Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ГЛАВА 3 Вторичная структурная диссоциация личности 82 Структурная диссоциация личности преследованиями по политическим мотивам, заключение в концлагере, дли- тельное пребывание в плену, геноцид. Следует, однако, отметить, что вторич- ная структурная диссоциация после травмы во взрослом возрасте возникает чаще у тех индивидов, которые уже были травмированы в детстве. Во всяком случае исследования показывают, что детская травматизация является основ- ным фактором риска развития сложного ПТСР у взрослых (например: Dono- van, Padin-Rivera, Dowd & Blake, 1996; Ford, 1999). ХАРАКТЕРИСТИКИ ВТОРИЧНОЙ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ Вторичная структурная диссоциация личности может иметь самые разные степени сложности. Самая простая форма включает две АЛ – обычно это пере- живающая и наблюдающая АЛ – и ВНЛ, сфера активности которой заключает в себе большую часть функционирования индивида. В других случаях раз- деление личности может быть гораздо более дробным и включать несколько или даже много АЛ, проявляющихся в разном порядке и формах и различаю- щихся проявлениями чувства автономности, наличием и спецификой личных характеристик, таких как имя, возраст, пол. АЛ, впервые появившиеся в детстве, со временем могут стать сложны- ми и автономными по сравнению с единственной АЛ, которая появляется у взрослых индивидов при первичной структурной диссоциации личности. АЛ при вторичной диссоциации могут стать настолько самостоятельными, что иногда полностью овладевают сознанием и поведением индивида. Однако действия этих АЛ часто не удовлетворяют требованиям адаптации к реалиям настоящего. Их ключевые тенденции, как правило, связаны не с системами повседневной жизни, а со специфическими подсистемами защиты от угро- зы физическому благополучию (особенно исходящей от человека) – бегства, борьбы, подчинения, а также с переполняющим АЛ отчаянием, гневом, сты- дом, страхом детскими потребностями во внимании и заботе. Они обычно прибегают к примитивным защитным тенденциям. Когда развивается несколько АЛ, разные аспекты травматического опыта, соответствующего одному или нескольким травматическим события, сосре- дотачиваются в разных АЛ. Каждая из них может быть опосредована особыми филогенетически ранними подсистемами защиты, иметь свой стиль ненадеж- ной привязанности, задействовать специфические тенденции психической защиты (то есть психические тенденции совладания с угрозой в межличност- ной и внутриличностной сферах) и может быть фиксирована на патогенном ядре – особенно тяжелом моменте травматического опыта. Бренда, пациентка с диагнозом неуточненного диссоциативного рас- стройства (НДР, DDNOS – Dissociative Disorder Not Otherwise Specified * ), име- * Здесь и далее термин НДР используется для обозначения диагноза НДР, подтип 1 [APA, 1994]: более мягкая форма расстройства диссоциированной идентичности 83 Вторичная структурная диссоциация личности ла одну ВНЛ и несколько АЛ. С 8 до 14 лет она подвергалась сексуальному и физическому насилию со стороны отчима-алкоголика, а также неодно- кратно становилась свидетелем того, как отчим избивал ее мать и старшего брата. Уровень ее функционирования был подвержен сильным колебаниям. Временами, когда ВНЛ занимала доминирующие позиции в контроле за по- ведением, Бренда была относительно стабильна. Однако когда флэш-бэки и дезорганизованные паттерны привязанности ее АЛ начинали штурмо- вать ВНЛ, поведение Бренды и ее внутреннее состояние становились хао- тичными. У Брэнды было несколько АЛ, обладающих четко выраженными чертами. Одна из них обычно активировалась, когда Бренда была на своем рабочем месте, тогда она становилась агрессивной (подсистема борьбы). Как ВНЛ Бренда лишь смутно припоминала эти инциденты, среди кото- рых была и попытка наброситься с кулаками на своего непосредственного начальника. Другая детская АЛ испытывала страх, когда супруг Бренды проявлял к ней сексуальный интерес. Тогда Бренда издавала крик и бежа- ла в ванную (подсистема бегства), запиралась там и умоляла детским го- лосом из-за закрытой двери, чтобы «плохой дядя ушел». Об этих событиях ВНЛ Бренды тоже помнила очень мало или вообще ничего. Иногда в го- лове Бренды звучал голос третьей АЛ. Это был голос ее отчима, который называл ее шлюхой и говорил: «Мир стал бы лучше, если бы ты умерла». Несколько раз от этой АЛ исходили попытки самоубийства. В этих слу- чаях ВНЛ Брэнды осознавала, что она выпила слишком много лекарства и это грозит ей смертельной опасностью, но она ничего не могла сделать, как будто кто-то заставлял ее глотать эти таблетки. Она также рассказывала о том, что наблюдала за этими попытками самоубийства как бы со стороны. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ При вторичной структурной диссоциации встречаются разные сочетания АЛ, для каждой из которых характерен собственный уровень развития и автоно- мии. Кроме того, у ВНЛ жертвы хронической детской травматизации более вероятны дезадаптивные стратегии совладания по сравнению с теми, кто пе- режил психотравмирующую ситуацию во взрослом возрасте и до травмы функционировал на достаточно высоком уровне. Изменения ВНЛ при вторичной структурной диссоциации Хроническая детская травматизация оказывает влияние на функционирование ВНЛ, потому что последствия ранней травмы сказываются на всех системах действий, отвечающих за каждодневные дела. Например, обычно энергети- (РДИ). НДР, подтип 1 представляет собой те случаи РДИ, при которых не наблюда- ется пара альтер-личностей, переключения между которыми всегда сопровождают- ся амнезией, а также те случаи, при которых контролем над поведением индивида всегда владеет только одна альтер-личность. – Прим. науч. ред. 84 Структурная диссоциация личности ческая регуляция и социальное взаимодействие прекрасно сочетаются, когда люди собираются вместе за обеденным столом. Однако нарушения питания (энергетическая регуляция) и трудности, возникающие в связи с участием в со- вместной трапезе (социальное взаимодействие), становятся обычными, если семейные обеды превращаются в поле боя. Аналогично сексуальное насилие в детстве может привести к нарушениям в функционировании системы сек- суальности/репродукции, выражающимся в двух крайностях: промискуитете или в избегании любого сексуального поведения. Если ребенка постоянно на- казывают за любознательность и исследование окружающего мира или высме- ивают, называя глупым за то, что он чего-то не знает, то активность системы действий, направленной на исследование, может быть заторможена или на- рушена. У ребенка, вынужденного приспосабливаться к жизни с родителем, который отвергает его и жестоко с ним обращается, забота о другом челове- ке может принимать причудливые формы, приводя впоследствии к труднос- тям установления межличностных границ. Для ВНЛ индивидов, переживших хроническую травму в сфере межличностных отношений, самая, может быть, главная проблема связана с функционированием системы привязанности (см. ниже параграф о генезе трудностей в этой сфере). Внутренняя ситуация пациента, у которого единственная ВНЛ должна как-то ладить с несколькими диссоциативными частями личности (АЛ), яв- ляется более сложной по сравнению с ситуацией при первичной диссоциации. Повышение сложности структурной диссоциации приводит к большей веро- ятности вторжений со стороны разных АЛ, поскольку большее количество АЛ делают ВНЛ пациента уязвимой к большему количеству триггеров, связанных с травматическим опытом и запускающих защитные реакции АЛ. Если же АЛ развиваются и завоевывают больше автономии, то единственной ВНЛ стано- вится все сложнее справляться с их вмешательствами и регулировать вну- тренние отношения между разными частями личности. Аффективные части личности и защитная система действий млекопитающих Если при первичной диссоциации личности травматический опыт полностью принадлежит единственной АЛ, которая всецело погружена в эти пережива- ния, то при вторичной структурной диссоциации активность разных АЛ, опо- средованных разными защитными подсистемами, как правило, направлена на строго определенные стимулы или аспекты травматического опыта. Так, одни АЛ могут быть фиксированы на травматических воспоминаниях, тогда как другие – на психических защитах, препятствующих осознанию травма- тического опыта. Например, детская АЛ может придумывать бесчисленные фантастические версии того, что произошло, используя фантазию как дейст- вие, замещающее осознание происшедшего события. Хотя активность АЛ при вторичной структурной диссоциации регулиру- ется в основном филогенетически более ранними защитными подсистемами, 85 Вторичная структурная диссоциация личности общими для всех млекопитающих (например, бегство, оцепенение), эти диссо- циированные части могут также содержать элементы систем, которые отвеча- ют за повседневное функционирование. Например, активность некоторых АЛ определяется тенденциями к действию, связанными с игрой, исследованием, заботой, но эта активность быстро подавляется, когда в результате воздейст- вия реактивирующих триггеров приводятся в действие защиты, направлен- ные на сохранение физического благополучия и целостности. Очень часто такие АЛ обладают личностной идентичностью маленького ребенка и вос- принимают повседневную жизнь как полную опасностей. Они могут получить исполнительный контроль в полной мере только в стенах дома, на терапии или при повторном проживании травматического события. Иногда они мо- гут влиять на ход событий, только находясь в пассивной позиции (когда одна диссоциативная часть, не владеющая исполнительным контролем, оказывает внутреннее влияние на ментальные и поведенческие действия другой части) (Kluft, 1987a; см. главу 5). Они могут сочетать системы действий повседневной жизни с филогенетически ранними защитными реакциями и психическим избеганием. Например, на сеансе терапии детская АЛ может предложить те- рапевту оставить разговоры и «поиграть» с ней. Если же терапевт настаивает на сохранении рамок терапевтических отношений, то у пациента может про- изойти переключение или же он обратится к другим стратегиям избегания. Однако в большинстве своем АЛ склонны к филогенетически ранним защит- ным действиям, таким как бегство, борьба, реакции оцепенения и подчинения. Любые напоминания о травме могут активировать эти тенденции к действию. АЛ при вторичной диссоциации и травматические патогенные ядра Некоторые АЛ несут в себе наиболее пугающие части травматического опы- та, так называемые патогенные ядра, или горячие точки, которые невыноси- мы для другиех АЛ. Рэгги, пациент с НДР, ребенком был садистски изнасилован соседским мальчиком-подростком. Со временем Рэгги, казалось, справился с этими воспоминаниями, кроме одной АЛ, которая, оставалась застывшей в немом ужасе. Через два года медленной работы АЛ удалось выразить свой страх в рисунке. Рэгги нарисовал обезглавленного щенка