сборник лекции по медицине катастроф. Тактика оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях. Организация защиты населения от чрезвычайных ситуаций
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Коматозные состояния служат ограничением к ряду назначений: вне зависимости от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС, — наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов, поскольку это чревато усугублением тяжести состояния (за исключением комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам); противопоказаны также средства со стимулирующим действием — психостимуляторы, дыхательные аналептики (за исключением дыхательного аналептика бемегрида — специфического антидота при отравлении барбитуратами); ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны пря нарушении сознания глубже поверхностного сопора; на догоспитальном этапе недопустимо проведение инсулинотерапии; недопустимо чрезмерное снижение АД, что усугубляет повреждение ткани головного мозга. На догоспитальном этапе терапия коматозных состояний должна ограничиваться необходимым минимумом. Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома: — согревание пациента; — инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл р-ра) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, Ад и аускультативной картины в легких; — дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг); — гидрокортизон 125 мт. Алкогольная кома. Для подавления бронхореи и в качестве премедикации перед интубацией трахеи показано болюсное введение 0,5—1,0 мл 0,1 % р-ра атропина. В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод 10—12 л воды комнатной температуры с последующим введением энтеросорбента. Необходимо согреть пациента. В/в вводят 0,9 % р-р натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, Ад и аускультативной картины легких. В дальнейшем возможен переход на р-р Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40 % глюкозы, дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаломина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг). Опиатная кома. Налоксон 0,4—0,8 мг в/в или эндотрахеально с возможным дополнительным введением через 20—ЗО минут при повторном ухудшении состояния. При необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5—1,0 мл 0,1 % атропина. Цереброваскулярная кома (при инсульте). Поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, проводится только недифференцированное лечение: — коррекция гемодинамических нарушений; — инсульт служит основным показанием для применения глицина, мексидола, пирацетама; — для улучшения перфузии мозга — болюсное введение 7 мл 2,4 % р-ра эуфиллина (при АД, превышающем 120 мм рт. ст.); — при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза показано болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности — инфузия апротинина (гордокса, трасилола) в дозе ЗОО тыс. КИЕ. Эклампсическая кома. Болюсное в течение 15 минут введение 15 мл 25 % р-ра магния сульфата; при сохранении судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; инфузия р-ра Рингера со скоростью 125—150 мл/час, реополиглюкина — 100 мл/час. Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение, нормализация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1— 1,5л/час, гидрокортизон до 125 мг. Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40 % р-ра глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон до 125 мг; инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета 60 мя на 500 мл р-ра с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1—1,5 л/час под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины легких. Показания к госпитализации. Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ Обычно выделяют три периода умирания — предагонию, агонию и клиническую смерть. Предагональное состояние характеризуется дезинтеграцией всех функций организма, критическим уровнем артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания. Предагональное состояние может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Затем наступает терминальная пауза, основными проявлениями которой считаются прекращение дыхания (от нескольких секунд до 3—4 минут) и наличие идиовентрикулярного или эктопического сердечного ритма. Терминальная пауза обусловлена временным повышением тонуса блуждающего нерва, после чего возникает агональное дыхание, свидетельствующее о наступлении агонии (появление короткой серии вдохов или одного поверхностного вдоха). Продолжительность агонального периода, как правило, невелика. Сердечные сокращения и дыхание быстро прекращаются. Наблюдаются нарушения биомеханики дыхания — оно замедленное, поверхностное, активно включаются вспомогательные мышцы. Газообмен неэффективный вследствие одновременного участия в акте дыхания мышц, обеспечивающих вдох и выдох. Отмечается централизация кровообращения (в пользу мозга, печени, почек, сердца). Быстро наступает истощение компенсаторных механизмов и наступает клиническая смерть. Клиническая смерть — это период между жизнью и смертью, когда нет видимых признаков жизни, но еще продолжаются жизненные процессы, дающие возможность оживления организма. Длительность этого периода при обычной температуре тела составляет 5—6 минут, после чего развиваются необратимые изменения в тканях организма. В особых условиях (гипотермия, фармакологическая защита) этот период продлевается до 15—16 минут. 