сборник лекции по медицине катастроф. Тактика оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях. Организация защиты населения от чрезвычайных ситуаций
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Реактивный период отморожения I фаза - воспаления (до 7 дня) Симптомы: боль (вплоть до шока) гиперемия гипертермия местная отек (вызывает вторичное нарушение микроциркуляции и усугубление гипоксии тканей) нарушение функции (движений) к 3-4 дню токсемия II фаза - развития некроза и его отграничение (с 7 дня) Симптоматика зависит от степени нарушения регионарного кровообращения. В эту фазу четко проявляется глубина поражения. Степени отморожения тканей  Степени тяжести:I степень - кожа багрово-цианотичная, отек. Процесс обратимый. II степень - на багрово-цианотичном фоне пузыри содержащие серозную жидкость. Дно пузырей ярко красное, пальпация дна резко болезненна. III степень - на фоне багрово-цианотичной кожи пузыри содержащие геморрагическую жидкость. Дно пузыря багровое, пальпация безболезненная. IV степень - проявления схожи с признаками Ш степени. Отсутствие пузырей при наличии резкого отека и потеря чувствительности в течение 48 часов - признак IV степени отморожения. Отморожение I-II степени - поверхностное III-IV степени - глубокое Местные проявления сопровождаются интоксикацией, степень которой зависит от глубины поражения и его объема. При присоединении инфекции возможно развитие сепсиса. Исход отморожения П степени - эпителизация Ш степени - рубцевание IV степени — сухая и влажная гангрена Принцип лечения антибактериальная дезинтоксикационная симптоматическая терапия нормализация микроциркуляции • спазмолитики • антикоагулянты • антиагреганты • витамины (С, В, РР) профилактика столбняка Местное лечение. Принцип - активная хирургическая тактика: перевод влажного некроза в сухой, некрэктомия. III фаза — рубцевания и эпителизации Начинается после отторжения некрозов самостоятельным или оперативным путем. Общее охлаждение организма (патологическая гипотермия) Общее охлаждение — расстройство функции организма в результате действия низкой температуры. Снижение температуры ниже 35ºС, под воздействием низкой температуры окружающей среды, называется патологическая гипотермия. Дореактивный период Клиническая картина: I стадия - компенсации. Пострадавший возбужден. Жалуется на озноб кожные покровы бледные, холодные, «гусиная кожа», цианоз губ. Мышечная дрожь, тахикардия, АД повышено. Ректальная температура выше 35*С. II стадия - адинамическая. Сознание сохранено, но пострадавший заторможен или эйфоричен. Беспокоит головная боль, головокружение, слабость. Умеренная брадикардия до 40 уд/мин., АД нормальное. Ректальная температура не ниже 30*С. III стадия - сопорозная. Сонливость, заторможенность, расстройство памяти и речи. Ощущение ложного тепла. Повышение тонуса мышц не позволяет передвигаться самостоятельно. Зрачки расширены, периодически суживаются, дыхание редкое (8-10 в мин.), брадикардия до 30 уд. в мин., АД снижено. Недержание мочи и кала. Ректальная температура до 25*С. IV стадия - коматозная. Сознание утрачено. Непроизвольные движения головой, конечностями. Иногда двигательное возбуждение. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Дыхание поверхностное редкое (3-4 в мин.) иногда патологическое типа Чайн-Стокса. Пульс только на крупных артериях, замедлен. АД снижено. Ректальная температура ниже 25 *С. Первая помощь Снять одежду в теплом помещении Дать горячий сладкий чай, кофе с лимоном, аскорбиновую и ацетилсалициловую кислоту Поместить пострадавшего в горячую (t 37*C) ванну Пузырь со льдом к голове Вызвать скорую при признаках Ш и TV стадии общего охлаждения Принцип лечения Формированное согревание в горячей ванне (t 37*С) Локальное охлаждение головы Инфузия подогретых до 37*С плазмозаменителей улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, желатиноль) Инфузия 4% бикарбонат натрия Антикоагулянты, антиагреганты Витаминотерапия (С, В, РР) Оксигенотерапия или ингаляция смеси закиси азота с кислородом. По показаниям ИВЛ Реактивный период Характеризуется нормализацией температуры тела. В связи с гипоксией тканей и ацидозом развиваются отеки (мозга, легких), острая почечная недостаточность. Это представляет угрозу для жизни пострадавшего. Позже возможны инфекционные осложнения. Принцип лечения Форсированный диурез Антибактериальная терапия Оксигенотерапия Симптоматическая терапия Помощь при отморожениях Надо согреть отмороженную область. Конкретные способы зависят от обстановки. Пострадавшего доставьте в помещение. Если у Вас есть возможность, то отогрейте отмороженную область в ванне с водой, температуру которой постепенно повышайте от 36 до 40 °С в течение 15 мин. Одновременно массируйте конечность от периферии к центру. Через 30 мин кожу насухо вытрите и обработайте спиртом, наложите сухие стерильные повязки с толстым слоем ваты снаружи. При отморожении лица и ушных раковин разотрите их чистой рукой или мягкой тканью до порозовения, обработайте спиртом и вазелиновым маслом. Нельзя для растирания пользоваться снегом. Он вызовет повреждение поверхностного слоя кожи. Наряду с местными мероприятиями необходимо согреть пациента, напоив его горячим чаем и укутав одеялом. Если отморожение сопровождается появлением пузырей и некрозом, обязательно госпитализируйте пациента. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ Патогенез лучевой болезни охватывает все процессы и реакции, возникающие в организме от момента ионизирующего воздействия на биосубстрат клетки (первичный радиобиологический эффект) до формирования клинической картины заболевания — вторичный радиобиологический эффект. Основу патогенеза лучевого поражения составляют: 1) непосредственное действие ионизирующего излучения (прямое и косвенное) на клетки и ткани организма с наибольшим повреждением радиочувствительных элементов; 2) образование и циркуляция в крови токсических веществ (радиотоксинов); 3) дезинтеграция нейроэндокринной системы, нарушение координационных влияний на внутренние органы. Клинические формы и степени тяжести острой лучевой болезни Величина дозы является основным фактором, формирующим особенности клинической картины и патогенеза заболевания. При облучении в дозе 1 - 10 Гр в патогенезе ОЛБ ведущее место имеет поражение кроветворной ткани, в связи с чем эту форму поражения называют костномозговой. При дозе 20 Гр поражается кишечный эпителий, поэтому эту форму называют кишечной. Облучение в более высоких дозах приводит к возникновению токсимической и церебральной форм ОЛБ. Таблица №1 Клинические формы и степень тяжести в зависимости от поглощенной дозы
В течении костномозговой формы ОЛБ различают четыре периода заболевания: начальный .период или период первичной реакции на облучение; скрытый период, или период мнимого клинического благополучия; период разгара, или период выраженных клинических проявлений; период непосредственного восстановления. Клиническая картина ОЛБ I - II степени. При ОЛБ 1-ой степени начальный период может отсутствовать или симптомы слабо выражены: однократной рвотой, тошнотой, слабостью. Скрытый период — длительный, достигает 4 недель и более. Нерезко выражена симптоматика так же и периода разгара болезни: не возникает значительных нарушений функций ЦНС, геморрагии, как правило, отсутствует лейкопения не ниже 2 -2,5x109 /л. Восстановление нарушенных функций происходит довольно быстро в течение 1 — 1,5 мес. При ОЛБ II-ой степени период первичной реакции на облучение достаточно выраженный и продолжается 1-2 сут. Скрытый период продолжается до 2-3 недель. Выраженные клинические симптомы возникают постепенно: геморрагический синдром умеренно выражен (количество лейкоцитов снижается до 1,5-0,1x109 /л). Восстановление нарушенных функций затягивается до 2-2,5 мес. При ОЛБ III-й степени — первичная реакция проявляется непосредственно после облучения или через некоторое время многократной, иногда неукротимой рвотой, головной болью, слабостью, повышением температуры тела. В периферической крови уже в первые сутки определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, относительная лимфопения. Период первичной реакции на облучение продолжается до 3 - 4 суток. Скрытый период составляет 1-2 недели. В этот период при относительно неплохом самочувствии, в крови снижается количество лейкоцитов с первым максимальным падением на 7 – 9-е сутки. Период разгара начинается с резкого ухудшения состояния больного, тошноты, рвоты, выпадения волос. На коже — кровоизлияния, на слизистой полости рта, на миндалинах язвенно-некротические поражения, с 10-14-го дня энтерит, боль животе. Количество лейкоцитов снижается до 0,1х109 /л, абсолютная лимфопения с относительным микроцитозом, тромбоцитопения, арушение биохимических показателей, при благоприятном исходе возникает период восстановления. Его начало совпадает с выходом из агронулоцитоза и характеризуется восстановлением функционального состояния органов и систем. Полное восстановление затягивается до 6-12 месяцев. Острая лучевая болезнь IV степени характеризуется ранним появлением через несколько десятков минут или в первые 2 часа тяжёлой первичной реакции, проявляющейся неукротимой рвотой, адинамией, коллапсом. Начальный период без скрытого периода переходит в период разгара, отличающийся признаками септического течения, быстрым участием кроветворения, орального и кишечных синдромов, тяжёлым поражением ЦНС. Летальные исходы обычно наступают на второй неделе. При неравномерном облучении общие закономерности течения ОЛБ выражены менее отчётливо и зависят от преимущегвенного облучения критических органов; и будут определяться геометрией облучения, т.