и вспомнил, что со- седский мальчишка убил его щенка, угрожая, что то же самое случится и с Рэгги, если тот не подчинится. После проработки этого патогенного ядра и связанного с ним АЛ генерализованная тревога Рэгги существенно снизилась, а его функционирование улучшилось. АЛ и двойные эмоции У некоторых пациентов вторичная структурная диссоциация развивается по- сле того, как острое травматическое переживание во взрослой жизни реак- тивирует неинтегрированный травматический опыт детства. В этом случае 86 Структурная диссоциация личности травматическая реакция в настоящем является сложной и состоит из реакций на новое и на прошлое травматическое событие. Жане (1903, 1928a) называл это «двойной эмоцией». Она была описана у травмированных солдат разных войн (например: Rows, 1916; ср.: Shephard, 2000, p. 81–82; Witztum, Margalit & Van der Hart, 2002). Мы также отмечали этот феномен у пациентов, постра- давших после аварий, утраты объекта привязанности (смерть или развод), медицинских вмешательств, сексуального насилия или криминального на- падения у гражданских лиц (например: Van der Hart, Boon, Friedman & Mierop, 1992; Van der Hart, Witztum & Friedman, 1993). Двойные эмоции могут вызвать к жизни уже существующие АЛ или/и ускорять развитие новых. Марсель, женщина 26 лет, получила травму головы во время аварии. Ее го- спитализировали с сотрясением, и позднее у нее развилась ретроградная амнезия на события всей ее жизни, она не узнавала ни мужа, ни других членов семьи, однако у нее не было обнаружено каких-либо органичес- ких поражений головного мозга, которые могли бы стать причиной этой амнезии. Марсель направили на психотерапию, в ходе которой она вспо- мнила о жестоком изнасиловании в возрасте 15 лет, о котором она нико- му никогда не рассказывала. Сочетание некоторых аспектов актуальной психотравмирующей ситуации: столкновение машин, кровь, вытекающая из раны на голове, боль и последующее обследование в больнице, во вре- мя которого с нее сняли одежду, а ноги и руки были фиксированы специ- альным образом, всколыхнули давние воспоминания о сексуальном наси- лии. «Двойная эмоция» новой и прежней травмы оказалась непереносимой для ВНЛ Марсель, у которой уже была амнезия на ситуацию сексуального насилия прошлого, что привело к более обширной амнезии. В ходе терапии проявилась две АЛ Марсель. Одна из них содержала воспоминания об ава- рии и оказании первой помощи, а другая – травматические воспоминания об изнасиловании (Van der Hart, Boon et al., 1992, p. 26–27). Множественные группы АЛ Иногда в ходе терапии пациенты вспоминают о множественных случаях трав- матизации, связанных с насильственными действиями разных людей, напри- мер, сексуальное насилие со стороны родственника или религиозного настав- ника в церкви, садистические действия сиблинга или соседа во время игр на улице. Как правило, такие случаи происходят при отсутствии должного при- смотра и защиты ребенка, а также из-за того, что дети, уже пережившие трав- му, подвержены гораздо большему риску виктимизации (Boney-McCoy & Fin- kelhor, 1996; Craine, Henson, Colliver & MacLean, 1988; Kellogg & Hoffman, 1997). У человека, пережившего множественную травматизацию, могут появить- ся разные АЛ, связанные с разными травматическими событиями. Как прави- ло, каждой группе АЛ соответствует определенный кластер травматических переживаний и воспоминаний. Чаще всего группы АЛ встречаются при тре- 87 Вторичная структурная диссоциация личности тичной структурной диссоциации личности, поскольку у пациентов с РДИ бывают наиболее тяжелые и множественные травмы, однако они могут быть и при вторичной структурной диссоциации. У Лены была одна ВНЛ и три груп- пы АЛ: одна, связанная с физическим и психологическим насилием со сторо- ны отца, вторая – с изнасилованием соседом, когда Лене было 4 года, третья – с полным пренебрежением со стороны матери. Уровни травматических воспоминаний и АЛ. Травматические воспоми- нания и, следовательно, содержащие их АЛ обычно проявляются последова- тельно, слой за слоем. После того, как достигнута интеграция одного уровня, на смену ему приходят воспоминания и, соответственно, АЛ другого уровня (Janet, 1889, 1894/1989d, 1898a; Kluft, 1988; Van der Hart & Op den Velde, 1995). Такая динамика весьма характерна для пациентов с историей хронического детского насилия и пренебрежения. Уровневая структура обусловлена тем, что и воспоминания, и АЛ отно- сятся к разным событиям. Связи между АЛ могут выстраиваться, например, в соответствии с хронологической последовательностью событий (см. ниже «Последовательная диссоциация»). Одна АЛ может сменять другую по мере того, как одно травматическое воспоминания сменяется другим. В терапии Леони, пациентки Жане, сначала появилось и было проработано принадлежа- щее одной из АЛ этой пациентки травматическое воспоминание о том, как ее изнасиловал отец, когда Леони было 8 лет. Лишь после этого проявилась дру- гая АЛ, которая, испугавшись собственной фантазии, что она могла забере- менеть от отца после изнасилования, предприняла попытку самоубийства и впоследствии хранила воспоминания об этом. Иногда АЛ могут иметь общие эмоциональные темы, такие как гнев, стыд или сексуальные чувства. Неко- торая конкретная АЛ может выступать в роли связующего звена между трав- матическими воспоминаниями. Например, одна и та же АЛ может присутст- вовать в том или ином качестве при разных эпизодах сексуального насилия. Наконец, связь может