1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях); 2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки); 3. Отсутствие сознания; 4. Широкие зрачки; 5. Арефлексия (нет реакции зрачков на свет): 6. Вид трупа (бледность, акроцианоз). Процесс умирания характеризуется угасанием функций жизненно важных систем организма (нервной, дыхания, кровообращения и др.). СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИИ По П. Сафару [1997] при проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов. Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов: A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей; В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация; С (circulation his blood) — поддержание кровообращения. Стадия II — дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа: D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия; Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография; F (fibrillation) — дефибрилляция. Стадия III — длительное поддержание жизни. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы: G (gauging) — оценка состояния; Н (human mentation) восстановление сознания; I — коррекция недостаточности функций органов. Сердечно-легочная реанимация – это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания, то есть при наступлении клинической смерти. Клиническая смерть – это своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Патологические изменения во всех органах и системах при этом носят обратимый характер. Продолжительность периода клинической смерти составляет 4–7 минут. При гипотермии срок удлиняется до 1 часа. Алгоритм действий, направленный на поддержание жизни пострадавшего: оценить реакцию пострадавшего; позвать на помощь; открыть дыхательные пути; оценить дыхание; вызвать дежурного врача или врача-реаниматолога; сделать 30 компрессий; выполнить 2 вдоха; оценить эффективность действий. Оценка пульсации на магистральных артериях не проводится в связи с частыми диагностическими ошибками; ее используют только как методику оценки эффективности проводимой сердечно-легочной реанимации. Первая помощь пациентам с сердечно-легочными приступами включает обеспечение дыхания с помощью специального медицинского оборудования, дефибриляцию, неотложные медикаментозные инъекции. Оценка реакций пострадавшего Аккуратно встряхните его за плечи и громко спросите: «С вами все в порядке?» Если он реагирует, то: • Оставьте его в прежнем положении, убедившись, что ему не угрожает опасность. • Попробуйте выяснить, что с ним случилось, и вызовите помощь, если это необходимо. • Периодически повторно оценивайте его состояние. Если он не реагирует, то следует: • позвать кого-нибудь к себе на помощь; • перевернуть пострадавшего на спину. Открытие дыхательных путей • Запрокинув голову и положив ладонь на лоб, осторожно отклоните голову пациента назад, оставляя свободными свои большой и указательный пальцы для закрытия носа, если потребуется делать искусственное дыхание. • Зацепив пальцами за ямку под подбородком, выведите подбородок пострадавшего вверх, чтобы открыть дыхательные пути. Оценка дыхания • Присмотритесь, движется ли грудная клетка. • Прислушайтесь, дышит ли пострадавший. • Попытайтесь ощутить его дыхание своей щекой. В течение первых нескольких минут после остановки сердца у пострадавшего может сохраняться слабое дыхание или редкие шумные вдохи. Не путайте это с нормальным дыханием. Смотрите, слушайте, ощущайте в течение как минимум 10 секунд для того, чтобы определить, нормально ли дышит пострадавший. Если у вас есть какие-либо сомнения в том, что дыхание нормально, считайте, что его нет. Eсли пострадавший дышит нормально: • поверните его в устойчивое боковое положение; • попросите кого-нибудь или сами сходите за помощью/вызовите врача; • продолжайте проверять наличие дыхания. Вызов врача Попросите кого-нибудь сходить за помощью, или, если вы один, оставьте пострадавшего и вызовите дежурного врача или врача-реаниматолога, затем вернитесь и начинайте компрессию грудной клетки. 30 компрессий грудной клетки: • встаньте на колени сбоку от пострадавшего; • основание ладони поместите на середину грудной клетки пострадавшего; • основание второй ладони, поместите поверх первой; • сцепите пальцы рук в замок и убедитесь, что давление не будет приходиться на ребра пострадавшего. Не давите на верхний отдел брюшной полости или на окончание грудины; • встаньте вертикально над грудной клеткой пострадавшего и давите на грудную клетку прямыми руками (глубина компрессий 4 – 5 см); • после каждой компрессии не отрывайте руки от грудной клетки, периодичность компрессий 100 в минуту (чуть меньше 2-х в 1 секунду); • компрессии и интервалы между ними должны занимать примерно одинаковое количество времени. 