тесты. Структура программы. Цель планируемые результаты обучения
 Скачать 1.67 Mb.
|
|
7.2. Банк ситуационных задач Задача (задание) 1. Женщина в возрасте 55 лет с кишечноӗ непроходимостью поступила в клинику для операции резекции участка тонкого кишечника. Из сопутствующеӗ патологии у неё были лёгкая форма гипертоническоӗ болезни и патологическое ожирение. Во время вводного наркоза на фоне вдыхания 100% кислорода у неё развилась выраженная гипоксемия. - Каковы основные причины развития гипоксемии у данноӗ больноӗ? - Ваши действия в данноӗ ситуации? Ответ. - Причиной̆ развывшегося состояния у данноӗ больноӗ является имеющаяся у неё в исходе респираторная гипоксемия. Хроническая гипоксемия у больных с ожирением часто развивается в результате рестриктивных болезней лёгких. Заметно снижается прежде всего резервный объём выдоха. Соответственно уменьшается и функциональная остаточная ёмкость лёгких. Когда последний показатель становится меньше остаточного объёма, возникает опасность спадения ацинусов и долек, что предрасполагает к развитию ателектазов, пневмонии и к шунтированию. В данной ситуации состояние больной усугубляется ещё и высоким стоянием диафрагмы вследствие кишечной непроходимости. Снижение лёгочных объёмов и шунтирование служат показанием для проведения предупредительных противогипоксических мероприятий (преоксигенация). Кроме того, больных с патологическим ожирением интубировать следует в сознании (например, по бронхоскопу). Задача (задание) 2. Мужчина в возрасте 72 лет, в анамнезе у которого есть указание на гипертоническую болезнь и подагру, был госпитализирован для операции передней резекции бронха. Несмотря на отсутствие в анамнезе лёгочных заболеваний, перед операцией у него определялись скудные хрипы на выдохе. При дыхании в обычных условиях pH крови составил 738, Ра02 - 81 мм рт.ст., а РаС02 - 42 мм рт.ст. После вводного наркоза хрипы усилились, в процессе операции они исчезли, но в послеоперационном периоде на фоне продолжающейся ИВЛ у больного развилась гипертензия, наступило состояние возбуждения, появились нарушения сердечного ритма. - Какое патологическое состояние развилось у данного больного? - Ваши действия в данной ситуации? Ответ. - У больного развилась картина бронхоспазма в ответ на нахождение в трахее интубационной трубки на выходе из анестезии. - седатировать больного, ввести препараты аминофиллина; далее - (32-миметики, при необходимости - адреналин, кортикостероиды. Задача (задание) 3. Мужчина в возрасте 86 лет был госпитализирован по поводу опухоли нижней доли левого лёгкого. Планировалось произвести ему бронхоскопию и сразу же после неё - лобэктомию. Бронхоскопия жёстким бронхоскопом под общим наркозом прошла без осложнений, больного положили на правый бок и приступили к операции лобэктомии. Через 25 мин после разреза кожи перестало определяться артериальное давление. 102 - Что за состояние развилось у данного больного? -Ваши действия в этой ситуации? Ответ. - У данного больного возникла остановка сердца. Здесь показан комплекс мероприятий, называемый сердечно-лёгочной реанимацией. Сюда входят: закрытый массаж сердца, восстановление проходимости дыхательных путей или при уже проводимой ИВЛ - вентиляция 100% кислородом, ранняя дефибрилляция, применение лекарственных средств (адреналин, лидокаин и др. по показаниям) через пунктированную центральную вену или при невозможности пункции её - через интубационную трубку непосредственно в лёгкие. Открытый массаж сердца может проводиться в особых, чётко оговоренных ситуациях: при вскрытой грудной клетке при травме или во время операции, тампонаде сердца, раздавливании и флоттировании грудной клетки при травме, деформациях грудной клетки, выраженной эмфиземе, фибрилляции желудочков, не купируемой другими методами лечения, разрыве аневризмы аорты. Задача (задание) 4. Мужчина в возрасте 74 лет, рост которого 160 