Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
Негативные соматоформные диссоциативные симптомы Клинические данные, накопленные в XIX веке и в начале XX века, убедитель- но свидетельствуют о том, что структурная диссоциация проявляется также в физических симптомах и изменениях телесных функций (например: Janet, 1889, 1901, 1909b; McDougall, 1926; Myers, 1940; N Ʊenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). Современные эмпирические исследования подтверж- дают этот вывод (El-Hage et al., 2002; N Ʊenhuis, Spinhoven et al., 1996; NƱenhuis, Quak et al., 1999; Şar et al., 2000; Waller et al., 2001). Некоторые соматоформные диссоциативные симптомы входят в диагностическую категорию МКБ-10 дис- социативных расстройств моторики и чувственного восприятия (WHO, 1992). Однако МКБ-10 ставит акцент на негативных соматоформных диссоциативных симптомах и игнорирует позитивные, такие как диссоциативные боли и тики (N Ʊenhuis et al., 1996; Van der Hart et al., 2000). Негативные соматоформные диссоциативные симптомы характерны в основном для ВНЛ, но могут встре- чаться и у АЛ, фиксированных на реакции оцепенения и поведении полного подчинения. К этим симптомам относятся утрата моторных функций, в том числе моторных навыков, а также ощущений, которые в норме присутствуют или к которым человек имеет доступ. Утрата моторных функций. К утрате моторного и сенсорного контроля, которая может иметь преходящий или более пролонгированный характер, относятся: частичный или полный паралич конечностей или всего тела, кон- трактуры, нарушения координации, каталепсия (внезапная и общая утрата мышечного напряжения), а также потеря слуха, обоняния, вкуса, зрения и ре- чи. Эти симптомы часто имеют диссоциативную природу и могут быть связа- ны с травмой. Например, у солдат Первой мировой войны часто встречались диссоциативные контрактуры (ср.: Van der Hart et al., 2000), которые наблю- дают также у жертв хронического жестокого обращения в детском возрасте. Мэри (ВНЛ) – пациентка в возрасте 24 лет с диагнозом РДИ и чрезвычайно сильной склонностью к суициду и самоповреждениям. Она так же страда- ла тяжелой контрактурой правой руки с тех пор, как повредила запястье во время дорожно-транспортного происшествия, когда в возрасте 17 лет она пыталась покончить жизнь самоубийством, бросившись под автомо- биль. На одном из сеансов терапевт спросил, существует ли какая-то часть 126 Структурная диссоциация личности ее самой (то есть диссоциативная часть), которая по каким-то причинам нуждается в том, чтобы скованность в руке сохранялась. Мэри согласилась, что такое вполне может быть. Когда терапевт предложил той части паци- ентки, о существовании которой он еще не знал наверняка, вступить с ним в разговор, появилась грустная, депрессивная АЛ, которая лелеяла мечты о самоубийстве. Именно эта АЛ, стремясь получить облегчение от мук одиночества, бросилась под машину. Сохранение контрактуры на правой руке означало для нее, что какая-то ее часть уже мертва. Кроме того, фи- зическое недомогание, боль было легче переносить, чем боль одиночества. Утрата моторных функций и ощущений также может происходить и у АЛ жертв травмы, внутренние реакции и поведение которых ограничены пат- тернами оцепенениям и подчинения. АЛ с преобладающей реакцией оцепе- нения очень часто не в состоянии совершить какое-то внешнее действие, дви- жение даже в ситуации, которая кажется им угрожающей и вызывает у них сильное чувство страха. Состояние оцепенения, о котором пациенты говорят как о состоянии предельной закрытости, отчуждения от окружающего мира, эмоциональной или физической нечувствительности, отсутствия всякого по- буждения двигаться или думать, следует отличать от подчинения. В состоянии оцепенения мышцы становятся слабыми и вялыми, а части тела могут времен- но оставаться в фиксированных положениях. Такие симптомы, как телесная анестезия, аналгезия и торможение моторных функций, оказываются наибо- лее сильными предикторами сложных диссоциативных расстройств по срав- нению с другими симптомами, принадлежащими кластеру соматоформных диссоциативных симптомов (N Ʊenhuis et al., 1998). Утрата способности исполнения навыков. Утрата способности испол- нения навыков связана не только с отсутствием определенных психических, но также и поведенческих действий. Когда некая АЛ сменяет ВНЛ и овладе- вает полным исполнительным контролем, то внешнему наблюдателю может показаться, что индивид утратил навыки повседневной жизни, которые при- надлежат его ВНЛ. АЛ жертв ранней травмы часто признаются в том, что по- нятия не имеют, как готовить пищу, заботиться о детях, справляться с рабо- чими обязанностями. Так как АЛ на протяжении долгого времени лишены доступа к необходимым навыкам, остающимся в ведении ВНЛ, то они чувст- вуют себя неприспособленными к повседневной жизни, подавленными обы- денными делами, для которых у них нет необходимых ресурсов. Утрата телесной чувствительности. Утрата или снижение чувствитель- ности – частое явление у переживших травму людей. Спектр явлений анес- тезии может быть довольно широким – более или менее глубокая утрата те- лесных ощущений, в том числе тактильного чувства, ощущений давления, температуры, боли (аналгезия), движения, возбуждения, в том числе сексу- ального и других физических сигналов, таких как голод или усталость. Нару- шения чувствительности могут вызвать симптомы деперсонализации, такие, 127 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой например, как переживание тела (или его части) как постороннего объекта. К другим проявлениям утраты ощущений относятся частичная или полная потеря слуха, зрения (например, туннельное зрение), вкуса и обоняния. Позитивные психоформные диссоциативные симптомы Если смысл негативной диссоциативной симптоматики можно передать фор- мулой «лучше знать меньше» (или «лучше вообще ничего не знать»), то пози- тивные симптомы выступают как «очень сильное» переживание и несут с собой «много» знания (Janet, 1904/1983b, 1911/1983c). К позитивным симптомам от- носятся симптомы вторжения при ПТСР и других травматических расстройст- вах. Как правило, внутренняя динамика таких симптомов сводится к вторже- ниям АЛ в ВНЛ, а также чередованию ВНЛ и АЛ. Например, фиксированная на воспоминаниях определенных аспектов травматического события АЛ может вторгаться в ВНЛ, тогда ВНЛ становятся доступны те же воспоминания и эмо- ции, что и АЛ, при этом у ВНЛ отсутствует ясное понимание происходящего с ней во время таких вторжений, так как, с одной стороны, ВНЛ не владеет ав- тобиографической памятью о травматическом событии, а с другой – не может найти связи между вторжениями АЛ и контекстом настоящего. При всех фор- мах структурной диссоциации возможны вторжения АЛ в ВНЛ, и наоборот. Симптомы Шнайдера. Явления, в основе которых лежат вторжения од- ной диссоциативной части в другую, часто истолковывается клиницистами как один из одиннадцати симптомов шизофрении первого ранга Шнайдера (Boon & Dra Ʊer, 1993; Ellason & Ross, 1995; Kluft, 1987a; Loewenstein, 1991a; Ross & Joshi, 1992; Ross et al., 1990). К этим симптомам относятся: галлюцинации, такие как слышание голосов в форме диалога и/или комментирующих мысли и поступки субъекта, вторгающиеся образы травматического события, сделан- ные мысли, отнятие мыслей, бредовое восприятие. Другие симптомы Шнай- дера в большей степени обладают сходством с позитивными соматоформны- ми диссоциативными симптомами (см. ниже). Симптомы Шнайдера обычно переживаются как эго-дистонные и имеющие причину скорее во внутрен- них событиях, чем во внешних. Отличие голосов при структурной диссоциа- ции от тех, что описаны Шнайдером у больных шизофренией, состоит в том, что при диссоциации голоса могут вступать в беседу с терапевтом и с другими частями личности пациента, тогда как для голосов при шизофрении свойст- венны фиксированные и повторяющиеся паттерны, они не могут участвовать в каких-либо отношениях. В относительно простых случаях структурной диссоциации голоса могут ограничиваться содержанием травматического события (например, это мо- жет быть голос плачущего ребенка или ребенка, умоляющего: «Пожалуйста, больше не надо!», или голос насильника: «Если ты расскажешь кому-нибудь об этом, я тебя убью»). С повышением сложности структурной диссоциации и по мере развития отношений между частями одной личности, круг тем, за- трагиваемых «голосами» может значительно расшириться, включая и собы- 128 Структурная диссоциация личности тия настоящего. Например, АЛ может критически комментировать любое действие ВНЛ: «И почему ты ничего не можешь сделать хорошо?» Или разные АЛ могут переговариваться друг с другом, что создает у ВНЛ ощущение хао- тичной фоновой «болтовни» и вызывает сильное смятение. Некоторые час- ти могут комментировать свое появление на работе с комментариями типа: «Ну и скукотища!», тогда как другие ВНЛ могут, напротив, подбадривать: «Да- вай, смелей, ты справишься с этим!» Довольно часто у пациентов со структурной диссоциацией появляется чувство, как будто бы мысли «вкладываются» или «вынимаются» из их головы (сделанные мысли и отнятие мыслей). Обычно это переживает часть личности, обладающая на тот момент исполнительным контролем (например, ВНЛ), а то, что переживается ей как сделанность или отнятие мыслей, связано с активнос- тью другой диссоциативной части. Софи говорила: «Мысли, которые попада- ют в мою голову, можно сравнить с подброшенным кем-то яйцом, и я не знаю, что мне с ними делать. Мне остается только попытаться как-то разбираться с тем, что туда попадает, но ведь это даже не мои мысли!». У пациентов с диссоциацией может также встречаться и бредовое мыш- ление, однако более серьезную проблему чаще всего представляет вызванное диссоциацией формирование ложных убеждений. Когнитивные оценки. Диссоциативные части могут существенно расхо- дится между собой в мировоззрении, чувстве Я и обладать разными системами убеждений. Таким образом, чередование частей личности чревато серьезной путаницей, так как личности, приходящие на смену друг другу, приносят с со- бой порой совершенно противоположные когнитивные оценки и восприятия людей, ситуаций и самих себя. Фантазии и «грезы наяву». Предрасположенность к фантазированию связана у этих пациентов с недостатком критической функции, что может рассматриваться как негативный диссоциативный симптом, если это наблю- дается не у всех диссоциативных частей, а только у некоторых или одной. Од- нако погруженность в фантазии может быть рассмотрена и как позитивный симптомом. Например, ВНЛ может фантазировать по поводу своего счастли- вого детства, хотя оно отнюдь и не было таковым. Изменения в отношениях с другими.