2 вдоха • После 30 компрессий снова откройте дыхательные пути пострадавшего, запрокинув ему голову и приподняв подбородок. • Положив ладонь на лоб, большим и указательным пальцем сдавите мягкие ткани носа. • Откройте рот пациента, оставляя его подбородок приподнятым. • Сделайте нормальный вдох и плотно обхватите губами рот пациента, обеспечив герметичность. • Делайте равномерный выдох в его рот в течение одной секунды, как при обычном дыхании, следя за движением его грудной клетки, это и будет (достаточное) искусственное дыхание. • Оставляя в прежнем положении голову пациента и несколько выпрямившись, проследите за движением грудной клетки пациента при выдохе. • Сделайте второй нормальный вдох и выдох в рот пациента (всего должно быть 2 вдувания). Затем сразу же поместите руки на грудину пострадавшего, способом, описанным выше, и сделайте еще 30 компрессий грудной клетки. • Продолжайте делать компрессию грудной клетки и искусственную вентиляцию в соотношении 30:2. Оценка эффективности действий Выполните 4 комплекса «30 компрессий – 2 вдоха», после чего положите кончики пальцев над сонной артерией и оцените ее пульсацию. При ее отсутствии продолжайте выполнять последовательность: 30 компрессий – 2 вдоха, и так 4 комплекса, после чего снова оцените эффективность. Продолжайте реанимацию, пока: • не прибудут врачи; • пострадавший не начнет нормально дышать; • вы не потеряете силы полностью (вы не устанете окончательно). Остановку для оценки состояния пациента можно сделать только тогда, когда он начнет дышать нормально; до этого момента не прерывайте реанимацию. Если вы проводите реанимацию не один, меняйтесь каждые одну-две минуты во избежание переутомления. Устойчивое боковое положение – оптимальное положение пациента Существует несколько вариантов оптимального положения пациента, каждый из которых имеет свои преимущества. Нет универсального положения, пригодного для всех пострадавших. Положение должно быть устойчивым, близко к этому боковое положение с опущенной головой, без давления на грудную клетку, для свободного дыхания. Существует следующая последовательность действий по размещению пострадавшего в устойчивое боковое положение: Снять очки с пострадавшего. Встать на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе ноги выпрямлены. Уложите ближайшую к вам руку пациента под прямым углом к туловищу, согнув локоть так, чтобы ладонь была направлена вверх. Перекиньте дальнюю руку поперек груди, прижав тыльную сторону его ладони к щеке пострадавшего с вашей стороны. Свободной рукой согните дальнюю от вас ногу пострадавшего, взяв ее несколько выше колена и не отрывая его стопу от земли. Придерживая его руку, прижатую к щеке, потяните дальнюю ногу, чтобы повернуть пострадавшего к вам на бок. Отрегулируйте верхнюю ногу так, чтобы бедро и колено были согнуты под прямым углом. Наклоните голову назад, чтобы убедится, что дыхательные пути остаются открытыми. Если необходимо держать голову наклоненной, уложите ее щекой на ладонь его согнутой руки. Регулярно проверяйте наличие дыхания. Если пострадавший должен находиться в данном положении в течение больше чем 30 минут, его поворачивают на другой бок, чтобы уменьшить давление на нижнюю руку. Обморок Обморок (синоним: синкопе, синкопальное состояние) - внезапная кратковременная утрата сознания вследствие гипоксии головного мозга. Виды обмороков: простой вазомоторный – потеря, сознания, которая провоцируется страхом, болью; духотой, укачиванием, вазовагальный (синоним: синокаротидный) - обморок, возникающий при надавливании на область одного или обоих сонных (каротидных) синусов, что приводит к раздражению ветвей блуждающего нерва и падению АД; высотный - обусловлен пониженным парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе (в горах, в негерметичных кабинах летательных аппаратов), гипервентиляционный возникает после продолжительного углубленного и учащенного дыхания; обусловлен развитием респираторного алкалоза из-за избыточного выделения углекислоты с выдыхаемым воздухом, приводящего к падению ОПСС и снижению АД; кашлевой (синоним: беттолепсия). Возникает после приступа кашля и связан с повышением внутригрудного давления, что приводит к снижению ОПСС и АД; потужной. Наблюдается чаще у пожилых людей при мочеиспускании и дефекации и связан с повышением давления в брюшной полости, оргазмический, ортостатический, возникающий при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное чаще у пожилых; постпрандиальный возникает чаще у пожилых после еды и связан с притоком крови к ЖКТ и уменьшением ОЦК, анемический. Причиной является снижение концентрации гемоглобина в крови; гипогликемический (синоним: голодный); церебральный при ОНМК или транзиторной ишемической атаке, кардиальный. Причина - заболевания сердца, что приводит к снижению СВ и/или ОПСС; аритмический (приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, синдром WPW), эпилептический – сопровождается судорогами, медикаментозный при передозировке гипотензивных препаратов, истерический. Факторы, провоцирующие потерю сознания: психо-эмоциональное, умственное и физическое перенапряжение; голодание, злоупотребление алкоголем; изменение погоды и геомагнитной обстановки; переохлаждение, перегревание, гравитационные нагрузки, укачивание; инфекция, интоксикация, недавно перенесенные тяжёлые заболевания, астения; черепно-мозговая травма; быстрый переход из горизонтального положения в вертикальное; тугой воротничок, галстук, шарф, резкий поворот головы; инвазивные сестринские и врачебные вмешательства; оперативные вмешательства при некачественно проведённой местной анестезии; предменструальный синдром, беременность, климакс; нахождение в душном помещении при большом стечении народа. |