Т. Ф. Лабораторные методы исследования в клинике внутренних болезней г. Симферополь, 2006 г. Методические рекомендации
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Гиперсекреция - повышенное выделение желудочного сока бывает при 1. повышенной возбудимости парасимпатической нервной J 40 системы 2. у переедающих и особенно злоупотребляющих острой пищей, алкоголем 3. при длительном интенсивном курении 4. при гиперсекреторных гастритах (типа В 5. в начальных стадиях холециститов по механизму висцеро-висцерального рефлекса 6. при язвенной болезни 12-перстной кишки 6. при тиреотоксикозе. Оценку кислотообразующей функции проводят по показателям общей кислотности и свободной соляной кислоты. Гиперхлоргидрия (гиперацидное состояние) - повышение показателей общей кислотности и содержания свободной НСІ в желудочном соке, возникает при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, гастродуодените, гастрите В. Гипохлоргидрия (гипоацидное состояние) - уменьшение показателей общей кислотности и содержания свободной НСІ в желудочном соке. Возникает при гастрите А, язве желудка, полипозе или раке желудка. Анацидное состояние - отсутствие свободной НСІ во всех 3 порциях желудочного сока. Возникает при тотальном атрофическом гастрите, раке желудка. О ферментообразующей функции судят по содержанию в порциях пепсина. При гиперацидных состояниях содержание пепсина повышается, а при гипоацидных состояниях наоборот снижается. Ахилия - отсутствие соляной кислоты и пепсина в желудочном соке, отмечается при раке желудка, В фолиево-дефицитной анемии, тотальном атрофическом гастрите. При анализе показателей секреторной и кислотообразующей функции желудка в базальную фазу ив стимулируемую можно разграничить функциональные поражения желудка от органических. При функциональных поражениях показатели секреторной и кислотообразующей функции в базальную фазу отличаются от нормы, а в стимулируемую фазу при снятии нервно-рефлекторного блока возвращаются к норме. Например, у неврастеников наблюдается повышение секреторной и кислотообразующей функции в базальную фазу. У больных с сопутствующей патологией органов желудочно 41 кишечного тракта, таких как холецистит, колит, панкреатит наоборот отмечается снижение показателей секреторной и кислотообразующей функции желудка в базальную фазу. Если же наблюдается идентичное изменение показателей, как в базальную фазу, таки в стимулируемую, тогда говорим об органическом поражении слизистой желудка. Например, при гастритах А показатели секреторной и кислотообразующей функции будут снижены как в базальную фазу, так в стимулируемую фазу. А при язвенной болезни 12 перстной кишки наоборот повышены в обе фазы. Диагностическая ценность микроскопического исследования желудочного содержимого во многом зависит от кислотности желудочного сока. При различных патологических процессах в желудочном содержимом могут появляться патологические включения. Появление в содержимом большого количества лейкоцитов одновременно со слизью свидетельствует о воспалительном процессе в слизистой оболочке желудка. Цилиндрический эпителий появляется в желудочном содержимом приуменьшении количества или отсутствии свободной соляной кислоты. Кроме того, в застойном содержимом при замедлении эвакуации (гастроэнтероанастомоз, пилоростеноз) можно встретить крахмальные зёрна, капли жира, растительную клетчатку, мышечные волокна с поперечной исчерченностью. Если застойный сок кислый - в нем обнаруживают сарцины и дрожжевые грибки при отсутствии свободной соляной кислоты в желудочном содержимом нередко обнаруживают палочки молочнокислого брожения. При наличии большого количества эритроцитов можно говорить о язве, эрозивном гастрите, опухоли. Большое диагностическое значение имеет обнаружение в желудочном соке атипичных клеток. J 42 Для определения наличия крахмала в желудочном соке применяют пробу с раствором Люголя. При добавлении к желудочному содержимому раствора Люголя, в присутствии крахмала появляется синее окрашивание. Капли нейтрального жира обнаруживаются суданом III по появлению красного окрашивания желудочного содержимого после добавления к нему красителя. ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗОВ Исследование желудочного сока Микроскопия лейкоциты в п. зр., поверхностный эпителий- един. в п. зр., значительное количество неизмененных эритроцитов, ++ хеликобактер Заключение В данном случае органическое поражение, т.к. показатели желудочной секреции в базальную и стимулируемую фазу изменены идентично, с Порция Кол- во Сли зь Кро вь Ж ел чь Общ. HСl Своб. С Пепс ин мл ммо ль/л тит р.ед . ммо ль/л тит р.ед г/л Тощакова я 60 ++ - - 3.6 54 1,9 36 Базальная 140 + + - 11,2 85 7,0 75 Стимулируемая повышенной секрето- кислото- и ферментообразующей функцией. Это может быть при гастрите В, гастродуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Наличие слизи и лейкоцитов при микроскопии осадка свидетельствует о синдроме воспаления, а крови о кровоточащей язве или травматизации слизистой при введении зонда. Наличие хеликобактерий говорит об инфекционном поражении слизистой желудка. Исследование желудочного сока Микроскопия лейкоциты - 20-25 в п. зр., Плоский эпителий- 30-40 в п. зр. Эритроциты - 10-15. в п. зр., зёрна крахмала, положительный тест на молочную кислоту. Заключение В данном случае органическое поражение с пониженной кислото-секрето-ферментообразующей функцией. Имеется ахилия. Это может быть при язве- Порция Кол- во Сл изь Кро вь Жел чь Общ. HCl Своб. Н Пе пси н мл ммо ль/л титр .ед. ммо ль/л титр .ед Тощакова я 75 + + ++ 0.6 15 Базальная 26 ++ - + 1,2 30 Стимулируемая раке желудка, тотальном атрофическом гастрите, полипозе желудка. Положительный тест на молочную кислоту свидетельствует об опухолевом процессе. Наличие желчи говорит о дуоденогастральном рефлюксе. Исследование желудочного сока Микроскопия лейкоциты - единичные в п. зр., поверхностный эпителий - един. в п. зр. Заключение В данном случае функциональное поражение, т.к. показатели в базальную фазу снижены, а в стимулируемую возвращаются к норме с пониженной секрето-кислотообразующей функцией. Это возможно при обострении хр. панкреатита, холецистита, колита. Исследование желудочного сока Порция Кол- во Сл изь Кро вь Жел чь Общ. HCl Своб. HCl Пе пси н мл ммо ль/л титр .ед ммо ль/л титр .ед. г/л Тощакова я 0 - - - 0 Базальная 45 - - - 1,3 35 0,8 18 Стимулируемая Микроскопия лейкоциты- в п. зр., поверхностный эпителий - един. в п. зр., Заключение В данном случае функциональное поражение, т.к. показатели желудочной секреции в базальную фазу повышена, а в стимулируемую возвращаются к норме, с повышенной секрето- кислото- и ферментообразующей функцией. Это может быть при неврастении, у астеников. АНАЛИЗ КАЛА. Это важная часть обследования больного с заболеванием органов пищеварения. У здорового человека плотная часть кала, составляющая 20-25%, состоит из примерно равных частей непереваренных остатков пищи, отделяемого органов пищеварения и микроорганизмов (в основном мёртвых). Общеклинический анализ кала дает возможность оценить степень усвоения пищи, обнаружить нарушения желчевыделения, скрытое кровотечение, воспалительные Порция Ко л- во Сл изь Кро вь Жел чь Общ. HСl Своб. HСl Пепси н мл ммо ль/л титр .ед. ммо ль/л тит р.ед г/л Тощакова я 60 - - - 3.6 54 1,9 36 Базальная 140 - - - 11,2 85 7,0 75 Стимулируемая изменения, присутствие паразитов и т.д. Этот анализ включает макроскопическое, химическое, микроскопическое и микробиологическое исследование. Методика сбора кала. Для проведения клинического анализа кала используют свежевыделенные каловые массы, полученные за одну дефекацию непосредственно после ночного сна и собранные вчистую сухую стеклянную посуду. Кал исследуют по возможности свежим не позже чем через 8-12 часов после выделения и при сохранении на холоде. Нецелесообразно направлять на исследование кал после клизм, введения свечей, приёма вазелинового или касторового масла, препаратов, влияющих на перистальтику кишечника, а также медикаментов и пищевых продуктов, изменяющих окраску кала. Простейших ищут в теплом кале. При макроскопическом (органолептическом, визуальном) исследовании отмечают количество (суточное, консистенцию, форму, цвет, запах, присутствие непереваренных остатков пищи, примесей слизь, кровь, гной, обрывки ткани, конкременты, паразиты). 