Диссоциативные симптомы мо- гут проявляться и в контексте межличностных отношений. Например, ВНЛ пациента может чувствовать тесную связь с другим человеком, быть высо- кого мнения о нем, и хорошо относиться к нему. Однако АЛ этого пациента может испытывать страх близости с тем же человеком и относиться к нему с подозрением и враждебностью. Когда происходит вторжение или чередова- ние между ВНЛ и АЛ, индивид, переживший травму, может демонстрировать то, что называется дезорганизованным стилем привязанности (Liotti, 1999a; Main & Morgan, 1996). Изменения в аффективной сфере. Перемены настроения и нарушения регуляции аффектов часто встречаются при сложном ПТСР (Chu, 1998a; Ford 129 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой et al., 2005; Schore, 2003b; Van der Kolk et al., 1996) и диссоциативных расстройст- вах (ср.: Cardeña & Spiegel, 1996; Chu, 1998a), что часто связано со структур- ной диссоциацией. Например, аффект, который обычно отсутствует у ВНЛ, может внезапно и неожиданно вторгнуться в повседневную жизнь через АЛ, которая повторно проживает бурные эмоции, связанные с травмой (Chefetz, 2000). Кроме того, резкая смена аффектов (а также сопутствующих им мыс- лей, ощущений и форм поведения) может быть результатом переключений между разными диссоциативными частями личности, у которых доминируют те или иные аффекты и импульсы. Резкие смены аффекта могут происходить в рамках одной (или более) части личности в силу ограниченной толерант- ности к стрессу у данной диссоциативной части (N Ʊenhuis et al., 2002). Позитивные соматоформные диссоциативные симптомы Позитивные соматоформные диссоциативные симптомы представляют собой внешние проявления активации или вторжения особых ощущений и других элементов восприятия, моторных и поведенческих действий принадлежащих отдельным частям личности (Janet, 1907, 1909b; Butler et al., 1996; N Ʊenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). К позитивным диссоциатив- ным симптомам относятся болевые синдромы, целенаправленные поведен- ческие акты, повторяющиеся неконтролируемые движения, такие как тики, тремор, паралич; адекватные или искаженные сенсорные элементы (зритель- ные, тактильные, слуховые, вкусовые, обонятельные). Ревиктимизация может быть рассмотрена как позитивный диссоциативный симптом, при котором диссоциативные части личности, фиксированные на реакции абсолютного подчинения, оказываются реактивированы и овладевают полным контролем над сознанием и поведением. Симптомы Шнайдера. Кроме прочих, в группу позитивных соматоформ- ных диссоциативных симптомов входят и некоторые симптомы Шнайдера первого ранга: переживания телесного воздействия, как, например, ощуще- ние, что тело субъекта находится под чьим-то контролем, а также воздейст- вия в области эмоций, стремлений и желаний. Как и для других симптомов этой группы, в основе динамики такого рода явлений лежит вторжение одной диссоциативной части в другую. Вторжение травматических воспоминаний обычно имеет сенсорную составляющую. Оживление травматического пере- живания прошлого может, например, сопровождаться ощущениями сжатия горла руками другого человека, или собственных связанных рук, или прибли- жения кого-то, подкрадывающегося сзади. Некоторые нарушения зрительного восприятия также могут быть связаны с повторным проживанием травмати- ческого опыта, например, вторгающийся образ из прошлого – лицо насиль- ника (или иные аспекты травматического события) – может накладываться на реальный образ терапевта в настоящем (или обстановку терапевтическо- го кабинета). Позитивные соматоформные симптомы в виде искажений вос- 130 Структурная диссоциация личности приятия и сенсорных галлюцинаций также могут быть связаны с вторжени- ем сенсорных элементов травматического опыта (например, воспоминаний о запахе алкоголя или спермы). ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РАЗНЫХ ДИССОЦИАТИВНЫХ СИМПТОМОВ Хотя для простоты изложения мы разграничили негативные и позитивные, соматоформные и психоформные симптомы, в нашей практике мы встреча- ем эти симптомы в разных комбинациях в клинической картине расстройст- ва реального пациента. Позитивные и негативные симптомы могут сменять друг друга или присутствовать одновременно. Так, например, позитивный симптом в аффективной сфере, представляющий собой вторжение сильного аффекта, сменяется негативным симптомом (блокирование эмоциональной реакции). Так как аффект связан с поведением, то диссоциированному аффек- ту также могут соответствовать и соматоформные диссоциативные симпто- мы. Например, диссоциативная часть, испытывающая ярость, может нанести удар по стене (позитивный соматоформный симптом). Другая диссоциативная часть, сменившая предыдущую, ничего не знает об аффекте ярости (негатив- ный психоформный симптом) и утверждает: «Я не била об стенку, просто ру- ка затекла» (негативный соматоформный симптом). Большая выраженность (частота и интенсивность) негативных симптомов обычно связана с тем, что именно ВНЛ чаще и дольше других диссоциативных частей владеют исполнительным контролем. Для ВНЛ более характерна нега- тивная диссоциативная симптоматика, тогда как позитивные симптомы ВНЛ связаны с относительно редкими спорадическими вторжениями АЛ. Однако в некоторых случаях и позитивные симптомы становятся более стойкими, резко контрастируя с контекстом повседневной жизни. Когда это происходит, ВНЛ становится менее эффективной из-за частых вторжений АЛ. Кроме того, постепенно в ходе терапии, по мере того как все части личности начинают чувствовать себя в безопасности в кабинете терапевта, все большее число АЛ могут пожелать вступить в контакт с терапевтом, что также может привести к увеличению частоты и интенсивности явлений вторжения. В таблице 5.1 приведен обзор диссоциативных симптомов: негативных и позитивных, пси- хоморфных и соматоформных. ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ Когда в 1970–1980-х диссоциация была открыта повторно (например: Hilgard, 1977), область диссоциативных явлений была расширена за счет симптомов, которые преимущественно затрагивали сферу внимания, в том числе наблю- дающихся при гипнозе, такие как абсорбция, грезы наяву, поглощенность фан- тазией, измененное чувство времени, трансовое поведение и так называемый 131 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой дорожный транс (например: Bernstein & Putnam, 1986; Hilgard, 1977; Ray & Faith, 1995; Ross, 1996; Putnam, 1997). К изменениям сознания может быть отнесен широкий спектр состояний и симптомов, распространенных как в норме, так и при патологии (например: Carlson, 1994; Coons, 1996), в отличие от струк- турной диссоциации, которая определяется нами только как непосредствен- ная реакция и последствие при психической травме. Изменения сознания, если это не выходит за определенные рамки, необхо- димы для решения задач адаптации. Такие изменения в рамках нормы всегда происходят в повседневной жизни каждого человека. Для того чтобы какая-ли- бо система действий могла развернуть ту или иную тенденцию к действию, например, выполнить работу или позаботиться о другом человеке, требуется адаптивное сужение поля сознания, фокусировка внимания. Активация дру- гих систем действий, таких, например, как системы регуляции энергии, тре- бует снижения уровня сознания для отдыха и сна. Таблица 5.1 Феноменологическая классификация диссоциативных симптомов (N Ʊenhuis, 2004; Van der Hart et al., 2000) Симп- томы Психоформные диссоциативные симптомы Соматоформные диссоциатив- ные симптомы Нега- тивные Потеря памяти: диссоциативная амнезия Деперсонализация, включающая разделение между переживающей и наблюдающей частями личности Утрата аффекта: эмоциональная анестезия Утрата черт характера Потеря ощущений: анестезия (все сенсорные модальности) Утрата болевой чувствительности: аналгезия Утрата моторных функций, то есть утрата способности двигаться (как при каталепсии), говорить, глотать и пр. Пози- тивные Психоформные симптомы вторжения (симптомы Шнайдера): слышание голосов, «сделанные» эмоции, мысли, идеи Психоформные аспекты повторного проживания травматических событий, например, конкретные визуальные и слуховые восприятия, аффекты и идеи Психоформные аспекты чередований диссоциативных частей личности Психоформные аспекты диссоциативного психоза (расстройства, связанного с долгой активацией психотической диссоциативной части) Соматоформные симптомы вторжения, такие как «сделанные» ощущения и движения (например, тики) Ложные (псевдо) припадки Соматоформные аспекты повторного проживания травматических событий, например, связанные с травмой ощущения и движения Соматоформные аспекты чередований диссоциативных частей личности Соматоформные аспекты диссоциативного психоза 132 Структурная диссоциация личности Для прояснения различия между структурной диссоциацией и изменением сознания вернемся к определению истерии, данному Жане (термина, издавна используемого для обобщенного обозначения диссоциативных расстройств). Жане определял истерию как «форму психической подавленности, депрессии, характеризующуюся сужением поля сознания и тенденцией к диссоциации и самостоятельному развитию систем идей и функций, составляющих лич- ность» (Janet, 1907, p. 332; курсив авторов). (Под «психической депрессией» Жане понимал не нарушения в аффективной сфере, а скорее снижение уровня психической эффективности.) Очевидно, что для Жане диссоциативные явле- ния и изменение (сужение) сознания не были рядоположенными, однако он отмечал, что все эти состояния могут встречаться у индивидов, переживших психическую травму. Поле сознания Поле сознания определяется через количество стимулов, которые одновремен- но могут осознаваться индивидом. Оно варьирует от очень широкого до чрез- вычайно узкого, так что в данный момент времени индивид может осознавать много разных вещей или почти ничего. Не вся воспринятая информация до- ступна для воспроизведения, поскольку невозможно и, с точки зрения адап- тации, нет необходимости в том, чтобы сохранять свободный доступ к вос- поминаниям о каждом воспринятом стимуле (Luria, 1968). Все же иногда мы можем «вместить» больше, иногда – меньше. Иногда мы можем произвольно менять поле нашего сознания в результате намеренной концентрации вни- мания, управляемого воображения и медитации. В другое время нам труд- но управлять нашим вниманием, трудно сосредоточиться. Так происходит, например, когда мы устали, расстроены, находимся под влиянием сильного стресса, погружены в наши фантазии; или сидим, уставившись в стену напро- тив, не ощущая течения времени. Сужение поля сознания, или сужение внимания, свойственно как ВНЛ, так и АЛ. Однако, хотя сужение и другие изменения сознания могут сопровождать структурную диссоциацию и нарушение интеграции, эти явления также мо- гут происходить в тех случаях, когда структурная диссоциация отсутствует. Дело в том, что ментальные действия, лежащие в основе изменений состояния сознания, принципиально отличны от тех, что составляют основу структур- ной диссоциации. При структурной диссоциации части личности способны создавать и воспроизводить эпизодические и семантические воспоминания, по крайней мере, в отношении некоторых переживаний или фактов. Эти вос- поминания могут быть доступны или недоступны другим диссоциативным частям. Между тем изменения сознания обычно связаны с неудачей форми- рования эпизодических и семантических воспоминаний, и это верно для всех диссоциативных частей (Holmes et al., 2005; Janet, 1907; Myers, 1940; Steele et al., in press; Van der Hart et al., 2000). 