Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 1 Структурная диссоциация личности Основные положения 42 Структурная диссоциация личности книги появляется термин травма, он означает не событие, а внутреннее со- стояние человека, страдающего от расстройства, вызванного переживанием экстремального события, а также ту или иную степень структурной диссоци- ации. Степень травматизации индивида зависит от ряда взаимодействующих между собой факторов, которые могут быть отнесены к одной из двух групп: объективные и субъективные характеристики переживания события. К по- следним относится уровень психической энергии и эффективности (компо- ненты интегративной способности индивида). Далее мы рассмотрим общие факторы уязвимости у взрослых и у детей. ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОТЕНЦИАЛЬНО ТРАВМИРУЮЩЕГО СОБЫТИЯ Некоторые события обладают большим потенциалом психотравмирующего воздействия по сравнению с другими. К первым относятся события, которые отличаются интенсивным, внезапным, не поддающимся контролю, непред- сказуемым и чрезвычайно негативным воздействием (Brewin, Andrews, Valen- tine, 2000; Carlson, 1997; Carlson, Dalenberg, 2000; Foa, Zinbarg, Rothbaum, 1992; Ogawa, Sroufe, Weinfeld, Carlson, Egeland, 1997). Ситуации межличностного насилия, сопровождающиеся нанесением физического ущерба или угрозой жизни, с большей вероятностью могут стать причиной психической травмы, чем другие события, отличающиеся чрезвычайно сильным стрессовым воз- действием, такие, например, как стихийные бедствия (например: APA, 1994; Breslau, Chilcoat, Kessler, Peterson, Lucia, 1999; Darves-Bornoz, Lépine, Choquet, Berger, Degiovanni et al., 1998; Holbrook, Hoyt, Stein, Sieber, 2002). Ситуации утраты объекта привязанности (Waelde, Koopman, Rierdon, Spiegel, 2001) и пре- дательства человеком, являющимся объектом привязанности (Freyd, 1996), хотя и не связаны непосредственно с угрозой жизни, повышают риск травма- тизации. В ситуациях жестокого обращения с ребенком часто действуют все вышеупомянутые факторы. Как правило, пренебрежение сопровождает насилие по отношению к ре- бенку (Dra Ʊer, 1990; NƱenhuis, Van der Hart, Kruger, Steele, 2004). Однако и в от- ношениях между взрослыми людьми бывает так, что один из партнеров иг- норирует потребности другого. Пренебрежение представляет собой такую форму травматизации, существенными чертами которой являются отсутст- вие заботы о партнере и внимания к его базовому физическому и эмоцио- нальному благополучию, а также отсутствие сопереживания и поддержки со стороны значимого другого, то есть отсутствие всех тех важных аспектов отношений, которые детям необходимы в силу их возраста, а для взрослых важны в определенных ситуациях, таких как переживание потенциально травматического события. Многократное переживание воздействия сильного стрессора в течение не- которого времени, как, например, в случае насилия в детском возрасте, при- 43 Структурная диссоциация личности водит к наиболее разрушительным последствиям для жертвы. Хроническая травматизация повышает риск возникновения травматических расстройств, а также опасных форм поведения, включая наркоманию (Dube, Anda et al., 2003) и суицидальное поведение (Dube, Felitti et al., 2001), и приводит к появлению симптомов не только психических, но и соматических расстройств. Повто- ряющиеся травматические переживания в контексте отношений с важными взрослыми людьми создают предпосылки для отклонения от нормы процес- сов формирования структур мозга и нейроэндокринной системы (Anda et al., 2006, Dube et al., 2003; Breslau, Davis, Andreski, 1995; Dra Ʊer, Langeland, 1999; Glaser, 2000; Hillis et al., 2004; N Ʊenhuis, Van der Hart, Steele, 2004; Ozer, Best, Lipsey, Weiss, 2003; Perry, 1994; Schore, 2003a, b). Хроническая травматизация является основным фактором развития более сложных форм структурной диссоциации. Недостаток или отсутствие социальной поддержки существенно повы- шает риски появления травматического расстройства (например: Brewin et al., 2000; Ozer et al., 2003). Это особенно справедливо в отношении детей, для которых успех интеграции сложных аспектов жизненного опыта пол- ностью зависит от помощи взрослых. Для поддержания и роста психической эффективности (например: Runtz, Schallow, 1997) требуется создание благо- приятных условий, поддержка и забота, так как, помимо прочего, это спо- собствует снижению уровня физиологической реактивности (Schore, 1994, 2003b) и оказывает благотворное влияние на иммунную систему (Uchino, Cacioppi, Kieclot-Glaser, 1996). Ребенку необходимо поддерживающее при- косновение и телесный контакт, которые помогают ему смягчить воздейст- вие стресса и справиться с сильными эмоциональными реакциями (Kram- er, 1990; N Ʊenhuis, Den Boer, 2007; Weze, Leathard, Grange, Tiplady, Stevens, 2005). ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Очень часто после переживания чрезвычайного происшествия у взрослых лю- дей возникают острый дистресс и явления вторжения травматического опыта. Однако в большинстве случаев эти состояния являются преходящими и спустя несколько недель или месяцев прекращаются без формирования травмати- ческого расстройства (Kleber, Brom, 1992). Явления вторжения, возникающие сразу после психотравмирующего переживания, можно считать проявлени- ями временного незначительного внутриличностного разделения, которое предшествует полной интеграции стрессового опыта. Однако у некоторых людей это разделение сохраняется на долгое время и приводит к появлению травматического расстройства. Так, исследования показывают, что ПТСР раз- вивается примерно у 10–25 % взрослых с острым стрессовым расстройством (ASD; APA, 1994) после переживания экстремального стресса (Breslau, 2001; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, Nelson, 1995; Yehuda, 2002). Мета-анализ по- 44 Структурная диссоциация личности казал, что к основным факторам риска возникновения ПТСР у взрослых могут быть отнесены: предшествующая (кумулятивная) травматизация, долговре- менное жестокое обращение в детстве (этот фактор имеет особое значение), прежние трудности психологической адаптации, наличие близких родствен- ников, страдающих психиатрическими расстройствами, угроза жизни, интен- сивные негативные эмоции и диссоциативные состояния во время пережи- вания психотравмирующей ситуации, недостаточная социальная поддержка (Brewin et al., 2000; Emily, Best, Lipsey, Weiss, 2003; Holbrook, Hoyt, Stein, Sieber, 2002; Ozer et al., 2003). Люди, пережившие в детстве травму отвержения и жес- токого обращение со стороны важных взрослых, по сути, были подвержены всем вышеперечисленным факторам риска. Гено-средовое взаимодействие Личность характеризуется, в частности, взаимодействием среды и наследст- венности. Генетические факторы могут усугублять уязвимость к стрессовым ситуациям и формировать предрасположенность к развитию таких личност- ных особенностей, которые усиливают риск попадания в опасные ситуации (Jang et al., 2003). Однако до сих пор отсутствуют неопровержимые данные о прямой связи между наследственностью и склонностью к травматизации (Brewin et al., 2000; Emily et al., 2003; McNally, 2003). Психическая эффективность и психическая энергия Для сохранения относительной целостности личности после воздействия факторов экстремального стресса необходим высокий уровень психической эффективности. Если психическая эффективность и психическая энергия (которые будут подробно рассмотрены в части II и в главе 12) оказываются недостаточными для достижения полной интеграции травматического опы- та, происходит структурная диссоциация. Психическая эффективность ва- рьирует в широких пределах и зависит от индивидуальных особенностей, например, от возраста (повышается по мере взросления и, как правило, сни- жается к старости), а также от уровня физической и психической энергии, со- стояния физического и психического здоровья, настроения, эмоций, стресса. В норме психическая эффективность и психическая энергия сбалансирова- ны и достигают достаточно высокого уровня, что позволяет индивиду ин- тегрировать внутренний опыт в соответствии с возможностями актуально- го уровня развития (Jackson, 1931–1932; Janet, 1889; Meares, 1999; N Ʊenhuis, Van der Hart, Steele, 2002). Интеграция затруднена, если человек избегает травматических воспо- минаний, подавляет мысли о травматическом опыте, негативно относится к непроизвольному появлению собственных травматических воспоминаний или когда человек находится в состоянии истощения. Эти факторы являются предикторами ПТСР у детей (Ehlers, Mayou, Bryant, 2003) и у взрослых (Lapo- sa, Alden, 2003; Marmar et al., 1996). 