Т. Ф. Лабораторные методы исследования в клинике внутренних болезней г. Симферополь, 2006 г. Методические рекомендации
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Гемосидерин определяется в моче при гемолитической анемии, характеризующейся внутрисосудистым гемолизом (болезнь Маркиафавы-Микеле). Гематоидин может наблюдаться при кровотечения из мочевыводящих путей, сопровождающих опухоли, абсцесс, травматический некроз. Сколексы и крючья эхинококка находят при эхинококкозе мочевых путей, а также при прорыве его туда из соседних органов. Яйца кровяной шистозомы определяются при мочеполовом шистозомозе. Бактериологическое исследование мочи. При бактериологическом исследовании мочи могут быть найдены бактерии - возбудители различных заболеваний (возбудитель туберкулёза, гонококки, кишечная палочка, стафилококки и др. Для выяснения инфекционной природы заболевания мочевой системы прибегают к посеву мочи, собирая ее в стерильную посуду. При бактериурии большое значение имеет определение её степени и чувствительности микроорганизмов к различным антибиотикам. Диагностическое значение имеет бактериурия свыше 50 тыс. микр. тел. ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ J 113 Общий анализ мочи Заключение Наличие лейкоцитурии, умеренной протеинурии, изменение прозрачности, наличие бактерий свидетельствует о воспалительном процессе, который может наблюдаться при пиелонефрите. Общий анализ мочи Макроскопическое исследование Цвет - соломенно-желтый Реакция - кислая Белок - 0,066 гл Относительная плотность - 1018 Сахар - Прозрачность - мутная Желчные пигменты - Уробилин - Ацетон - Микроскопическое исследование Эпителиальные клетки - ед. плоские п.з. Лейкоциты - 20-25 в п.з. Эритроциты - 3-5 в п.з. Цилиндры Гиалиновые - Зернистые - Кл. почечного эпит. - Соли - оксалаты в небом к-ве Слизь - Бактерии + J 114 Заключение Наличие макрогематурии (красный цвет, неизменные эритроциты, умеренной лейкоцитурии, протеинурии, большого количества солей свидетельствуют о приступе почечной колики, при наличии соответствующей клиники. Общий анализ мочи Макроскопическое исследование Цвет - красный Реакция - кислая Белок - 0,066 гл Относительная плотность - 1018 Сахар - Прозрачность - мутная Желчные пигменты - Уробилин - Микроскопическое исследование Эпителиальные клетки - плоские 5-10 в п.з. Лейкоциты - 12-15 в п.з. Эритроциты - 33-35 в п.з. Цилиндры Гиалиновые - Зернистые - Соли - ураты в большом кол-ве Слизь - Кл. почечного эпит. - Бактерии - J 115 Заключение Наличие выраженной протеину р и и , микрогематурии, цилиндрурии, клеток почечного эпителия, свидетельствует о гломерулонефрите. Общий анализ мочи Макроскопическое исследование Цвет - желтый Реакция - слабощелочная Белок - 3,4 гл Относительная плотность - 1023 Сахар - Прозрачность - мутная Желчные пигменты - Уробилин - Ацетон - Микроскопическое исследование Эпителиальные клетки - Лейкоциты - един. в Эритроциты - выщелоч. 7-8 в п.з. Цилиндры Гиалиновые - 1-3 в п.з. Зернистые - 7-8 в п.з. Соли - Слизь - Бактерии - Кл. почечного эпит. - 3-5 в п.з. Макроскопическое исследование Цвет - соломенно-желтый Реакция - слабокислая Белок - 0,066 гл Относительная плотность - 1020 Сахар - + Прозрачность - прозрачная Желчные пигменты - Уробилин - Ацетон - + Микроскопическое исследование Эпителиальные клетки - ед. плоские в п.з. Лейкоциты - 8-10 в п.з. Эритроциты - 1-2 в п.з. Цилиндры Гиалиновые - Зернистые - Соли - Слизь - Бактерии - Кл. почечного эпит. - J 116 Заключение Наличие глюкозурии характерно для сахарного диабета, наличие кетонурии свидетельствует о его декомпенсации. Общий анализ мочи Заключение Изменение цвета мочи (цвет "пива, билирубинурия характерны для заболеваний печени (гепатит, желчнокаменная болезнь. МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В МОЧЕВОМ ОСАДКЕ. Помимо обычной микроскопии осадка, существуют количественные методы определения числа форменных элементов эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в осадке мочи. По сравнению с общим анализом мочи эти методы позволяют лучше распознавать скрыто протекающие (латентные) формы воспалительных заболеваний почек (гломерулонефрита и пиелонефрита, а также дают Макроскопическое исследование Цвет - "пива" Реакция - кислая Белок - 0,033 гл Относительная плотность - 1020 Сахар - отр. Прозрачность - прозрачная Желчные пигменты - ++ Уробилин - Ацетон - Микроскопическое исследование Эпителиальные клетки- ед. в п.з. Лейкоциты - 10-12 в п.з. Эритроциты - 1-2 в п.