Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
105 Третичная структурная диссоциация личности темами повседневной жизни, она несла в себе множество травматических воспоминаний о фактах психологического насилия со стороны матери. Другие АЛ содержали воспоминания о других травматических ситуациях. Если травматические события постоянно присутствуют в повседневной жизни ребенка, то системы действий, отвечающие за активность в обыденной жизни, входят в сферу аффективных личностей и, таким образом, оказываются ассоци- ированными с элементами травматического опыта. Самым распространенным примером является сексуальная поведенческая система, которая, как правило, включена в сферу ВНЛ как части внутреннего мира, ориентированного на нор- мальную повседневную жизнь. Однако в случае хронической травматизации в детстве эта система может ассоциироваться с АЛ, связанной с сексуальным насилием. Например, своими действиями насильник может возбудить под- ростка так, что тот испытает оргазм, или стимулировать пробуждающуюся детскую сексуальность настолько часто и интенсивно, что эта система раз- вивается преждевременно и в контексте отношений насилия. Некоторые АЛ развиваются как защита от реализации сексуального насилия. Например, они могут настаивать на том, что сами «соблазнили» насильника, что позволяет им представить произошедшее таким образом, как будто бы все происходя- щее находилось под их контролем и активация их сексуальной системы никак не была связана с каким-либо ущербом для них. Другие АЛ уверены в своей гомосексуальности (даже если ВНЛ имеет гетеросексуальную идентичность) или в том, что их половая идентичность отлична от таковой у других частей личности. По мере взросления ребенок может столкнуться с проблемой спу- танности половой идентичности, или гендера, из-за того, что эти АЛ следуют своим сценариям сексуального поведения. Такие АЛ могут оказывать сущест- венное влияние на сексуальную сферу на протяжении всей жизни индивида. Типы ВНЛ и АЛ В литературе по РДИ описаны разные типы диссоциативных частей личности (необязательно взаимоисключающие) (например: Boon, Van der Hart, 1995; Kluft, 1984, 1996a; Putnam, 1989; Ross, 1997): 1) хозяин * ; 2) детские части; 3) защит- ники и помощники; 4) внутренний помощник; 5) преследователи ** (эти части * По-видимому, диссоциированная часть личности, которая обозначена здесь как «хо- зяин» (англ. host), у других авторов (см., например: Патнем Ф. Диагностика и ле- чение расстройства множественной личности. М.: Когито-Центр, 2004) именуется основной или главной альтер-личностью (main personality – англ.) в личностной сис- теме индивида с РМЛ (РДИ). – Прим. науч. ред. ** Ф. Патнем считает, что враждебность преследующих личностей по отношению к другим диссоциированным частям личностной системы, помимо идентифика- ции с агрессором (или интроекции агрессии насильника), может быть обусловле- на иными факторами, например, исключительно индивидуальными мотивами той или иной преследующей личности, которые могут быть вскрыты только в процессе терапии. – Прим. науч. ред. 106 Структурная диссоциация личности личности связана с интроектом агрессора); 6) суицидальные части; 7) части с гендерной идентичностью, отличающейся от биологического пола индивида; 8) части, ведущие промискуитетный образ жизни; 9) администраторы и обсес- сивно-компульсивные части; 10) части, злоупотребляющие психоактивными веществами; 11) аутичные части и части с серьезными задержками в развитии; 12) части, обладающие особыми талантами и навыками; 13) части с отсутст- вующей болевой и сенсорной чувствительностью; 14) имитаторы и самозван- цы; 15) демоны и духи; 16) животные и другие предметы, например, деревья; 17) части, идентифицирующие себя с представителями другой расы. Некото- рые части – ребенок, агрессор, суицидальная – встречаются чаще других, но все они могут считаться более или менее сложными ВНЛ или АЛ, свойства которых определяются системами действий, опосредующими их функционирование и связанными с определенными психологическими защитами. Хозяин В литературе по РДИ часто упоминается личность «хозяина» * , ВНЛ, осуществ- ляющая исполнительный контроль и доминирующая большую часть време- ни (Braun, 1986; Kluft, 1984a; Putnam, 1989). Ее также называют «исходной» (original) личностью. Однако при третичной диссоциации такой исходной личности не существует. Мы утверждаем также, что хозяин не является некой недиссоциированной частью личности индивида. Напротив, при разделении личности субъекта в результате структурной диссоциации одна или несколь- ко диссоциативных частей могут считаться «хозяевами». Мы