см, масса тела 60 кг, направлен на операцию трансуретральной резекции предстательной железы по поводу её доброкачественной гипертрофии. Больной страдает сахарным диабетом и в прошлом перенёс нарушение мозгового кровообращения. Спинальная анестезия 15 мг тетракаина с адреналином обеспечила удовлетворительное обезболивание. Анестезия наступила с уровня Th VII. Через 45 мин после начала операции развилась брадикардия, а затем наступила остановка сердца. - Какое осложнение развилось у данного больного? - Какова анестезия выбора при трансуретральной резекции предстательной железы? Ответ. - Брадикардия и остановка сердца у больного развились, вероятно, в результате абсорбции омывающей жидкости и гипонатриемии. Уровень натрия в крови, как было установлено при последующем исследовании, составлял 100 ммоль/л. Спинальная или эпидуральная анестезия на уровне VIII-XI грудных позвонков служит методом выбора для большинства больных, которым требуется операция трансуретральной резекции предстательной железы. Задача (задание) 5. Больной К., 39 лет находится в клинике с диагнозом закрытая черепно- мозговая травма, ушиб головного мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, закрытый многооскольчатый перелом средней трети правой бедренной кости. Предстоит интрамедуллярный металлоостеосинтез правой бедренной кости в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии + миоплегии + искусственной вентиляции легких. В операционной премедикация и индукция без особенностей, после введения рокурония искусственная вентиляция легких с помощью маски наркозного аппарата оказалась неэффективной. - Дайте определение «трудной интубации», как часто она встречается - Какие прогностические шкалы применяются для оценки риска сложной интубации - Какая анестезиологическая тактика в данной ситуации Ответ. - Под «трудной интубацией» понимают такую клиническую ситуацию, при которой врач анестезиолог реаниматолог испытал определенные трудности при проведении 2-3 попыток интубации и легочной вентиляции, занявших в общей сложности от 5 до 10 мин. Трудная интубация в обычной практике встречается от 3 до 18%. В практике акушерской анестезиологии она встречается в 7,9% и является причиной материнской смертности в 41% случаев. - Для оценки вероятности «трудной интубации» используется комплекс прогностических шкал и признаков 1. Тест Маллампати (Mallampati) в модификации Samsoon, Young. 2. Тироментальная дистанция (ТД) - расстояние между подбородком и щитовидным хрящом при разогнутой голове и шее 3. Грудино-ментальная дистанция (ГМД) - расстояние между подбородком и рукояткой грудины при разогнутой голове и шеи. 4. Степень разгибания головы и шеи в атланто-окципитальном сочленении. 103 5. Степень открывания рта. 6. Подвижность нижней челюсти. 7. Общая оценка телосложения: ожирение, пневмосклероз, тучность, беременность, сахарный диабет, обменные нарушения опорно-двигательного аппарата, которые могут повлиять на интубацию. - в данной ситуации необходимо действовать по протоколу «трудной интубации» который, в зависимости от возможности адекватной вентиляции и оксигенации включает в себя следующие действия: вызов в операционную второго анестезиолога, придание улучшенного положения, использование исскуственных дыхательных путей (орофарингеального воздуховода, лярингеальной маски, лярингеальной трубки, двухпросветной трубки), смену клинка лярингоскопа, фиброоптическую интубацию, назотрахеальную интубацию, коникотомю, трахеостомию, реверс нейромышечного блока препаратом сугаммадекс, пробуждение больного и изменение срока плановой операции. Задача (задание) 6. Женщина в возрасте 19 лет поступила в клинику с диагнозом ЗЧМТ, СГМ, закрытый перелом верхней-средней трети правой бедренной кости, на фоне беременности 32 недель. С целью временной репозиции костных отломков, наложено скелетное вытяжение. Планируется оперативное вмешательство интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. - Какие особенности при проведении анестезии при неакушерских операциях у беременных - В чем заключаются особенности при оформлении медицинской документации и выборе метода анестезиологического пособия? - Какой вид анестезии будет оптимальным в данной ситуации, в чем особенности периоперационного мониторинга? Ответ. - У беременных женщин плановые хирургические операции, как правило, откладываются. Важнейшими физиологичекими изменениями во время беременности являются: 1. Увеличенный ОЦК -» увеличение нагрузки на сердце 2. Физиологическая анемия -» повышенный риск тяжелой анемии после кровопотери 3. Состояние гиперкоагуляции -» повышенный риск тромбоэмболии 4. Аортокавальная компрессия -> риск гипотензии на спине, особенно после регионарных блокад 5. Сниженная ФОЕ —» быстрое наступление гипоксии после индукции анестезии 6. Повышенная склонность к пищеводному рефлюксу —>повышенный риск аспирации 7. Моногофакторные изменения при визуализации гортани —>• 10-кратное увеличение риска неудачной интубации 8. Повышение ИМТ о объема распределения —>повышенный ристк пробуждения во время общей анестезии - Решение о срочности, объёме оперативного вмешательства и выборе метода анестезиологического пособия принимается консилиумом специалистов с участием заместителя главного врача по лечебным вопросам, травматологов, нейрохирургов, акушеров- гинекологов, неонатологов, терапевтов (кардиологов), анестезиологов-реаниматологов. - а) В данной ситуации эпидуральная анестезия является оптимальным методом анестезиологического пособия. Преимуществами эпидуральной анестезии являются: 1. Минимальное влияние на плод 2. Эффективная профилактика развития операционной стресс-реакции 3. Улучшение спланхнического, в том числе и маточно-плацентарного кровотока 4. Длительное, адекватное послеоперационное обезболивание 5. Отсутствие в необходимости применения наркотических анальгетиков 6. Системное противовоспалительное действие ропивакаина в низкой концентрации 7. Меньшая степень вероятности развития аспирационного синдрома б) В периоперационном периоде необходимо обеспечить мониторинг состояния плода: КТГ-мониторинг, УЗИ-контроль состояния маточно-плацентарного кровотока и плода. 104 Задача (задание) 7. Вызов бригады скорой помощи в школу к мальчику 8 лет. Ребенка ужалила пчела. Через несколько минут после этого состояние резко ухудшилось. В медпункте школы п\к введен адреналин, в\м димедрол. К моменту прибытия бригады 03 состояние вновь ухудшилось. Появилось учащенное дыхание с нарушением выдоха, был жидкий стул. Периодически судороги. Пульс более 150 в 1 минуту, почти не прощупывается, тоны сердца ослаблены. Артериальное давление 60/0. Резко заторможен. 1.Поставьте диагноз 2. Окажите неотложную помощь 3. Определите дальнейшую тактику. Ответ. 1. DS. Анафилактический шок (на укус пчелы). 2. Терапия. Доступ к вене. В\в струйно адреналин 0,1% -0,4 в 5,0 мл 0,9% р-ра NaCl (в разведении 1:10). Преднизолон 90 мг ( 3 ампулы) в связи с явлениями бронхоспазма 0,9% р-р NaCl 150,0 мл - введение со скоростью не менее 10,0 мл\минуту под контролем АД (с подключением при необходимости микроструйного введения допамина 8-10 мкг\кг\мин). 100% Увлажненный кислород. При сохранении явлений бронхоспазма ингаляция сальбутамола 1,25 мг или беродуала (200 капель) с помощью небулайзера или, при невозможности проведения ингаляционной терапии, в\в капельно 2,4% р-р эуфиллина 8,0 мл (7 мг/кг) При рецидиве судорог - седуксен по 0,6 мл в\в повторно через 10 минут (не более 3 раз) 3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Задача (задание) 8. К мальчику 3-х лет на дом вызвана бригада —Скорой помощи. Около 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, полиморфную сыпь по всему телу с зудом. Установлено, что за 30 минут до прибытия бригады скорой помощи больному по поводу двусторонней мелкоочаговой пневмонии была сделана первая иньекция 0,5 ампициллина внутримышечно. В возрасте 2-х лет при лечении оспеном по поводу острого гнойного отита была реакция в виде кратковременной аллергической сыпи. На момент осмотра ребенок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный, липкий пот. Затруднен выдох. Частота дыхания - 56 в 1мин. Аускультативно дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные мелкопузырчатые и субкрепитирующие хрипы. Перкуторно - звук с коробочным оттенком. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. АД- 60/20 мм рт.ст., пульс - 160 уд/мин, нитевидный. Живот доступен пальпации, имеется умеренная болезненность без определенной локализации. Печень + 1 см из под края реберной дуги. В течение последнего часа мочеиспусканий не было. Вопросы: 1. Диагноз? 2. Первая врачебная помощь. 3. Дальнейшая тактика лечения. Ответ. 1. DS. Лекарственный анафилактический шок (на ампициллин). 2. Терапия. Адреналин 10 мкг/кг 1,5 мл 0,01% р-ра (разведение 1:10!) в/в, в/м. Придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами. Полость рта и дыхательные пути очистить от слизи, повернуть голову ребенка набок для предупреждения аспирации. Измерение АД каждые 2-3 минуты. Предупредить потери тепла. Доступ к вене и в/в струйно преднизолон 3 мг/кг. 100% оксигенотерапия. При сохранении явлений бронхоспазма - ингаляция сальбутамола 1,25 мг или беродуала с помощью небулайзера. Если на этом фоне сохраняется артериальная гипотензия, то в/в капельно допамин 5-10 мкг/кг/минуту или адреналин в 50,0 мл изотонического раствора NaCL 0,1-1,0 мкг/кг/мин, кристаллоиды в/в со скоростью не менее 10 мл/кг/час и выше под контролем уровня АД При появлении уртикарных элементов на коже возможно дополнительное введение Н1-блокаторов (супрастин). Госпитализация в отделение реанимации. Задача (задание) 9. Вследствие взрыва бытового газа обрушение конструкций жилого дома. Из под завала спасена девочка 12 лет. Установлено, что в течение 3-х часов нижние конечности 105 ребенка были придавлены бетонной плитой. После поднятия плиты ребенок терял сознание, отмечалось непроизвольное мочеиспускание. При осмотре врачом скорой помощи определено крайне тяжелое состояние. Дыхание самостоятельное, учащенное до 42 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс резко учащен до 140 в 1\мин. Артериальное давление 70/20. Глоточный и корнеальный рефлексы сохранены. Кожные покровы обеих нижних конечностей синюшного цвета, холодные на ощупь. Пульс в области голеностопных суставов не определяется. Болевая чувствительность резко снижена. Переломов нет. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, равномерно проводится над обеими сторонами грудной клетки. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Моча с розовым оттенком. Сознание спонтанно восстановилось. 1.Поставьте диагноз 2. Окажите неотложную помощь. Что было необходимо сделать до полного освобождения ребенка из под завала? 3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента Ответ. 1. D-S. С-м длительного сдавливания (обеих нижних конечностей). Травматический шок. 2. Терапия. Жгут и тугое бинтование нижних конечностей. В\м, п\к 1%-0,5-1,0 мл промедола или омнопона. Доступ к вене: трансфузия 0,9% р-р натрия хлорида 400,0 мл (со скоростью 20 мл\минуту в зависимости от АД), с допамином 6-10 мкг\кг\мин при отсутствии положительной динамики артериального давления. До освобождения ребенка из под завала необходимо было сделать турникет обеих нижних конечностей с помощью кровоостанавливающего резинового жгута выше места сдавления и далее (после поднятия плиты) - туго их перебинтовать в дистально-проксимальном направлении. После бинтования нижних конечностей можно осторожно (постепенно распуская) снять жгут. 3. Экстренная госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации. Задача (задание) 10. Больной