45 Структурная диссоциация личности Мы полагаем, что при низком уровне психической эффективности люди чаще прибегают к таким ментальным действиям, как избегание, подавление или формирование негативных оценок и убеждений. Это особенно свойствен- но для ВНЛ, диссоциативной части личности, избегающей травматических воспоминаний. Впрочем, диссоциированные аффективные части личности (АЛ), фиксированные на травматических воспоминаниях, также порой избе- гают как ВНЛ, так и реальности. Возраст Между развитием травматического расстройства и возрастом, при котором произошла психическая травма, есть связь. Чем моложе человек, тем больше вероятность появления расстройства, вызванного травмой. Эта закономер- ность была выявлена для ПТСР, сложного ПТСР, травматического погранич- ного расстройства личности, диссоциативного неуточненного расстройства первого типа (более мягкой разновидности расстройства диссоциирован- ной идентичности) и РДИ (например: Boon, Dra Ʊer, 1993; Brewin et al., 2000; Herman, Perry, Van der Kolk, 1989; Liotti & Pasquini, 2000; N Ʊenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart, Vanderlinden, 1998b; Ogawa et al., 1997; Roth, New- man, Pelcovitz, Van der Kolk & Mandel, 1997). Хроническая травматизация в детском возрасте стоит особняком в ряду других типов травматизации, так как травму переживает нуждающийся в особой заботе и поддержке ре- бенок с незрелой психической эффективностью и психобиологическими структурами (см. главу 5). Структурная диссоциация личности. Перитравматическая диссоциация Симптомы диссоциации, которые появляются у индивида во время и после травматического события, указывают на трудности интеграции, по крайней мере, некоторых аспектов травматического переживания. Наличие диссоциа- тивных, а также других симптомов, таких как выраженные изменения созна- ния коррелируют с последующим развитием серьезных травматических рас- стройств (Lensvelt-Mulders et al., 2008; Van der Hart, Van Engen, Van Son, Steele, Lensvelt-Mulders, 2008; Ozer et al., 2003). Разрушительные эмоции и повышенный уровень физиологической реактивности Психическая травма связана с переживанием «разрушительных» эмоций, та- ких как паника и эмоциональный хаос во время и после чрезвычайного со- бытия (Bryant, Panasetis, 2001; Conlon, Fahy, Conroy, 1999; Janet, 1889, 1909a; Resnick, Falsetti, Kilpatrick, Foy, 1994; Van der Hart, Brown, 1992). Повышение уровня физиологической реактивности после завершения психотравмирую- щей ситуации может, например, проявляться в повышении частоты сердечных сокращений (Shalev et al., 1998), а также в преувеличенной реакции испуга 46 Структурная диссоциация личности (Rothbaum, Davis, 2003), что некоторые авторы считают предикторами ПТСР. При переживании разрушительных эмоций происходит подмена адаптивных действий дезадаптивными суррогатами, то есть происходит отказ в пользу ре- активного реагирования от сложных действий, для которых необходимы ре- флексивная мыслительная проработка и детальный последовательный план (Janet, 1909a; Van der Kolk, Van der Hart, 1989). Сниженный уровень физиологической реактивности Симптомы повышенной физиологической реактивности традиционно вклю- чены в один из основных диагностических критериев ПТСР, однако в по- следнее время важная роль в посттравматических состояниях также отво- дится и явлениям гиповозбуждения (например: Lanius, Hopper, Menon, 2003; N Ʊenhuis, Den Boer, 2009). Не все люди испытывают гипервозбуждение во время чрезвычайного события, иногда вслед за проявлениями повышенной физио- логической реактивности следует непроизвольное и значительное снижение уровня сознания (гиповозбуждение). Так, состояние повышенной физиоло- гической реактивности может повлечь нарушение процессов сохранения ин- формации в памяти, а после смениться чувством нереальности происходя- щего, блокированием эмоциональных реакций и анестезией. Несмотря на то, что некоторые элементы травматического опыта впоследствии могут быть воспроизведены в произвольном припоминании, все же подобные реакции препятствуют полной интеграции травматического опыта. Смысл Смысл, который индивид придает событию (например, считает произошед- шее проявлением божественной воли, наказанием, считает себя виновником событий) существенно влияет на развитие ПТСР (например: Ehlers et al., 2003; Koss, Figueredo, Prince, 2002). Дети обычно убеждены, что насилие и пренебре- жение происходят по их собственной вине, потому что часто слышат обвине- ния в свой адрес со стороны насильника и других взрослых людей. Кроме то- го, дети часто не знают, как еще объяснить то страдание, которое причиняют им близкие (Salter, 1995). Восприятие события как угрожающего жизни свя- зывается с диссоциацией (Marmar, Weiss, Schlenger et al., 1994; Marmar, Weiss, Metzler, Ronfeldt, Foreman, 1996). Прошлый опыт То, как люди реагируют на событие, в определенной степени зависит от степе- ни их готовности к тому, что произошло (например: Janet, 1928b; Morgan et al., 2001). И хотя трудно себе представить, как ребенок мог быть готов к (даль- нейшему) хроническому насилию, исследования факторов устойчивости к факторам стресса и