предпочитаем термин ВНЛ, потому что личность-хозяин отвечает за нормальную повседнев- ную жизнь. Знание этой части личности о пережитой травме является непол- ным, а в некоторых случаях ВНЛ вообще ничего не знает о пережитой инди- видом травматизации в прошлом. У некоторых пациентов с РДИ может быть несколько диссоциативных частей, имеющих ключевые позиции в повседнев- ной жизни, и, следовательно, могущих называться хозяевами, не владея даже при этом исполнительным контролем чаще и дольше, чем остальные части. У некоторых пациентов несколько диссоциативных частей могут формиро- вать социальный «фасад», маскирующий нарушения и явные симптомы РДИ (Kluft, 1985, 2006). У Лены было несколько ВНЛ, на которые была возложена эта задача. Все эти части носили имена, которые звучали почти одинаково. * В своей книге, посвященной истории, диагностике и лечению РМЛ, Ф. Патнем раз- личает главную (англ. main) и исходную (англ. original) альтер-личности. Главная альтер-личность получила свое название по причине того, что именно эта диссоци- ативная часть личности чаще и дольше по сравнению с другими альтер-личностями владеет контролем над поведением индивида. Исходная же личность, то есть лич- ность, с которой началось формирование других альтер-личностей, практически никогда не выходит «на поверхность», оставаясь главным образом как бы в состо- янии глубокого транса. Исходная личность может быть пробуждена к активности только при экстраординарных обстоятельствах или на завершающих этапах тера- пии, предшествующих слиянию-интеграции альтер-личностей. – Прим. науч. ред. 107 Третичная структурная диссоциация личности Слаженные действия этих ВНЛ помогали скрыть глубинную диссоциацию личности Лены. Иногда «основной» личностью может быть ВНЛ с чертами АЛ, что связано с ранним длительным пренебрежением и насилием, помешавшим развитию частей, связанных исключительно с поведенческими системами повседневной жизни и не затронутых системами защиты. Чаще всего «хозяин» знает кое-что о существовании других частей лич- ности, хотя в этом знании и могут присутствовать амнестические провалы. Впрочем, иногда личность-«хозяин» не догадывается о существовании дру- гих диссоциативных частей и страдает от так называемых эпизодов «исчез- новения времени», которые связаны с тем, что другие диссоциативные части на время овладевали исполнительным контролем над поведением индиви- да (Putnam, Guroff, Silberman, Barban & Post, 1986). При этом, как отмечает Стерн (Stern, 1984), в большей степени это связано с активным отрицанием со стороны личности-«хозяина» (активная нереализация) существования дру- гих диссоциативных частей личности, а не с тем, что другие части пытаются «скрыть» от хозяина свое существование. Личность-«хозяин» иногда настолько упорствует в своей «нереализации», что, получив неоспоримые доказательства существования других диссоциативных частей, может «сбежать» с терапии. Детские части личности Наряду с преследующими частями детские части личности, по-видимому, наиболее часто встречаются в случаях вторичной и третичной диссоциации личности у индивидов, переживших хроническое насилие и пренебрежение в детстве. Детскими частями являются АЛ, которые всегда напуганы и недо- верчивы или привязчивы и требовательны. Последние формируются на ос- нове защитной подсистемы крика привязанности, для них характерны дез- адаптивная зависимость и ненадежная привязанность (Steele, Van der Hart & N Ʊenhuis, 2001). Обычно круг внимания «детских» АЛ ограничен знаками опасности или привязанности, поэтому терапевт может восприниматься ими как тот, кто угрожает насилием, но также и как источник поддержки, помощи и заботы. Обычно возраст «детских» АЛ соответствует времени травматиза- ции, и они более многочисленны, чем ВНЛ. Их внутреннее противодействие реализации может быть настолько сильным, что они могут обладать детской идентичностью. Они могут идеализировать насильника, демонстрируя пре- дельное непонимание смысла того, что с ними когда-то происходило. Бывает так, что некоторые «детские» части личности полагают, что у них другие ро- дители, не те, что у других частей личности. Как правило, им не хватает рас- судительности и навыков, необходимых для того, чтобы справляться с ситу- ациями повседневной жизни. Некоторые детские части могут быть ВНЛ, чья активность опосредована системами действий, направленных на игру, исследование мира, отношения привязанности. Эти ВНЛ фиксированы на ранних этапах развития данных систем. В норме эти системы действий направляют человека в его физичес- 108 Структурная диссоциация личности ком и психическом росте и развитии. Однако