Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
147 Структурная диссоциация и спектр расстройств вия, такие как чувства или мысли. У некоторых пациентов с ПРЛ наблюдают- ся тяжелые диссоциативные симптомы, и их случаи граничат с диагнозами НДР или РДИ. Наш клинический опыт показывает, что диссоциативные части пациентов с ПРЛ в гораздо меньшей степени развиты и самостоятельны, обла- дают менее выраженной личностной идентичностью, чем при НДР или РДИ. Смена диссоциативных частей ПРЛ происходит между ВНЛ, которая обыч- но является депрессивной и аффективно опустошенной, и АЛ, фиксирован- ными на переживании травматического события, которые содержат в себе ярость или некоторые сильные аффекты, что способствует эмоциональной нестабильности и реактивности. Дезорганизованная привязанность, наблю- дающаяся у большинства пациентов с ПРЛ, связана с нарушениями в отноше- ниях, имеющими диссоциативную природу (например: Blizard, 2001, 2003; Lyons-Ruth, 1999, 2001). Некоторые диссоциативные части личности могут устанавливать с другими людьми близкие отношения и идеализировать их, тогда как другие части личности будут избегать и обесценивать тех же лю- дей, в результате отношения приобретают бурный и нестабильный характер. Таким образом, стремясь к удовлетворению противоречивых потребностей, диссоциативные части личности начинают конкурировать между собой: если некоторые из них страстно желают установления и сохранения отношений привязанности, то другие настойчиво их избегают. Диссоциативные расстройства К диссоциативным расстройствам, согласно DSM-IV, относятся: диссоциатив- ная амнезия, диссоциативная фуга, расстройство деперсонализации, неуточ- ненное диссоциативное расстройство (НДР) и расстройство диссоциативной идентичности (РДИ). Согласно данным многих исследований, проводивших- ся в течение долгого времени, диссоциативные расстройства, особенно РДИ, этиологически связаны с длительной тяжелой травматизацией в раннем детст- ве (Chu et al., 1999; Coons, 1994; Dra Ʊer & Boon, 1993; Hornstein & Putnam, 1992; Lewis et al., 1997; N Ʊenhuis, 2004; Ogawa et al., 1997; Putnam et al., 1986; Ross et al., 1991). Подавляющее большинство пациентов с РДИ (85–97 %) пережили тяже- лые формы насилия. Остальные пациенты с РДИ, составившие незначительное меньшинство, хотя и не были жертвами сексуального насилия или жестокого обращения, однако пережили в детстве ситуации крайнего пренебрежения. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что у них был сформирован дезор- ганизованный тип привязанности под влиянием крайних аномалий в поведе- нии их родителей (Blizard, 1997, 2003; Dra Ʊer & Langeland, 1999; Liotti, 1999a, b). Многие авторы считают, что РДИ является наиболее тяжелой формой ПТСР (например: Bremner et al., 1996; Dell, 1998; Loewenstein, 1991; Spiegel, 1984, 1986, 1993). С этой позицией согласуется тот факт, что симптомы ПТСР очень часто встречаются у пациентов с диссоциативными расстройствами, а у 60 % пациентов НДР и у 89 % с РДИ обнаружено наличие всех критериев ПТСР (Boon & Dra Ʊer, 1993). 148 Структурная диссоциация личности Диссоциативная амнезия. Основной критерий диссоциативной амне- зии в DSM-IV сформулирован следующим образом * : внезапная неспособность «больного вспомнить информацию, касающуюся лично его… Нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью». В другом диа- гностическом критерии этого расстройства требуется отсутствие у пациен- та каких-либо других диссоциативных расстройств. Воспоминания, которые пациент не может воспроизвести, обычно имеют травматическую природу, но могут также объясняться конфликтами или другими причинами (APA, 1994; Van der Hart, N Ʊenhuis, 2001). В литературе приведены описания случаев этого расстройства, которое возникло в связи с психической травмой, полученной в результате участия в боевых действиях, заключения в концентрационном лагере, геноцида (Van der Hart, Brom, 2000), травматической утраты, ограбле- ния, пыток, жестокого обращения, а также суицидальным поведением и кри- минальными действиями (см.: Brown et al., 1998; Van der Hart, N Ʊenhuis, 1995). Между детской травматизацией в прошлом и расстройством диссоциативной амнезии тоже есть сильная связь (Coons, Milstein, 1989; Loewenstein, 1993). В DSM-IV также приведено описание дополнительных особенностей кли- нической картины у пациентов с расстройством диссоциативной амнезии. К этим особенностям относятся психоморфные диссоциативные симптомы, такие как спонтанная возрастная регрессия и трансовые состояния, аналгезия (соматоформный диссоциативный симптом), самоповреждение, агрессивные и суицидальные импульсы и акты, нарушения трудовых и межличностных отношений. Однако присутствие этих симптомов предполагает структурную диссоциацию личности пациента, откуда следует, что у пациента с диссоци- ативной амнезией может быть более сложное диссоциативное расстройство, которое, возможно, и следует рассматривать в первую очередь (например: Coons, Milstein, 1989; Loewenstein, 1993). К дополнительным коморбидным расстройствам относятся: конверсионное расстройство (соматоформное диссоциативное расстройство), расстройство настроения и личностные рас- стройства. С точки зрения нашей концепции структурной диссоциации, дис- социативная амнезия характеризуется доминированием ВНЛ, а периодичес- кие позитивные диссоциативные симптомы представляют собой внешние проявления вторжения АЛ. Диссоциативная фуга. Основной критерий диссоциативной фуги сфор- мулирован в DSM-IV следующим образом ** : «Неожиданный, внезапный уход пациента из дома или с работы и последующая неспособность вспомнить ос- новные сведения о своей личности». Диагноз диссоциативной фуги ставится при отсутствии других диссоциативных расстройств. К сопутствующим при- * Перевод критерия А для диссоциативной амнезии в DSM-IV приведен по изданию: Клиническая психиатрия / Под. ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Гоэтар медицина, 1998. С. 196. – Прим. науч. ред. ** Перевод критерия А для диссоциативной фуги в DSM-IV см. там же, с. 199. – Прим. науч. ред. 149 Структурная диссоциация и спектр расстройств знакам и расстройствам относятся депрессия, чувство вины, агрессивные и суицидальные импульсы, расстройства настроения, ПТСР, расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивных веществ. Пациенты с диссоциа- тивными фугами (как отдельный симптомом или расстройство), как правило, имеют историю тяжелого детского насилия (Berrington et al., 1956; Loewenstein, 1993; Kirshner, 1973), однако фуги могут быть также связаны с сильными кон- фликтами и другими стрессовыми ситуациями, такими как семейные ссоры, финансовые затруднения, военные действия (Kirshner, 1973; Kopelman, 1987). Сознание пациента в этих случаях во многом находится под влиянием пато- генного ядерного утверждения или фиксированной идеи, например: «Пора уносить отсюда ноги!» (Janet, 1907, 1909b; Van der Hart, 1985). Ес ли диссоциативная амнезия является негативны м симптомом, то при диссоциативной фуге наблюдается не только амнезия, но и сложные позитивные диссоциативные симптомы, относящиеся к поведенческой сфере. При фуге иная личность, отличная от повседневной ВНЛ индивида, облада- ет полным контролем над его поведением и сознанием. Эта другая личность предпринимает путешествие и, как правило, ведет себя иначе, чем обычная ВНЛ индивида. Иногда во время фуги может происходить полная амнезия прежней иден- тичности, что свидетельствует о глубоком разделении между частями личнос- ти. В большинстве случаев во время эпизода фуги у индивида сохраняются некоторые представления о своей идентичности, однако человек не может вспомнить важные стороны своей жизни. Фуги могут быть признаком вре- менного диссоциативного разделения частей личности, но чаще они являют- ся проявлением другой части личности, активность которой до начала фуги была ограничена внутренней сферой психического и не проявлялась в повсе- дневной жизни. В некоторых случаях во время фуги доминирует прежняя ВНЛ индиви- да, однако при этом осуществляет несвойственные ей действия и обладает патологически суженным полем сознания. В других случаях та часть, кото- рая становится активной в состоянии фуги, лучше всего может быть описа- на в терминах АЛ. Например, эта часть личности может вести себя по-детски или стать слишком пугливой, проявлять чрезмерную агрессию и спутанность поведения. Часто у пациентов с исходным диагнозом диссоциативной фуги позже обнаруживают признаки более сложной и разнообразной диссоциатив- ной симптоматики (Boon, Dra Ʊer, 1993, 1995; Steinberg, 1995). Расстройство деперсонализации. Симптомы деперсонализации час- то присутствуют в клинической картине многих психических расстройств. Как правило, деперсонализация является временной. Однако в тех случаях, когда симптомы деперсонализации приобретают доминирующий характер и становятся хроническими при отсутствии других психических расстройств первой оси DSM-IV, может быть поставлен диагноз расстройства деперсонали- зации. В формулировке диагностического критерия расстройства деперсона- 150 Структурная диссоциация личности лизации в DSM-IV * отмечены «устойчивые состояния или повторные эпизоды переживания отчуждения собственной личности или своего тела» при со- хранном тестировании реальности. Это расстройство обнаруживает комор- бидность с тревогой, депрессией (Baker et al., 2003), а также с расстройства- ми, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами (APA, 1994). Если рассматривать разные виды травматизации, то деперсонализация как расстройство или группа симптомов теснее всего связана с эмоциональ- ным насилием (Simeon et al., 2001). Бэйкер с соавт. (Baker et al., 2003) выявили, что более раннее начало это- го расстройства соответствует значимо более высокому уровню диссоциации, которая оценивалась при помощи шкалы DES. В главе 5 мы рассмотрели ха- рактерные симптомы, принадлежащие кластеру деперсонализации, и изучали вопрос, следует ли относить некоторые из основных симптомов данной груп- пы к изменениям сознания или же считать их диссоциативными. Тем не ме- нее некоторые симптомы деперсонализации обладают явной диссоциативной природой, например, переживания нахождения вне тела свидетельствуют о том, что в личности индивида присутствуют наблюдающая и переживаю- щая части. Другие симптомы, несущие с собой переживание качества нере- альности, могут быть связаны с вторжением одних частей личности в другие или же предшествовать переключению между разными частями. В некоторых случаях деперсонализация является доминирующим симпто- мом, который может навести клинициста на мысль о диагнозе РДИ, проверка которого требует тщательного диагностического обследования. Марта, молодая аспирантка, пришла в терапию из-за возникающих у нее состояний спутанности, трудностей с завершением работы над диссерта- цией и устойчивого чувства собственной нереальности, которое появи- лось после экстренной внеплановой серьезной операции. Органические причины расстройства были исключены. Через несколько сеансов ста- ло ясно, что личность пациентки содержит несколько диссоциативных частей, между которыми происходят быстрые переключения. Что же ка- сается деперсонализации, то она была вторичной по отношению к тому замешательству, которое вызывали быстрые переключения, когда какая- либо из частей личности пациентки внезапно оказывалась обладатель- ницей исполнительного контроля: «Как я здесь оказалась? Это не моя жизнь!». Неуточненное диссоциативное расстройство. Описание диагноза DSM-IV для НДР содержит шесть категорий. Мы остановимся на первой из них, то есть на клинических описаниях, схожих с РДИ, но не удовлетворяющих всем его критериям. По правилам, определенным в DSM-IV, этот диагноз может ста- виться, когда пациент имеет симптомы, похожие на симптомы РДИ, однако * Перевод формулировки критерия А для расстройства деперсонализации в DSM-IV см. там же, с. 203. – Прим. науч. ред. 151 Структурная диссоциация и спектр расстройств части личности пациента при НДР не столь развиты и автономны, они не про- являют такой активности в повседневной жизни, как это происходит у паци- ентов с РДИ (Boon, Dra Ʊer, 1993; Steinberg, 