Т. Ф. Лабораторные методы исследования в клинике внутренних болезней г. Симферополь, 2006 г. Методические рекомендации
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Микроскопическое исследование кала проводится во влажном препарате с целью получения более детального представления о степени переваривания пищи, свойствах отделяемого стенки кишечника, о наличии паразитов. Для микроскопического исследования готовят 3 препарата. Препараты кала исследуют вначале под малым, а затем под большим увеличением микроскопа. При микроскопическом исследовании кала определяется степень перевариваемости мышечных волокон, наличие волокон соединительной ткани, нейтрального жира, жирных кислот, растительной клетчатки, зерен крахмала, слизи, цилиндрического кишечного) эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, клеток злокачественных опухолей, кристаллов, бактерий, простейших, грибков, гельминтов. Нейтральный жир. Жир в небольшом количестве может присутствовать в кале здорового человека. Обнаружение значительного количества нейтрального жира в виде капелек или продуктов его расщепления в форме игольчатых, собранных в пучки кристалликов (жирные кислоты, свидетельствует о нарушении процессов переваривания и всасывания жира - и называется стеаторея. Стеаторея имеет место при нарушении поступления желчи в кишечник (обтурационная желтуха вследствие калькулёзного холецистита, рака головки поджелудочной железы или фатерового соска, при заболеваниях поджелудочной железы в результате угнетения секреции липазы - фермента, участвующего в расщеплении J 54 жира, при нарушениях процессов всасывания через стенку тонкой кишки (хронический энтерит, амилоидоз. Жирные кислоты и мыла. Появляются в кале при недостатке желчи, нарушении секреции поджелудочной железы, бродильной диспепсии. Растительная клетчатка Растительная клетчатка в кале появляется в двух формах (неперевариваемая и перевариваемая. Обнаружение перевариваемой клетчатки свидетельствует о замедлении пассажа химуса по толстой кишке, поскольку в норме клетчатка переваривается в этом отделе кишечника. Неперевариваемая клетчатка (в виде растительных клеток, жилок, решетчатых образований, спиралей и проч) самостоятельного диагностического значения не имеет. Крахмал. Обычно одновременно с клетчаткой в кале присутствуют и крахмальные зерна в небольшом количестве. Диагностическое значение имеет обнаружение большого количества крахмальных зерен (амилорея), что бывает при повышении секреторной функции желудка вследствие инактивации амилазы слюны кислым желудочным содержимым. Выраженная амилорея встречается при воспалительных заболеваниях и атрофии поджелудочной железы из-за угнетения секреции амилазы, при энтерита хи з - за ускоренного прохождения хим уса по пищеварительному каналу. Мышечные волокна. У здорового человека обнаруживаются единичные обрывки потерявших исчерченность мышечных волокон. Наличие в кале слабопереваренных или непереваренных мышечных волокон с поперечной исчерченностью называется (креаторея) и определяется при недостаточности секреторной функции желудка (при хроническом гастрите, раке желудка, после резекции желудка. Непереваренный мышечные волокна могут определяться также при панкреатитах, усиленной перистальтике кишечника. J 55 Соединительная ткань. При употреблении в пищу плохо прожаренного и проваренного мяса наличие соединительной ткани - явление физиологическое. При нормальном питании обнаружение соединительной ткани свидетельствует о недостаточности желудочного переваривания (ахилия. Таким образом, креаторея, стеаторея, амилорея возникает при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и энтеритах с нарушением переваривания и всасывания. Для дифференциальной диагностики данных состояний необходимо учитывать реакцию Трибуле, если реакция Трибуле