образоваться между АЛ, несущей в себе воспоми- нания об исходном травматическом переживании, и АЛ, содержащей самые гнетущие фантазии или даже галлюцинации, вызванные травматическим опытом. В терапии эти АЛ появляются поочередно (Janet, 1898a). Наоми было три года, когда умерла ее маленькая сестра, что было травма- тично для всех членов семьи. Родители не могли утешить Наоми. Крайне жесткие религиозные установки подогревали в них всепоглощающую вину за смерть дочери, и они были неспособны создать для других своих детей атмосферу эмоциональной безопасности и должным образом заботиться о них. Наоми тоже чувствовала вину, и позднее у нее появилась фантазия, что это она виновата в смерти сестры. За это она обречена вечно гореть в аду, где ее будет терзать сам дьявол – в действительности, ее собствен- ная АЛ. Позже, когда в ее жизни происходили ситуации утраты или раз- рыва отношений – смерть члена семьи или расстроенная помолвка, – она 88 Структурная диссоциация личности испытывала почти физическую боль как бы от ожога, ее одолевали ночные кошмары, в которых она горела в адском пламени. В подобных случаях, когда в сознании пациента доминируют подобные му- чительне переживания, мы, по-видимому, можем думать о диагнозе диссоци- ативного психоза (см. главу 6). Диссоциативные части личности и дезадаптивные защитные тенденции Диссоциативные части личности часто используют различные защитные тен- денции к действию, так называемые механизмы психической защиты, которые могут варьировать в широком диапазоне от «нормальных» до примитивных и патологических. Эти внутренние психические защитные действия во многом удивительно схожи с защитным поведением, возникающим в ответ на угрозу физическому благополучию и целостности, которое свойственно всем млеко- питающим, а именно: разные формы гипервозбуждения, замирания, бегства, борьбы и подчинения (состояния шока). К таким защитам относятся и про- екция, и идентификация (с агрессором), которые обычно связаны с АЛ, ис- пользующими стратегии борьбы (гнева и враждебности), и отрицание неже- лательного опыта, например, уязвимости. Расщепление, при котором одна диссоциативная часть считает кого-то из окружения «хорошим», а для другой АЛ тот же человек предстает исключительно в негативном свете, с этих по- зиций, может быть поставлено в соответствие попытке распознавания хищ- ников (например, «плохая мать») и особей, которых стадо или стая принима- ет («хорошая мать»). Отрицание некоторыми АЛ может принимать крайнюю форму психического бегства, как, например, в том случае, когда АЛ взрослой замужней женщины отрицает наличие у себя вторичных половых признаков и опыта супружеской жизни. Индивид, пострадавший от травмы, активирует дезадаптивные тенденции психических защит в попытке защититься от повторения травмы в контексте отношения с другими людьми, а также от повторного проживания дезоргани- зующего внутреннего опыта, когда иные навыки совладания недоступны. Од- нако эти тенденции оказываются не только неэффективными, но и приводят к осложнению проблем в межличностной сфере и только усиливают внутрен- нее смятение. Когда защитные тенденции становятся привычным образом реагирования, это приводит к стойким дезадаптивным изменениям во всей личности, при этом определенные защитные стратегии иногда принадлежат ВНЛ, но главным образом связаны с АЛ. ВНЛ «использует» АЛ как защиту от определенных психических элемен- тов, оставляя им эмоции, мысли, фантазии, желания, потребности, ощущения, которые являются для ВНЛ неприемлемыми или непереносимыми. Например, детским АЛ часто «делегируют» сильные эмоции грусти и одиночества, а так- же защитные реакции оцепенения, бегства или подчинение. ВНЛ может отри- 89 Вторичная структурная диссоциация личности цать у себя потребности в зависимости, так как они принадлежат АЛ. Однако для удовлетворения этих потребностей АЛ располагает лишь ограниченным репертуаром средств, к которым относится «крик привязанности» и отчаян- ный поиск объекта привязанности (Steele, Van der Hart & N Ʊenhuis, 2001). Не- надежная привязанность побуждает их к использованию психологических стратегий совладания, которые могут со временем становиться ригидными и непроизвольными. АЛ, испытывающая сильную потребность в отношени- ях зависимости, может постоянно вторгаться и предпринимать настойчивые попытки доминирования в сознании, однако для ВНЛ проявления этой зави- симости будут неприемлемыми, непонятными и вызовут чувство стыда. ВНЛ всеми возможными путями избегает внутреннего психического контакта с этими частями личности, а также их интеграции. Для этого ВНЛ, например, сдерживает доступ к системам действий, опосредующим АЛ, сужает поле со- знания, обесценивает, питает ненависть к этим АЛ, вступает в борьбу с этими частями и избегает отношений привязанности (см. главу 10). При структур- ной диссоциации после хронической психической травмы в детском возрас- те ВНЛ внутренне избегает АЛ, которые несут для ВНЛ мучительные пере- живания. Недостатком такой организации личности является неспособность к навыкам эффективной защиты и совладания, которые не всегда доступны в нужный момент, так как принадлежат разным частям личности, изолиро- ванным друг от друга. Салли, пациентка со сложным ПТСР, иногда делала внезапные незаплани- рованные телефонные звонки своему терапевту. В начале терапии, после того как происходило нечто подобное, она была озадачена, стыдилась сво- его поступка и не могла