М., 54 года. Жалобы на удушье, интенсивную загрудинную боль давящего характера с иррадиацией в спину, резкую слабость. Ухудшение состояния внезапное на фоне относительного благополучия, около 20 минут назад. В анамнезе: Около 2 недель назад выписан из стационара, где находился на лечении в связи с переломом костей правой голени (после ДТП). После выписки отмечал отечность правой нижней конечности, эпизодически — боль в правой нижней конечности, по поводу чего к врачам не обращался. Объективно: состояние, тяжелое. В сознании, несколько возбужден. Лежит (в положении сидя одышка не уменьшается), температура — 36,1 С. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, цианоз губ, шейно-воротниковой зоны. Отмечается набухание и пульсация вен шеи. Правая нижняя конечность несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, положительные симптомы Мозеса, Хоманса справа. В легких дыхание жесткое, несколько ослаблено справа, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД — 28- 30 в минуту. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС — 140 в минуту, АД — 70/30 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Грубой очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС — 140 в минуту. Отклонение ЭОС вправо (RI < SI, RIII > RII > RI). Высокоамплитудный зубец Р во II стандартном отведении (P-pulmonale). Патологический зубец Q и подъем сегмента ST до 2мм в отведениях Ш, AVF. Отрицательные зубцы Т в отведениях III, V1-V4. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения)? (Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Массивная тромбоэмболия легочной артерии. Кардиогенный шок). 2. Вероятность летального исхода у данной категории пациентов при своевременной диагностике и лечении? (Высокая, >15%). 106 3. Какие анамнестические сведения в настоящем примере являются факторами риска развития данного состояния? (Недавний перелом правой голени). 4. Укажите клинические признаки острой правожелудочковой недостаточности у данного больного. (Цианоз шейно-воротниковой зоны, набухание и пульсация вен шеи, гепатомегалия). 5. Укажите ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца в данном клиническом примере. (Отклонение ЭОС вправо, P-pulmonale, SI-QIII-TIII, подъем STIII, AVF, отрицательные зубцы Т VI-V4). 6. С чем в первую очередь необходимо проводить в данной ситуации дифференциальную диагностику? (С острым задне- диафрагмальным инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка). 7. На основании каких ЭКГ-признаков можно проводить дифференциальную диагностику между этими состояниями в данном случае. (Для острого задне-диафрагмального инфаркта миокарда характерны также подъем ST во II стандартном отведении и реципрокная депрессия ST в передних грудных отведениях, для инфаркта правого желудочка характерен также подъем ST в отведениях RV3-4). 8. Возможна ли достоверная диагностика данного заболевания на основании клинических и ЭКГ-признаков? (Нет). 9. Показано ли применение наркотических анальгетиков у данного больного? (Показано). 10. Какой максимальный объем внутривенной инфузии показан данному больному с целью коррекции гемодинамики? Какой плазмозамещающий раствор является наиболее предпочтительным в данной ситуации? Какие препараты вы будете использовать в случае неэффективности внутривенной инфузии? (500 мл, реополиглюкин, симпатомиметики). 11. Какой вид прямых антикоагулянтов (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) предпочтительнее в данной ситуации и почему? (Нефракциониропанный, эффективность низкомолекулярных гепаринов не изучалась в крупных исследованиях у больных с массивными формами ТЭЛА). 12. Оптимальные подходы к лечению данного больного в условиях стационара? Какова их цель? (Тромболитическая терапия или хирургическая эмболэктомия, максимально быстрое восстановление кровотока в окклюдированных ветвях легочной артерии). |