сборник лекции по медицине катастроф. Тактика оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях. Организация защиты населения от чрезвычайных ситуаций
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Первичный осмотр Оцените качество дыхания пациента. Оцените уровень сознания. Проконтролируйте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие увеличения центрального венозного давления и давления в легочной артерии. Первая помощь Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, а в случае необходимости – к ИВЛ. Следите за появлением возможных признаков остановки сердца. По назначению врача введите пациенту мочегонные средства и инотропные препараты, снижающие нагрузку на сердце. Последующие действия Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента. Сделайте ЭКГ в 12 отведениях. Установите мочевой катетер. Следите за количеством потребляемой и выделяемой жидкости. Обеспечьте пациенту покой. Подготовьте пациента к диагностическим исследованиям – эхокардиограмме, рентгену грудной клетки, ангиограмме. При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции. Расскажите пациентам о пользе здорового образа жизни, правильном питании, соразмерности нагрузок, необходимости профилактических осмотров, поддержании веса в норме, прекращении курения, воздержании от алкоголя и наркотиков (особенно кокаина). Чтобы предотвратить папиллярный разрыв мышцы необходимо применять фибринолитические препараты. Нарушения ритма сердца Аритмия – это изменения в сердечном темпе и ритме, вызванные аномальной электрической активностью или автоматизмом в сердечной мышце. Аритмии варьируют по тяжести от легкой и бессимптомной (которую нет необходимости лечить) до катастрофической фибрилляции желудочков, которая требует незамедлительной реанимации. Патофизиология Аритмия может быть результатом изменения автоматизма, пропуска ударов или неправильной электропроводности. Другие причины: врожденные дефекты проводящей системы сердца; миокардиальная ишемия или инфаркт; органические заболевания сердца; лекарственная токсичность; нарушения строения соединительной ткани; электролитный дисбаланс; клеточная гипоксия; гипертрофия сердечной мышцы; кислотно-щелочной дисбаланс; эмоциональный стресс. Первичный осмотр Измерьте частоту, глубину, качество дыхания, отмечая диспноэ и тахипноэ. Определите степень сознания пациента. Измерьте АД и частоту пульса на лучевой артерии и сравните его частоту и наполнение. Сделайте ЭКГ в 12 отведениях. Первая помощь Вызовите врача. Обеспечьте доступ кислорода. Если пациент не дышит, начните проводить искусственное дыхание и подготовьте пациента для эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Если у пациента отсутствует пульс, проведите сердечно-легочную реанимацию либо проведите дефибрилляцию при желудочковой тахикардии с отсутствием пульса или фибрилляции желудочков. По назначению врача введите медикаменты (при суправентрикулярной тахикардии и стабильной гемодинамике возможно проведение вагусных проб) для лечения специфических аритмий. Проведите антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. При наличии непосредственной угрозы жизни показана электроимпульсная терапия (ЭИТ) при тахиаритмии, временная элекрокардиостимуляция сердца (ЭКС) при брадиаритмии. При отсутствии непосредственной угрозы жизни решить вопрос о том, необходимо ли нарушение ритма купировать, при необходимости провести медикаментозную кардиоверсию. Последующие действия Следите за сердечным ритмом пациента. Контролируйте жизненно важные параметры пациента, включая пульсоксиметрию и сердечный выброс. Подготовьте пациента к кардиостимуляции, если это необходимо. Постоянно следите за сердечным выбросом, изменением уровня электролитов, газовым составом артериальной крови. Подготовьте пациента к кардиоверсии, электрофизиологическому исследованию, ангиограмме, временному размещению сердечного дефибриллятора, кардиостимулятора или (по показаниям) его удалению. Чрескожный кардиостимулятор, также названный внешним или неинвазивным, поставляет электрические импульсы через внешние прикладные кожные электроды. Чрескожный кардиостимулятор – самый удобный вариант в чрезвычайных ситуациях, так как он обладает более мягким действием по сравнению с другими препаратами и может быть установлен быстро. Обеспечьте адекватную оксигенацию. Черепно-мозговая травма. Кома. Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе Причины возникновения черепно-мозговой травмы: -воздействие удара – прямой удар головой или по голове; -воздействие противоудара – сотрясение мозга является последствием сильного удара другой части тела, например: приземление парашютиста на выпрямленные ног, падение на ягодицы. Черепно-мозговую травму в целом принято делить на три основные группы: -сотрясение головного мозга; -ушиб головного мозга; -сдавление головного мозга. Признаки (симптомы) любой черепно-мозговой травмы принято делить на две основные группы в зависимости от зоны поражения мозга и тяжести воздействия на мозг. 1. Общемозговые симптомы – вызваны незначительным отёком травмированного мозгового вещества, характерны для повреждения всего мозга. К таким симптомам относятся: потеря сознания от нескольких секунд до суток (в зависимости от тяжести травмы), головная боль, тошнота, головокружение, проходящая потеря памяти (ретроградная амнезия). Возможно болезненное негативное восприятие шума и света интенсивность которых до травмы не беспокоила, общее возбуждение, снижение критики к собственному состоянию (не считают травму тяжёлой, отказываются от госпитализации, обвиняют окружающих в желании закрыть их в больнице). 2. Очаговые симптомы – возникают при тяжёлом повреждении конкретного участка мозга. Проявляться они будут нарушением тех функций, за которые отвечает пострадавший участок. К примеру, травма височной области головного мозга может привести к нарушениям со стороны слуха. Сотрясение головного мозга – это самая лёгкая форма черепно-мозговой травмы, главной особенностью которой является развитие функциональных, обратимых повреждений. Что это значит? Это значит, что со временем (чаще всего несколько дней) все нарушения в работе головного мозга пройдут. Некоторое время назад было принято делить сотрясение головного мозга по степеням тяжести, их было три: легкая, средняя и тяжёлая степени. Теперь это деление отменено. Однако, на практике, после травмы самочувствие пострадавших субъективное и объективное может в значительной степени разница. Очаговые симптомы при сотрясении головного мозга бывают редко. Чаще всего речь будет идти о нарушении работы мышц лица, незначительном нарушении зрения в виде лёгкого двоения или затуманивания, пострадавший может жаловаться на то, что ему трудно говорить, хотя все звуки он произносит чётко и внятно. Любой удар головы в принципе может стать причиной сотрясения головного мозга. Нередко решающую роль играет не сила удара, а точка его приложения. Симптомы сотрясения головного мозга: -тошнота; -рвота; -головокружение; -головная боль; -нарушение сна. Неотложная доврачебная помощь при сотрясении головного мозга: строгий постельный режим; контроль за дыханием пострадавшего; профилактика затекания рвотных масс в дыхательные пути, если пострадавший находится в бессознательном состоянии – укладывание пострадавшего в устойчивое боковое положение; вызов бригады «Скорой помощи»; транспортировка больного в случае необходимости производится на спине с фиксацией шейного отдела позвоночника; обработка раны и наложение асептической повязки в случае необходимости. Ушиб головного мозга – тяжёлая травма головы, при которой на фоне сотрясения всего мозга есть ещё и локальное более выраженное повреждение. Для такой травмы характерны не только общемозговые симптомы, но и очаговые. Степени ушиба головного мозга. Лёгкая степень характеризуется потерей сознания продолжительностью до 2 часов. У больного может быть выраженное нарушение сознания. Пострадавшие в таком случае становятся заторможенными, с трудом и подолгу отвечают на вопросы, плохо ориентируются во времени и пространстве, могут путаться в своих паспортных данных, не сразу и не чётко выполняют требуемые от них действия. Помимо нарушения сознания у пострадавшего может быть кратковременное нарушение речи (более длительное, чем при сотрясении), слабость мышц лица. Средняя степень характеризуется потерей сознания продолжительностью до нескольких часов. После восстановления сознания человек длительное время заторможенный, вялый, сонливый. Реакция зрачков на свет снижена, т.