133 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой Уровень сознания Уровень сознания может варьировать от очень высокого до очень низкого. Высокий уровень может выражаться, например, в повышенной бдительнос- ти, когда пациент (или какая-то часть его личности) фиксирован на поиске возможных источников опасности даже в тех случаях, когда для этого нет ос- нований. Снижение уровня сознания соотносится со снижением качества психических и поведенческих действий, неспособностью к адекватному вос- приятию и последующему запоминанию важных переживаний и фактов не- зависимо от объема поля сознания. Снижение уровня сознания сопровождает такие часто встречающиеся явления, как проблемы с концентрацией внима- ния из-за усталости, тревоги или болезни, а также симптомы деперсонализа- ции, такие как ощущения нереальности самого себя, состояние спутанности, отстраненности или отчужденности, дереализация и нарушение восприятия времени (Allen, Console & Lewis, 1999; Van der Hart & Steele, 1997). При некото- рых неврологических заболеваниях и травмах головного мозга, а также тяже- лых соматических заболеваниях (например, при печеночной недостаточнос- ти) уровень сознания может понижаться вплоть то состояния ступора и комы. В случаях устойчивого и значительного снижения уровня сознания мы обя- зательно должны учитывать вероятность влияния органического фактора. Поле и уровень сознания взаимосвязаны. Так, при концентрации внима- ния отмечено сочетание высокого уровня сознания и произвольное сужение его поля. Восприимчивости и отзывчивости соответствует высокий уровень сознания, при этом поле сознания может быть широким или узким. Низкий уровень сознания при широком или узком поле приводит к состояниям про- страции или сонливости, транса или отстраненности. Изменения сознания в норме и патологии В литературе изменения сознания обычно относят к «нормативным прояв- лениям диссоциации», «непатологической диссоциации», «умеренной диссо- циации» или «слабой диссоциации» (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson, 1994; Prince, 1927; Putnam, 1991). Однако изменения сознания могут происходить и без структурной диссоциации, поэтому мы относим их к иной категории. Состояния с высоким или низким уровнем сознания могут иметь отношение к патологии, если им свойственны чрезмерность, высокая частота и ригид- ность. Например, в ситуации угрозы резкое повышение уровеня сознания с одновременным его сужением (так как внимание главным образом сосре- доточено на угрожающих стимулах) будет вполне адаптивным. Однако в си- туациях повседневной жизни при отсутствии угрозы такие состояния будут уже дезадаптивными, так как фокус внимания сосредоточен исключительно на стимулах предполагаемой опасности при игнорировании (полном или час- тичном) других важных стимулов. Если же в угрожающей ситуации человек не способен достичь высокого уровня сознания и достаточной широты его по- 134 Структурная диссоциация личности ля, как это бывает в случае реакции абсолютного подчинения, то иные воз- можные пути преодоления опасной ситуации могут остаться незамеченными. В обычной жизни, находясь, например, на рабочем месте, желательно обла- дать высоким уровнем и относительно суженным полем сознания, что помо- гает решению насущных задач. Некоторые люди, перед тем, как утром включиться в ритм повседневных забот, испытывают потребность какое-то время просто посидеть, «уставившись в одну точку». В данном случае снижение уровня сознания и сужение его поля являются нормативными и сопровождают обычный переход от сна к бодрст- вованию и обратно. Однако такое состояние будет патологическим, если че- ловек сидит, уставившись в одну точку, в течение многих часов и при этом не может сам произвольно выйти из этого состояния. Грезы представляют собой нормальное явление здоровой психики до тех, впрочем, пределов, пока человек полностью не ушел в мир своих фантазий, часами предаваясь снам наяву, пренебрегая насущными делами повседневной жизни (Somer, 2002). Уровень внимания обычно колеблется в течение дня; периоды высокой кон- центрации могут перемежаться с периодами рассеянности и усталости. Про- извольное использование трансовых состояний для отдыха и релаксации по- могает адаптации, тогда как состояние прострации обычно дезадаптивно, хотя оно часто наблюдается при усталости, болезни, стрессе и так распространено, что стало предметом многих шуток и анекдотов. Более серьезное снижение уровня сознания связано с определенного рода трансом, чувством пребыва- ния в «другом мире». Оно типично для взрослых, переживших в детстве на- силие и пренебрежение. Утрата способности всеми частями личности вспомнить какие-то факты или переживания, когда индивид непосредственно испытывает жестокое об- ращение, была охарактеризована как «диссоциация контекста» (Butler, Duran et al., 1996) или «диссоциативное отчуждение» (Allen, Console & Lewis, 1999; Holmes et al., 2005). Эта так называемая «диссоциация» происходит в ситуа- циях, когда человек настолько потрясен, ошеломлен