объяснить, что заставило ее позвонить терапевту. Постепенно стало ясно, что детской АЛ Салли срочно требовался контакт с терапевтом, тогда как сама Салли старалась избегать любого намека на потребность в терапевте. Параллельная и последовательная диссоциация Сразу несколько АЛ могут одновременно переживать один тот же момент трав- матического события, при этом, однако, отдельные аспекты травматического опыта распределены между разными АЛ. Например, в случае Салли одна из ее АЛ слышала только звуки, сопровождающие сексуальные действия отца по от- ношению к ней, тогда как другая АЛ переживала все аспекты этих ситуаций, за исключением звуков. Мы назвали это явление параллельной диссоциацией (Van der Hart, Steele, Boon & Brown, 1993). Разные АЛ могут также проживать эпизоды травмы последовательно. Так, две АЛ Салли переживали приближе- ние отца, а третья – само изнасилование. Мы назвали это последовательной диссоциацией (Van der Hart et al., 1993). И при параллельной и при последо- вательной диссоциация могут формироваться патогенные ядра, о которых мы говорили выше. Так, одна часть личности в состоянии справиться только 90 Структурная диссоциация личности с определенными переживаниями и может быть совершенно беззащитной в отношении других. Следствием этого может стать как параллельная, так и последовательная диссоциация. Одна АЛ Мэредит содержала в себе лишь физические ощущения, сопро- вождавшие акт фелляции, к которой ее принуждал отец. При этом у нее отсутствовали воспоминания о каких-либо эмоциях, сопровождавших эту ситуацию. Эта АЛ не осознавала также, кем именно был насильник. Зато другая АЛ полностью отдавала себе отчет в том, что насильником был ее отец, и переживала страшное одиночество, предательство и ужас. У Мэ- редит была и другая АЛ, которая была активной в моменты физического насилия, предшествовавшего сексуальному, и еще одна АЛ, не знавшая о физическом насилии, но содержавшая отдельные воспоминания о сексу- альном насилии. АЛ, помнившая о сексуальном насилии, обвиняла во всем себя. Другие диссоциативные части личности Мэредит считали ее мерз- кой и слабой, так как ничего не знали о том, как жестоко избивал ее отец для того, чтобы сломить сопротивление и добиться от нее покорности. Параллельная и последовательная диссоциация, по-видимому, связаны с ко- лебаниями психического уровня в ходе травматического переживания. Тео- ретически можно допустить, что появление вместо единственной нескольких АЛ, каждая из которых содержит разные аспекты травматического опыта, сви- детельствует о резком снижении психического уровня жертвы во время трав- матического события. При хронической травматизации, видимо, появление новой АЛ происходит при снижении психического уровня тех диссоциатив- ных частей, которые уже были сформированы к моменту образования новой. Однако остается вопрос о том, что именно оказывается включенным в сфе- ру той или иной диссоциативной части личности и как это связано с систе- мами и тенденциями к действию, психическими защитными стратегиями и интрапсихическими функциями – когнитивными, эмоциями, ощущения- ми. Во время травматизации может происходить последовательная активация определенных тенденций к действию, таких как гипер-бдительность, оцепе- нение, бегство, борьба и подчинение. Диссоциация между разными тенден- циями к действию может приводить к последовательной диссоциации и, со- ответственно, к появлению разных АЛ, каждая из которых будет содержать одну или несколько этих тенденций. Однако во время психотравмирующего события несколько потенциально конфликтующих тенденций могут быть активированы одновременно в определенный момент времени. Например, могут быть одновременно активированы тенденции борьбы, бегства и под- чинения. Тогда одним из способов разрешения внутренней конфликтной ситуации является параллельная диссоциация, так что в ведение одной АЛ отводится тенденция к бегству, тогда как другой – активное физическое со- противление. Однако во время травматического события некоторые из этих тенденций не могут быть проявлены вовне; их исполнение приходится подав- 91 Вторичная структурная диссоциация личности лять или тормозить (например, в некоторых ситуациях жертва вынуждена отказаться от тенденции к бегству и проявить покорность, так как последнее дает больше шансов на выживание). Таким образом, вполне вероятно, что АЛ, фиксированные на определенных защитных действиях, свойственных всем млекопитающим, во время травматической ситуации могут вообще не участ- вовать в каком-либо поведении, их активность в этом случае остается на уров- не условного, «виртуального» действия. Типы параллельной диссоциации. Нойес и Клети отмечали, что «перед лицом смертельной угрозы восприятие человека меняется таким образом, что он начинает наблюдать происходящее с ним как бы со стороны, создавая таким образом дистанцию между собой и нависшей опасностью» (Noyes and Kletti, 1976, p. 108). Однако, добавим мы, такое дистанцирование не означа- ет прекращения травматического переживания, потому что одна диссоциа- тивная часть продолжает переживать травматическое событие, пока другая наблюдает со стороны. Вероятно, наиболее простой формой параллельной диссоциации при травматизации является разделение на АЛ, переживающую травматическое событие на сенсомоторном и аффективном уровнях, и наблю- дающую часть личности, субъективно отдаляющуюся и смотрящую на проис- ходящее с АЛ отстраненно, как бы издалека. Это хорошо известный