е зрачки не так быстро сужается на ярком свету и не так быстро расширяется в темноте как бы это могло быть у здорового человека. Может развиться нистагм. Нистагм – это непроизвольные быстрые ритмические движения глазных яблок. Чаще встречается двусторонний нистагм. Значительно реже можно встретить односторонний нистагм. В зависимости от направления колебаний глазных яблок выделяют: горизонтальный, вращательный, вертикальный и диагональный нистагм. Очень часто патологические изменения в работе головного мозга, его отёк вызывают повышение артериального давления или его значительное снижение. По тем же причинам возможно развитие одышки и неправильных видов дыхания. Тяжёлая степень характеризуется потерей сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Пострадавший не контактирует с окружающими. Иногда он может открывать глаза на окрик или болевой раздражитель. Движения глазных яблок становятся плавающими, возможно расходящееся косоглазие, нарушение формы и размера зрачков. Со стороны конечностей отмечается нарушение мышечного тонуса от полного его отсутствия до максимального напряжения. У пострадавших может развиться судорожный припадок. В значительной степени могут измениться ритм и глубина дыхания в сочетании с периодами его полной кратковременной остановки. Артериальное давление чаще всего снижается. Сдавление головного мозга – травма, характеризующаяся сотрясением, тяжёлым ушибом и сдавлением мозга сильнейшим отёком или костными отломками, или внутричерепной гематомой. Причин возникновения сдавления одновременно несколько. Очаговая симптоматика в данном случае выражена в значительной степени. Сознание у пострадавшего изначально может присутствовать, затем может возникнуть психомоторное возбуждение, нарастание головной боли. Сердечная деятельность и дыхание угнетены. Возможны длительные судорожные припадки. Очень часто можно наблюдать ассиметричное изменение размера зрачков, т.е один зрачок остаётся обычного размера, а второй расширяется. Это один из ранних признаков развития внутричерепной гематомы. Ещё одним из ранних и очень коварным симптомом является «светлый промежуток». Это период полного благополучия с момента получения травмы до начала первых патологических проявлений со стороны нервной системы. Продолжительность «светлого промежутка» и интенсивность развития симптомов сдавления головного мозга зависит от скорости образования гематомы. При артериальном внутричерепном кровотечении «светлый промежуток» может исчисляться минутами, при венозном кровотечении- часами. Особенно трудно оценить тяжесть состояния пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения, которое может либо затушевать клинические проявления травмы, либо усугубить их. Неотложная доврачебная помощь при ушибе и сдавлении головного мозга: контроль за дыханием пострадавшего; вызов бригады «Скорой помощи»; транспортировка больного с случае необходимости на спине с фиксацией шейного отдела позвоночника, профилактика затекания рвотных масс в дыхательные пути. Достигается это путём укладывания пострадавшего в устойчивое боковое положение. обработка раны и наложение асептической повязки в случае необходимости. Осложнения черепно-мозговой травмы: ранние (травматический менингит, травматический менинго-энцефалит, абсцесс мозга, травматические пролапс и протрузия мозга, кровоизлияние в мозг и полость черепа); поздние (травматический арахноидит, травматический арахноэнцефалит, паркинсонизм, окклюзионная гидроцефалия, эпилепсия, неврозы). Доврачебная помощь. Уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом, голову повернуть набок. Обработать рану кожными и раневыми антисептиками и наложить антисептическую давящую повязку. Иммобилизировать голову (мешочками с песком, ватно-марлевым кольцом). Начать ингаляцию кислорода. Начать переливание плазмозаменителей. Ввести в/в раствор эуфиллина, раствор сульфата магния. Измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС. Госпитализировать в нейрохирургический стационар. Коматозные состояния входят в группу наиболее тяжелых и опасных синдромов. Термином «кома (с древнегреческого — глубокий сон) обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Сознание — важнейшая функция мозга, выработанная в процессе эволюции человека. Качество сознания определяет всю деятельность человека. Важно своевременно установить диагноз его нарушений, причину и характер патологического процесса. Существует много классификаций нарушения сознания. СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПРИ ЧМТ Кома относится к количественным синдромам нарушения (угнетения) сознания. В 1982 г. А. И. Коновалов и др. предложили классификацию угнетения сознания, выделяющую 7 степеней оценки сознания: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома запредельная. Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование. Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (иногда требуется их повторение), замедленное выполнение команд. Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд. Сопор (крепкий сон, беспамятство) почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных защитных координированных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократно повторяемые вопросы, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля тазовых функций. Умеренная кома (1) — невозможность разбудить, хаотические нескоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители, отсутствие контроля тазовых функций, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Глубокая кома (II) — нельзя разбудить, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, отсутствие акта глотания, реакции зрачков на свет, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, появляются патологические типы дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация. Запредельная (терминальная) кома (ПI) — агональное состояние, атония, арефлексия, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, пульс на периферических артериях не пальпируется, жизненно важные функции поддерживаются за счет ИВЛ и сердечно-сосудистых препаратов. Для количественной оценки нарушения сознания пользуются шкалой комы, разработанной в Глазго Шкала Глазго
Оценивают наилучший результат по каждому из трех признаков, результаты складывают и заносят в карту наблюдения. Определенная сумма баллов соответствует описательной характеристике нарушений сознания: 15 баллов — ясное сознание; 14—13 баллов — оглушение; 12—9 баллов — сопор; 8—4 балла — кома; 3 балла — смерть мозга. Причинами развития коматозного состояния могут быть: метаболические нарушения (при сахарном диабете, надпочечниковой недостаточности, гипоксии, уремии, печеночной коме); интоксикации (алкоголь, наркотики, барбитураты, этиленгликоль, противосудорожные средства и др.); шок любой этиологии; тяжелые общие инфекции (сепсис, тиф, малярия, пневмония и т. д.); гипоксия головного мозга (поздняя реанимация, утопление, отравление окисью углерода, отравление цианидами); травмы и заболевания головного мозга (черепно-мозговая травма, мозговые кровоизлияния, опухоли головного мозга, абсцессы головного мозга, мозговые инфаркты вследствие тромбоза и эмболии); поражения головного мозга при менингитах и энцефалитах; гипертермия и гипотермия; эпилепсия. При коматозных состояниях наиболее часто встречаются следующие симптомокомплексы: — дыхательная недостаточность центрального происхождения; — внезапная остановка дыхания; — моторное возбуждение и судороги; — гипертермия центрального происхождения; — отек головного мозга; — повышение внутричерепного давления; — циркуляторные осложнения (отек легких, внезапная остановка кровообращения). При постановке диагноза и анализе клинической картины комы необходимо обратить внимание на ряд моментов 1. Нужно выяснить, с какой скоростью развивалась кома, так как у разных ком — свой темп развития. 2. Осмотреть пациента на наличие признаков травм, которые могут быть получены как до, так и в процессе развития комы. 3. Выяснить возможность экзогенной интоксикации (употребление токсических веществ, ингаляции ядов и т. п.). 4. Важно выяснить, какая клиническая картина предшествовала коме (лихорадка, артериальные гипер- или гипотензии, полиурия и полидипсия, изменения аппетита, рвота, диарея, судороги, повторные потери сознания или другие неврологические симптомы). 5. Наличие у пациента какого-либо хронического заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсия). При этом существование какого-либо заболевания не означает, что именно оно привело к коме (например, длительное течение сахарного диабета не исключает развития уремии или инсульта). 6. Выясняют, какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы пациентом. В то же время необходимо учитывать, что не только предположение о возможной передозировке каких-либо средств (например, следы уколов у наркомана), но даже прямое доказательство употребления соответствующего вещества (например, алкоголя) не исключают других причин (например, травмы). При оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в коматозном состоянии, существуют общие, универсальные мероприятия, не зависящие от причин, патогенеза и клинических проявлений ком. Обязательна немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при ЧМТ или субарахноидальном кровоизлиянии — в нейрохирургическое отделение. Во всех случаях неотложная терапия должна быть начата немедленно. |