Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 6 Структурная диссоциация и спектр травматических расстройств 141 Структурная диссоциация и спектр расстройств ТРАВМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Существует целый ряд травматических расстройств. И хотя лишь несколько психических расстройств в DSM-IV напрямую связываются с травматизаци- ей, эмпирические данные показывают, что среди пациентов с психическими расстройствами многие, а в некоторых случаях практически все сообщают о травматизации. Многие из этих расстройств в значительной степени со- пряжены с коморбидной патологией, которая описана в DSM-IV как допол- нительные характеристики или расстройства. Общность травматических расстройств может рассматриваться с точки зрения как коморбидности, так и структурной диссоциации. Острое стрессовое расстройство В DSM-IV есть только два диагноза, критерии которых содержат упоминание о том, что психотравмирующая ситуация была пережита индивидом с позиции непосредственного участника или наблюдателя. К этим диагностическим ка- тегориям относятся острое стрессовое расстройство (ОСР) и посттравматичес- кое стрессовое расстройство (ПТСР). Оба эти диагноза принадлежат к группе тревожных расстройств (Bryant, Harvey, 2000). ОСР продолжается от двух дней до четырех недель и начинается не позже, чем через четыре недели после трав- матического события. Если симптомы сохраняются спустя четыре недели, ста- вится диагноз ПТСР. В связи с этим некоторые авторы полагают, что нет смысла выделять ОСР как самостоятельное расстройство и предлагают рассматривать ОСР как вариант ПТСР (например: Marshall, Spitzer, Liebowitz, 1999). Вне зави- симости от решения вопроса о самостоятельности ОСР как диагностической категории оно является предиктором последующего ПТСР (Brewin et al., 1999; Classen et al., 1998; Grieger et al., 2000; Harvey, Bryant, 1998). Хотя ОСР относится к ряду тревожных расстройств, один из его критери- ев содержит описание диссоциативных симптомов и считается выполненным, если признаны клинически значимыми хотя бы три симптома из нижепе- речисленных: субъективное чувство оцепенения, отстраненности или от- сутствия эмоций; ослабление осознанного восприятия окружения (например, переживание эмоционального шока); дереализация; деперсонализация; дис- социативная амнезия. Однако, как отмечалось в 5 главе, снижение осозна- ния окружающей реальности не всегда имеет диссоциативную природу, так как связано главным образом с изменениями уровня и поля сознания. Это верно и в отношении самых разных симптомов, которые обычно объединяют под рубрикой «деперсонализация» или «дереализация». Таким образом, хотя при постановке диагноза ОСР необходимо учитывать присутствие симптомов, формальное описание которых соответствует определению негативных дис- социативных симптомов, все же не все эти симптомы могут быть признаны диссоциативными. По сути, появление диагноза ОСР ставит психотравматоло- гов перед необходимостью разрешения проблемы путаницы в определениях 142 Структурная диссоциация личности диссоциации (например: Harvey & Bryant, 1999b; Holmes et al., 2005; Marshall et al., 1998. Вместе с тем необходимо отметить, что обязательное требование в DSM-IV присутствия диссоциативной симптоматики для постановки диа- гноза ОСР косвенно свидетельствует о роли диссоциации как основного ме- ханизма этого расстройства. К другим симптомам ОСР, включенным в обязательные диагностические критерии этого расстройства, относятся устойчивые симптомы повторного проживания, выраженное избегание стимулов, связанных с травмой, высо- кий уровень физиологической реактивности или тревожность. Ранее мы об- основали нашу точку зрения, согласно которой симптомы вторжения могут быть отнесены к группе позитивных диссоциативных симптомов, а причиной симптомов физиологической реактивности может быть активность диссоци- ативных частей личности. Таким образом, постановка диагноза ОСР требует учета как негативных, так и позитивных диссоциативных симптомов. В простых случаях ОСР можно говорить, вероятно, о структурной диссо- циации, при которой в личности индивида присутствует довольно простая АЛ, а ВНЛ вбирает в себя всю дотравматическую личность индивида. В течение нескольких недель после травмы большинству удается интегрировать эти две части личности и преодолеть ОСР. Однако значимая часть индивидов, пережив- ших травму, не справляется с этой внутренней задачей, и тогда ОСР переходит в ПСТР. Отсутствие проработки («нереализация») травматического