1995). Пациенты с НДР, впрочем, обладают особым профилем диссоциации, отличным от РДИ. Этот профиль характеризуется менее тяжелой диссоциативной симптоматикой, выражен- ными вторжениями частей личности, которые приводят к появлению пози- тивных диссоциативных симптомов, однако не завершающихся полной пере- дачей исполнительного контроля. Для пациентов с НДР также свойственна меньшая выраженность признаков личностных расстройств (Boon, Dra Ʊer, 1993; Dell, 1998, 2002; Steinberg, 1995). Эти данные, полученные разными ис- следователями, должны ускорить пересмотр критериев НДР, чтобы повысить точность диагностики. Согласно нашему опыту, личность большинства паци- ентов с НДР подвержена вторичной структурной диссоциации. Расстройство диссоциированной идентичности. В критериях РДИ по DSM-IV указывается на необходимость наличия у пациента двух и более ха- рактерных личностных идентичностей, или личностных состояний; по край- ней мере, две из этих идентичностей, или личностных состояний, должны пе- риодически овладевать контролем над поведением индивида, при этом переход исполнительного контроля от одной идентичности (или личностного состоя- ния) к другой должен сопровождаться амнезией. Эти требования создают серь- езные проблемы при постановке диагноза. Например, по каким признакам мы могли бы отличить диссоциативную личностную идентичность от личност- ного состояния? Какова должна быть степень амнезии? Должна ли диссоциа- тивная часть получать полный контроль или достаточно пассивного влияния для того, чтобы требование контроля в диагностическом критерии счита- лось выполненным? Как быть с диссоциативными идентичностями, которые активны в настоящем, но не обладают ни собственным именем, ни иными отличительными чертами? Приходится признать, что в формулировках диа- гностических критериев DSM-IV для РДИ отсутствует необходимая ясность, что создает серьезные проблемы для клиницистов при постановке этого диа- гноза. Особенно это верно в отношении большинства пациентов с РДИ, у ко- торых нет четко оформленных «идентичностей». В связи с этим эксперты настоятельно рекомендуют клиницистам приме- нять надежные и валидные диагностические средства, такие как Структуриро- ванное клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств DSM-IV (SCID-D; Steinberg, 1994) или относительно новый инструмент – Мно- гомерный опросник диссоциации (Multidimensional Inventory of Dissociation, MID, Dell, 2002; Dell, 2006a, b; Somer, Dell, 2005). SCID-D является надежным диагностическим инструментом (Boon, Dra Ʊer, 1993; Kundakci et al., 1998; Stein- berg, 1995, 2000), но требуется клинический опыт и серьезное обучение для его умелого применения и интерпретации ответов пациента (Dra Ʊer, Boon, 1999). Длинный список дополнительных признаков и расстройств DSM-IV, ко- морбидных РДИ, состоит из симптомов ПТСР, проявлений самоповреждения, 152 Структурная диссоциация личности агрессивного, гомицидного (Lewis et al., 1997; N Ʊenhuis, 1996) и суицидально- го поведения, импульсивности, повторяющихся паттернов физического и сек- суального насилия в междичностных отношениях, конверсионных (то есть соматоформные диссоциативные) симптомов, а также расстройств настро- ения, злоупотребления психоактивными веществами, пищевых и личност- ных расстройств. Уровень патологии диссоциативных феноменов повышается при движе- нии вдоль континуума травматических расстройств, достигая максимума у пациентов с РДИ. У этих пациентов, например, самые высокие показатели по диссоциативным опросникам самоотчета, включая DES (Boon & Dra Ʊer, 1993; N Ʊenhuis et al., 1999; Van Ʋzendoorn & Schluengel, 1996), DIS-Q (Vander- linden, 1993), MID (Dell, 2002/2006) и SDQ-20 (N Ʊenhuis et al., 1996; NƱenhuis et al., 2004). Они также получают самые высокие оценки по SCID-D (Boon & Dra Ʊer, 1993; Steinberg, 1994), MID (Dell, 2006; Somer & Dell, 2005) и Интер- вью для диссоциативных расстройств (Dissociative Disorders Interview Sched- ule, DDIS; Ross, 1989). Психоз и травматизация Описания переживаний травматических событий встречаются в историях бо- лезни большинства пациентов с «серьезными психическими заболеваниями» – достаточно обширной группы, в которую воходят такие диагнозы, как шизо- френия, биполярное расстройство настроения и неуточненное психотическое расстройство (Goodman et al., 1997; Goodman et al., 1999; Mueser et al., 1998; Read et al., 2005; Schäfer et al., 2008). Многие психотические пациенты сооб- щают о жестоком обращении с ними в детстве (Holowka et al., 2003; Janssen et al., 2005; Read et al., 2001, Read & Ross, 2003; Read et al., 2005). Хроническая травма, по-видимому, является фактором риска развития психотического рас- стройства (Allen et al., 1996, 1997; Hamner et al., 1999). Ни одно из определений психотических симптомов в DSM-IV (APA, 1994, p. 273) не содержит четких критериев разграничения между психотическими симптомами и симптомами вторжения, которые часто встречаются при ПТСР и диссоциативных расстройствах. Это отсутствие ясности приводит к труднос- тям дифференциальной диагностики между психозом, с одной стороны, и дис- социативными расстройствами и ПТСР – с другой. Согласно самому строгому определению в DSM-IV, к психотическим симптомам относятся бред и выра- женные галлюцинации, при этом должна отсутствовать критика своего состо- яния, то есть понимание патологической природы симптомов. Менее строгое определение психоза допускает выраженные галлюцинации, которые опозна- ются человеком как таковые. Расширенное определение включает также по- зитивные симптомы шизофрении, такие как дезорганизованная речь и силь- но дезорганизованное или кататоническое поведение. У многих пациентов, страдающих от последствий психической травмы, с диагнозами ПТСР, ПРЛ, РДИ, присутствуют психотические симптомы, со- 153 Структурная диссоциация и спектр расстройств отвествующие определению DSM-IV (Butler et al., 1996; David et al., 1999; Mill- er et al., 1993; Ross, 2004). Некоторые из этих пациентов имеют коморбидное психотическое расстройство по DSM-IV (Bleich & Moskowits, 2000; Hamner