или пребывает в такой прострации, что оказывается не в состоянии что-либо воспринимать и вспо- минать. Однако, как отмечалось выше, структурная диссоциация не являет- ся единственной причиной нарушений памяти. Иногда эти нарушения носят адаптивный характер, так как в данной конкретной ситуации это помогает индивиду справиться со стрессом или травматическим переживанием. У Мэри, женщины с историей жестокого обращения в детстве, были боль- шие лакуны в воспоминаниях о ее ранних годах. У нее была выявлена вто- ричная структурная диссоциация, но даже после интеграции всех частей личности доступ ко многим из ее детских воспоминаний был заблокиро- ван. Из ее рассказов о том, как она пыталась справиться с непереносимой жизнью в детстве, стало ясно, что многое из того, что с ней происходило, просто не было запечатлено в ее памяти. Она говорила: «Люди считали 135 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой меня не от мира сего. Я с головой ушла в чтение книг. Я старалась не обра- щать ни на что внимания, просто фокусироваться на том, что было передо мной. Я никогда не могла вспомнить подробности того, что со мной проис- ходило. Иногда, когда я смотрела телевизор или читала книгу, я букваль- но ощущала стену между собой и остальным миром. Мне не нужно было знать, что происходит по ту сторону стены». Изменения сознания ВНЛ и АЛ Проявления патологии при изменениях поля и уровня сознания могут иметь разную выраженность у разных диссоциативных частей личности индивида, перенесшего психическую травму, особенно это относится к АЛ. Так, одна часть остается крайне пассивной и невосприимчивой, тогда как другая может быть в состоянии готовности и чутко следит за происходящим. Одна часть может пребывать во власти травматических воспоминаний, тогда как другая сосре- доточена на решении самых разных задач повседневной жизни. Хотя и ВНЛ и АЛ могут обладать некоторым знанием друг о друге, они все же будут из- бегать любого напоминания о других частях. Сужение сознания поможет им в том, чтобы игнорировать любой намек на проявления активности каких- либо диссоциативных частей (см. главу 10). Этти, пациентку с РДИ, не оставляли в покое голоса преследующих АЛ ее личности. Она пыталась заглушать, игнорировать их, включая телеви- зор, радио и CD-плеер одновременно, а затем пытаясь следить за партией какого-то одного инструмента в музыкальных произведениях, прослуши- вая музыкальную запись. Это является примером умышленного и чрезвы- чайно сильного сужения поля сознания. Изменения сознания во время травмы Во время травматического события могут происходить непроизвольные серь- езные изменения сознания. Эти изменения могут быть связаны с разными причинами и структурная диссоциация является одной из них. Между тем, методики, направленные на оценку перитравматической диссоциации (на- пример: Marmar et al., 1994), содержат пункты с описаниями внешних при- знаков сужения и снижения уровня сознания. Однако, как отмечалось выше, эти явления не всегда связаны со структурной диссоциацией. Повышенная бдительность и физиологическая реактивность, сопровож- дающие переживание психической травмы, требуют от индивида большого расхода сил и энергии, истощая его ресурсы, что может вести к значительно- му падению уровня сознания во время и сразу после события. Это явление часто отмечалось в описаниях случаев военного невроза во время Первой ми- ровой войны (например: Culpin, 1931; Léri, 1918; Myers, 1940). Майерс, напри- мер, писал, что непосредственно после травматического события наблюдается «определенная утрата сознания. Но она может варьировать от очень легкого, 136 Структурная диссоциация личности мимолетного, практически незаметного головокружения или „замутнения“ до глубокого и длительного бессознательного состояния» (1940, p. 66). Наши пациенты, перенесшие в детстве психическую травму длительно- го жестокого обращения, часто рассказывали о состояниях резкого сниже- ния уровня сознания сразу после эпизодов насилия, которые были похожи на посттравматические состояния ветеранов Первой мировой войны. Эти пациенты часто вспоминали о том, как они прятались в чулане или другом «безопасном месте», забирались с головой под одеяло, «отключались» от того, что с ними происходило, «утрачивали способность думать», не могли сосре- доточиться, «погружались в мир фантазии», «тонули во тьме», «блокировали телесные ощущения», «находились в прострации». Изменения сознания и диссоциативные симптомы: результаты исследований Данные исследований подтверждают тот факт, что сужение и снижение уров- ня сознания не относятся к кругу диссоциативных явлений, хотя часто сопро- вождают диссоциацию. Так, анализ данных, полученных при помощи Опрос- ника диссоциации (Dissociation Questionnaire; DIS-Q; Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken & Vertommen, 1993), показывает низкие значения коэффициентов корреляции между абсорбцией (изменением сознания) и другими факторами опросника, описывающими структурную диссоциацию (амнезия, фрагмента- ция идентичности, утрата контроля). Показатели пациентов с диссоциативны- ми расстройствами по Опроснику соматоформной диссоциации (Somatoform Dissociation Questionnaire; SDQ-20; N Ʊenhuis et al., 1996) также показали более низкую корреляцию с фактором абсорбции в DIS-Q по сравнению с другими факторами этого опросника. В Шкалу диссоциативных переживаний (Dissociative Experiences scale, DES; Bernstein & Putnam, 1986) * вошли