положительная при наличии триады, значит у больного имеется энтерит. А если реакция Трибуле отрицательная, при наличии триады - значит у больного внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Эритроциты В норме единичные в препарате. Встречаются при язвенных поражениях толстой кишки, трещинах заднего прохода, геморрое. Если источник кровотечения находится высоко, то эритроциты разрушаются пищеварительными ферментами ив кале не определяются. Лейкоциты. Отдельно расположенные ив небольшом количестве - до 4-6 в поле зрения встречаются в норме и не имеют особого значения. Клиническое значение имеет большое их скопление, чаще со слизью и эритроцитами, что обнаруживается при язвенных и воспалительных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулез, язвенных колит, рак. Увеличение количества эозинофилов характерно для амебиаза, гельминтоза. Надо помнить, что лейкоциты в кале выявляются тогда, когда они происходят из нижних отделов кишечника (в верхних отделах они разрушаются под воздействием ферментов. Обнаружение в испражнениях неизмененных элементов крови лейкоцитов и эритроцитов - имеет важное значительное для J 56 диагностики язвенно-катаральных процессов в дистальных отделах толстой кишки. Макрофаги выявляются при бациллярной дизентерии, при амебиазе. Клетки цилиндрического эпителия в нормальном кале встречаются в небольшом количестве. Увеличение эпителиоцитов или отделение их целыми пластами свидетельствует о воспалительном процессе в слизистой оболочке толстой кишки (колит). Клетки злокачественных опухолей При распадающейся опухоли прямой кишки в кале могут обнаруживаться злокачественно перерожденные клетки. Кристаллы Шарко-Лейдена - указывают на наличие в кишечнике гельминтов. Кристаллы трипельфосфатов встречаются чаще всего в жидких испражнениях ив слизи. Появляются при усилении гнилостных процессов и при примеси мочи. Кристаллы билирубина встречаются при профузном поносе, когда билирубин не успевает восстановиться в стеркобилин из-за быстрого прохождения его по кишкам. Кристаллы гематоидина встречаются при кишечных кровотечениях. Оксалаты встречаются при приеме пищи с большим количеством овощей или при снижении кислотности желудочного сока. При микроскопическом исследовании нативных и специально окрашенных препаратов можно определить кишечную флору, составляющую до 40-50% всей массы. При этом наряду с обычной кишечной флорой, играющей важную роль в процессах пищеварения, в кале можно обнаружить и патогенные микроорганизмы туберкулезная палочка, стрептококк, дизентерийная палочка, бацилла брюшного тифа и т.д.). J 57 Из простейших в кале можно обнаружить дизентерийную амебу, кишечную лямблию, балантидии. При их наличии имеются соответствующие заболевания. Гельминты Яйца глистов, гельминтов, остриц - в норме отсутствуют. Чаще всего можно обнаружить печеночную двуустку описторхоз, аскариду (аскаридоз, острицу (энтеробиоз, власоглав (трихоцефаллез), свиной и бычий цепень (тениоидоз), широкий лентец (дифиллоботриоз, и карликовый цепень (геминолепидоз). Обнаруживаются и членики ленточных гельминтов. Грибки. Из грибковой флоры наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение грибов типа Candida, появляющихся в кале при длительном применении антибиотиков в результате подавления жизнедеятельности нормальной микрофлоры кишечника. Бактериологическое исследование проводится в бак. лаборатории. Все микробы толстой кишки подразделяются натри группы главную (бифидобактерии, бактероиды), сопутствующую или облигатную (молочнокислые или лактобактерии, кишечные палочки, энтерококки) и остаточную (стафилококки, грибы, протей, клебсиела, цитробактер и проч. Посев кала производят прежде всего для выявления возбудителей острых кишечных инфекций сальмонелл, йерсиний и кампилобактерий. ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗА КАЛА Исследование кала (копроцитограмма) в норме Макроскопическое исследование М икр ос копи чес кое исследование 58 Заключение кал при нормальном пищеварении. Исследование кала (копроцитограмма) Консистенция - мягкая Нейтральный жир -Форма - оформлен Жирные кислоты -Цвет - коричневый Переваренная клетчатка -Запах - специфический Крахмал - Примеси: Мышечные волокна -Слизь -Слизь - Кровь -Лейкоциты - 2-3 в п.зр. Гной -Эритроциты - Паразиты - Остатки пищи -Эпителий - единичные в препарате Химическое исследование Кристаллы -Реакция - нейтральная Атипичные клетки - Стеркобилин +Гельминты -Скрытая кровь -Проба Трибуле Макроскопическое исследование М икр ос копи чес кое исследование Консистенция - жидкий Нейтральный жир +Форма - кашицеобразный Жирные кислоты -Цвет - желтый Переваренная клетчатка + J 59 Заключение кал неоформлен, жидкой консистенции, желтого цвета с гнилостным запахом, примесь слизи, щелочная реакция, положительная реакция Трибуле, нарушение пищеварения в виде стеатореи, креатореи, амилореи, увеличение количества эпителиоцитов свидетельствуют о наличии воспаления с преимущественным поражением тонкой кишки (энтерит). 3.Исследование кала (копроцитограмма) Запах - гнилостный Крахмал ++ Примеси: Мышечные волокна +Слизь +Слизь +Кровь -Лейкоциты - 10-20 в п.зр. Гной -Эритроциты - 2-3 в п.зр. Паразиты - Остатки пищи -Эпителий - измененный цилиндрический, местами скопления Химическое исследование Кристаллы -Реакция - щелочная Атипичные клетки - Стеркобилин +Гельминты -Скрытая кровь -Проба Трибуле - резко положит. М акр ос копи чес кое исследование М икр ос копи чес кое исследование Консистенция - твердый Нейтральный жир + J 60 Заключение примесь слизи, положительная реакция Трибуле, увеличение эпителиоцитов, лейкоцитов свидетельствуют о наличии воспаления в толстой кишке. Твердая консистенция, форма "овечьего кала" свидетельствует о запоре (спастический колит. Исследование кала (копроцитограмма) Форма - "овечий кал" Жирные кислоты -Цвет - темно-коричневый Переваренная клетчатка +Запах - неприятный Крахмал - Примеси: Мышечные волокна +Слизь +Слизь +Кровь -Лейкоциты - 30-40 в п. зр. Гной -Эритроциты - 1-2 в п. зр. Паразиты - Остатки пищи -Эпителий - цилиндрический до 20-30 в п.зр. Химическое исследование Кристаллы -Реакция - щелочная Атипичные клетки - Стеркобилин +Гельминты -Скрытая кровь -Проба Трибуле - положит. М акр ос копи чес кое исследование М икр ос копи чес кое исследование К он сист е н ц и ям яг ка я , пастозная Нейтральный жир ++ J 61 Заключение Пастозная, мазевидная форма и консистенция, глинисто-белесоватый цвет с блеском, гнилостный запах, пленки жира, большое количество непереваренных мышечных волокон, крахмала, жиров, отсутствие признаков воспаления кишечника свидетельствуют о наличии панкреатогенной недостаточности хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью. Исследование кала (копроцитограмма) Форма - мазевидный Жирные кислоты +Цвет - глинисто-белесоватый серый, блестящий Переваренная клетчатка -Запах - гнилостный Крахмал ++ Примеси: Мышечные волокна +Слизь +Слизь - умеренное количество Кровь -Лейкоциты - 4-6 в п.зр. Гной -Эритроциты - 1-2 в препарате Паразиты - Остатки пищи - пленка жира Эпителий - цилиндрический 5-6 в п. зр. Химическое исследование Кристаллы -Реакция - щелочная Атипичные клетки - Стеркобилин +Гельминты -Скрытая кровь -Проба Трибуле - отрицат. J 62 Заключение неоформленный черный кал (дегтеобразный) с резко положительной реакцией на скрытую кровь, появление кристаллов гематоидина свидетельствует о наличии кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки). М акр ос копи чес кое исследование М икр ос копи чес кое исследование Консистенция -мазевидная Нейтральный жир -Форма - неоформлен Жирные кислоты -Цвет - черный (дегтеобразный) Переваренная клетчатка -Запах - нерезкий Крахмал - Примеси: Мышечные волокна +Слизь +Слизь - умеренное количество Кровь -Лейкоциты - 5-6 в п. зр. Гной -Эритроциты - 1-2 в п. зр. Паразиты - Остатки пищи -Эпителий - цилиндр. до 8 в п. зр. Химическое исследование Кристаллы - гематоидин Реакция - щелочная Атипичные клетки - Стеркобилин +Гельминты -Скрытая кровь Проба Трибу лес лаб о положит 63 Исследование кала (копроцитограмма) Макроскопическое исследование М икр ос копи чес кое исследование Консистенция - твердый Нейтральный жир -Форма - лентовидная Жирные кислоты -Цвет - коричнево-красный Переваренная клетчатка -Запах - резкий, зловонный Крахмал - Примеси: Мышечные волокна +Слизь - серозно-кровянистая Слизь - много Кровь - сгустки Лейкоциты - 8-12 в п. зр. Гной - местами Эритроциты - местами покрыв. п. зр. Паразиты -Эпителий - цилиндрический - много Химическое исследование Кристаллы - гематоидин Реакция - щелочная Атипичные клетки - много Стеркобилин +Гельминты -Скрытая кровь +++ J 64 Заключение коричнево-красный цвет кала, примеси крови, положительная проба на скрытую кровь, увеличение эритроцитов свидетельствуют о наличии кровотечения в толстой кишке. Зловонный запах кала с примесью слизи, гноя, увеличение эпителиоцитов, появленние атипичных клеток свидетельствуют о распаде ткани (рак толстой кишки). 7.Исследование кала (копроцитограмма) Проба Трибу лес лаб о положит. М акр ос копи чес кое исследование М икр ос копи чес кое исследование Консистенция - мазевидная Нейтральный жир +Форма - неоформленный Жирные кислоты +Цвет - серовато-белый Переваренная клетчатка -Запах - затхлый, зловонный Крахмал - Примеси: Мышечные волокна +Слизь -Слизь - много Кровь -Лейкоциты - 5-6 в п. зр. Гной -Эритроциты -Паразиты - Остатки пищи - капли жира Эпителий - цилиндрический - единичн. Химическое исследование Кристаллы -Реакция - кислая Атипичные клетки - J 65 Заключение Мазевидная форма и консистенция, серовато- белый цвет, зловонный запах, капли жира, отрицательная реакция на стеркобилин, большое количество жирных кислот свидетельствуют о нарушении поступления желчи в кишечник (ахолия. Исследование кала (копроцитограмма) Стеркобилин - отрицат. Гельминты -Скрытая кровь -Проба Трибуле Макроскопическое исследование М икр ос копи чес кое исследование Консистенция - пастозная Нейтральный жир -Форма - коровьего помета Жирные кислоты -Цвет - желто-коричневый Переваренная клетчатка -Запах - зловонный Крахмал + Примеси: Мышечные волокна +Слизь -Слизь -Кровь -Лейкоциты - 2-4 в п.зр. Гной -Эритроциты -Паразиты - Остатки пищи - фрагменты соединительной ткани Эпителий - единичн. в п.зр. J 66 Заключение пастозный неоформленный кал зловонный с обрывками соединительной ткани, мышечными волокнами встречается при желудочной ахилии (атрофический гастрит). ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО. Исследования содержимого двенадцатиперстной кишки позволяют судить о состоянии ряда смежных органов поджелудочной железы, печении желчевыводящей системы. Многофракционное дуоденальное зондирование. Суть метода заключается в извлечении с помощью зонда дуоденальное содержимое порциями. При этом, регистрируют в динамике выделения дуоденальное содержимое определяют количество желчи, время её выделения, интенсивность окраски, мутность, наличие хлопьев слизи, секреторные паузы, характер пузырного рефлекса равномерный, прерывистый, убывающий) и т.