et al., 2000; Sautter et al., 1999; Tutkun et al., 1996). Однако большинство исследова- ний не предлагают четкого ответа на вопрос, являются ли эти психотические симптомы (или расстройства) диссоциативными в своей основе. Мы полагаем, что у многих пациентов, переживших травму, эти симптомы свидетельству- ют о структурной диссоциации. Психотические и диссоциативные симптомы. У пациентов с хроничес- ким ПТСР и коморбидными психотическими чертами наблюдаются позитив- ные и негативные психотические симптомы, приближающиеся по тяжести к симптомам шизофрении (Hamner et al., 2000). Однако есть некоторые труд- ности с распознаванием психотических симптомов у пациентов, переживших травму, так как они «неохотно рассказывают об этих симптомах, кроме того, у них могут отсутствовать явные нарушения в аффективной сфере или при- чудливые бредовые идеи, свойственные психотическим расстройствам, на- пример, шизофрении» (Hamner et al., 2000, p. 217). Феноменологически психотические и диссоциативные симптомы перекры- ваются. Например, многие пациенты как со сложными диссоциативными рас- стройствами, так и с шизофренией слышат голоса или могу испытывать труд- ности с тестированием реальности. Такое частичное совпадение во внешних проявлениях симптоматики вносит некоторую путаницу в теоретические по- строения в отношении природы психотических и диссоциативных симптомов, а также создает трудности для точной дифференциальной диагностики этих расстройств (Pope & Kwapil, 2000). Пациентам с РДИ или НДР часто ошибочно ставится диагноз шизофрении или психотического расстройства на том ос- новании, что они рассказывают о голосах и других симптомах первого ранга Шнайдера (Boon & Dra Ʊer, 1993; Ross et al., 1989). Дополнительную сложность привносит то, что у многих психотиков есть диссоциативные симптомы (Ross, 2004; Spitzer et al., 1997; Schäfer et al., 2008). Например, Хауген и Кастилло вы- явили у пациентов с диагнозом параноидной или недифференцированной шизофрении симптомы тяжелой амнезии, деперсонализации, фрагментации идентичности, диагносцированной при помощи SCID-D. Они пришли к выво- ду, что «возможным фактором, обусловливающим трудности распознавания тяжелых диссоциативных расстройств у пациентов с психотическим диагно- зом, является присутствие симптомов первого ранга Шнайдера в клиничес- кой картине расстройств, относящихся к двум этим группам» (Haugen, Castil- lo, 1999, p. 753). Кроме того, сходство во внешнем проявлении симптоматики также отмечается и для негативных симптомов шизофрении, с одной сторо- ны, и симптомов избегания при ПТСР и депрессии – с другой (Kuipers, 1992). Однако, согласно данным, полученным Эллэйсоном и Россом (Ellason, Ross, 1995), у пациентов с РДИ больше позитивных и меньше негативных симпто- мов, похожих на симптомы шизофрении, чем у пациентов с шизофренией. 154 Структурная диссоциация личности Различия между психотическими и диссоциативными симптомами не все- гда очевидны. Например, диссоциативные части могут не ощущать определен- ные части тела, находиться во власти галлюцинаторного образа тела, обла- дающего иными пропорциями по сравнению с теми, что фиксирует внешний наблюдатель, быть уверенными в иной половой принадлежности или даже от- рицать принадлежность к человеческой расе. Эти негативные и позитивные галлюцинации, столь частые при сложных диссоциативных расстройствах, полностью соотвествуют приведенным выше определениям психоза. Одна- ко у пациентов с диссоциативными расстройствами эти симптомы являются следствием сложной внутренней динамики с участием диссоциативных частей личности индивида. В ходе терапии эти проявления претерпевают существен- ную трансформацию в сторону ослабления или исчезают вовсе. Кроме того, симптомы, обладающие диссоциативной природой, плохо поддаются меди- каментозному лечению с применением нейролептиков. Не следует преуменьшать значение присутствия симптомов первого ран- га Шнайдера в клинической картине диссоциативных и психотических па- циентов. Именно основываясь на оценке этих симптомов, MID (Laddis et al., 2001; см. главу 5) позволяет разграничивать пациентов с РДИ и шизофрени- ей. Наибольшей дискриминативностью в отношении РДИ обладают пункты этой методики, оценивающие такие явления, как «отсутствие ощущения сво- ей целостности», «ощущение внутри себя другой персоны, которая может по- явиться, что-то сделать и/или сказать, когда он/она этого захочет», «быстрые и беспричинные перемены в настроении». Около 80–98 % пациентов с РДИ подтверждали наличие спорящих, убеждающих, комментирующих голосов, «сделанных» чувств, импульсов, действий, воздействий на тело, вкладыва- ние и изъятие мыслей. Между тем пациенты с шизофренией значимо чаще отвечали позитивно на другие пункты: «Ваши мысли транслируются вовне, так что другие люди могут их слышать», «Вы чувствуете, что вашей душой и/или телом овладела душа известной персоны» (например, Элвиса Пресли, Иисуса Христа, Мадонны, президента Кеннеди), «Вы слышите голоса, исходя- щие из необычных источников (кондиционера, компьютера, стен), которые указывают вам, что делать». У пациентов с РДИ были более высокие оценки выраженности семи из вось- ми симптомов Шнайдера первого ранга, чем у пациентов с шизофренией (см. также: Ellason & Ross, 1995; Kluft, 1987a; Ross et al., 1990; Ross, 2004; Yargic et al., 1998). К другим отличительным признакам РДИ относятся слышание детских голосов и большее количество преследующих голосов, чем при шизофрении. Большое число симптомов Шнайдера при РДИ наводит на мысль о вероятнос- ти сложного диссоциативного расстройства и показывает, что присуствие од- них только симптомов Шнайдера не должно считаться достаточным для по- становки диагноза «шизофрения». Перекрытие в симптомах также может означать, что данные, касающиеся доминирования травматизации и приро- ды этих симптомов у предположительно психотических пациентов, должны 155 Структурная диссоциация и спектр расстройств интерпретироваться с известной долей осторожности, если эти пациенты не прошли систематического обследования с применением диагностистиче- ских