пункты, которые описывают как «непато- логические», так и «патологические» диссоциативные феномены (Waller et al., 1996). Как мы уже отмечали, «непатологические» состояния, такие как абсорб- ция и погруженность в образы фантазии, не связаны со структурной диссо- циацией, тогда как «патологические» пункты DES действительно описывают явления структурной диссоциации. Результаты исследования Уоллера, Пат- нема и Карлсон (Waller et al., 1996) показали, что пункты DES, направленные на оценку «патологической» диссоциации, являются более эффективными по сравнению с общим баллом DES при определении индивидов с хроничес- кой диссоциацией. В этих пунктах, объединенных в субшкалу DES-T (здесь «Т» означает «таксон»), приведены описания клинических форм диссоциации, среди них отсутствуют «непатологические» пункты, касающиеся измененных * Шкала диссоциации – русскоязычный адаптированный вариант DES (см.: Агарков В. А., Тарабрина Н. В. Шкала диссоциации (Dissociarion Experience Scale – DES) // Тара- брина Н. В. и др. Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной. СПб.: Питер, 2001. С. 197–208). – Прим. науч. ред. 137 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой состояний сознания. DES-T лучше предсказывает по сравнению с DES не толь- ко НДР и РДИ, но и расстройство деперсонализации (Simeon et al., 1998). Эти авторы (Waller et al., 1996) пришли к выводу, что полученные ими результа- ты подтверждают представление Жане о том, что «существует две катего- рии индивидов: у одних есть хронические диссоциативные состояния, тогда как у индивидов, относящихся к другому типу – нет» (Waller et al., 1996, p. 315). Хотя DES-T измеряет проявления структурной диссоциации несколько лучше, чем DES, на показатели DES-T могут оказывать влияние изменения сознания при ответах на вопросы этой методики самоотчета (Levin & Sprei, 2003). Другие исследования показывают, что изменения сознания не специ- фичны исключительно для пациентов с травмой, но встречаются при разных психических расстройствах. Ливитт (Leavitt, 2001) привел данные, согласно которым изменения сознания распространены среди пациентов с разными расстройствами, не обязательно этиологически связанными с психической травмой. Он также пришел к выводу, что степень патологичности изменений сознания, по-видимому, связана с более общей психопатологией, а не диссоци- ацией как таковой. Так, большинство людей с изменениями сознания не стра- дают структурной диссоциацией, но у большинства пациентов со структур- ной диссоциацией наблюдаются также патологические изменения сознания. Изменения сознания являются, таким образом, важным, но не специфичным признаком структурной диссоциации, то есть присутствие этих состояний может указывать на возможную структурную диссоциацию, но не служит прямым ее индикатором. Наконец, по крайней мере, в одном исследовании показано, что симптомы структурной, или «патологической», диссоциации связаны с травматизацией, тогда как для явлений изменения сознания такой связи выявлено не было (Irwin, 1999). Итак, изменения сознания встречаются у пациентов с самыми разными психическими расстройствами. Изменения сознания далеко не всегда явля- ются проявлениями структурной диссоциации, однако могут сосуществовать с ней. Клиницист, наблюдающий у своего пациента устойчивые явления из- менений сознания (особенно патологических), должен быть особенно внима- тельным и исследовать возможность структурной диссоциации. Деперсонализация и дереализация Особенную трудность представляет вопрос определения, относятся или нет деперсонализация и дереализация к структурной диссоциации, так как эти термины используют для описания очень разных феноменов. Ранее мы гово- рили о наблюдающей и переживающей АЛ, что представляет собой очевид- ное проявление структурной диссоциации, которое может быть обозначено термином «деперсонализация» (ср.: Putnam, 1993; Steinberg, 1995). Однако в современной литературе описаны и другие феномены, которые также соот- носятся с категорией деперсонализации, связанные, однако, с явлениями изме- нения сознания и не обязательно предполагающие структурную диссоциацию. 138 Структурная диссоциация личности К этим феноменам относятся, например, чувство отстраненности или отчуж- денности собственного Я, чувство нереальности, например, жизни как во сне, изменения схемы тела или галлюцинации связанные с телесной сферой (Spie- gel & Cardeña, 1991; Steinberg, 1995). Дереализация предполагает чувство не- реальности и непривычности обычного окружения, искаженного восприятия пространства и времени (Steinberg, 1995). Поскольку эти изменения сознания могут происходить независимо от структурной диссоциации, они не могут быть отнесены к диссоциативным без соответствующего исследования. Деперсонализация и дереализация наблюдаются в клинической карти- не практически всех психиатрических расстройств, а также у подавляющего большинства из «неклинической» популяции (Aderibigbe et al., 2001). По час- тоте жалоб среди психиатрических пациентов деперсонализация/дереализа- ция стоит на третьем месте после тревоги и депрессии (Cattell & Cattell, 1974). Как психиатрические симптомы с выраженностью от умеренной до тяжелой эти состояния встречаются при тревожных расстройствах, депрессии, ши- зофрении, злоупотреблении психоактивными веществами, пограничном расстройстве личности, пароксизмальных расстройствах, а также диссоциа- тивных расстройствах (Boon & Dra Ʊer, 1993; Dell, 