тесты. Структура программы. Цель планируемые результаты обучения
 Скачать 1.67 Mb.
|
|
Задача (задание) 11. Больная Ж., 74 года. Жалобы на одышку при ходьбе, кашель со скудной трудноотде- ляемой мокротой, временами с прожилками крови, гипертермия до 38,5°С, сердцебиение. Указанные жалобы беспокоят около 3 дней, со слов больной 5 дней назад был эпизод кратковременной потери сознания. Осмотрена терапевтом 2 дня назад, назначена антибактериальная терапия (сумамед 500мг/сутки), отхаркивающие препараты (лазолван, корень солодки), на фоне лечения состояние без существенного улучшения. В анамнезе — длительная ИБС: стенокардия напряжения 2-3 ФК, гипертоническая болезнь с максимальными цифрами ЛД до 180/110 мм рт. ст. (адаптирована к 140/90 мм рт. ст.), нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, варикозная болезнь нижних конечностей. Приблизительно 4 года назад перенесла эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу перелома шей к и бедра, в послеоперационном периоде развился тромбоз глубоких вен левой нижней конечности, в связи с чем в течение 6 месяцев получала варфарин. В настоящее время регулярно принимает кардиомагнил — 75 мг/сутки, конкор — 2,5 мг/сутки, энап — 10 мг/сутки. Семейный анамнез без особенностей. Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: состояние средней тяжести. В сознании, контактна, беспокойна. Положение активное, температура — 38,2° С. Кожные покровы бледно- розовые, акроцианоз. Голени пастозны, левая нижняя конечность в диаметре несколько больше правой. В легких жесткое дыхание, проводится во все отделы, единичные сухие хрипы, больше справа. ЧДД — 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС — 110 в минуту, АД — 150/80мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Симптом поколачивания 107 отрицательный с обеих сторон. Грубой очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия. ЧСС — 100-115 в минуту. Нормальное положение ЭОС. В отведениях V5-V6 глубокие зубцы S до 5 мм, косонисходящая депрессия сегмента ST до 2 мм (на анамнестических ЭКГ синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, очаговых изменений нет). Вопросы: 1. Возможно ли в данной ситуации исключение ТЭЛА без дополнительного обследования? (Нет). 2. Какие факторы риска развития ТЭЛА имеют место у данной пациентки? (Тромбоз глубоких вен нижней конечности в анамнезе, пожилой возраст, варикозная болезнь вен нижних конечностей, ожирение). 3. Чем может быть вызвана пневмония у данной больной? (Инфарктом легкого). 4. Какие анамнестические факторы не позволяют в данной ситуации исключить у больной развития ТЭЛ А? (Тромбоз глубоких вен нижних конечностей). 5. Какие симптомы в данном клиническом примере не вполне характерны для типичной внебольничной пневмонии и не позволяют исключить ТЭЛ А? (Кровохарканье, обморок, отек одной из нижних конечностей, скудная аускультативная картина к легких, гепатомегалия). 6. Клиническая вероятность ТЭЛ А в данном примере по шкалам Wells и Revised (Jenova Score. (Высокая). 7. На основании какого лабораторного теста возможно надежное исключение ТЭЛ А у больных с низкой передней клинической вероятностью? Возможно ли оно в данной ситуации? Возможно ли надежное подтверждение ТЭЛА с помощью этого теста? (Отрицательным результат анализа на Д-димер крови при использовании высокочувствительного метода, нет, нет). 8. Какие патогномоничные ЭКГ-симнтомы ТЭЛА представлены в данном клиническом примере? (Патогномоничных ЭКГ- симптомов ТЭЛА не существует). 9. Относится ли данная пациентка к категории больных с высоким риском летального исхода от ТЭЛА и почему? (Нет, так как нет шока или гипотензии). 10. Препараты какой группы показаны в первую очередь для лечения больных с данной формой ТЭЛА? Возможно ли их использование до подтверждения диагноза в данной ситуации? (Антикоагулянты, да — если нет противопоказаний). 11. При условии подтверждения диагноза ТЭЛА в каком случае данной пациентке будет показана имплантация кава-фильтра? (При противопоказаниях к назначению антикоагулянтов). 