методик определения диссоциативных расстройств. Диссоциативный психоз. Диагностическая категория диссоциативного психоза была предложена для тех случаев, когда психотическое расстройство является травматическим и явно диссоциативным по своей природе – проис- ходящим из структурной диссоциации личности (Graham & Thavasothby, 1995; Şar & Öztürk, 2009; Van der Hart et al., 1993). Сопутствующий диагноз «диссо- циативный психоз» ставился пациентам с самыми разными травматически- ми расстройствами: от ПТСР до РДИ (Graham & Thavasotby, 1995; Tutkun et al., 1996; Van der Hart & Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 1993). Когда-то это рас- стройство называли истерическим психозом (Hollender & Hirsch, 1964; Moreau de Tours, 1865). Для диссоциативного психоза были предложены следующие диагностические критерии (Van Gerven et al., 2002; Van der Hart et al., 1993): 1) выраженные психоформные или соматоформные диссоциативные симп- томы; 2) психоз может пониматься как диссоциативное состояние; 3) нали- чие структурной диссоциации; 4) в картине психоза присутствуют моменты целенаправленного мотивированного поведения, которые пациент не может контролировать. Эти четыре критерия относятся к диссоциативному характеру психоза, одна- ко что мы имеем в виду, когда определяем это состояние как психоз? В случаях диссоциативного психоза часть личности (обычно АЛ) полностью утрачивает контакт с реальностью и погружается в пугающие ее галлюцинации. В неко- торых случаях эти галлюцинации продолжаются в течение недель или даже месяцев, чаще всего они являются зрительными или слуховыми и могут со- держать чрезвычайно сильные переживания актуальной травмы или сюже- ты, содержащие пугающие символы, производные от травматического опыта (Van der Hart et al., 1993). Антипсихотические препараты не всегда помогают в таких случаях, и в качестве метода лечения чаще всего выбирается психоте- рапия. В круг психотерапевтический мероприятий при лечении диссоциатив- ного психоза обычно входят покой, снижение стресса, информирование ВНЛ пациента о психозе и, если возможно, установление контакта с АЛ, одолевае- мой мучительными галлюцинациями, дальнейшая трансформация и разреше- ние этих галлюцинаций и связанных с ними травматических воспоминаний. Психоз при ПРЛ и НДР. «Кратковременные психотические эпизоды» опи- саны также у пациентов с ПРЛ, при этом не обсуждается то, что эти эпизоды могут обладать диссоциативной природой. Лоттерман (Lotterman, 1985) од- нако указывает, что эти эпизоды характеризуются психоформными и сома- тоформными диссоциативными симптомами. Он также отмечает, что многие пациенты в его выборке пережили в прошлом психическую травму. Психоти- ческие симптомы при ПРЛ могут продолжаться несколько недель или меся- цев, но обычно они краткосрочны. Эти симптомы обычно плохо поддаются медицинскому лечению, включая ЭСТ, но поддаются психотерапевтическим 156 Структурная диссоциация личности интервенциям. Сочетание этих признаков дает основание предположить дис- социативный психоз. Диссоциативный психоз может также обнаруживаться у пациентов с НДР. Аня (диагноз НДР и диссоциативный психоз) дни напролет пребывала как бы в тумане. Она перемещалась, семеня мелкими шажками, выво- рачивая стопы и колени внутрь. Аня все время произносила одну и ту же фразу детским голосом: «Все красное, все красные». Ни лекарства, ни по- кой, ни время не приносили облегчения. Когда терапевт, проявив эмпатию, согласился с тем, что в ее мире все красное, он высказал предположение, что не все вещи являются одинаково красными. Эта психотерапевтичес- кая интервенция, в конечном итоге, помогла Ане сообщить терапевту то, что самым красным является ее нижнее белье. Это была кровь после анального изнасилования мужчиной, который косолапил и чьей походке она, по-видимому, подражала. После этого открытия, а также благодаря эмпатической поддержке терапевта психотический эпизод завершился в считанные часы. В случае Ани содержание диссоциативного психоза относилось к определен- ному аспекту травматического события, воспоминания о котором принад- лежали АЛ, находящейся в возрасте маленькой девочки. Однако, как гово- рилось выше, содержанием психоза могут быть также связанные с реальным травматическим опытом фантазии, обладающие качеством галлюцинации и способные вызывать сильную тревогу. Такие фантазии могут содержать вы- званные чувством вины образы преследования дьяволом, демонами или ад- ских мук (Janet, 1894–1895/1898b, 1898a; Van der Hart & Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 1993). Соматоформные расстройства В DSM-IV приведено описание двух основных расстройств, в картине которых присутствуют соматические жалобы и проблемы, не имеющие органической причины. Речь идет о соматизированном и конверсионном расстройствах, ко- торые связаны с историей травматизации и диссоциацией. Соматизированное расстройство. Соматизация часто встречается среди других симптомов психопатологии у пациентов, страдающих от разных пси- хиатрических расстройств, однако особенно выражена соматизация в случаях хронической травмы (например: Andreski et al., 1998; Atlas et al., 1995; Dickin- son et al., 1999; N Ʊenhuis, 2004; Roelofs et al., 2002; Van der Kolk et al., 2005). Тя- жесть соматизации обычно связана с тяжестью травматического расстройст- ва и диссоциативных симптомов. Согласно DSM-IV * , соматизированное расстройство предполагает наличие многочисленных жалоб на соматическое состояние, которые начались в воз- * Там же, с. 181. – Прим. науч. ред. 157 Структурная диссоциация и спектр расстройств расте до 30 лет и соответствия симптомов расстройтва следующим критери- ям: 1) четыре болевых симптома; 2) два симптома, связанных с желудочно-ки- шечным трактом; 3) один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере; 4) один из четырех псевдоневрологических симптомов; 5) результаты соот- ветствующего соматоневрологического обследования указывают на их функ- циональную природу; данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить природу и выраженность жалоб на нарушение