некоторые ВНЛ пострадавших от хронической детской травмы могут так и не повзрослеть психологически, остановиться в развитии, застыть в том времени, когда в их повседневной жиз- ни стало присутствовать все больше и больше насилия и пренебрежения. Эти ВНЛ формируют утешительную маскирующую иллюзию, что все идет хоро- шо и их мир огражден от вторжений суровой действительности, поэтому они могут позволить себе погрузиться в игру или общаться на пределе наивности. Одна из частей личности Фрэнсис так и звалась – «Игра». Она обожала раз- ные игры, без конца по-детски возбужденно болтала и ненавидела, когда другие части должны были работать, что ей казалось скучным. «Игра» изо всех сил отвергала факт насилия, и если эта тема как-то затрагивалась, то она пуще прежнего принималась болтать о всяких веселых вещах. Высо- кая степень нереализации этой части была очевидна, а игра не только была следствием активации соответствующей системы действий, но и выпол- няла функцию психологической защиты от реализации травматического опыта. Таким образом, поведение «игровых» частей иногда являются не только следст- вием активности системы действий игры, но также представляют собой разыг- рывание переживания сексуального насилия, которое насильник представ- лял своей жертве как «игру». У Лили была детская АЛ, которая во время сеансов терапии хотела толь- ко одного – играть. Ее тенденции к действию и сами действия отличались ригидностью и исполняли двойную функцию. Во-первых, это был ее спо- соб получения удовольствия от жизни. Раннее детство пациентки прошло под знаком пренебрежения, ей пришлось пережить длительную госпита- лизацию. Один из санитаров забирал ее из кроватки для того, чтобы по- играть. Сначала эти игры были для Лили приятными и оказывали на нее благотворное влияние, однако некоторое время спустя игра вылилась в сек- суальное насилие. Вторым и менее явным намерением, связанным с игра- ми, было ее стремление отвлечь санитара настоящей игрой, так, чтобы он не возбуждался сексуально. Эту схему она проигрывала и в отношениях с терапевтом-мужчиной. Защищающие части Можно выделить два родственных типа АЛ – борющиеся и преследующие диссоциативные части личности, которые, хотя и стремятся играть роль «за- щитников», часто прибегают к крайне самодеструктивным действиям. К тре- тьему типу диссоциативных частей, исполняющих защитную функцию, от- носятся те части, которые являются более полезным с практической стороны и действует на стороне индивида в его попытках адаптации к требованиям повседневной жизни, опираясь на более зрелые и функциональные способы 109 Третичная структурная диссоциация личности и проявляя при этом много мудрости. Однако обычно части личности, отно- сящиеся к третьему типу, присутствуют лишь в крайне ограниченном сег- менте жизни пациента. Первые два типа являются защитными по своей природе, прочно связан- ными с защитной подсистемой «борьбы». На них возложено решение задач управления такими сильными аффектами, как ярость и гнев, а также избега- ние боли, страха и стыда (Van der Hart et al., 1998).Объем и содержание сферы внимания этих частей личности, определяется системами действий, опосреду- ющих активность данных АЛ. Поэтому данные АЛ интересуются только теми стимулами, которые имеют смысл явной или предполагаемой угрозы. Однако эти АЛ, как правило, не способны различить реальную и мнимую угрозу. Про- цесс генерализации обусловливания приобретает в этих диссоциированных частях такие масштабы, что ответом на самые разные стимулы становится стереотипная и ригидная защитная реакция. Как правило, контакт с терапев- том приводит к активации этих АЛ, так как у них сформирован навык избе- гания отношений привязанности, зависимости и доверия (Steele et al., 2001). Эти АЛ обычно воспринимают отношения, зависимость и эмоциональные нужды как условные стимулы, связанные с угрозой. Переживание социаль- ных потребностей в сфере межличностных отношений, является для них зна- ком опасности. Эти части личности обычно полагают, что причиной насилия являются их потребности в любви и заботе, и если бы эти потребности у них отсутствовали, то в их жизни никогда бы не было насилия. Борющиеся АЛ являются частью защитной подсистемы борьбы и реализуют функцию защиты от внешней и внутренней опасности. У них есть защитные замещающие представления о самих себе: о своей силе, неуязвимости, спо- собности к сильным поступкам, продиктованным яростью и жаждой мести. Часто эти личности идентифицируют себя как «буйного и непокорного» ре- бенка или подростка или как большого сильного мужчину. В терапевтичес- ких отношениях им часто