д. Непременным условием правильного проведения дуоденального зондирования служит одновременное отсасывание желудочного содержимого, для чего используют специальный двухканальный зонд. Он состоит из соединенных между собой методом вулканизации двух тонких зондов, один из которых - желудочный заканчивается на 12 см выше оливы (металлическая головка) дуоденального зонда. Методика заглатывания дуоденального зонда Исследование проводят натощак в положении обследуемого сидя. Оливу вводят вглубь рта и предлагают пациенту сделать Химическое исследование Кристаллы -Реакция - щелочная Атипичные клетки - Стеркобилин +Гельминты -Скрытая кровь -Проба Трибуле - отрицат. J 67 глотательное движение. По пищеводу олива с зондом медленно опускается в желудок. После того как зонд достиг желудка ориентиром служит первая метка на расстоянии 45 см от оливы, больной ложиться на спину, слегка наклонившись вправо, или ходит медленно по комнате и постепенно заглатывает зонд до метки 70 см вход в привратник. Затем его укладывают на правый бок и ожидают прохождения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку. О правильном положение зонда (зондов) можно судить по характеру жидкости, вытекающей по обоим каналам (мутная, кислой реакции - из желудочного канала, щелочная, янтарного цвета - из дуоденального. Однако при гиперсекреции и повышенной кислотности желудочного содержимого, недостаточности моторной функции привратника, дуоденальном рефлюксе соки временами смешиваются (прозрачные порции желчи чередуются смутными, в таких случаях необходим рентгенологический контроль положения зонда. Лишь после того как подтверждено нахождение оливы в нисходящем отделе (Д - Д) двенадцатиперстной кишки, проводят дальнейшее исследование. При помощи глубокой пальпации под рентгеновским экраном можно добиться более быстрого продвижения зонда в дуоденум. При многофракционном дуоденальном зондировании регистрируют шесть фаз. Фаза I - выделение дуоденального содержимого от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения холецистокинетического средства. Это так называемая дуоденальная желчь - порция А (смесь секрета поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока) обычно прозрачная, янтарного цвета, нейтральной или слабощелочной реакции, с относительной плотностью 1008 - 1012. Фаза II фаза закрытого сфинктера Одди) - время от введения холецистокинетического средства до появления в зонде желчи. В качестве холецистокинетического средства чаще применяют 33% раствор сульфата магния, который вводят в количестве 30-50 мл через J 68 зонд в подогретом виде медленно (в течение 7 мин. Хорошее желчегонное действие оказывает введение в двенадцатиперстную кишку 50 мл 10% раствора сорбита или ксилита, оливкового масла (10-40 мл. Идеальным раздражителем является гормон холецистокинин, который вводится под кожу. После введения холецистокинетического средства обычно в течение 4-6 мин (время контролируется по секундомеру) выделение через зонд прекращается. Если применялся сульфат магния, то после окончания вливания его через зонд последний на 2-3 мин закрывают и после открытия получают лишь 3-5 мл бесцветной жидкости (остатки раздражителя. Относительно оценки второго периода единого мнения нет. Согласно одним авторам, удлинение "секреторной паузы" свыше 6 мин может свидетельствовать о гипертонусе сфинктера Одди, согласно другим - фазане дает истинного представления о состоянии конечного отдела общего желчного протока (сфинктера Одди), так как зависит от многих факторов - функционального состояния двенадцатиперстной кишки, панкреас, печении желчевыводящих путей. Фаза III (латентный период пузырного рефлекса) - от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи пузырный рефлекс. В нормальных условиях количество выделившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3-5 мл и продолжается 3-4 мин, те. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного протока. Более принято называть эту желчь порцией А. Увеличение количества желчи этой порции наблюдается при расширении общего желчного протока (холедохит, закупорка желчного пузыря, уменьшение - при недостаточности функции печени (гипосекреция желчи всех трех порций |