1.Количество. В норме при смешанном питании количество кала составляет 100-200 г. При употреблении легкоусвояемой пищи (мясо, яйца, при запорах, при голодании количество кала уменьшается. При употреблении растительной пищи, содержащей большое количество клетчатки, при "обжорстве" количество кала увеличивается. Увеличение количества кала (полифекалия) отмечается также при патологических процессах, сопровождающихся снижением секреторной функции органов пищеварения (гастриты, панкреатиты, энтериты, амилоидоз кишечника, при нарушении всасывания в кишечной стенке, при ускоренной моторике. 2 . Консистенция. Нормальный калим ее т мягкую консистенцию, зависящую от соотношения количества воды, жира и клетчатки. При запорах кал становится твердым. J 47 При большом содержании жира у больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы каловые массы становятся - мазеподобной консистенции, чрезвычайно липкие и плохо смываются с унитаза. Жидкий кал указывает на секреторные и функциональные расстройства кишечника, жидкий с большим количеством слизи и хлопьев - на обострение энтероколита. Форма Нормальный кал имеет цилиндрическую колбасовидную форму (оформлен. Уплотнение и фрагментирование (овечий" кал) каловых масс может происходить вследствие избыточного всасывания в кишечнике воды, например, при спастических дискинезиях, запорах. При патологических процессах, сопровождающихся сужением нижних отделов кишечника (рак прямой кишки, трещины заднего прохода, кал приобретает лентовидную форму. Жидким кал становится при энтеритах, колитах, диспепсиях. Неоформленный вид (коровий пометили кашицеобразный) с пенистой жидкой или выраженной мазевой консистенцией кал приобретает при ахилии, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, кровотечениях Ж К Т, почечной недостаточности, отравлениях ЖКТ. При брюшном тифе кал приобретает характерный вид "горохового супа, при холере - "рисового отвара. Цвет Кал в обычных условиях имеет коричневый цвет, зависящий от присутствия в нем стеркобилина и мезобилифусцина, образующихся в кишечнике из билирубина под воздействием кишечных бактерий. Цвет кала может изменяться в зависимости от характера принятой пищи темный цвет кал приобретает при употреблении продуктов из крови животных (кровяная колбаса, а также черники, смородины, кофе мясная диета придает калу темно-коричневый цвет J 48 молочная - светло-коричневый; растительная пища, богатая хлорофиллом, - зеленоватый. Цвет кала может изменяться и под влиянием некоторых лекарственных веществ. при употреблении карболена, препаратов железа, висмута кал приобретает черный цвет ревень, александрийский лист придают калу желто- коричневый оттенок, при употреблении некоторых антибиотиков - золотисто- желтый. Важное диагностическое значение имеет изменение цвета кала в патологических условиях. черная, как деготь, окраска кала в сочетании с мазеобразной консистенцией свидетельствует о наличии в кале переваренной крови. Это может наблюдаться при кровотечениях из желудка, двенадцатиперстной кишки или из верхних отделов кишечника, при этом кровопотеря должна превышать 100 мл. чем ниже в кишечнике расположен источник кровотечения, тем лучше в кале виден красный цвет. Кровь из толстой кишки окрашивает кал в красный цвет. при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы появляются обильные испражнения сероватого цвета. Поверхность их блестящая. желтый цвет встречается при ускорении моторики, так как из- за быстрого транзита билирубин не успевает превратиться в