Технику паровых ингаляций с эфирными маслами в домашних условиях

• Название: Технику паровых ингаляций с эфирными маслами в домашних условиях
• Дата: 04.07.2019
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: vnutrennie_bolezni_ekzamen_vse_vmeste.doc
• Тип: Документы; #83641
• страница: 33 из 39

Аллергология

1. (терапия)

К фельдшеру обратился мужчина 32 лет, с жалобами на сильный кожный зуд, появление волдырей по всему телу. Заболевание связывает с употреблением рыбы. Болен 2-й день.

Объективно: температура 37,1⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа гиперемированная, по всей поверхности тела определяется волдырная сыпь разного размера, возвышающаяся над поверхностью кожи. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику постановки очистительной клизмы.

Эталоны ответов

1. Острая крапивница. (Пищевая аллергия).

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• 
  сильный кожный зуд, появление волдырей;
  
• 
  связь заболевания с употреблением рыбы;
  

2) объективные данные:

• 
  субфебрильная температура ;
  
• 
  при осмотре: волдырная сыпь по всему телу на гиперемированном фоне кожи.
  

2. Общий анализ крови: может быть увеличение количества эозинофилов. Аллергологические тесты. Исследование желудочно-кишечного тракта: желудочное и дуоденальное зондирование, исследование кала для выявления гельминтозов (т.е. исключение внутренней патологии).

3. Переход в хроническую форму.

4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета молочно-растительная, бессолевая.

Очистительная клизма.

Антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, пипольфен.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при выявлении причины пищевой аллергии.
Профилактика:

• 
  исключение из питания продукта, вызвавшего аллергическую реакцию;
  
• 
  своевременное выявление и эффективное лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  
• 
  проведение дегельминтизации.
  

5. Техника постановки очистительной клизмы ‑ согласно алгоритму действия.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ОТДЕЛЕНИЯ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» К ЭКЗАМЕНАМ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

1. ХОБЛ: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, Осложнения.

2. Пневмония: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Показания к госпитализации.

3. Бронхоэктатическая болезнь: механизмы формирования бронхоэктазов, клиническая картина, инструментальная и лабораторная диагностика, лечение.

4. Бронхиальная астма: этиология, патогенез, клиническая картина обострения, инструментальная и лабораторная диагностика, лечение обострения.

5. Хронический гастрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

7. Хронический холецистит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

8. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиническая картина. Клиника внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Инструментальная и лабораторная диагностика, лечение.

9. Хронический гепатит: этиология, патогенез, клиническая картина, основные клинические и лабораторные синдромы, диагностика, лечение.

10. Цирроз печени: этиология, пат генез, классификация, клиническая картина, основные клинические и лабораторные синдромы, диагностика, лечение.

11. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

12. Хронический гпомерулонефрит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

13. Хроническая сердечная недостаточность: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

14. Гипертоническая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина поражения органов-мишеней, диагностика, лечение.

15.Гипертонические кризы: классификация, клиника, неотложная помощь.

16. ИБС: факторы риска, патогенез, морфология. Стабильная стенокардия: классификация, диагностическая и лечебная тактика.

17.Нестабильная стенокардия: классификация, диагностическая и лечебная тактика.

18. Инфаркт миокарда: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

19. Осложнения инфаркта миокарда: кардиогенный шок (рефлекторный, истинный, аритмический), отек легких, разрывы миокарда (наружный, внутренние), хроническая аневризма левого желудочка, постинфарктный синдром Дресслера.

20. Острая ревматическая лихорадка: этиология, патогенез, клиника, диагностические критерии, классификация, диагностика, лечение, профилактика.

21. Митральные пороки сердца: этиология, гемодинамика, клиника, диагностика, лечение.

22. Аортальные пороки сердца: этиология, гемодинамика, клиника, диагностика, лечение.

23. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностические критерии, лабораторная и инструментальная диагностика, лечение, профилактика.


1. ХОБЛ: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, Осложнения.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - характеризуется необратимой или частично обрати­мой обструкцией бронхиального дерева. ХОБЛ является следствием — хронического обструктивного бронхита, тяжёлой бронхиальной аст­мы, эмфиземы лёгких, облитериирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь.

Классификация: 1ст. - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 2 ст. - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50%< ОФВ1<80%; 3ст. - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 30%< ОФВ1<50%; 4 ст. - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1<30%, ОФВ1<50% + ХДН.

Этиология: Курение; Проф. Вредности; Частые заболевания дыхательной системы; Недостаточность альфа1-антитипсина; Недостаточность альфа2-макро2глобулина;

Патогенез: Нарушение мукоцилиарного клиринса => застой слизи в просвете бронхов и колонизация МО => хроническое воспаление с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами => выделение медиаторы воспаления, кот. повреждают структуру легких => нарушается баланс систем в дыхательных путях, т.е. оксиданты-антиоксиданты. В итоге - нарушение бронхиальной проводимости и эмфизема.