опыта мо- жет также лежать в основе таких сопутствующих черт ОСР, как чувство отчая- ния, вины, безнадежности (например, препятствующее восстановлению после травмы хроническое горе, с которым АЛ не может справиться), импульсивные и рискованные формы поведения (например, позитивные симптомы АЛ). При сложных случаях ОСР может быть несколько простых АЛ. Иначе го- воря, простые случаи ОСР связаны с первичной, а сложные – с вторичной диссоциацией личности. Например, при сложном ОСР у пострадавшего мо- гут сформироваться две АЛ, активность которых протекает либо параллель- но (переживающая и наблюдающая), либо последовательно (например, одна фиксирована на реакции оцепенения, другая – на абсолютном подчинении). Иногда симптомы ОСР появляются в ответ на переживание события, в кото- ром угроза представлена не в явном виде, а только обозначена. При этом, од- нако, происходит реактивация воспоминаний о прошлых травматических переживаниях индивида (см. феномен двойной эмоции, описанный в главе 5), которая играет главную роль в формировании посттравматических симпто- мов, хотя это часто остается незамеченным. В этих случаях травматическое расстройство будет более сложным. Посттравматическое стрессовое расстройство ПТСР определяется как острое при продолжительности менее трех месяцев, как хроническое, если симптомы сохраняются три и более месяца, и отсро- ченное при появлении симптомов как минимум через полгода после травма- 143 Структурная диссоциация и спектр расстройств тического события. Кроме переживания потенциально психотравмирующего события, для постановки диагноза ПТСР также требуется присутствие стой- ких проявлений повторного проживания травматической ситуации (крите- рий В), стойкого избегания (критерий С), постоянно повышенного уровня фи- зиологической реактивности (критерий D), также требуется, чтобы симптомы наблюдались в течение более месяца (критерий Е) (APA, 1994). Мы считаем, что повторное проживание травматического опыта, а также некоторые про- явления избегания и физиологической реактивности по своей природе явля- ются диссоциативными, так что ПТСР может рассматриваться в качестве дис- социативного расстройства, как это и предлагалось ранее (Brett, 1996; Chu, 1998a; Van der Hart et al., 2004). Согласно теории структурной диссоциации личности, при ПТСР выра- женность диссоциативных симптомов и их относительная доля в общей кли- нической картине должны быть ниже по сравнению с сложным ПТСР и РДИ. Действительно, данные исследований показывают, что значения показателей методик, оценивающих диссоциацию, у пациентов с ПТСР ниже, чем у па- циентов с диссоциативными расстройствами DSM-IV, однако значимо выше, чем у испытуемых без ПТСР (например: Bremner et al., 1992; El-Hage et al., 2002; Espirito Santo & Pio-Abreu, 2007). У большинства пациентов с ПТСР (около 80 %), помимо проявлений повтор- ного проживания, избегания и физиологической реактивности, присутству- ют самые разные коморбидные симптомы или они получают дополнительный диагноз какого-либо расстройства (например: Van der Kolk et al., 2005). К числу коморбидных ПТСР относятся симптомы тревожных расстройств, расстройств настроения, злоупотребление психоактивными веществами (McFarlane, 2000), диссоциативных расстройств (например: Johnson et al., 2001), соматические жа- лобы (например:Van der Kolk et al., 1996), синдром дефицита внимания/гипер- активности (Ford et al., 2000), личностные изменения и расстройства (Southwick et al., 1993). Дополнительные симптомы и расстройства бывают настолько вы- ражены, что могут отвлечь внимание терапевта или исследователя от проблем, связанных с последствиями травматизации (Van der Kolk & McFarlane, 1996). Сложное ПТСР Среди «сопутствующих описательных признаков» простого ПТСР, приведен- ных в DSM-IV, есть много симптомов сложного ПТСР (Herman, 1992a, 1993), известного также как неуточненная реакция на тяжелый стресс ( disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS; Ford, 1999; Pelcovitz et al., 1997; Roth et al., 1997; Van der Kolk et al., 2005). Это расстройство изначально опре- делялось как расстройство длительного тяжелого стресса, особенно при дет- ском насилии. Некоторые авторы используют термин «хронический ПТСР» в тех случаях, когда более уместным был бы термин «сложный ПТСР» (например: Bremner et al., 1996; Feeny et al., 2002). Большинство пациентов со сложным ПТСР в детстве пережили хроническую психическую травму в контексте от- 144 Структурная диссоциация личности ношений с