з. Цилиндры Гиалиновые - Зернистые - Соли - Слизь - Бактерии - Кл. почечного эпит. - J 117 возможность достаточно объективно контролировать эффективность проводимого лечения. К методам количественного определения форменных элементов в моче относятся способы исследования форменных элементов в моче относятся способы исследования мочи по Каковскому-Аддису, Нечипоренко и Амбюрже. При исследовании мочи по методу Каковского-Аддиса мочу собирают утром зач (больной мочится последний раз накануне вечером, причем у женщин для сбора мочи используется катетер. В дальнейшем из общего количества мочи берут порцию, полученную за 12 мин (1/50 всего объема, и центрифугируют. Форменные элементы осадка подсчитывают под микроскопом с помощью специальной камеры Горяева и делают затем пересчет на суточное количество мочи. Нормальное содержание форменных элементов в моче по методу Каковского-Аддиса составляет эритроцитов - дох сут, лейкоцитов - дох сут, цилиндров - дох сут. Метод Нечипоренко применяется в настоящее время значительно чаще, чем способ Каковского-Аддиса, поскольку имеет по сравнению с последним ряд преимуществ. Он является технически более простым, так как используется только средняя одноразовая порция мочи можно использовать малые количества мочи, взятые, например, при катетеризации мочеточников; берут свежевыпущенную мочу, тогда как при методе Каковского-Аддиса вследствие возможных повторных мочеиспусканий в ночное время может произойти распад форменных элементов в результате щелочного брожения мочи. При исследовании по методу Нечипоренко берут среднюю порцию утренней мочи, в дальнейшем производят пересчет форменных элементов на 1 мл мочи. Нормальное их содержание при использовании данного метода составляет эритроциты - до 1х10 6 /л, J 118 лейкоциты - до 4х10 6 /л, цилиндры - до 0,25х10 6 /л. По методу Амбюрже мочу собирают зач, а пересчет форменных элементов производят на то количество мочи, которое выделяется за 1 мин. В норме эритроциты - домин лейкоциты - домин. ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗОВ МОЧИ Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоцитов - 8,0 х 10 л Эритроцитов - 1,0 х 10 л Заключение Увеличение числа лейкоцитов (при норме дох л) свидетельствует о пиелонефрите. Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоцитов - 2,5 х 10 л Эритроцитов - 12,0 х 10 л Заключение Увеличение числа эритроцитов (при норме дох л) свидетельствует о гломерулонефрите. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПОЧЕК. Проба Зимницкого. Важное место в исследовании концентрационной и выделительной функции почек занимает проба Зимницкого, которая проводится при обычном пищевом и питьевом режиме больного. Мочу собирают через каждые 3 ч в отдельную посуду, причем раздельно учитывают дневной (с 6 до 18 ч) и ночной (с 18 до 6 ч) диурез. В каждой порции определяют объем и с помощью урометра относительную плотность мочи. Больной начинают собирать мочу си заканчивает исследование в 6 00 следующего дня. Если в какой-либо х часовой период мочеиспускание отсутствует, то баночка остается пустой. J 119 Проба Зимницкого очень ценна при решении вопроса о недостаточности функциональной способности почек. Для оценки выделительной функции почек необходимо сравнить суточный диурез с количеством выпитой жидкости. Количество мочи за сутки в норме у мужчин – 1000-2000 мл у женщин – 1000-1600 мл. С мочой выделяется примерно 75% выпитой воды. Суточное количество мочи зависит от многих факторов (от количества введенной в организм жидкости, характера питания, состояния кровообращения, степени физической нагрузки, вегетативной нервной системы и др. Выделение менее 500 мл и более 2000 мл мочи является патологическим отклонением при нормальном питьевом режиме. Различают следующие изменения суточного диуреза Полиурия – увеличение количества мочи за сутки. Физиологическая полиурия наблюдается при обильном питье, еде арбузов, винограда (дол мочи за сутки. Патологическая полиурия отмечается при хроническом пиелонефрите (в начальном периоде при сахарном и несахарном диабете (дол мочи в сутки, при рассасывании выпотных жидкостей, отеков после приступа эпилепсии, астмы, мигрени, первичном альдостеронизме; при острой почечной недостаточности в период восстановления диуреза, алиментарной дистрофии и др. Олигурия – уменьшение количества мочи (менее 500 мл за сутки. Физиологическая олигурия может быть при ограниченном питьевом режиме усиленном потоотделении (в жаркую погоду, в горячих цехах и при физической нагрузке. Патологическая олигурия встречается при ожоговом и гемотрансфузионном шоке, после