2002; Steinberg, 1995). Эти состояния наблюдаются в норме при стрессе, гипнагогических состояниях, переутомлении, болезни, медитации, алкогольной или наркотической ин- токсикации. Обычно переживание деперсонализации и дереализации вос- принимается как неприятное. Очевидно, что симптомы деперсонализации являются ключевыми при рас- стройстве деперсонализации (Guralnik et al., 2000). Деперсонализация часто встречается у индивидов, которые пережили разные типы психических травм (например: Cardeña & Spiegel, 1993; Carrion & Steiner, 2000; Darves-Bornoz et al., 1999; Harvey & Bryant, 1998) и которые страдают разными травматическими расстройствами: от ОСР (Harvey & Bryant, 1998, 1999) и ПТСР (Bremner et al., 1993) до сложных диссоциативных расстройств (Boon & Dra Ʊer, 1993; Dell, 2002; Steinberg et al., 1994). Многие диссоциативные части личности переживают симптомы деперсонализации (Van der Hart & Steele, 1997). Всегда, сколько она себя помнила, жизнь Ханни сопровождали симптомы деперсонализации, и она считала это нормой. Однако какие-либо свиде- тельства структурной диссоциации ее личности отсутствовали. Несмотря на то, что Ханни проходила долгосрочную психотерапию, ее состояния де- персонализации не претерпевали каких-либо изменений. Так продолжа- лось, пока не проявилась АЛ – «маленькая девочка». Когда терапевт обра- тился к ВНЛ Ханни с просьбой сконцентрировать внимание на том, как она ощущает свое тело, Ханни заметила, что область таза ощущается ей как хо- лодная и как бы находящаяся на большой дистанции. Тогда терапевт пред- ложил Ханни согреть эту часть ее тела и установить с ней контакт. Когда ей удалось это сделать, возник образ маленькой девочки. Первоначально 139 Симптомы расстройств, вызванных психической травмой отношение АЛ к Ханни было исполнено отвержения. Позднее она обви- няла Ханни в том, что та забыла о ней и не хотела ничего знать о насилии и пренебрежении, которое ей довелось испытать. «Маленькая девочка» хранила воспоминания о случае инцеста со стороны отца и эмоциональ- ного отвержения, игнорирования эгоистичной матерью. Симптомы депер- сонализации прекратились, когда Ханни удалось принять и впоследствии интегрировать «маленькую девочку» с ее воспоминаниями. В работе с пациентом, имеющим эти симптомы, очень важно разобраться, связана ли деперсонализация и дереализация со структурной диссоциацией или нет, так как от этого зависит выбор терапевтических интервенций (Al- len et al., 1999). РЕЗЮМЕ Отсутствие психической проработки («нереализация») травмы, точнее, струк- турная диссоциация личности, проявляется в целом спектре психических и физических симптомов, разнообразие и несхожесть которых может создать ложное впечатление о принципиальном отличии природы этих симптомов. Симптомы структурной диссоциации можно разделить на негативные и по- зитивные, а также на психоформные и соматоформные. Эти симптомы отли- чаются от изменений сознания, например, как «прострации» («spacing out»), однако патологические формы измененного сознания часто сопровождают структурную диссоциацию. Многочисленные симптомы, обычно не считаю- щиеся диссоциативными, могут быть свойственны одним частям личности и отсутствовать у других – суицидальность, злоупотребление ПАВ, самопо- вреждение, промискуитет. Хотя теория дает четкое определение различий между диссоциативными и недиссоциативными симптомами, на практике бы- вает довольно сложно оценить статус конкретного симптома. Симптом может считаться диссоциативным только в том случае, если найдены доказательства существования диссоциативных частей личности, а также того, что данный симптом принадлежит одной части личности и отсутствует у других. Истории детской травмы не редки среди пациентов с диагноза- ми пограничного личностного расстройства, аффективных рас- стройств, соматизированного расстройства, самоповреждения, расстройств пищевого поведения, злоупотребления психоактив- ными веществами… Общим центральным элементом всех этих расстройств является диссоциация. Александр МакФарлэйн и Бессель ван дер Колк (McFarlane, Van der Kolk, 1996, p. 570) Понимание роли структурной диссоциации личности при травматических расстройствах помогает клиницистам и исследователям осмыслить возмож- ные взаимосвязи между самыми разными симптомами и так называемыми коморбидными расстройствами, встречающимися у многих пациентов, стра- дающих от последствий психической травмы. Коморбидность у таких паци- ентов обычно сильно выражена и являет собой сложную картину. Представ- ляется маловероятным, чтобы эти многочисленные коморбидные симптомы и расстройства не представляли собой неотъемлемой части одного посттрав- матического синдрома при условии, конечно, что они появились строго после травматического события. Мы предполагаем, что общим для всех и основным фактором в данном случае является структурная диссоциация. Некоторые эксперты в области травмы полагают, что перечень травмати- ческих расстройств в DSM-IV и МКБ-10 является неполным. Поэтому разные авторы выступили с предложениями о введении новых диагностических ка- тегорий, например, сложного ПТСР, кроме того, была предпринята попытка описания ряда симптомов (Van der Kolk, 1996) и расстройств (Bremner et al., 1998; Moreau, Zisook, 2002), имеющих отношение к травме. Концепция струк- турной диссоциации, объясняющая разнообразие диссоциативных феноме- нов, могла бы занять важное место базового принципа в теории травмати- ческих расстройств. |