важным взрослым (Bremner et al., 1993; Breslau et al., 1999; Donovan et al., 1996; Ford, 1999; Ford & Kidd, 1998; Roth et al., 1997; Zlotnick et al., 1996). Согласно данным клинических наблюдений, у этих пациенов присутствуют тяжелые диссоциативные симптомы, что находится в полном согласии с тео- рией структурной диссоциации (Dickinson et al., 1998; Pelcovitz et al., 1997; Zlotnick et al., 1996). Однако для диагностики сложного ПТСР необходима оценка соматоформной диссоциации и более точная оценка психоформных диссоциативных симптомов. Кроме симптомов ПТСР (Ford, 1999), пациенты со сложным ПТСР имеют нарушения характера и высокий риск повторной виктимизации (Herman, 1993; Ide & Paez, 2000). Предложенные критерии сложного ПТСР включают следую- щие группы симптомов: 1) нарушение регуляции аффектов и импульсов, 2) на- рушение внимания или сознания, 3) нарушение самовосприятия, 4) нарушения в сфере межличностного общения, 5) соматизация и 6) нарушения смысловой системы (Pelcovitz et al., 1997; Roth et al., 1997; Van der Kolk et al., 1993, 2005). Существует большая вероятность того, что эти симптомы обладают диссоци- ативной природой (см. главу 5; Van der Hart et al., 2005). Мы предположили, что сложное ПТСР связано с вторичной структур- ной диссоциацией – одной ВНЛ и несколькими АЛ (Van der Hart et al., 2005). При сложном ПСТР проявления АЛ не такие очевидные, как это бывает при РДИ. Другими словами, при сложном ПТСР АЛ не так самостоятельны и сложны, как при РДИ. Пограничное расстройство личности В большинстве случаев пограничное расстройство личности (ПРЛ) связано с травматическим опытом, диссоциативными симптомами и другими трав- матическими расстройствами (например: Herman & Van der Kolk, 1987; Laporte & Guttman,1996; Ogata et al., 1990; Zanarini et al., 2000). Лонгитюдные исследо- вания индивидов, страдающих разными расстройтвами личности, показали, что пациенты с ПРЛ обладают самыми высокими показателями травматизации (особенно это касается сексуальной травмы, в том числе сексуального насилия в детском возрасте), самыми высокими показателями ПТСР и самым ранним возрастом, при котором произошло первое травматическое событие (Yen et al., 2002). Многие исследования устанавливают связь между ПРЛ и сексуальным насилием (например: Zanarini et al., 2002; McClean & Gallop, 2003). В других исследованиях также отмечаются высокие показатели пренебрежительного отношения в детстве (Zanarini et al., 1997) и связь более тяжелых форм ПРЛ с более тяжелой травматизацией (Yen et al., 2002; Zanarini et al., 2002). Для многих пациентов с ПРЛ характерно сочетание страха быть оставлен- ным и страха близости. Страх быть покинутым и связанный с этим сильный гнев пациентов с ПРЛ могут иметь отношение к реальному опыту оставлен- ности, жестокого обращения, депривации. Постоянное ожидание повторения переживания жертвы и повторения жестоких и нарушенных отношений при- 145 Структурная диссоциация и спектр расстройств водит к накоплению горького разочарования, фрустрации, ненависти к са- мому себе и ярости (Chu, 1998a, p. 46). Отношения этих пациентов с другими людьми, в том числе с терапевтом, оказываются во власти сильных эмоций, которые, в свою очередь, связаны с такими типами привязанности, как не- разрешенный (unresolved), беспокойный (preoccupied), или дезорганизован- ный/дезориентированный, формирование которых происходит при значи- тельном влиянии травматического опыта (Agrawal et al., 2004; Buchheim et al., 2002). Дезорганизованный тип привязанности считается важным фактором уязвимости и предиктором (хронической) диссоциации (Ogawa et al., 1997; ср.: главу 4), а его внешние проявления, по сути, являются симптомами дис- социации (Barach, 2004). У жертв насилия преобладают дезорганизованный и другие типы ненадежной привязанности. В рамках теории привязанности была проделана большая работа по описанию и объяснению устойчивых ха- рактерологических нарушений у людей, переживших травму (Alexander, 1992; Alexander & Anderson, 1994; Blizard, 2001, 2003; Lyons-Ruth, 1999, 2001; Schore, 2003a). Хотя дезорганизованная привязанность часто связана с насилием, этот тип все же, как правило, формируется под влиянием особого поведения близкого взрослого, которое выходило за рамки обычной невнимательности или отсутствия чуткости, и это, по-видимому, объясняет, почему в повество- вании многих пациентов с ПРЛ о своей жизни нет упоминания о травмати- зации как таковой. В связи с тем, что ПРЛ связано с тяжелой ранней травматизацией и