феномен, ранее описанный как диссоциация между переживающей и наблюдающей час- тью Эго (Fromm, 1965) * . О подобном опыте часто можно услышать и от жертв детского сексуального насилия (Braun, 1990; Gelinas, 1983; Putnam, 1997), ве- теранов войны (Cloete, 1972), людей, пострадавших в дорожно-транспорт- ных происшествиях (Noyes, Hoenk, Kupperman & Slymen, 1977; Noyes & Kletti, * Следует различать диссоциативный феномен выхода из собственного тела («out- of-body experience») и разделение Эго на переживающую и наблюдающую части как один из важных аспектов внутренней динамики пациента (Гринсон Р. Р. Техника и практика психоанализа. М.: Когито-Центр, 2003. С. 65) в психоаналитическом про- цессе. Основной чертой феномена выхода из тела является весьма необычное пере- живание, когда индивид наблюдает за собой как бы со стороны как за посторонним человеком. Феномены выхода из собственного тела сопровождают некоторые меди- тативные практики, переживания особенно тяжелых психотравмирующих ситуаций, а также нередко являются частью клинической картины психотических расстройств. С точки зрения теории психоаналитического процесса, разделение Эго на наблю- дающую и переживающую части является нормативным, ожидаемым и скорее ин- терсубъективным, чем интрапсихическим феноменом, связанным с психопатоло- гией пациента. Американский психоаналитик Стерба подчеркивал, что разделение Эго на наблюдающую и переживающую части является необходимым условием для прогресса в психоанализе. Стерба полагал, что только те пациенты, которым удает- ся такое разделение, в состоянии установить рабочие отношения с аналитиком че- рез наблюдающую часть и анализировать в союзе с ним то, что происходит с пере- живающей частью Эго. Хотя в основе разделения Эго на переживающую и наблю- дающую части, по-видимому, лежит диссоциативный процесс, все же разделение Эго в психоаналитическом процессе является самостоятельным явлением и в боль- шинстве случаев не сопровождается столь необычными, с точки зрения обыденно- го опыта, явлениями, как феномены выхода из собственного тела. – Прим. науч. ред. 92 Структурная диссоциация личности 1977). Тот факт, что пострадавшие в автомобильной аварии также описыва- ют опыт параллельной диссоциации, свидетельствует о том, что и при еди- ничной травме может возникать базовая форма параллельной диссоциации, то есть очень простая и, по-видимому, скоропреходящая форма вторичной структурной диссоциации. У Джойс, пациентки со сложным ПТСР, была легкая форма вторичной структурной диссоциации. В детстве Джойс подвергалась сексуальному насилию со стороны брата. Личность Джойс содержала три диссоциатив- ных части. Одна из ее детских АЛ содержала травматический опыт сексу- ального насилия, другая АЛ «наблюдала, повиснув под потолком комнаты» за происходящим в то время, когда брат совершал насильственные дейст- вия в отношении Джойс. Третья диссоциативная часть ее личности, ВНЛ, отгородилась от травматического опыта почти непроницаемым барьером амнезии, что позволяло ей успешно справляться с повседневной жизнью. Шварц приводит описание наблюдающей АЛ у жертвы хронического насилия (группового сексуального): Когда они заставили меня танцевать перед теми мужчинами, я просто ото- шла на три шага назад, потом я увидела какую-то девочку, которая танце- вала перед ними, а я смотрела на нее со стороны… это была не я, но я ви- дела ее. Мне она не нравилась, не нравилось, что она делает. И хотя я знаю, что она это я, на самом деле, она – не я (Schwartz, 2000, p. 40). В описаниях ВНЛ наблюдающая АЛ часто характеризуется как пассивная, у нее отсутствуют какие-либо чувства, она просто смотрит на происходящее во время психотравмирующей ситуации. Первый рассказ Маргарет, 32-лет- ней пациентки с диагнозом НДР (неуточненное диссоциативное расстройст- во, DDNOS) о пережитом ею в детстве насилии, был построен на впечатлениях диссоциированной части ее личности, наблюдавшей за тем, что происходило с Маргарет как бы со стороны: «Я смотрела на происходящее, стоя у двери. Просто смотрела и не чувст- вовала ничего по отношению к этой девочке и к тому, что с ней делали». Это свидетельство нереализации наблюдающей АЛ. Безусловно, в таком развитии событий есть своя психологическая выгода для АЛ: так эта часть личности избегает осознания того, что насилие произошло с ней. Не ис- ключено, что описание феномена «скрытого наблюдателя» в обычных со- стояниях сознания и под гипнозом, приведенное Хилгардом (Hilgard, 1977), можно считать прототипом наблюдающей АЛ. Хилгард пишет об отслежи- вающей функции мозга, которая легко диссоциирует и может развивать некоторую степень чувства я. Некоторые АЛ легко спутать с наблюдающими АЛ, так как их активность опо- средована защитными подсистемами гипербдительности. Сфера деятельности 93 Вторичная структурная диссоциация личности гипер-бдительной части далеко выходит за рамки просто наблюдения. Внима- ние гипер-бдительных АЛ концентрировано исключительно на внешнем окру- жении, они активно его сканируют в поиске сигналов опасности. Для аффек- тивной сферы этих АЛ характерны тревога и страх. Однако гипербдительные части не наблюдают за другими частями личности, как это порой делает на- блюдающая АЛ. Некоторые наблюдающие АЛ могут быть довольно сложными. Они могут быть склонны к интеллектуализации и блокировать свои эмоцио- нальные переживания, однако порой они бывают весьма проницательными и обладают сильной интуицией. К тому же они