кровопотери, при лихорадке, сердечно-сосудистой недостаточности, поносах, обильной рвоте, отеках, асците, облитерации мочеточников, при отравлении сулемой, J 120 мышьяком, острой почечной недостаточности, остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, застойной почке. Анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре вследствие поражения почек или непоступления мочи в мочевой пузырь. Физиологическая анурия встречается у новорожденных детей впервые дня жизни. Патологическая преренальная анурия бывает чаще вследствие нарушенного кровоснабжения почек при низком кровяном давлении, кровопотере, шоке, сильной интоксикации, рефлекторно при болевом раздражении, нарушении водного обмена, сдавлении почечных сосудов опухолью. Ре на льна я анурия наблюдается при остром гломерулонефрите, острой почечной недостаточности, в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, при эклампсии, инфаркте и эмболии почек, синдроме раздавливания травматический токсикоз, отравлении сулемой, мышьяком. Рефлекторная анурия – при удалении единственной врожденной почки или единственной почки (если другая почка была удалена раньше или не функционирует. Постренальная анурия встречается при механических препятствиях в верхних мочевых путях (чаще камни лоханок и мочеточников, закупорка мочеточников солями или сгустками крови, кристаллами сульфаниламидов, сдавления мочевых путей опухолями, случайная перевязка мочеточников при гинекологических операциях. От анурии следует отличать задержку мочи - ишурию, когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. Это наблюдается, например, при сдавливании или повреждении спинного мозга, в бессознательном состоянии. В этом случае моча может быть выпущена с помощью катетера. Преобладание диуреза над количеством выпитой жидкости - положительный диурез - наблюдается при схождении отеков. Если выделяется менее выпитой жидкости- отрицательный диурез - при отсутствии физиологических причин J 121 усиленное потоотделение, это свидетельствует о накоплении жидкости в организме (формирование отеков). Затем сравниваются дневной и ночной диурез. В норме преобладает дневной диурез, его отношение к ночному составляет 3:1 или 4:1. Так как больной специально мочится ночью при сборе анализа мочи по Зимницкому, то соотношение несколько уменьшается. При функциональной недостаточности почек ночной диурез приближается к дневному или преобладает (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за снижения их функциональной способности. Олигурия в сочетании с никтурией характерна для сердечной недостаточности. Далее необходимо сравнить количество мочи в порциях. В норме количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а разница между максимальными минимальным количеством должна быть 100 и более миллилитров. Одинаковое количество мочи во всех порциях (изурия) указывает на пониженную способность почек приспосабливаться к измененным условиям. Для оценки концентрационной функции почек необходимо проанализировать относительную плотность мочи во всех порциях. В норме относительная плотность мочи составляет 1,005-1,028, а разность между максимальной и минимальной относительной плотностью не менее 10. Снижение - гипостенурия и повышение - гиперстенурия - относительный плотности мочи свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек. Затем необходимо проанализировать колебания относительной плотности в течении суток. Незначительные колебания относительной плотности враз н ы х порциях изо стену р и яз ач ас тую приближающихся к относительной плотности первичной мочи или белковой плазмы крови (1,010-1,011) является одним из показателей почечной недостаточности. J 122 ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИЙ АНАЛИЗОВ Анализ мочи по Зимницкому Дневной диурез -755 Суточный диурез Ночной диурез- 845 Выпито за сутки- 1500 Заключение Выделительная функция почек нарушена, так как наблюдается никтурия (преобладание ночного диуреза, изурия колебание количества мочи в порциях менее 100 мл. Преобладание диуреза над количеством выпитой жидкости (положительные диурез) характерно для схождения отеков. Концентрационная функция почек нарушена, так как наблюдается гипостенурия (низкая относительная плотность) и изостенурия (разница между удельным весом в порциях менее 10). Анализ мочи по Зимницкому № порци и Время в часах Количество мочи, мл. Относительная плотность 6.00-9.00 230 1002 2 9.00-12.00 200 1006 3 12.00-15.00 150 1004 4 15.00-18.00 175 1004 5 18.00-21.00 200 1006 6 21.00-24.00 210 1004 7 24.00-03.00 225 