е. конкретным распределением по телу энергии излучения. Лечение ОЛБ Терапия ОЛБ при всех её формах должна быть комплексной и направленной на: — купирование первичной реакции на облучение; — профилактику и лечение осложнений, вызванных депрессией кроветворения; — улучшение деятельности системы регуляции и приспособления; — симптоматическое лечение и поддержание функций органов, вторично вовлеченных в патологический процесс; — психическую и физиологическую реабилитацию больных. Для купирования первичной реакции при легкой форме назначают аэрон по 1 таблетке 3 раза в день, этапиразин по б мг 2-3 раза в день, аминазин по 25 мг 2-3 раза в день. При тяжёлой степени вводится аминазин 2мл 2,5% р-ра внутримышечно или атропина 1 мл 0,1% р-ра внутримышечно. Дезинтоксикационная терапия. В скрытый период в тяжёлых случаях симптоматическая терапия, дезинтоксикационная терапия, введение антигистаминных препаратов. В период разгара основные клинические проявления ОЛБ обусловлены инфекционно-воспалительными и геморрагическими осложнениями, кишечными и орофарингенальным синдромом, интоксикацией. Профилактику инфекционных осложнений антибактериальными препаратами начинают с 8-15 суток в зависимости от степени тяжести ОЛБ или при снижении числа лейкоцитов до 1х109 /л. Назначаются бактерицидные антибиотики широкого спектра действия (оксациллин, ампициллин по 0,5 г 4 раза в день). Канамицин внутримышечно по 0,5 г 2 раза в день. Эффективность профилактической терапии существенно повышается при одновременном применении полиглобулина (внутримышечно по 3 мл через день). К мероприятиям, предупреждающим развитие инфекционных осложнений, следует отнести тщательный уход за полостью рта, полоскание раствором антибиотиков 0,1% раствора риванола, 1% раствора лизоцима 3-4 раза в день. Кожные покровы обрабатывают 2-3 раза в неделю 3% раствором борного спирта. Профилактику инфекционных осложнений проводят до увеличения числа лейкоцитов до 2х109 /л. При выборе антибиотиков необходимо руководствоваться результатами определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При положительной динамике клинических показателей, лечение продолжают до выхода больных из агранулоцитоза. При отсутствии положительной динамики через 2-3 суток антибиотики заменяют. Антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины. Предпочтительна комбинация полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами (ампициллин 3 - 6 г+ оксациллин 6 - 8 г + гентамицин 160 - 300 мг в сутки; оксациллин 6 - 8 г + гентамицин 120 - 160 мг + карбенициллин 20 г в сутки). Последняя комбинация эффективна при грамположительной и грамотрицательной флоре, в том числе воздействует на синегнойную палочку и все виды протея. При тяжёлых стафилококковых осложнениях применяют антистатифилококковые плазмы. Существенное значение в лечении инфекционных осложнений имеют мероприятия, направленные на стерилизацию кишечника, которая достигается дачей 2 г канамицина моносульфата в сутки, 2 млн ЕД ристомицина в сутки в комбинации с 2 млн ЕД нистатина в сутки в течение 5-7 дней. Для борьбы с кровоточивостью переливают тромбоцитарную массу в количестве 2-3 дозы не менее 3 раз в неделю (1 доза — 0,7х1011 тромбоцитов) в зависимости от тяжести геморрагических проявлений. Благоприятное влияние на течение геморрагического синдрома оказывает серотонин по 10 мг внутривенно, капельно 2 раза в сутки, витамин К, витамин группы В. В развитии кровоточивости существенное значение имеет активация фибринолиза, поэтому целесообразно применять ингибиторы фибринолиза эпсилон-аминокапроновую кислоту внутрь до 20 г в сутки или внутривенно 100мл 5% раствора 2 раза в день и др. Большое значение в лечении ОЛБ играет режим питания и пища, богатая белками, витаминами. В период восстановления постепенно отменяют антибиотики, гемостатические средства. Основное внимание уделяют нормализации функции нервной системы и кроветворения. Пища, богатая витаминами и белками, с постепенным переводом на общий режим. Оказание первой медицинской помощи при травме опорно-двигательного аппарата. Перемещать пострадавшего следует только в том случае, если его жизни и здоровью угрожает опасность или есть необходимость его транспортировки к дороге (посадочной площадке). При открытом переломе надо прежде всего остановить кровотечение, а затем проводить остальные мероприятия первой медицинской помощи. Первая помощь при закрытых переломах: - Вызвать «скорую помощь». - Уложить пострадавшего. - Провести обезболивание (ненаркотические анальгетики, холод). - Провести транспортную иммобилизацию (шины, подручный материал). - Дать тёплое питьё. - Тепло укрыть. - Дождаться приезда «скорой помощи». Первая медицинская помощь. Доврачебная помощь при травмах (повреждениях) позвоночника Перелом позвоночника может быть без повреждения спинного мозга и с повреждением, часто сопровождается травматическим шоком. Помощь при переломе шейного отдела позвоночника. 1) уложить пострадавшего на щит или жесткие носилки горизонтально на спину с валиком под шеей; 2) провести обезболивание введением внутримышечно 2% раствора промедола 2 мл по назначению врача; 3) ввести внутривенно полиглюкин 500 мл, внутримышечно – 2 мл кордиамина по назначению врача; 4) наложить на шею шину Еланского или ватно-марлевый воротник; 5) следить за артериальным давлением, пульсом, дыханием; 6) госпитализировать в травматологическое отделение. |