Т. Ф. Лабораторные методы исследования в клинике внутренних болезней г. Симферополь, 2006 г. Методические рекомендации
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Хилезный экссудат - молочного цвета мутная жидкость с большим содержанием жиров. Добавление эфира и едкого натра вызывает просветление жидкости. Хилезоподобный экссудат - похожая на хилёзный жидкость. Кроме жировых капель содержит клетки с жировым перерождением. При добавлении эфира не светлеет. Псевдохилезный экссудат - мутная молочного цвета жидкость, не содержащая жира. Холестериновый экссудат - густая опалесцирующая жидкость с желтоватым или шоколадным оттенком. Консистенция - жидкая - транссудат, серозный экссудат. - густая - гнойный экссудат. Прозрачность Транссудат и серозный экссудат прозрачные. Геморрагические, гнойные, хилёзные экссудаты мутные. Определение относительной плотности урометром: - меньше 1015 (чаще 1006-1012) - транссудат. - больше 1015 (преимущественно 1018-1022) - экссудат. Химическое исследование. В основном заключается в определении количества белка - менее 30 гл или 3% (преимущественно 0,5-2,5%)- транссудат. - более 30 гл или 3% (преимущественно 3-8%)- экссудат. Белок определяется методом разведения по Брандбергу- Робертсу-Стольникову. У больных с кахексией и алиментарной дистрофией экссудаты имеют меньшее содержание белка. Состав белка зависит от характера. В транссудатах преобладает альбумина альбумино-глобулиновый коэффициент колеблется в пределах 2-4, в экссудатах 0,5-2. Соотношение белка в плевральной жидкости к содержанию белка плазмы менее 0,5 при транссудате и более 0,5 при экссудате. J 29 Чтобы непосредственно в процессе пункции выявить воспалительный характер плеврального выпота, целесообразно использовать пробу Ривальты, и пробуЛукерини. Проба Ривальты позволяет выявить серозомуцин, содержание которого характерно для экссудата. Проводят пробу следующим образом в стеклянный цилиндр, содержащий 100 мл 5% раствора уксусной кислоты, вносят каплю исследуемого плеврального выпота. Появление на месте введенной капли облаковидного помутнения, опускающегося на дно цилиндра, свидетельствует о наличии в выпоте серозомуцина и, следовательно, о воспалительном его характере. Если проба Ривальты положительная - экссудат, если отрицательная - транссудат. Проба Лукерини: к 2 мл 3% раствора перекиси водорода на часовом стекле (на черном фоне) добавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующая мутность. Эта проба также позволяет выявлять находящийся только в экссудатах серозомуцин- мукополисахаридный комплекс. Определяют содержание глюкозы в пунктате. Для транссудата характерно содержание глюкозы более 3 ммоль/л, для экссудата менее 3 ммоль/л. Микроскопическое исследование осадка. С целью микроскопического исследования плеврального содержимого его центрифугируют и из полученного осадка готовят мазки. Нативные и окрашенные препараты осадка изучают под микроскопом сначала под малым, а затем под большим увеличением при несколько опущенном конденсоре и слегка прикрытой диафрагме. Эритроциты в транссудатах и серозных экссудатах находятся в небольшом числе и связаны, в основном, с травматизацией (примесь крови в момент прокола. Геморрагический экссудат содержит много эритроцитов (покрывают поле зрения. Это бывает при опухолях, геморрагических диатезах, посттравматических плевритах. J 30 Лейкоциты в небольшом количестве (до 15-20 в поле зрения) содержатся в транссудатах ив больших количествах в экссудатах, особенно, гнойном - (лейкоциты покрывают поле зрения. Если в экссудате преобладают нейтрофилы, это подтверждает острый воспалительный или гнойный процесс в плевральной полости. Изучая морфологию нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительной реакции. Дегенеративные изменения нейтрофилов токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер) с явлениями клеточного распада наблюдаются при тяжелых гнойных воспалениях. Преобладание в выпоте лимфоцитов (до 80%) указывает на возможное туберкулёзное или опухолевое происхождение. Эозинофилы нередко находят в серозном экссудате и рассматриваются как проявление аллергии. Преобладание эозинофилов (30-80% всех лейкоцитов) встречается при ревматических выпотах, туберкулёзе, травмах, опухолях, паразитарных заболеваниях. Клетки мезотелия имеют размер до 25 мкм. Выявляются в большом количестве в транссудатах, а в экссудате встречаются при злокачественных опухолях, изредка при туберкулёзе. В старых транссудатах клетки мезотелия могут быть в виде скоплений св ы раже н н ы ми дегенеративными сдвигами называются перстнеподобными клетками. Опухолевые клетки с выраженным полиморфизмом