормальной жизни, начатая еще на первой фазе терапии. Нако- нец, кульминацией успешной терапии может быть названо преодоление фо- бии близости, которая являет собой преграду на пути к важным переменам к лучшему в отношениях с другими людьми и вообще в жизни пациента. Па- циенты, которым не удалось успешно завершить третью фазу терапии, часто продолжают сталкиваться с серьезными трудностями в своей повседневной жизни, несмотря на существенное облегчение от снижения интенсивности или устранения симптомов вторжения. Качество жизни пациентов, успешно проходящих третью фазу, значительно улучшается. ЧАСТЬ 1 СТРУКТУРНАЯ ДИССОЦИАЦИЯ ЛИЧНОСТИ Во мне есть еще одно я… утопающее в слезах… Я ношу его глу- боко внутри, как рану. Мишель Турнье (Tournier, 1972, p. 21) Часто клиницист сталкивается с серьезными трудностями, пытаясь опреде- лить, какие именно события внутренней жизни или аспекты личности паци- ента могут считаться диссоциативными. Кроме того, возникают сомнения в том, что именно подвержено диссоциации при психической травме. В дан- ной главе мы рассмотрим эти ключевые для понимания структурной диссо- циации вопросы. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПРИРОДА СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ Так как термин травма используется часто и по-разному, то мы начнем с об- суждения того, как мы применяем термин травматизация, в частности, в кон- тексте концепции структурной диссоциации личности. Травма, по сути, озна- чает «рану», «повреждение» (Winnik, 1969) или «шок». Ойленбург, немецкий невролог, автор термина психическая травма, впервые применил его для обо- значения психологических последствий воздействия стрессового события (Eu- lenburg, 1878; Van der Hart, Brown, 1990). В клинической и научной литературе широкое распространение получил термин травматическое событие, а тер- мин травма зачастую используется как его синоним (Kardiner, Spiegel, 1947). Однако сами по себе события не являются травматическими, только наблю- дая последствия, которые для психической жизни индивида имело пережи- вание некоего события, можно судить, было ли оно для него травматическим или нет. Таким образом, переживание ситуации сильного стресса не всегда сопровождается психической травматизацией. Поэтому, когда в тексте этой |