1003 8 03.00-06.00 210 1005 J 123 Дневной диурез -280 Суточный диурез Ночной диурез- 450 Выпито за сутки- 1300 Заключение Выделительная функция нарушена, так как наблюдается ник тур и я , снижение диуреза, что может свидетельствовать о накоплении жидкости в организме (отеки. Концентрационная функция нарушена, так как наблюдается гиперстенурия и изостенурия. Данные изменения могут быть при нефротическом синдроме. Оценить функциональное состояние почек можно, изучая характер отдельных почечных функций. К их числу относится определение клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, канальцевого транспорта некоторых веществ (например, реабсорбции № порци и Время в часах Количество мочи, мл. Относительная плотность 6.00-9.00 230 1030 2 9.00-12.00 200 1028 3 12.00-15.00 150 1025 4 15.00-18.00 175 1026 5 18.00-21.00 200 1025 6 21.00-24.00 210 1030 7 24.00-03.00 225 1027 8 03.00-06.00 210 1028 J 124 глюкозы, секреции чужеродных веществ, интенсивности выделения с мочой мочевины и электролитов. Проба Реберга. Если при изучении функциональной способности почек исследуют такое вещество, которое фильтруется в клубочках, не подвергаясь реабсорбции и не выделяясь в канальцах, то фактических коэффициент очищения от такого вещества равен величине клубочковой фильтрации. На основе этого Реберг предложил пробу для исследования величины фильтрации по эндогенному или экзогенному креатинину. У обследуемого натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина. Мочу собирают или в течение 2 ч, или в течение суток, тщательно измеряют диурез и определяют содержание креатинина, а затем, пользуясь полученными данными, по формуле рассчитывают величину клубочковой фильтрации и процент реабсорбции. В норме величина клубочковой фильтрации составляет 65-125 мл/мин, коэффициент реабсорбции 98-99%. Клубочковая фильтрация с возрастом снижается, кроме того, она может меняться ив зависимости от физиологических условий. Наиболее низкая клубочковая фильтрация бывает у человека рано утром, максимума она достигает в дневные часы и снова снижается к вечеру. Изменения клубочковой фильтрации могут быть обусловлены диетой при высоком содержании в пище белка клубочковая фильтрация возрастает, как и при приеме большого количества жидкости. Снижение клубочковой фильтрации можно наблюдать под влиянием тяжелой физической нагрузки, отрицательных эмоций. Из патологических факторов, вызывающих снижение клубочковой фильтрации, можно назвать нарушение гемодинамики при кровопотерях, шоке, дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности. Большое значение имеет изменение этого показателя при органических поражениях почек. При падении клиренса креатинина ниже 30-50 мл/мин наблюдают проявление азотемии и повышение концентрации J 125 креатинина в плазме крови. Канальцевая реабсорбция изменяется в меньшей степени, снижаясь при выраженной почеченой недостаточности до 80-60%. Проба Реберга позволяет более точно определить стадию почечной недостаточности. Для выявления и определения степени почечной недостаточности изучают в крови концентрацию мочевины, остаточного азота, креатинина. В норме содержание в крови мочевины составляет 3,33 - 8,32 ммоль/л, креатинина - 53 - 106,1 мкмоль/л, остаточного азота - 14,28 - 25 ммоль/л. При почечной недостаточности их содержание увеличивается. ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗОВ Проба Реберга: Величина клубочковой фильтрации - 50 мл/мин Величина реабсорбции - 98% Креатинин - 112 мкмоль/л Остаточный азот крови - 30 ммоль/л Мочевина крови - 18 ммоль/л Заключение снижение клубочковой фильтрации, повышение содержания в крови мочевины, креатинина, остаточного азота свидетельствует о почечной недостаточности с преимущественным поражением клубочков. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. В настоящее время общий анализ крови является обязательным исследованием для каждого больного, поступившего в стационар и для каждого человека, состоящего на диспансерном наблюдении в поликлинике. Нередко общий анализ крови является основным диагностическим критерием, позволяющим поставить диагноз или нацелить врача в каком направлении вести поиск. Морфологическое исследование крови рекомендуется производить утром, когда у J 126 больного не было умственных и физических нагрузок, приема лекарственных медикаментов, физиотерапевтических процедур, рентгенологических исследований, не производились инъекции. Нормы рассчитаны на это время суток. Важно повторный анализ брать водно и тоже время. Показатели общего анализа крови |