12. Какой лабораторный показатель и в каком диапазоне необходимо контролировать пациентам, получающим варфарин? (МНО = 2,0-3,0). Задача (задание) 12. Мужчина 76 лет поступил с жалобами на повышение температуры, озноб и острые боли в грудной клетке справа. При исходно нормальном телосложении, за последние 6 месяцев пациент потерял в весе, кроме того его беспокоит продолжительный кашель. Стаж курения — 35 лет. Вы должны оценить состояние больного и решить вопрос о необходимости госпитализации его в ОПТ и проведении интенсивной терапии. При осмотре: АД составило 91/43 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту, температура 38,3 °С, насыщение артериальной крови кислородом 87% (при дыхании воздухом). Частота дыхания — 40 в минуту, но других отклонений при осмотре грудной клетки вы не обнаружили. Выполнена рентгенография грудной клетки. Оцените рентгенограмму. • Каков план дальнейшего обследования? • Выработайте план лечения Ответ. На рентгенограмме прослеживается инфильтрация правой верхней доли (а). Имеется граница между двумя типами ткани: заполненной воздухом легочной тканью (черная на рентгенограмме) и плотными структурами (белые). Когда легочная ткань становится уплотненной (то есть заполненной жидкостью или плотной тканью) или коллабированной, она 108 абсорбирует большее количество рентгеновских лучей, и становится больше похожа на окружающие костные структуры. Таким образом, граница между воздушной легочной и костной тканями исчезает (Б). Горизонтальная щель (в) между расширенной средней долей и уплотненной верхней приподнята вверх, что говорит о частичном ателектазировании верхней доли. Наиболее вероятной причиной развития дыхательной недостаточности у этого больного является внебольничная пневмония. У пациентов с другим анамнезом данное состояние может быть вызвано аспирацией желудочного содержимого, инородного тела или массивной легочной эмболией. Учитывая кашель, потерю веса, стаж курения нельзя исключить развитие бронхиальной карциномы, приведшей к ателектазированию верхней доли и присоединению вторичной инфекции. Необходимо провести диагностическую бронхоскопию. Обследование. По возможности необходимо оценить газовый состав артериальной крови, общий анализ крови, концентрацию электролитов, креатинина и С-реактивного белка. Все это поможет подтвердить диагноз и оценить тяжесть состояния больного. Необходимо также забрать кровь и мокроту для культурологического исследования. Лечение. Больному необходимо как можно раньше начать кислородотерапию с высоким потоком, инфузионную терапию для регидратации и эмпирическую антибактериальную терапию. Большинство местных руководств рекомендует назначение амоксициллина с клавулоновой кислотой (амоксиклав, аугментин) и макролида, например, кларитромицина. Необходимо обеспечить профилактику тромбоза глубоких вен (путем введения фракционированного или нефракционированного гепарина), поскольку больной, скорее всего, будет малоподвижен в течение нескольких дней. Необходимо периодически оценивать ответ на лечение, так как его состояние может ухудшиться с потребностью в интубации трахеи и последующей ИВЛ. 8. ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНОЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ УЧЕБНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ, НЕОБХОДИМЫЙ ДЛЯ ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ Основная литература: 1. Бунятян А.А., Анестезиология [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-3954-8 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970439548.html 2. Заболотских И.Б., Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология [Электронный ресурс] / под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2016. - 960 с. - ISBN 978-5-9704-4036-0 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970440360.html 3. Интенсивная терапия [Электронный ресурс] / под ред. Гельфанда Б.Р., Заболотских И.Б. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - ISBN 978-5-9704-4832-8 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970448328.html 4. Полушин Ю.С Руководство. Руководство по анестезиологии и реаниматологии под редакцией профессора Ю. С. Полушина, 2017. – 629 с. Дополнительная литература: 1. Затевахин И.И., Программа ускоренного выздоровления хирургических больных. Fast track [Электронный ресурс] / под ред. И. И. Затевахина, К. В. Лядова, И. Н. Пасечника. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2017. - 208 с.: ил. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - 208 109 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5250-9 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970452509.html 2. Крылов В.В., Нейрореаниматология [Электронный ресурс] : практическое руководство / В. В. Крылов [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 176 с. : ил. - (Серия "Библиотека врача-специа листа"). - 176 с. (Серия "Библиотека врача-специа листа") - ISBN 978-5-9704-4968-4 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970449684.html 3. Маммаев С.Н., Аритмии сердца. Тахиаритмии и брадиаритмии [Электронный ресурс] / Маммаев С.Н., Заглиев С.Г., Заглиева С.С. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 240 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5080-2 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970450802.html 4. Пирадов М.А., Инсульт : пошаговая инструкция [Электронный ресурс] / Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 272 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-4910-3 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970449103.html 5. Рагимов А.А., Инфузионно-трансфузионная терапия [Электронный ресурс] / А.А. Рагимов, Г.Н. Щербакова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 256 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-4020-9 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970440209.html 6. Стручков П.В., Спирометрия [Электронный ресурс] : руководство для врачей / П. В. Стручков, Д. В. Дроздов, О. Ф. Лукина. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 112 с. : ил. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-4559-4 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970445594.html 7. Якушин С.С., Инфаркт миокарда [Электронный ресурс] / С.С. Якушин, Н.Н. Никулина, С.В. Селезнев - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 240 с. - ISBN 978-5-9704-4411-5 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970444115.html ЭБС «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза». Контракт № 147/19-Д15 от 05.03.19 с ООО «ИПУЗ». Срок действия до 31.12.19. http://www.studmedlib.ru ЭБС «Консультант врача. Электронная медицинская библиотека». Контракт № 17/19- Д3 от 09.01.19 с ООО группа компаний «ГЭОТАР» Срок действия: до 31.12.19 https://www.rosmedlib.ru База данных «СlinicalKey». Контракт № 311-ЭА19 от 28.05.19. Срок действия с 01.06.19 по 27.12.19.https://www.clinicalkey.com Электронно-библиотечная система «Elibrary», доступ к периодическим изданиям https://www.elibrary.ru/defaultx.asp Контракт № 7/19-Д15 от 09.01.19 и Контракт № 8/19-Д3 от 09.01.19 с ООО «РУНЭБ». Срок действия до 31.12.19. База данных рефератов и цитирования SCOPUS https://www.scopus.com/home.uri http://www.consultant.ru PubMed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals Интернет-ресурсы: Российские и зарубежные общества анестезиологов-реаниматологов: https://association-ar.ru https://www.wfsahq.org https://www.asahq.org https://www.esahq.org https://www.iasp-pain.org https://europeanpainfederation.eu https://www.asra.com 110 Российские ресурсы: https://cyberleninka.ru http://anest-rean.ru https://www.elibrary.ru/defaultx.asp https://www.rsl.ru http://nlr.ru/res/inv/ic_med/cat_show.php?rid=347 Международные ресурсы: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ https://www.nlm.nih.gov https://onlinelibrary.wiley.com https://www.wdl.org/ru/ https://gallica.bnf.fr/accueil/fr/content/accueil-fr?mode=desktop https://www.cochranelibrary.com https://plos.org Нормативные и организационные вопросы в анестезиологии и реаниматологии: http://anest-rean.ru/uridicheskie-voprosy/ https://edu.rosminzdrav.ru https://www.rosminzdrav.ru https://www.roszdravnadzor.ru http://pravo.gov.ru Рецензент: зам. главного врача по анестезиологии и реаниматологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова д.м.н., профессор Глущенко Владимир Анатольевич д.м.н. ___________________ Глущенко В.А. (подпись) (Фамилия И.О.) Составитель - доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, к.м.н. ___________________ Вартанова И.В. (подпись) (Фамилия И.О.) Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, д.м.н., профессор, академик РАН «20» ноября 2020 г. ___________________ Полушин Ю.С. (подпись) (Фамилия И.О.) |