социальной и трудовой деятельности. Ни в DSM-IV, ни МКБ-10 не упоминается, что соматизация может иметь отношение к соматоформ- ной диссоциации и что эти симптомы могут быть связаны с травмой. Между тем некоторые, например, псевдоневрологические симптомы соматизирован- ного расстройства по DSM-IV являются диссоциативными по своей природе. Соматизированное расстройство могут сопровождать тревожное или депрес- сивное настроение, импульсивное и асоциальное поведение, суицидальные угрозы и поведение, хаотическая жизнь, а также расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ и ПРЛ. Все вышеперечисленные расстройства и отдельные симптомы могут быть связаны со структурной дис- социацией, по крайней мере, в некоторых случаях. Мало известно о выраженности психоформных диссоциативных симпто- мов при соматизированном расстройстве. Сравнение пациентов с соматизи- рованным расстройством и пациентов с соматическими заболеваниями по- казало, что у пациентов первой группы чаще встречается диссоциативная амнезия (Brown et al., 2005). Обе группы показали сходный уровень деперсо- нализации, дереализации, спутанности идентичности, смены идентичнос- тей. Нам неизвестны исследования соматоформной диссоциации при сома- тизированном расстройстве. Для клиницистов необходимо проверять возможность диссоциативной природы соматического симптома, который не может быть объяснен, исходя из данных медицинского обследования, поскольку лечение соматоформных расстройств связано с их этиологией. Диссоциативную природу соматоформ- ного симптома можно считать подтвержденной только в том случае, если установлена связь между данным симптомом и какой-либо диссоциативной частью личности пациента (N Ʊenhuis, 2004). Конверсионное расстройство / Диссоциативные расстройства моторики и чувственного восприятия Согласно DSM-IV (APA, 1996, p. 452), основным признаком конверсионно- го расстройства является присутствие симптомов или нарушений, относя- щихся к сфере произвольных движений и сенсорных функций, внешне по- хожих на проявления неврологического или соматического заболевания. Согласно DSM-IV, конверсионные расстройства не относятся к соматоформ- ным диссоциативным расстройствам, при этом утверждается, что «в случае 158 Структурная диссоциация личности одновременного присутствия конверсионных и диссоциативных симптомов у одного и того же человека (что встречается часто) должны быть постав- лены оба диагноза» (APA, 1994, p. 456). Таким образом, DSM-IV рассматри- вает конверсионные симптомы как отличные от диссоциативных. Однако и эмпирические данные, и теоретические концепции указывают на диссо- циативную природу конверсионных симптомов (Bowman, 2006; Brown et al., 2007; Kihlstrom, 1992; McDougall, 1926; Nemiah, 1991; N Ʊenhuis, 2004; Spitzer et al., 1999; Van der Hart & Op den Velde, 1995), поэтому принятие в МКБ-10 (WHO, 1992) диагнозов диссоциативных расстройств моторики и чувствен- ного восприятия можно рассматривать как шаг вперед в этом отношении. К данным диагнозам относятся: диссоциативные расстройства моторики, диссоциативные судороги, диссоциативная анестезия и утрата чувственно- го восприятия, смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройст- ва, а также другие диссоциативные (конверсионные) расстройства. Вместе с тем, однако, в МКБ-10 отсутствует признание того, что категория сомато- формных расстройств может быть связана с глубинной соматоформной дис- социацией. Поэтому при следующих пересмотрах DSM и МКБ необходимо учесть возможность введения категории соматоформных диссоциативных расстройств. У пациентов с конверсионными расстройствами (DSM-IV) выявлены высо- кие показатели соматоформной и психоформной диссоциации, наряду с исто- рией травматизации и недавними стрессовыми событиями (Moene et al., 2001; N Ʊenhuis et al., 1999; Roelofs et al., 2002; Roelofs et al., 2005; Şar et al., 2004). Па- циенты с соматоформным диссоциативным симптомом псевдоэпилептических припадков (то есть диссоциативных судорог) имеют повышенные показате- ли психоформной и соматоформной диссоциации, и значительное их число обнаруживает историю травматизации (Bowman & Markand, 1996; Kuyk et al., 1999; Prueter et al., 2002). Критерии DSM-IV для конверсионного расстройства включают 1) один или несколько симптомов, соответствующих неврологическому или сома- тическому расстройству; 2) начало или обострение симптомов связывается с психологическими стрессорами или конфликтом; 3) симптом не вызывается намеренно и не симулируется; 4) симптомы не ограничиваются болью или сек- суальной дисфункцией, характерными для соматизации. Коморбидными кон- версионным расстройствам являются так называемые неконверсионные со- матические жалобы и диссоциативные расстройства, основное депрессивное расстройство, а также некоторые личностные расстройства. Соматоформные диссоциативные симптомы представляют собой прояв- ления активности диссоциативных частей личности независимо от степени сложности частей личности. Таким образом, пациенты с соматоформными диссоциативными расстройствами могут иметь некоторый уровень струк- турной диссоциации, и должны быть проверены на наличие таких травмати- ческих расстройств, как ПТСР, НДР или РДИ. 159 Структурная диссоциация и спектр расстройств КОМОРБИДНОСТЬ ИЛИ РАЗНООБРАЗИЕ СИМПТОМОВ И РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕЖИТОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ? Существует много свидетельств того, что у людей, переживших психическую травму, присутствуют самые разные симптомы, в том числе отвечающие диа- гностическим критериям многих психических расстройств. Особенно это верно в отношении случаев травматизации, которая началась в раннем детст- ве, происходила в контексте отношений с другим человеком, и была связана с угрозой телесной целостности. Многие дополнительные признаки связан- ных с травмой расстройств были описаны выше. Сюда входят депрессивное настроение, тревога и паника, сексуальная дисфункция, нарушения сна, са- моповреждение, соматоформные симптомы, агрессивные импульсы, суи- цидальные импульсы, нарушения в