имеют доступ не только к трав- матическим воспоминаниям. Иногда наблюдающие АЛ могут испытывать и не- которые чувства, однако их описания собственных чувств, как правило, скупы и умеренны. По мере интеграции личности эмоциональная жизнь этих частей становится богаче, а психологическая дистанция между ними и тем опытом субъекта, от которого они дистанцировались, сокращается. Между тем и до до- стижения интеграции наблюдающие АЛ в большей степени, чем другие части, способны к распознаванию и размышлениям о психических и поведенческих действиях других частей и взаимодействии между ними. Некоторые наблюда- ющие АЛ могут проявлять заботу в отношении других диссоциативных частей личности, например, наблюдающая АЛ может побуждать ВНЛ к сохранению безопасности и контейнировать АЛ с разрушительными тенденциями. Обыч- но активность наблюдающих АЛ направлена не вовне, а внутрь. Очень часто наблюдающие АЛ можно встретить у пациентов с диагнозом РДИ, однако эти АЛ могут присутствовать и у пациентов с другими диагнозами. Когда Лизетт, 27-летняя пациентка с хронической детской травмой, бы- ла госпитализирована для прохождения хирургической операции, у нее вдруг проявилось острая дыхательная недостаточность * . В то время как не- которые из диссоциативных частей ее личности пребывали в панике и бо- ролись за каждый глоток воздуха, а медицинский персонал напряженно трудился над нормализацией ее состояния, на сцену вышла наблюдающая АЛ Лизетт. Эта часть личности «наблюдала сверху» за Лизетт и действиями медперсонала и позднее могла точно описать, что происходило в палате. В какой-то момент Лизетт и эта часть ее личности потеряли сознание. Не- посредственно перед обмороком АЛ испытала сильный испуг при мысли, что может сейчас умереть. Когда Лизетт помогли прийти в себя, ее наблю- дающая АЛ, очнувшись, подумала, что уже умерла и превратилась в при- зрак, покинув мертвое тело. Эта АЛ сформировала заботливое отноше- ние к Лизетт, наблюдая за решительными и порой жесткими действиями * Острая дыхательная недостаточность (острый респираторный дистресс-синдром, ОРДС) довольно часто встречается у больных как хирургических, так и терапевти- ческих отделений. Пациент с ОРДС часто жалуется на затрудненное, мучительное дыхание (диспноэ), дискомфорт в грудной клетке, сухой кашель. При ОРДС боль- ной часто возбужден, ажитирован, при прогрессировании нарушений газообмена заторможен, оглушен, возможно развитие комы. – Прим. науч. ред. 94 Структурная диссоциация личности врачей, пытавшихся вернуть Лизетт к жизни. Она мысленно обращалась к ним, наблюдая за всем происходящим из своей позиции вне тела Ли- зетт, стараясь донести до них, что они должны быть более осторожны- ми и аккуратными, что перед ними страдающий человек. Впоследствии она продолжала проявлять заботу о Лизетт уже из внутренней позиции, убежденная в том, что остается невидимой потому, что она является при- зраком. Здесь мы также видим пример трансовой логики, которая помешала прийти этой АЛ к верному заключению: если выжила Лизетт, то выжила и она. Транс- овая логика представляет собой форму чрезвычайно конкретного мышле- ния, сопровождающегося сильнейшим сужением внимания и поля сознания, а также игнорированием противоречий (Orne, 1959). Трансовое мышление также характеризуется дефицитом рефлексии и регрессией на дорефлексив- ный уровень. Терапевтам не следует заблуждаться относительно этих АЛ. То, что они являются «наблюдающими», вовсе не означает, что они видят все и всегда. Эти части личности порой не помнят важных моментов травматического события, а их свидетельства о произошедшем могут быть неточными. Понимание по- требностей и психологических процессов индивида может быть ошибочным, поэтому терапевт проявит мудрость, если оценит пользу, которую может дать терапевтическому процессу сотрудничество с этими частями личности па- циента, однако при этом не станет чрезмерно полагаться на свидетельства и мнения «наблюдающих» АЛ. В случаях более сложной параллельной диссоциации дополнительные АЛ одновременно переживают разные аспекты травматического события. При этом возможно, что некоторые из этих АЛ используют другие подсисте- мы защитных действий, свойственные всем млекопитающим. В возрасте 5 лет Маргарет стала жертвой жестокого группового изнасило- вания, которое совершили ее братья-подростки в компании своих друзей. Это преступление было официально засвидетельствовано. В то время, когда происходило это травматическое событие, у Маргарет появилось несколь- ко АЛ (параллельная диссоциация), которые разделили между собой это переживание. Одна АЛ испытывала гнев (борьба), другая была напугана и звала маму (крик привязанности), третья наблюдала, стоя в дверях, поз- же утверждая, что оставаться в теле в тот момент было для нее невыносимо (наблюдение и бегство), четвертая испытывала сильнейшую боль, пятая зажмуривала глаза, пытаясь перенестись в воображение в какое-то дру- гое место. И еще одна АЛ оставалась неподвижной и безмолвной, несмотря на весь ужас, который она испытывала в тот момент (оцепенение). Поведе- ние этой диссоциированной части также отражало определенный аспект травматической ситуации, а именно то, что один из мальчиков зажимал ей рот руками, чтобы она не кричала. 