психической тарвмы могут помочь нам понять, как де- ти научаются адаптивно справляться с неблагоприятным опытом (Berk, 1998; Caffo, Belaise, 2003; Henry, 2001; Kellerman, 2001; McGloin, Widom, 2001). Это 47 Структурная диссоциация личности знание может пригодиться при оказании помощи детям с низкими интегра- тивными возможностями. Итак, оценка события как психотравмирующего может быть сделана только на основании знания о том, какое воздействие на индивида оказало переживание этого события. Следовательно, такая оценка возможна только некоторое время спустя после завершения события. Вышеприведенные пси- хологические и биологические факторы влияют на уязвимость относитель- но воздействия психотравмирующих факторов данной ситуации, а значит, на развитие структурной диссоциации личности. ДИССОЦИАТИВНЫЕ ЧАСТИ ЛИЧНОСТИ Идея диссоциации личности, безусловно, не нова. В XIX веке диссоциация определялась как разделение личности (Azam, 1876; Beaunis, 1887; Binet, 1892–1896/1997; Breuer, Freud, 1893–1895/1955b; Ferenczi, 1932/1988; Janet, 1887/2005; Prince, 1905; Ribot, 1885; Taine, 1878; ср.: Van der Hart, Dorahy, 2009). Диссоциация как разделение личности Точнее говоря, диссоциация представляет собой разделение между «система- ми идей и функций, составляющих личность» (Janet, 1907, p. 332). Под «идея- ми» Жане подразумевал не только мысли, но и психобиологические комплек- сы (системы), включающие мысли, аффекты, ощущения, формы поведения, воспоминания, которые мы называем психическими (ментальными) дейст- виями. Он полагал, что с этими системами идей и функций связано собствен- ное чувство я, хотя и в некоторых случаях рудиментарное. Так, если аффект или ощущение диссоциировано, эти ментальные действия тем не менее пред- ставлены в контексте я: «я в ужасе», «у меня болит живот». Однако в другом я могут быть представлены совершенно иные восприятие и оценка проис- ходящего: «мне не страшно»; «я не чувствую боли»; «я ничего не чувствую». Чувст во я может в этом случае быть достаточно ограниченным и сводиться к осознанию лишь некоторой части опыта. Исходная идея диссоциации как разделения личности сохранила свое зна- чение и в наши дни. Например, Патнем (Putnam, 1997) определяет диссоциа- цию как разделение «отдельных поведенческих состояний», в норме связанных между собой и образующих «поведенческую архитектуру». Эта «архитектура», или структура, определяет «личность человека, объединяя ряд доступных ему поведенческих состояний и совокупность прежнего опыта, сформировавшую ясные и стабильные состояния сознания» (p. 157). Диссоциация как разделение личности наблюдается у взрослых в состо- яниях острой травматизации. Например, во время Первой мировой войны диссоциацией личности объяснялось чередование симптомов вторжения травматического опыта и явлений избегания (например: Brown, 1919; Fe- renczi, 1919; Horowitz, 1986; McDougall, 1926; Myers, 1940; Simmel, 1919; ср.: 48 Структурная диссоциация личности Van der Hart, Van D Ʊke et al., 2000). Сейчас эти состояния могли бы быть даг- ностированы как ПТСР или как простое диссоциативное (конверсионное) расстройство моторики и чувственного восприятия (WHO, 1992). Наблю- дая пациентов, страдающих этими расстройствами, клиницисты замеча- ли, что диссоциативные ментальные действия, такие как травматические воспоминания, не разворачиваются абсолютно изолированно, но всегда являются частью «некоторой личности» (Mitchell, 1922, p. 113), которая не может быть охарактеризована – «как просто идея, группа или последо- вательность идей, но как целесообразное мышление [части] личности, об- ладающей самосознанием» (McDougall, 1926, p. 543). Таким образом, дис- социированные (когнитивные и иные ментальные) действия принадлежат некой диссоциативной части личности индивида, пережившего психичес- кую травму. Эта часть считает себя автором этих действий, а сопряженные с ними элементы опыта – своими собственными (Braude, 1995). Например, при повторном переживании прошлого травматического события, имен- но АЛ принадлежит утверждение «я убежала (АЛ как инициатор бегства), потому что я испугалась» (АЛ как часть, которой принадлежит страх и ко- торая признает его своим). Для структурной диссоциации характерно то, что в личностной системе всегда присутствует такая диссоциированная часть личности, которая признает свое авторство и «права собственнос- ти» в отношении тех или иных действий. Это отличает структурную дис- социацию личности от других проявлений недостаточной интеграции, та- ких как приступы паники при паническом расстройстве или навязчивые негативные мысли при депрессии. |