рабочих и межличностных отношениях. К дополнительным или коморбидным расстройствам для ПТСР, ПРЛ, диссоци- ативных расстройств, шизофрении и соматоформных расстройств, относятся: основное депрессивное расстройтво (например: Brady et al., 2000; Perry, 1985; Şar et al., 2000); тревожные расстройства (Allen J. G. et al., 1998; Brady, 1997; Breslau et al., 1991; Lipschitz et al., 1999; Stein et al., 1996); расстройства, свя- занные со злоупотреблением психоактивных веществ (например: Brady, 1997; McClellan et al., 1995; McDowell et al., 1999); и пищевые расстройства (Brady et al., 2000; Darves-Bornoz et al., 1996; Lipschitz et al., 1999; Vanderlinden, 1993). Наиболее заметные и выраженные проявления коморбидности сопро- вождают диссоциативные расстройства DSM-IV, а особенно тяжелые случаи НДР и РДИ (Boon & Dra Ʊer, 1993; Şar & Ross, 2006; Steinberg, 1995; Steinberg et al., 1994). Однако, как уже говорилось, даже пациенты с ПТСР часто имеют дополнительные коморбидные расстройства (APA, 1994; Breslau et al., 1995; Kessler et al., 1995; McFarlane & Papay, 1992; Van der Kolk et al., 1996). Одним из направлений будущих исследований могло бы быть решение проблемы степени связи коморбидной патологии с травматической структурной дис- социацией личности. Коморбидность, нарушение регуляции аффекта и структурная диссоциация Поразительное разнообразие и перекрытие симптомов и расстройств, от кото- рых страдают люди, пережившие травматизацию (особенно тяжелого и хро- нического характера), наводят на мысль о тесной связи между этими симп- томами и расстройствами. Ввиду такой пестроты симптомов и расстройств, а также связанной с этим трудностью точной диагностики специалисты в об- ласти психической травмы поднимают вопрос о том, чтобы рассматривать все связанные с травмой проблемы в рамках идеи одного континуума (на- пример: Allen, 2001; Van der Kolk, 1996). Ван дер Колку с соавт. (Van der Kolk et al., 1996) принадлежит идея спектра связанных с травмой симптомов, куда 160 Структурная диссоциация личности входят, помимо прочих, симптомы ПТСР, диссоциативные симптомы, нару- шение регуляции аффекта, соматизация, депрессия, а также проблемы на ра- боте и в межличностных отношениях. Другие авторы выдвинули идею спек- тра травматических расстройств, который распространяется от ПТСР до РДИ (Bremner et al., 1998; Moreau & Zisook, 2002). Хотя эти авторы и утверждают, что между самыми разными симптомами и расстройствами, которые они разместили на одном континууме, существует связь, они не выделяют обще- го основания для объяснения этой связи. Представляя идею спектра травма- тических симптомов, Ван дер Колк с соавт. (1996) опирались на работы Жане и Немии (Nemiah, 1998), в которых акцентирована центральная роль диссо- циации. Однако Ван дер Колк с соавт. никак не объяснили связь между симп- томами, которые они включили в рассматриваемый ими ряд патологических проявлений последствий травмы, и диссоциацией. Шоэ (Schore, 1994, 2003a, b) считает нарушение регуляции аффекта об- щей основой травматических симптомов и расстройств. Мы согласны с ним в том, что нарушение регуляции аффекта является важным признаком всех травматических расстройств, но хотели бы добавить, что у людей, пережив- ших травму, нарушение регуляции обычно происходит в контексте структур- ной диссоциации. То же самое верно и в отношении более общего недостатка саморегуляции, который Ван дер Колк рассматривал как «наиболее серьез- ное следствие психологической травмы и у детей и у взрослых» (Van der Kolk, 1996, p. 187). Таким образом, способность регуляции аффекта связана с опре- деленными диссоциативными частями личности (Van der Hart, N Ʊenhuis et al., 2005). Так, одни части личности могут быть депрессивными или суицидаль- ными, при этом у других может доминировать совершенно иной аффект. Ис- следование Голие с соавт. подтверждает такую возможность. Авторы отме- чают, что хотя при ПТСР и основном депрессивном расстройстве симптомы депрессии обладают почти одинаковой выраженностью, все же пациенты с ПТСР отличаются гораздо большей изменчивостью настроения (Golier et al., 2001). АЛ при ПТСР может быть испуганной, испытывать панику, принимать психоактивные вещества (чтобы отделаться от травматических воспомина- ний или других позитивных диссоциативных симптомов, вызывающих дис- тресс), проявлять признаки булимии или анорексии, вести себя агрессивно или страдать от соматоформных симптомов, таких как телесная анестезия, локализованная боль, паралич. Некоторые симптомы и расстройства име- ют отношение к нарушению регуляции и конфликту между этими частями и опосредующими их функционирование системами действий. Например, нарушения регуляции могут быть следствием конфликтов между агрессивными, напуганными и стремящимися к привязанности час- тями. Активность некоторых из этих частей может быть связана с симпати- ческой нервной системой, тогда как активность других – с дорсальным ком- плексом вагуса, принадлежащим парасимпатической нервной системе, что, по-видимому, приводит к нарушению слаженности психофизиологического 161 Структурная диссоциация и спектр расстройств функционирования (N Ʊenhuis & Den Boer, 2007). Благодаря симпатическому отделу нервной системы происходит активация действий в телесной и психи- ческой сферах, в том числе таких активных зищитных действий, как бегст- во или борьба. Именно с этим отделом нервной системы связаны увеличение частоты сердечных сокращений, секреции катехоламинов (дофамина, адре- налина, норадреналина). Задачей парасимпатического отдела нервной систе- мы является консервация ресурсов энергии, с ним связаны замедление сер- дечных сокращений, усиление активности кишечника и желез, расслабление сфинктерных мышц желудочно-кишечного тракта. Таким образом, векторы действия симпатического и парасимпатического отделов оказываются про- тивоположно направленными. Итак, мы предполагаем, что структурная диссоциация личности состав- ляет общее или, по крайней мере, главное психобиологическое основание травматических симптомов и расстройств. Согласно нашей теории, разным