стеркобилиноген, а затем в стрекобилин. при обтурационных процессах, вызывающих прекращение поступления желчи (ахолия) в кишечник (желчекаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы или фатерового соска, болезнь Боткина), кал приобретает серовато-белый цвет. Запах. Запахкала обусловлен присутствием индола, скатола, фенола и других ароматических веществ. У здорового человека запах неприятный (каловый, нерезкий. J 49 При преобладании в пище белковых продуктов запах кала усиливается, при преобладании растительных и молочных - уменьшается. У больных с запорами кал почти без запаха, при поносах - более резкий. При усилении гнилостных процессов в кишечнике кал приобретает запах сероводорода для бродильных диспепсий характерен кислый запах испражнений. Резкий зловонный запах запах падали) приобретает кал при распаде злокачественных опухолей в кишечнике. Гнилостный запах кала может появляться при недостаточности функции поджелудочной железы, при гнилостной диспепсии, колите с запором. Остатки пищи. Остаткинепереваренной пищи можно найти в кале каждого здорового человека. В норме не перевариваются в желудочно-кишечном тракте кожура, косточки, зерна плодов, горох, шерсть, сухожилия, хрящи. При отсутствии зубов, недостаточности пищеварения в желудке и тонкой кишке, при угнетении секреторной функции поджелудочной железы обнаруживаются кусочки обычно хорошо перевариваемой пищи (лиенторея). При желудочной ахилии сохраняется соединительная ткань. При стеаторее на поверхности кала появляется пленка застывшего жира. Примеси Примесей в кале в норме нет. К примесям относятся слизь, кровь, гной, обрывки тканей, конкременты, паразиты. Слизь в норме покрывает оформленный кал тонкой почти невидимой пленкой, благодаря чему его поверхность скользкая, слегка блестящая. В значительном количестве слизь появляется в кале при воспалительных процессах слизистой оболочки кишечника. Степень смешения слизи с каловыми массами имеет диагностическое значение. Если слизь перемешана с калом, то это свидетельствует о том, что она происходит из нижних отделов тонкой кишки, или верхних отделов толстой если располагается на поверхности каловых масс - из нижних отделов толстой кишки J 50 прямая кишка, сигма. Из-за ускорения транзита каловых масс по тонкой кишке, слизь не успевает подвергнуться воздействию протеолитических ферментов и может остаться неизмененной. Кровь появляется в кале при нарушении целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Наличие неизмененной крови в кале свидетельствует о ее происхождении из нижних отделов кишечника. Причем, если кровь алая накале сверху, это отмечается при поражении прямой и сигмовидной кишки (новообразования или травмы заднего прохода, язвенный колит, кровоточащие геморроидальные узлы, если кровь смешанная с калом - это поражение поперечно-ободочной или правого отдела толстой кишки. Гной в кале обнаруживается при язвенных процессах в толстой кишке и обычно его присутствие сочетается с наличием в кале крови и слизи. Гной в кале может появляться при неспецифическом язвенном колите, туберкулезе, при распадающейся опухоли кишечника, дизентерии. Обрывки тканей могут встречаться в испражнениях при распадающихся опухолях кишечника, при инвагинациях. Конкременты в каловых массах по происхождению могут быть желчными, панкреатическими и кишечными (копролиты. Их появление в кале свидетельствует о процессах камнеобразования в системе желчеотделения и поджелудочной железе или о функциональной недостаточности кишечника. Копролиты бывают ложными (уплотнившиеся каловые массы) и истинными (состоящими из органического ядра и наслоившихся минеральных солей. Паразиты. В кале невооруженным глазом могут быть обнаружены аскариды, власоглав, острицы, членики свиного, бычьего цепня, лентеца широкого. Химическое исследование кала включает в себя определение реакции кала (рН), "скрытой" крови, билирубина, стеркобилина. J 51 Реакция. Определение реакции кала