95 Вторичная структурная диссоциация личности Типы последовательной диссоциации. При последовательной диссоциации несколько АЛ последовательно переживают разные эпизоды травматическо- го события. Как говорилось выше, невыносимые аспекты травматического опыта, или патогенные ядра, могут становиться «переломными моментами», провоцирующими следующее диссоциативное разделение. У Джона было несколько АЛ, которые появлялись одна за другой в те мо- менты, когда его дядя становился крайне жесток по отношению к нему. Первой выходила на сцену АЛ, демонстрировавшая поведение оцепене- ния. Она становилась настолько испуганной, что «растворялась», утрачи- вала свою психическую эффективность, уступая место следующей, гнев- ной АЛ, которая кричала на дядю (борьба). Когда побои дяди становились настолько сильными, что Джон уже не мог выносить их, его гневная лич- ность «исчезала», не в силах справиться с болью, и на смену ей приходила АЛ, которая блокировала свои чувства и физические страдания и просто дожидалась, когда закончится избиение (анестезия и подчинение). Когда дядя оставлял Джона в покое, на его бесчувственную АЛ наваливалась край- няя «усталость» и проявлялась другая АЛ, которая пряталась под крыль- цом дома и засыпала (восстановление). Феномен «быстрого переключения» (Putnam, 1989) часто встречается у жертв психической травмы с вторичной структурной диссоциацией. «Быст рое пере- ключение» происходит при особенно пугающих и невыносимо болезненных событиях. В случае Этти, детство которой прошло под знаком травмы, в том числе фи- зического насилия, мы видим примеры «быстрого переключения» между разными АЛ, которое происходило, когда Этти испытывала невыносимую боль. Когда на определенном этапе терапии настал черед проработки трав- матических воспоминаний о пережитых Этти изуверствах, одна из диссо- циативных частей ее личности рассказала, что для того, чтобы вытерпеть пытку, не проронив ни звука, – как того требовал от него истязатель – все АЛ, разделявшие это переживание, должны были почувствовать и увидеть лишь краткий кадр происходящего, а потом не видеть и не чувствовать ни- чего. Другими словами, быстрое переключение между АЛ было необходимо для того, чтобы как-то справиться с невыносимой болью: «А там, в голове все по очереди знают/видят/чувствуют что-то, малую толику, и сменяют друг друга все быстрее, быстрее и быстрее, чтобы каждому доставалось как можно меньше, хотя и этого было слишком много». Сочетание параллельной и последовательной диссоциации. Чаще всего при вторичной (и третичной) диссоциации личности происходит сочетание параллельной и последовательной диссоциации, особенно в случаях хрони- ческого детского насилия. Множественные факторы, влияющие на склон- ность ребенка к диссоциативным состояниям и реакциям, также повышают 96 Структурная диссоциация личности вероятность диссоциации как в рамках травматического опыта, так и с тече- нием времени при последующей травматизации. В случае последовательной диссоциации, описанной у Маргарет, также присутствовала и наблюдающая АЛ, которая видела все, что происходило во время психотравмирующей си- туации, тогда как другие АЛ при этом последовательно сменяли друг друга. РЕЗЮМЕ При хронической травматизации у индивида может произойти разделение личности на одну ВНЛ и несколько АЛ. Эти АЛ организованы сложнее, чем АЛ при первичной диссоциации личности, так как, помимо защитных действий физического характера, АЛ при вторичной диссоциации часто используют ригидные и дезадаптивные тенденции к действию внутреннего ментального плана. У ВНЛ также могут наблюдаться дезадаптивные психические защитные тенденции. Разные АЛ могут содержать патогенные ядра травматического опы- та. О личностной организации индивидов, перенесших психическую травму, говорят как о вторичной структурной организации в том случае, когда в мен- тальном пространстве индивида появляются единственная ВНЛ и несколько АЛ как результат разделения между (суб)системами действий, относящихся к древним видовым защитным маневрам и паттернам привязанности, в том числе приближения и избегания. Луи Виве… обладает шестью разными формами существова- ния. Каждая такая форма характеризуется, во-первых, особыми группами воспоминаний, относящимися к разным периодам жизни, во-вторых, особыми чертами характера – в одном состо- янии он великодушен и трудолюбив, тогда как в другом ленив и вспыльчив; в-третьих, изменениями чувствительности и мото- рики, так, в одном состоянии у него анестезия и паралич левой части, и т. д. Пьер Жане (Janet, 1907, p. 83–84) Разделение личности при третичной диссоциации приводит к следующему усложнению личностной системы: наряду с несколькими АЛ у индивида фор- мируется несколько ВНЛ (N Ʊenhuis & Van der Hart, 1999a; Van der Hart et al., 1998). Мы полагаем, что третичная диссоциация личности характерна для рас- стройства диссоциированной идентичности (РДИ, DID), связанного с тяжелой длительной травматизацией в детстве (Boon & Dra Ʊer, 1993; Kluft, 1996a; Put- nam, 1989, 1997; Ross, 1989). В этом случае системы действий повседневной жизни – исследования окружающего мира, привязанности, заботы, сексуаль- ности – сосредоточенные при первичной и вторичной диссоциации личности в одной ВНЛ, разделены среди нескольких ВНЛ. Как и в некоторых случаях вторичной структурной диссоциации, отдельные АЛ могут становиться более сложно организованными и автономными, принимать участие в повседнев- ной жизни и использовать, помимо защитных, иные системы действий. Хотя таким образом эти АЛ приобретают некоторые характеристики ВНЛ, все же их активность в значительной степени остается опосредованной древними видовыми защитами. |