дез- организованным типом привязанности, можно предположить, что пациенты с ПРЛ, скорее всего, будут обладать многими симптомами психоформной и со- матоформной диссоциации. Это было подтверждено различными исследова- ниями (например: Anderson, Yasenik & Ross, 1993; Chu & Dill, 1991; Gershuny & Thayer, 1999; Stiglmayr et al., 2001; Wildgoose et al., 2000). Диагноз ПРЛ основан на критерии, который объединяет требования при- сутствия в жизни пациента нестабильности в межличностных отношениях, самооценке и аффективного реагирования, а также выраженной импульсив- ности, начало которых относится к периоду полового созревания. Данный критерий считается выполненным, если отмеченный выше паттерн неста- бильности выражен, по крайней мере, в пяти перечисленных ниже симпто- мах * : 1) отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одино- чества; 2) неустойчивые и бурные межличностные отношения с колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой; 3) нарушения иден- тичности: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в пред- ставлении о самом себе или в самооценке; 4) импульсивность, по меньшей мере, в двух сферах деятельности, которые связаны потенциальным риском (растра- чивание денег, неразборчивость в половых связях, употребление наркотиков, * Перечень симптомов ПРЛ приведен по изданию Клиническая психиатрия / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Гоэтар медицина, 1998. С. 278. Термин «идентификация», встре- чающийся в данном издании здесь заменен на «идентичность». – Прим. науч. ред. 146 Структурная диссоциация личности пренебрежение правилами дорожного движения, переедание); 5) тенденция к аутоагрессии (самопоражению), включая суицидальные попытки или угро- зы; 6) аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью к колебаниям настроения (которые сохраняются несколько часов, в редких случаях несколько дней); 7) постоянное ощущение опустошенности; 8) не- адекватная выраженность гневливости или трудности в ее сдерживании; 9) транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или выражен- ные диссоциативные симптомы. Постановка дифференциального диагноза между ПРЛ, сложным ПТСР и диссоциативными расстройствами по DSM-IV может вызвать затруднения в связи тем, что главные и второстепенные симптомы этих расстройств во мно- гом пересекаются: между кластерами симптомов ПРЛ и сложного ПТСР есть много общего. В клинической картине этих расстройств присутствуют и на- рушения регуляции аффектов, и нарушения идентичности, а также суици- дальные тенденции, злоупотребление психоактивными веществами, само- повреждающее поведение и нарушения отношений (APA, 1994; Driessen et al., 2002; Gunderson & Sabo, 1993; McLean & Gallop, 2003; Yen et al., 2002). Кроме того, для этих расстройств свойственны очень похожие психобиологические нарушения и особенности (Driessen et al., 2002). Диссоциация тесно связана с самоповреждающим поведением (Noll et al., 2003), распространенным также при ПРЛ (Brodsky et al., 1995). Примерно по- ловина пациентов с РДИ имеют также диагноз ПРЛ (Boon & Dra Ʊer, 1993; Chu, 1998b; Dell, 1998; Ellason et al., 1996). Кроме того, у многих пациентов с РДИ наблюдается сочетание черт следующих расстройств личности: погранично- го в виде уклонения (избегания) (76 %), расстройства с самоповреждением (68 %) и пассивно-агрессивного (45 %) (Armstrong, 1991; Dell, 1998). Однако по- казатели диссоциативной амнезии по Опроснику диссоциации (DIS-Q) и сте- пени изменения и спутанности идентичности (Vanderlinden, 1993) у пациен- тов с ПРЛ ниже по сравнению с пациентами с диагнозом РДИ. Эти признаки отличают ПРЛ от РДИ. Наблюдения показывают, что большинство случаев ПРЛ можно тракто- вать и лечить как травматические (связанные с историей раннего насилия и пренебрежения), и только для небольшой их доли могут быть указаны иные этиологические факторы. Мы полагаем, что ПРЛ характеризуется вторичной структурной диссо- циацией (см. также: Ross, 2009). С этим согласуются данные исследования, проведенного Голынкиной и Райл ( Golynkina and Ryle, 1999), согласно ко- торым пациенты с ПРЛ, помимо диссоциативной части личности, которая, по-видимому, может быть отождествлена с ВНЛ (ВНЛ с навыками совладания), обладают также более чем одной АЛ (которые содержат аффективные прояв- ления ярости насильника, ярости жертвы, пассивности жертвы и состояния «зомби»). Многие люди, пережившие травму, недостаточно персонифициру- ют, то есть связывают со своей личностью, собственные ментальные дейст- |