свойственна бравада: «Мне от вас ничего не надо; и им (другим частям) тоже. Оставьте-ка их лучше в покое!» Имитирующие агрессора АЛ часто воспринимают и ведут себя так же, как и человек, который когда-то в прошлом стал причиной травматизации. Такая «нереализация» порой достигает масштабов бредовых построений, од- нако все это может рассматриваться, по сути, как еще один тип замещающих убеждений. Активность имитирующих агрессора АЛ, как правило, в боль- шей степени направлена вовнутрь. Они реагируют не столько на внешние стимулы, сколько на внутренние события, которые также могут приобретать для них значение угрозы (например, плач АЛ, фиксированной на травмати- ческих воспоминаниях). Когда ребенку по тем или иным причинам не удается ментализация намерений и действий насильника, создание его символичес- кой репрезентации, происходит «заглатывание», интроекция «плохого» объ- екта, соответствующего реальной фигуре агрессора. Таким образом, порой в системе диссоциированной личности индивида, перенесшего хроническую 110 Структурная диссоциация личности травматизацию в детстве, встречаются АЛ, которые заявляют, что они явля- ются тем самым насильником и не имеют ничего общего с жертвой. Эти лич- ности могут перенять и с той или иной степенью точности демонстрировать аффекты и формы поведения насильника. Именно в этом смысле мы можем сказать, что преследующие части с трудом различают внешнюю и внутрен- нюю реальность. Очень часто эти внутренние агрессоры становятся источни- ком внутренней психической боли, так что насилие, жертвой которого стал в прошлом, продолжается для него в настоящем во внутреннем плане. Ими- тирующие агрессора АЛ могут также разыгрывать представления о травма- тическом опыте с точки зрения детской концепции позиции агрессора (на- пример, «Я буду думать и действовать так, как я представляю, как ведет себя и думает мой отец») (ср.: Ross, 1997). Шварц приводит такой пример из мате- риала своего пациента: Когда они трахали меня, я стал ими, и мне больше не было больно. Это я, а не они решали, что делать со мной, и такой расклад меня больше устраи- вал! Теперь, несмотря на то, что я знаю, кто я и что на самом деле со мной тогда происходило, я все же не могу пробиться к тому маленькому маль- чику, которому причинили боль. Мне ведь его тогда даже жалко не было (Schwartz, 2000, p. 41). У этого пациента присутствует определенная степень понимания, что он был жертвой, а не насильником, что пострадал он сам. Однако полной реализации не происходит («Я не могу пробиться к тому маленькому мальчику, которому причинили боль»). Подобно реальным насильникам, жертвами которых они стали, преследующие АЛ не обладают навыками регуляции гнева и ярости или боли, стыда, потребностей и страха, с которым во многом связана их враж- дебность. В терапии перед этими АЛ стоит задача овладения альтернативны- ми насилию навыками совладания с яростью и сильными чувствами. Борющиеся и преследующие АЛ зачастую доминируют в сознании и ярост- но атакуют ВНЛ, что выражается в таких саморазрушительных действиях, как нанесение себе ран или промывание желудка и очистка кишечника. Они могут отыгрывать в отношениях с терапевтом и другими людьми эти дейст- вия, при этом у ВНЛ может быть либо полная амнезия на эпизоды отыгрыва- ния, либо осознание того, что происходит при отсутствии доступа к исполни- тельному контролю над поведением индивида. Другие защищающие части опосредованы системой действий, направ- ленной на осуществление заботы или в более простых случаях представля- ют собой наблюдающие диссоциативные части личности, которые появились в момент травматического события (или событий) и с тех пор проделали опре- деленный путь развития. Заботящиеся части более активно включены в управ- ление диссоциативной системой личности, впрочем, их возможности могут быть довольно ограниченными. Несмотря на то, что их активность исходно опосредована системой действий по осуществлению заботы, сами они не впол- 111 Третичная структурная диссоциация личности не отдают себе отчет в том, что они должны заботиться и о себе, поэтому они быстро истощаются. Их сознание поглощено потребностями других субъектов во внешнем и/или внутреннем мире, поэтому они проявляют мало интере- са и способностей к игре, исследованию или общению. Терапевту не следует ставить слишком сильный акцент на работе с этими частями, поскольку это может способствовать фиксации поля сознания пациента на действиях, свя- занных с системой заботы, пренебрегая при этом действиями, находящимися в ведении других систем действий. ИСТОКИ ВТОРИЧНОЙ И ТРЕТИЧНОЙ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ ЛИЧНОСТИ Более сложные и хронические формы диссоциации личности (вторичная и тре- тичная) формируются при ранней тяжелой и хронической травматизации. Теоретически уровень структурной диссоциации личности зависит от слож- ного взаимодействия между следующими факторами: 1) уровнем развития и соответствующим психическим уровнем индивида; 2) степенью тяжести и длительности травматизации; 3) генетическими факторами уязвимости или устойчивости в отношении психической травматизации; 4) степенью со- циальной поддержки, в том числе отношений привязанности; 5) нарушения- ми нормальной интеграции систем действий ребенка, требующей отношений надежной привязанности; 6) нарушением или регрессией в ходе формиро- вания набора психических и поведенческих навыков адаптивного и гибкого совладания со стрессорами, а также с трудностями, возникающими в жизни и в отношениях с другими людьми. Развитие личности ребенка и незрелость интегративных мозговых структур Личность маленького ребенка относительно не интегрирована, а интегратив- ные мозговые структуры незрелы (Perry & Pollard, 1998; Teicher, Anderson, Pol- cari, Anderson & Navalta, 2002). Для формирования такой основы личностной организации, благодаря которой была бы возможна связь между различными аспектами существования развивающегося индивида: системами действий, пространственными и временными координатами, чувством собственного Я – большое значение имеет то, что происходит в первые годы жизни ребен- ка, и особенно формирование надежной привязанности. Говоря о первичной структурной диссоциации личности, мы допускаем относительную интегри- рованность психической системы до травматизации. Однако с маленькими детьми дело обстоит иначе. Мы предполагаем, что вторичная структурная диссоциация может про- исходить в результате сочетания нескольких факторов, таких как возраст, степень и тяжесть травматизации, отсутствие социальной поддержки, отно- шения с агрессором, тенденция к избеганию травматических воспоминаний 112 Структурная диссоциация личности и, возможно, наследственность (Becker-Blease et al., 2004). Чем старше ребе- нок при начале травматизации, тем больше вероятность, что его системы действий, отвечающие за повседневную жизнь, будут функционировать со- гласованно, и, соответственно, тем вероятнее, что структурная диссоциация приведет к формированию у него только одной ВНЛ. Третичная диссоциация личности чаще всего встречается у индивидов с очень ранним опытом трав- матизации (до 8 лет), когда травмирующие психику ребенка отношения ста- новятся частью его жизни. Это приводит к тому, что структурная диссоциа- ция затрагивает и ВНЛ. Интенсивность, длительность, повторяемость травматизации и уровень развития Жане утверждал, что «величина эффекта дезинтеграции травмы определя- ется ее интенсивностью, длительностью и повторяемостью» (Janet, 1909а, p. 1558). Ференци, как и Жане, пришел у выводу, что тяжелая и хроническая травматизация в детстве приводит к более сложным разделениям личности: При увеличении числа шоковых [то есть травматических] событий по ходу развития ребенка, повышается число и разнообразие расщеплений личнос- ти, и скоро становится чрезвычайно сложно поддерживать контакт с мно- жеством фрагментов, каждый из которых ведет себя как отдельная личность, при этом даже не знает о существовании других (Ferenczi, 1949, p. 229). Хотя Ференци и преувеличивает степень неосведомленности диссоциативных частей относительно существования других частей, однако его клинические наблюдения подтверждают, что ранняя травматизация и число травматичес- ких событий являются основными факторами развития сложной структурной диссоциации. Данные исследований тяжело травмированных пациентов (Chu & Dill, 1990; Dra Ʊer & Boon, 1993; NƱenhuis, 2004; NƱenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart & Vanderlinden, 1998b; Ogawa et al., 1997; Saxe et al., 1993) и паци- ентов, проходящих медицинское лечение (N Ʊenhuis, Van Dyck et al., 1999), под- тверждают связь между патологическими проявлениями хронической диссо- циации, с одной стороны, и ранней и длительной травматизацией, с другой. Также считается, что маленькие дети особенно склонны к перитравматичес- кой диссоциации и травматической психопатологии (например: Kluft, 1991; Putnam, 1989, 1997). Таким образом, между тяжелой травматизацией в ран- нем детстве и наиболее тяжелыми формами диссоциации, которые мы опи- сываем как вторичную и третичную диссоциацию личности, по-видимому, есть устойчивая связь. Опасные и хронические последствия эмоционального пренебрежения и на- силия, к которым относится и структурная