расположены преимущественно конгломератами без четких границ. Детрит имеет вид мелкозернистой сероватой массы, встречается в гнойных экссудатах. Жировые капли хорошо преломляют свети окрашиваются суданом III. Их находят в гнойных экссудатах с клеточным распадом, в хилезных и хилеподобных экссудатах. Кристаллы холестерина - тонкие блестящие пластинки с обломанными углами. Выявляются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулёзного происхождения. J 31 Слизь выявляется редко и является признаком бронхоплеврального свища. Друзы актиномицетов можно выявить в экссудате при актиномикозе. Плазматические клетки могут выявляться в серозном или гнойном экссудате при затяжных воспалительных процессах, при травмах. Микробиологическое исследование. Ориентировочное представление о характере микрофлоры экссудата дает исследование мазков, окрашенных по Граму. Более информативным является посев на дифференцированные среды. Посев на сахарный бульон позволяет выделить гноеродные грамположительные микроорганизмы, посев на желчный бульон - грамотрицательные энтеробактерии, а посев подслой растительного масла - анаэробную микрофлору. Для обнаружения микобактерий туберкулеза проводят бактериоскопию мазков осадка плеврального выпота, окрашенных по Цилю-Нельсену. Кроме того, применяют метод обогащения экссудата методом флотации, а также гистологическое исследование биоптата плевры и биологический тест с заражением морских свинок. Поскольку в подавляющем большинстве случаев причиной скопления в плевральной полости серозно-фибринозного экссудата является туберкулёз лёгких, важное диагностическое значение имеет целенаправленный поиск микобактерий туберкулёза не только в выпоте, но ив мокроте. Для посева экссудата на микрофлору и определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам часть выпота собирают в стерильную пробирку и направляют в бактериологическую лабораторию. ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ J 32 Анализ плевральной жидкости Макроскопическое исследование Количество - 300 мл Цвет - светло-желтый, Прозрачность - прозрачный Относительная плотность - 1007, Концентрация белка - 12 гл, Проба Ривальты - отрицательная Микроскопическое исследование Эритроциты - 0-4 в поле зрения Лейкоциты - 8-10 в поле зрения Клетки мезотелия- единичные в поле зрения Опухолевые клетки - нет Заключение выпот светло-желтого цвета, прозрачный, плотность менее 1015, белка менее 30 гл, проба Ривальты отрицательная, лейкоцитов менее 10 бывает при транссудате. Анализ плевральной жидкости Макроскопическое исследование Количество - 500 мл Цвет - зеленовато-желтый, Прозрачность - мутный Относительная плотность - 1030, Концентрация белка - 40 гл Проба Ривальты - положительная Микроскопическое исследование Эритроциты - 6-10 в поле зрения, Лейкоциты - 26-34 в поле зрения, Клетки мезотелия- 4-8 в поле зрения Опухолевые клетки - нет. Заключение наличие мутного, желто-зеленого выпота, с содержанием белка более 30 гл, относительной плотностью более J 33 1015; положительной пробой Ривальты, увеличенным количеством лейкоцитов бывает при экссудате. Анализ плевральной жидкости Макроскопическое исследование Количество - 500 мл Цвет - коричневато-красный, Прозрачность - мутный Относительная плотность - 1020, Концентрация белка - 32 гл Проба Ривальты - положительная Микроскопическое исследование Эритроциты - покрывают поле зрения, Лейкоциты - 6-10 в поле зрения, Клетки мезотелия - много Опухолевые клетки - 6-12 в поле зрения Заключение наличие мутного, коричнево-красного выпота, с содержанием белка более 30 гл, относительной плотностью более 1015; положительной пробой Ривальты, увеличенным количеством эритроцитов бывает при гемотораксе. Увеличение клеток мезотелия и наличие опухолевых клеток говорит о раковом поражении плевры. Анализ плевральной жидкости Макроскопическое исследование Количество - 500 мл Цвет - молочно-желтый, Прозрачность - мутный Относительная плотность - 1040, Концентрация белка - 60 гл Проба Ривальты - положительная Микроскопическое исследование Эритроциты - единичные в поле зрения, Лейкоциты - 30-40 в поле зрения, J 34 Клетки мезотелия- 3-4 в поле зрения Опухолевые клетки - не обнаружены. Заключение наличие мутного, молочно-желтого выпота, с большим содержанием белка (60 гл, повышенной относительной плотностью, положительной пробой Ривальты, увеличенным количеством лейкоцитов бывает при хилотораксе. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО. Заболевания желудочно-кишечного тракта довольно распространены среди населения, поэтому каждый врач обязан знать основные клинические проявления патологии желудочно-кишечного тракта, а также данные дополнительных методов исследования. По результатам исследования желудочного содержимого можно судить о функциях желез слизистой оболочки желудка, о его секреторной, двигательной и эвакуаторной способности. Существуют следующие показания к исследованию желудочного содержимого - гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколиты, панкреатиты, анемии, различные проявления диспепсического синдрома Противопоказания к извлечению желудочного содержимого зондом повышение артериального давления, коронарная недостаточность, декомпенсация сердечной деятельности, портальная гипертензия, наклонность к кровотечениям, острые отравления и ожоги слизистой оболочки пищевода и желудка, беременность, аневризма аорты, выраженная дыхательная недостаточность, бронхиальная астма. Относительными противопоказаниями является пожилой возрасти наклонность к аллергическим реакциям. В этих случаях применяются беззондовые методы, которые дают ориентировочные данные о кислотообразующей функции желудка. Для возбуждения желудочной секреции применяют энтеральные и парентеральные раздражители. J 35 Парентеральные стимуляторы наиболее предпочтительны. Их можно вводить в субмаксимальных и максимальных дозах. При субмаксимальной стимуляции гастрин или гистамин вводят в дозе 0,01 мг на 1 кг массы больного, инсулин - 12 ЕД, гисталог - 1,7 мг на 1 кг массы больного, пентагастрин в дозе 6 мг на 1 кг веса больного, подобная стимуляция называется субмаксимальной. При максимальной стимуляции введение гистамина из расчета 0,04 мг на 1 кг массы больного не вызывает дальнейшего усиления секреторного ответа желудка. Это так называемый тест Кея, при его проведении предварительно необходимо ввести 1,0 мл 1% раствора димедрола для предупреждения побочных реакций в виде тошноты, гиперемии лица, верхней части туловища, головных болей, чувство жара. Может повышаться артериальное давление. В кабинете всегда должны находиться антигистаминные и сосудистые препараты. Преимущество парентеральных стимуляторов физиологические раздражители легко и точно дозируются в зависимости от массы тела больного, получается чистый желудочный сок без примесей. Недостатки имеются противопоказания к назначению - аллергические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертония, феохромоцитома, желудочные кровотечения, кровоизлияния в мозг, выраженный атеросклероз. Энтеральные раздражители (пробные завтраки) вводят через зонд с помощью шприца. Набор их самый разнообразный - кофеиновый завтрак г кофеина нам л дистиллированной воды - завтрак Лепорского - 200 мл капустного сока - завтрак Петрова и Рысса - 7% отвар сухой капусты. Приготовление 21 грамм сухой капусты на 500 мл воды и кипятят 20-30 минут, до 300 мл - завтрак Зимницкого - 200 мл мясного бульона. (Приготовление 1 кг нежирного мяса кипятят в х литрах воды - алкогольный завтрак (5% раствор спирта, пиво J 36 - хлебный завтрак Боас-Эвальда: 35-40 г черствого хлеба плюс 400 мл чая. Все энтеральные раздражители являются слабыми. Ход исследования Исследование проводится утром, натощак. Перед исследованием запрещено есть, пить, курить, принимать медикаменты. Последний прием пищи не позднее 18 часов. Зонд, заранее простерилизованный, вводится в сидячем положении больного. Тупой, закругленный конец зонда, где имеются боковые отверстия, слегка смачивается кипяченой водой и с помощью пальцев правой руки вводится посередине языка в глубину зева больного. Дальнейшее продвижение зонда проходит с помощью глотательных движений больного. Чтобы зонд не сгибался, его следует держать большими указательным пальцами правой руки на расстоянии не более 4-5 см конца. В тех случаях, когда больной не может проглотить зонд, можно попытаться ввести его через нос. Больной заглатывает зонд на расстояние 55-65 см от края зубов. Метку можно определить формулой рост см. На свободный конец зонда надевают канюлю 20-ти граммового шприца, которым отсасывают все содержимое желудка - это тощаковая порция (І. Через 5 минут начинается нервно-рефлекторная фаза выделения желудочного сока, которая длится 60 минут. В течение этого часа через каждые 15 минут (получается 4 порции) отсасывают желудочное содержимое (II фаза желудочной секреции - базальная секреция. Базальная секреция (ВАО - Basal acid output - базальная кислая продукция) является ответной реакцией на механическое раздражение зондом железистого аппарата желудка. Сумма объёмов этих четырех порций составляет часовое напряжение базальной секреции. После этого проводится стимуляция желудочных желез. Парентеральные стимуляторы вводят на 50 минуте. Действие их проявляется через 7-10 минут, то есть по истечению