проводится при помощи влажной лакмусовой бумажки, прикладываемой к поверхности кала в нескольких точках. У здорового человека, находящегося на смешанном питании, реакция кала нейтральная или слабощелочная. При преобладании белковой пищи рН кала сдвигается в щелочную сторону. При углеводной пище - в кислую сторону. Кислая реакция кала отмечается при механической желтухе, недостаточном переваривании жиров, амилоидозе тонкой кишки, усилении процессов брожения (бродильная диспепсия. Щелочная реакция определяется при плохом усвоении белков. С экссудацией белка увеличивается жизнедеятельность гнилостной флоры. Возникает гнилостная диспепсия, образуется большое количество аммиака. Это отмечается при гастритах с пониженной секреторной функцией, панкреатитах, а также при усилении процессов гниения в кишечнике (воспалительные изменения. Желчные пигменты. В кале обычно определяют наличие стеркобилина и билирубина. Определение стеркобилина и билирубина проводится с помощью сулемовой пробы. В присутствии сулемы стеркобилин приобретает розовое окрашивание если в кале присутствует неизмененный билирубин, то под влиянием сулемы он превращается биливердин, имеющий зеленый свет. Стер ко били н . В норме реакция насте р ко били н положительная. Он должен присутствовать в достаточно большом количестве, придавая калу специфическое окрашивание. Повышенное количество стеркобилина в кале отмечается при усиленном гемолизе эритроцитов (пернициозная, гемолитическая анемия- гемолитическая желтуха. Отсутствие стеркобилина в кале (ахоличный кал) определяется при полной непроходимости общего желчного протока (камень, опухоль) - механическая желтуха. J 52 Резкое уменьшение стеркобилина отмечается при паренхиматозной желтухе (болезнь Боткина, гепатиты, цирроз, рак. Билирубин. В норме билирубин в неизмененном виде в кале не содержится. Его присутствие в кале отмечается у детей грудного возраста, а также у взрослых при длительном применении антибиотиков (из-за подавления жизнедеятельности кишечной флоры. Неизмененный билирубин появляется в кале при ускоренной перистальтике, так как не успевает полностью восстановиться. Скрытая кровь. Исследование калана скрытую кровь преследует цель выявить самые ничтожные количества крови в кале, которые не меняют внешнего вида кала и не могут быть обнаружены визуально. Исследование это имеет большое диагностическое значение для установления так называемых скрытых оккультных кровотечений при язвенных процессах или новообразованиях в желудке и кишечнике, туберкулезе кишечника. Все применяемые реакции на скрытую кровь основаны на способности гемоглобина присоединять или отдавать кислород в присутствии веществ, легко отдающих кислород (перекись водорода, перекись бария, озонированный скипидар) и легко его присоединяющих. В качестве последних применяются вещества, которые в процессе окисления меняют свой цвет (бензидин, амидопирин, гваяковая смола, что дает возможность учитывать реакцию. Среди методов определения скрытой крови в кале наиболее широкое применение получила так называемая бензидиновая проба реакция Грегерсена). Эта реакция, как и другие, применяемые на скрытую кровь, очень чувствительна. Поэтому перед исследованием больному назначают на 3-4 дня безмясную и бесхлорофильную диету, выясняют, не кровоточат ли десна, не вызывает ли у него чистка зубов даже незначительное кровотечение, нет ли во рту хотя бы малейшей царапины, могущей привести к появлению в кале крови. Кроме того, отменяются препараты, содержащие железо, медь, висмут. J 53 Реакция Трибуле-Вишнякова. Пищевые белки при отсутствии ускоренной перистальтики кишечника почти полностью подвергаются расщеплению ферментами. Поэтому выявление в кале растворимого белка свидетельствует о воспалительном или язвенном процессе в кишечнике. Для обнаружения в кале растворимого белка ставят реакциюТрибуле-Вишнякова. В норме она отрицательная, если положительная - это признак воспаления (энтерит, колит). |