диссоциация, широко известны (Cohen, Perel, De Bellis, Friedman & Putnam, 2002). Таким образом, есть связь между выраженностью диссоциативных симптомов, с одной стороны, и тя- жестью и повторяемостью травмы сексуального и физического насилия, пре- 113 Третичная структурная диссоциация личности небрежения, а также нарушения материнского ухода за ребенком – с другой (Dra Ʊer & Langeland, 1999; Macfie, Cicchetti & Toth, 2001a, b). Дезорганизация привязанности при хронической травме у детей Тяжелые нарушения привязанности в детском возрасте являются предвест- ником диссоциативной патологии, в том числе сложной структурной диссо- циации личности. Система привязанности, являясь одной из систем дейст- вий, в рамках которой формируются мотивы тенденций к действию, все же занимает особое место, так как главным образом благодаря системе привя- занности осуществляется согласованное развитие и функционирование всех систем действий, составляющих личность индивида. Например, система при- вязанности осуществляет контроль за силой реакций на возможную угрозу, так как слишком сильные реакции могут негативно влиять на развитие тех систем действий, которые отвечают за повседневную активность. Согласно мнению Линос-Рут, …качество регуляции аффектов страха, испуга и ужаса, доступное ребенку в отношениях привязанности, оказывает решающее влияние на развитие у него способности свободно переключать внимание с оценки возможной угрозы и поиска безопасности на другие задачи развития, – исследова- ние, познание, игру [системы действий повседневной жизни] (Lyons-Ruth, 2003, p. 885). Благодаря постоянной и согласованной активации нейронные сети, связан- ные с активностью систем действий повседневной жизни, становятся все бо- лее сложными и интерактивными, что помогает формированию целостной личности, вполне приспособленной к жизни среди людей. Но что происходит, когда в поведении родителей по отношению к детям проявляется враждебность, беспомощность, когда ребенок живет в страхе пе- ред ними? Когда такое поведение родителей постоянно присутствует в их от- ношениях с ребенком, у ребенка формируется особый стиль привязанности (дезорганизованная/дезориентированная, или Д-привязанность – Howell, 2005; Liotti, 1992, 1995, 1999a, b; Lyons-Ruth, Yellin, Melnick & Atwood, 2003, 2005; Main & Morgan, 1996; Schuengel, Bakermans-Kranenburg & Van Ʋzendoorn, 1999). Тер- мин «Д-привязанность» описывает особый паттерн приближения-избегания в поведении маленького ребенка в отношении значимого взрослого, являю- щегося одновременно источником и безопасности, и угрозы. Проспективные и лонгитюдные исследования показали, что даже при отсутствии опыта хро- нической психической травмы у ребенка родительский стиль, провоциру- ющий Д-привязанность, является предиктором диссоциативной симптома- тики на разных возрастных стадиях вплоть до подросткового и юношеского возраста (Carlson, 1998; Lyons-Ruth, 2003; Lyons-Ruth, Yellin, Melnick & Atwood, 2003, 2005; Ogawa et al., 1997). Хотя такое поведение родителей не всегда со- 114 Структурная диссоциация личности ответствует формальным критериям жестокого обращения и насилия, все же подобные отношения создают ситуации, для адаптации к которым от ребен- ка требуется невозможный для него уровень психической эффективности, то есть отношения, в которых ребенок чувствует угрозу, отвержение, огром- ную дистанцию между собой и взрослым, безучастность взрослого и его бес- помощность, являются для него психотравмирующими. Согласно Лиотти (Liotti, 1992, 1999a), противоречивое поведение, харак- терное для Д-привязанности, свидетельствуют о существовании нескольких несовместимых «внутренних рабочих моделей» (ВРМ) Я и объекта привязан- ности, что приводит к нарушениям интегративных процессов в мнестиче- ской, аффективной, познавательной сферах и формирования идентичности. Эти внутренние рабочие модели существуют независимо друг от друга и ста- новятся основой для диссоциативных частей личности, имеющих собствен- ные модели самих себя, родителей и других значимых взрослых» (N Ʊenhuis & Den Boer, 2008). Когда дети разлучены с теми, кто заботится о них, врожденная система привязанности ребенка инициирует поведенческую и внутреннюю психичес- кую активность, направленную на сближение, преодоление дистанции. Однако сближение с объектом привязанности, который, помимо прочего, пугал ре- бенка, проявлял к нему пренебрежение и жестокость, может послужить сигна- лом опасности и, соответственно, активировать подсистемы защиты (бегство, оцепенение, борьба, подчинение). Мы, однако, полагаем, что дезорганизован- ная привязанность отнюдь не полностью