базальной фазы, начнется стимулируемая фаза (ІІІ). Забор желудочного сока вовремя этой фазы длится 60 минут. В течение этого часа через каждые 15 минут отсасывается желудочное содержимое (стимулируемая секреция. При проведении энтеральной стимуляции (по Лепорскому) - через зонд вводят жидкий пробный завтрак (капустный отвар, кислотность которого составляет 20 те. Через 10 мин отсасывают 10 мл, а еще через 15 мин - все содержимое желудка. Затем извлекают через 15 - минутные интервалы 4 порции желудочного сока, полученные на пищевой раздражитель - стимулируемая секреция (III фаза. В каждой порции определяют общую кислотность, свободную соляную кислоту, содержание пепсина. Микроскопируют осадок, полученный методом центрифугирования порций. Примечание Если желудочное содержимое не отсасывается вследствие закупорки отверстия зонда слизью или пищевыми остатками (например, при стенозе привратника, следует снять с зонда шприц, наполнить его воздухом и пропустить через зонд. При появлении в шприце крови, зонд необходимо извлечь и прекратить исследование. Выделяющуюся в процессе исследования слюну больной должен сплевывать, а не проглатывать, во избежание смешивания ее с желудочным соком, что может сказаться на результатах исследования. При применении вакуум-отсоса извлечение желудочного содержимого происходит непрерывно, но порции собирают раздельно через каждые 15 минут аналогично вышеуказанному способу. ПОКАЗАТЕЛИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА В НОРМЕ стимулятор - гистамин максимальная стимуляция по Кею) Порции Колич ество Общая кисл. Свободная кислот. Пепсин 38 При микроскопии осадка в норме могут быть един. лейкоциты, един. эпителиоциты, слизь. Микроскопические элементы, выявляемые в желудочном соке, отражают состояние слизистой оболочки желудка, а также его функциональную активность. Клиническая оценка изменений в анализе желудочного сока Физические свойства желудочного сока - нормальный желудочный сок почти бесцветен или опалесцирующий, беловатый. Примесь желчи придает ему желтоватый или зеленоватый цвет. Это бывает при дуодено-гастральном рефлюксе. Примесь крови придает желудочному соку красный, чаще коричнево-черный цвет. Примесь ничтожных количеств крови может зависеть от травмирования слизистой оболочки желудка вовремя зондирования. Нормальная слизистая, как правило, не травмируется зондом. Поэтому при наличии в желудочном содержимом такой крови надо предположить чрезмерную ранимость слизистой желудка, наблюдающуюся чаще всего при воспалительных процессах в ней или истончении вследствие атрофии. Большое количество крови может указывать на наличие язвы, распадающейся раковой опухоли. При появлении крови необходимо прекратить зондирование. (мл) тит. ед. ммоль/ л тит. ед. ммоль/л г/л Тощакова я 0-50 0-40 0-2 0-20 0-1 0-0,2 Базальна я Стимулируемая Консистенция нормального сока жидкая, чем больше слизи, тем в большей степени выражена вязкость. Небольшое количество слизи является нормальной составной частью желудочного содержимого. Большое количество слизи свидетельствует о гастрите. Если слизь плавает на поверхности в виде хлопьев, это указывает на ее происхождение из носоглотки, полости рта. Запах нормального желудочного содержимого кисловатый. Запах прогорклого масла или уксуса указывает на наличие в желудочном содержимом масляной и уксусной кислот, те. на процессы брожения в желудке. Гнилостный запах свидетельствует о гниении белков в желудке под влиянием бактерий. Это может быть при длительном застое пищи в желудке и одновременном отсутствии действующей бактерицидно соляной кислоты. Что наблюдается при раковой опухоли, особенно расположенной в области привратника, так как такая локализация способствует застою пищи, кроме того, рак сопровождается ахилией. Аммиачный запах (разложившейся мочи) отмечается при хронических заболеваниях почек с накоплением в крови азотистых продуктов распада белка, частично выделяющихся в просвет желудка, где мочевина превращается в аммиак. Иногда в желудочном соке можно обнаружить остатки пищи, что указывает на нарушение опорожнения желудка. Оценку секреторной функции проводят по количеству сока, полученного в каждую фазу секреции Гипосекреция - уменьшение выделения желудочного сока, возникает при поражении слизистой желудка 1. гипосекреторных гастритах (типа А, исход гастрита типа В 2. при язвенной болезни желудка 3. при раке, полипозе; 4. при сахарном диабете 5. при тяжелых анемиях; 6. при гипотиреозе 7. тяжелых острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, дизентерия и т.д.; 8. при хронических истощающих инфекционных заболеваниях (туберкулёз, малярия и т.д.). |