расстройствам, образующим континуум психопатологии, связанной с трав- мой, соответствует разный уровень структурной диссоциации. Эта гипотеза открыта эмпирической проверке. РЕЗЮМЕ В DSM-IV и МКБ-10 описаны расстройства, связь которых с пережитой психи- ческой травмой отражена уже в самом их названии – ОСР и ПТСР. Кроме того, в классификаторах психиатрических расстройств представлены и другие рас- стройства, связь которых с психической травматизацией подтверждена кли- ническим опытом и данными эмпирических исследований. Однако симпто- мы, включенные в диагностические критерии этих расстройств, составляют лишь небольшую часть широкого спектра симптомов, относящихся к психи- ческой травматизации. В некоторых разделах DSM-IV эти проблемы отмече- ны как признаки и расстройства, дополнительные к расстройствам, связан- ным с травмой. Однако такие расплывчатые формулировки не объясняют в полной мере ни факта значимой корреляции между разнообразными трав- матическими симптомами, ни существенного перекрытия в симптоматике разных травматических расстройств. Существует широкий спектр связан- ных с травмой психических расстройств, таких как ОСР, ПТСР, сложное ПТСР, ПРЛ, диссоциативные расстройства DSM-IV, психотические и соматоформные расстройства. Мы полагаем, что каждому из них соответствует определенная степень структурной диссоциации. Принятие этой гипотезы имеет большое значение для лечения. ЧАСТЬ 2 ХРОНИЧЕСКАЯ ТРАВМАТИЗАЦИЯ И ПСИХОЛОГИЯ ДЕЙСТВИЯ ЖАНЕ При [структурной диссоциации] функции не исчезают полнос- тью … они продолжают существовать… Исчезает же личность * – система функций, организованная вокруг одного я. Пьер Жане (Janet, 1907, p. 332) В синдромах неврологической рассогласованности и диссоциа- тивных расстройствах меняется не столько степень активности области мозга или психической функции, сколько степень вза- имодействия между этими областями или функциями. Геральд Эдельман и Джиулио Тонони (Edelman, Tononi, 2000, p. 67) В основании теории структурной диссоциации, связанной с травмой, лежат три главных принципа. Первый принцип касается замещающих ментальных и поведенческих действий, которые совершает индивид, переживший хрони- ческую травму (Janet, 1919/1925, 1928b). Индивид, страдающий от последст- вий психической травмы, использует замещающие действия для адаптации к произошедшим внутренним изменениям и внешнему миру, однако замеща- ющие действия оказываются непригодными для решения этой задачи. Таким образом, исходя из собственного, пусть и ограниченного понимания внешних и внутренних событий, каждая диссоциативная часть личности жертвы трав- мы стремится к адаптации, хотя и не располагает необходимыми для реше- ния этой задачи ресурсами. Согласно второму принципу, людям, страдающим от последствий психической травмы, часто недостает навыков регуляции, ино- гда – психической или физической энергии, и всегда – психической эффектив- ности, то есть они используют свою психическую энегргию далеко не лучшим образом. Третий принцип постулирует, что эти дефициты вызывают структур- ную диссоциацию и появление многочисленных связанных с ней симптомов. * Имеется в виду унитарная личность. – Прим. науч. ред. Введение 166 Хроническая травматизация и психология действия В этой части книги мы рассмотрим особые ментальные и поведенческие действия, связанные со структурной диссоциацией и интеграцией. При этом мы отталкиваемся от трех названных выше принципов и будем использовать концепцию структурной диссоциации, о которой говорилось в первой части. Наши представления о действиях человека, пережившего травму, сложились во многом под влиянием психологии действия Жане (Janet, 1919/1925, 1926a, 1928a, b, 1934, 1938), они служат теоретическим основанием для клиничес- кой диагностики и лечения пациентов с опытом хронической травматизации. Интерес к работам Жане – отнюдь не романтическое обращение к истории. Идеи Жане о действиях оказываются чрезвычайно полезными и практичными для понимания процессов, протекающих в психике во время и после психи- ческой травмы. Сегодня интерес к этим идеям возрождается вопреки часто- му игнорированию работ Жане (например: Berthoz, 2000, 2006; Carver et al., 2000; Hurley, 1998; Llinás, 2001). Для того, чтобы мы могли действовать согласованно в присутст- вии самых разных и часто конфликтных сенсорных стимулов, нам необходим такой процесс взаимодействия между разными уров- нями нейронных организаций, который протекал бы независимо от иерархического порядка. В этом состоит проблема связывания… Геральд Эдельман и Джиулио Тонони (Edelman, Tononi, 2000, p. 106) Одной из важных характеристик психического здоровья является способность индивида к интеграции широкого спектра психобиологических феноменов в рамках одной унитарной личности (Edelman & Tononi, 2000; Fuster, 2003; Janet, 1889; Stuss & Knight, 2002). Если индивид обладает достаточно высо- ким психическим уровнем, то переживание шоковых событий не приводит к структурной диссоциации. У каждого из нас есть некоторый предел спо- собности к интеграции того, что может быть пережито в условиях крайнего и продолжительного стресса. Когда основные организующие нашу личность факторы, такие как тенденции к действию и системы действий, достаточно интегрированы внутренне и между собой, наши психические и поведенчес- кие действия являются согласоваными и гибкими, что позволяет нам твор- чески решать задачи адаптации. В свою очередь, эти тенденции и поведен- ческие системы во многом определяют то, что мы сможем интегрировать в данный момент или в течение некоторого времени. Однако иногда психи- ческий уровень индивида падает до столь низкой отметки, что между неко- торыми системами действий (и тенденциями к действию), составляющими личность, проходит диссоциативное разделение. При этом с каждым из дис- социированных кластеров будет связано свое особое более или менее раз- витое чувство собственного Я. Эти подсистемы, обладающие собственным самосознанием, способны вести самостоятельную, в определенных рамках, жизнь. У людей, переживших раннее и хроническое насилие, и пренебреже- |