дезорганизована. Конфликт между сближением и избеганием, который ребенок не в состоянии разрешить, при- водит к структурной диссоциации между различными частями личности, ко- торые включают в себя тенденции к действию, связанные с особыми стилями ненадежной привязанности и с защитной системой, активируемой в ситуации опасности. Внутренняя организация этих диссоциативных частей определя- ется характерными для каждой части тенденциями к действию, принадлежа- щими системам защиты от угрозы или привязанности. Происходящие время от времени переключения между этими конфликтующими частями или втор- жения какой-то из них осуществляются вне волевого контроля и без участия сознания, поэтому поведение такого индивида может производить впечатле- ние дезорганизации и дезориентации. Об этой внутренней ситуации можно сказать иначе: системы привязанности и защиты являются вполне организо- ванными, следовательно, и части личности, опосредованные этими система- ми, отличаются внутренней связностью, упорядоченностью и организацией. Однако связи между самими диссоциативными частями могут быть слабыми или вовсе отсутствовать, поэтому при одновременной активации этих систем у диссоциированного индивида могут наблюдаться признаки дезорганиза- ции/дезориентации внутреннего состояния и поведения. При хронической детской травматизации действия системы защитных действий, сосредоточенных в АЛ, разворачиваются не изолированно, они 115 Третичная структурная диссоциация личности включены в контекст важных и жизненно необходимых отношений с други- ми людьми, поэтому разные диссоциированные части личности могут содер- жать в себе разные паттерны привязанности: ненадежной и даже надежной. Согласно нашим наблюдениям, некоторые ВНЛ могут формировать впол- не надежную привязанность, тогда как другие части личности продолжают придерживаться ненадежных стилей привязанности, что согласуется с лите- ратурными данными, согласно которым у одного индивида может быть на- дежная привязанность к одним людям и ненадежная – к другим (Main, 1995). Хотя АЛ преимущественно сосредоточены на защите, все же большинство диссоциативных частей, может быть, даже все они обладают скрытым или явным паттерном привязанности. В таком случае АЛ формируются не только под влиянием защитных действий, но также и тенденций к действию, задава- емых ненадежной привязанностью, обладающих некоторым сходством с за- щитными маневрами. К таким тенденциям, например, могут быть отнесены крик привязанности и отчаянный поиск привязанности, борьба и сопротив- ление привязанности, устойчивые пролонгированные переживания аффекта гнева и состояния дистресса при сепарации (Hesse, 1999), а также избегание привязанности с отказом от контактов с другими людьми (Hesse, 1999). Тен- денции к действию, исходящие от системы привязанности АЛ, сформирован- ных в результате травматизации в контексте межличностных отношений, бу- дут отличаться, скорее всего, от тенденций к действию АЛ, сформированных при переживании других психотравмирующих событий, например, вследст- вие стихийного бедствия. Если первые связаны с тенденциями ненадежной привязанности наряду с защитными стратегиями, то вторые полностью со- средоточены на защите. Внимательное наблюдение за характерными схемами и последователь- ностью переключений между диссоциативными частями, а также формами поведения, связанными с конкретными стилями привязанности, поможет распознать скрытую организацию различных паттернов привязанности, ко- торые часто коррелируют с защитными тенденциями к действию. Например, АЛ, в которой доминирует борьба и сопротивление привязанности, всегда сме- няет АЛ, которая отчаянно ищет отношения привязанности, чтобы обрести защиту. В другом случае на смену ВНЛ, обладающей более надежным стилем привязанности и стремящейся углубить отношения, может прийти убегаю- щая АЛ, избегающая привязанности. Ограничения репертуара ментальных и поведенческих навыков Люди, выросшие в ситуации хронического насилия и пренебрежения, часто имеют глубинные нарушения в управлении аффектом, некоторых физиоло- гических процессов, чувства Я и других аспектов функционирования, требу- ющих постоянной регуляции, координации и связности (Siegel, 1999; Solomon & Siegel, 2003; Van der Kolk et al., 1996; Van der Kolk et al., 1996). Им недостает 116 Структурная диссоциация личности навыков разумного понимания, рефлексии, межличностных отношений, ре- гуляции аффекта, толерантности к дистрессу, различения внутренней и внеш- ней реальности, переживания одиночества, самоутешения, регуляции агрес- сии, застенчивости, других социальных эмоций (стыда, вины, растерянности, унижения); способности размышлять, а не просто реагировать, способности поставить себя на место другого, чувства и мысли которого могут отличаться от их собственных (Fonagy & Target, 1997; Gold, 2000; Linehan, 1993; McCann & Pearlman, 1990; Van der Kolk, Pelcovitz et al., 1996). К тому же они испытыва- ют серьезные проблемы физиологической регуляции, среди которых основны- ми являются гипо- и гипервозбуждение (Ogden & Minton, 2000; Ogden, Minton & Pain, 2006; Perry, 1999; Van der Kolk, 1994). Надежная привязанность в детстве является основанием для формирова- ния навыков саморегуляции (Cassidy, 1994; Fosha, 2001; Schore, 2002; Siegel, 1999). Именно внимание к потребностям ребенка и забота со стороны взрос- лых создают необходимые условия для формирования тех нейронных структур мозга ребенка, которые отвечают за регуляцию аффекта и физиологического возбуждения (Polan & Hofer, 1999). Утрата привязанности (близости) к матери (Bowlby, 1969/1982) и утрата (физиологических) регуляторных функций, ко- торые формируются на основе особых нейронных систем ребенка благодаря правильному уходу и заботе о нем, вызывают состояние паники как реакцию на сепарацию (Polan & Hofer, 1999). Если состояние паники возникает регу- лярно, то это становится дезорганизующим фактором в развитии личности ребенка. Постоянное отсутствие объекта, который обеспечивал бы регуля- цию извне в сочетании с переживанием травматических событий и страха, вызванного угрозой и опасностью, делает ребенка беззащитным перед бурны- ми эмоциями, так как он не получает помощи в их регуляции и переработке (Van der Kolk, 2003). РЕЗЮМЕ Третичная диссоциация личности представляет собой самый сложный уро- вень структурной диссоциации и встречается во многих случаях РДИ. Хотя DSM-IV описывает «диссоциативные идентичности» как довольно сложные и автономные, даже в самых тяжелых случаях РДИ есть довольно примитив- ные АЛ, похожие на более простые АЛ, которые формируются при первичной и вторичной диссоциации личности. При третичной диссоциации каждая ВНЛ ограничена функциями и потребностями определенной (под)системы действий, так что целостность и единство личности становятся трудно дости- жимыми. Хроническая травматизация в раннем возрасте, когда интегратив- ные возможности невелики, приводит к тому, что диссоциативные системы повседневной жизни распределяются среди разных ВНЛ. Формирование но- вых ВНЛ при РДИ может продолжаться и вне связи с психотравмирующими переживаниями, например, когда в жизни возникают ситуации, для решения 117 Третичная структурная диссоциация личности которых отсутствуют необходимые ресурсы, когда нарастает внутренний ха- ос из-за конфликтов между разными диссоциативными частями личности; когда происходит постоянная реактивация травматических воспоминаний; а также из-за низкого психического уровня. Чем сложнее структурная дис- социация, тем вероятнее сепарация и автономное функционирование одной или нескольких частей личности. Факт фрагментации очевиднее всего выступает в случае малых диссоциаций, приводящих к таким нарушениям, как анестезия конечности. Но, получив подтверждение присутствия вторичного сознания в этих случаях, оказывается, что мы имеем дело не прос- то с совокупностью ощущений, но с мыслящим целеустремлен- ным деятелем, с субъектом, обладающим собственным я… Уильям Макдугалл (McDougall, 1926, p. 543) Клиническая картина последствий психической травмы отличается богатст- вом симптоматики. Даже симптомы пациентов с «простым» ПТСР часто вы- ходят за пределы знаменитой триады ПТСР: симптомов вторжения, избега- ния/блокирования эмоциональных реакций, повышенной физиологической реактивности (Kessler et al., 1995). Авторитетные в области травмы авторы предполагают, что множественная симптоматика этих пациентов не имеет отношения к коморбидным диагнозам, а отражает сложные соматические, когнитивные, аффективные и поведенческие последствия психологической травмы (например: Van der Kolk, McFarlane & Van der Hart, 1996; Van der Kolk, Pelcovitz et al., 1996; Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday & Spinazzola, 2005). Не исключено, что в будущем могут быть описаны еще более сложные рас- стройства с еще более разнообразной симптоматикой (Bremner et al., 1998; Moreau & Zisook, 2002). К сожалению, в настоящее время отсутствует теоретический подход, ко- торый позволил бы охватить и объяснить, исходя из единой системы посы- лок, все многообразие проявлений последствий психической травмы. Между тем отсутствие теоретической ясности в понимании воздействия травмати- зации затрудняет диагностику связанных с ней расстройств. |