Клиника: Кашель, мокрота – 50 мл. в сутки слизистого характера, одышка. Объективно: коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ легких, жесткое везикулярное дыхание, хрипы сухие, усиливающиеся при выдохе. Внелегочные признаки - снижение массы тела, головная боль, бессонница по ночам, сонливость днем. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением: 1. эмфизематозная форма – потеря массы тела и одышка при нагрузке. 2. бронхитическая – продуктивный кашель, гипоксия, легочная гипертензия, легочное сердце развиваются рано. Осложнения: ОДН и ХДН, легочная гипертензия, легочное сердце, СН, пневмония, спонтанный пневмоторакс.

Диагностика: спирография: индекс тиффно <70 %; Тест с бронхолитиками – сальбутомол или феноторол, оценивают через 20-30 мин. «+» при приросте ОФВ1 на 15 %. Пикфоуметрия – выявления групп риска. РЕНТГЕНОГРАФИЯ: усиление и деформация лёгочного рисунка в прикорневых зонах, признаки эм­физемы лёгких. В зависимости от типа лёгочного сердца можно обнаружить увеличение его правого отдела или уменьшение поперечника («капельное сердце»); БРОНХОГРАФИЯ: бронхиолоэктазы в виде мелких полостей, цилиндрические расшире­ния бронхов, неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз, облитерация мелких бронхов и бронхиол, наличие в просвете слизисто-гнойного содержи­мого проявляются множественными обрывами бронхиальных ветвей V—VII по­рядка. Бронхоскопия – цитол и микробиол. исследование. Проба с физ. нагрузкой – тест с 6 мин. пробой.

Лечение: Бронходилататоры: М-холиноблокаторы, ипратропия бромид (атровент), тиотропия бромид (спирива), β2-агонисты длительного действия: сальметерол, формотерол. ГКС: при выраженной ДН - преднизолон в таблетках в дозе 10-20 мг в сутки или путем введения аналогичной дозы внутривенно. Антибиотики: защищенные клавулановой кислотой пенициллины, цефалоспорины 2 поколения, в случае выраженной бактериальной агрессии - респираторные фторхинолоны. Муколитики: непрямого (бромгексин и амброксол) и прямого действия: трипсин и химотрипсин. Ингибиторы провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним: фенспирид (эреспал). Хирургическое лечение: буллэктомия, трансплантация легкого.
2. Пневмония: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Показания к госпитализации.

Пневмония – это острое заболевание, сопровождающееся симптомами инфекции НДП и рентгенологическими признаками наличия свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация пневмонии 1. внебольничная (внегоспитальная) 2. нозокомиальная – после 2-х суток пребывания в стационаре: ранняя – в сроки до 5-ти суток пребывания в стационаре; поздняя – в сроки свыше 5-ти суток пребывания в стационаре 3. аспирационная 4. пневмония на фоне ИДС.

Этиология Этиология внегоспитальной пневмонии: 1. Str pneumoniae – пневмококк – 50% 2. Hemophylus influenza – 10% 3. Антипичные возбудители: микоплазма, хламидии, легионелла – 8-30% 4. Редко – Stf-aureus, E. coli, Klebsiella, Psenbomonas aeruginosa – 5% Этиология нозокомиальной пневмонии: Stf aureus, E. Coli, Klebsiella, Proteus, Psendomonas, Leqionella. При ИДС: оппортунистическая инфекция (грибы, пневмоцисты и цитомегаловирус).

Патогенез Пути проникновения – дыхательные пути. Может быть при нарушении мукоцилиарного клиренса (курение, ХОБЛ и др.). Микроорганизмы могут попадать через аппараты для ИВЛ. => начинают размножаться => ↑ проницаемости легочных капилляров => отек. Микроорганизм распространяется по легочной ткани. Если находится субплеврально => плеврит. Продукты размножения микроорганизмов всасываются в кровь => интоксикация. Если поражается большая часть легкого => ДН и гипоксия => септический шок вследствие гипоксии и интоксикации. Микроорганизмы гематогенным путем могут переноситься в другие органы => гнойные очаги. При своевременно начатом лечении очаг может рассосаться. Если нет, то пневмосклероз.

Клиника Важный признак – лихорадка. Диагностически более важно – 38⁰ С. Может носить субфебрильный характер. Если 40⁰С → тяжелое течение пневмонии. Кашель сначала сухой, затем влажный, с гнойной или гнойно-слизистой мокротой; может быть кровотечение, боли в грудной клетке. Если в области диафрагмы, можно перепутать с клиникой острого живота. Может быть слабость, потливость. Если обширное поражение => одышка. Чаще – мужчины, с возрастом частота растет. При одностороннем сегментарном поражении внешних изменений нет. Если обширное двухстороннее – тахипноэ, диффузный цианоз. Если септический шок – бледный, покрыт холодным потом. В легких перкуторно – укорочение перкуторного звука над очагом поражения. Голосовое дрожание усилено. Аускультативно – крепитация, над очагом влажные хрипы, жесткое или бронхиальное дыхание.

Дополнительные методы исследования 1. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях – очаг затемнения легочной ткани. Как правило, это одностороннее, но может быть и двусторонним. Чаще нижние и средние доли легких. Затемнение может занимать всю долю, субтотально или даже тотально. 2. Лабораторные исследования: - ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз с числом лейкоцитов > 9*10⁹, палочкоядерный сдвиг (палочкоядерные > 10), СОЭ, повышены все белки острой фазы (фибриногена, СРБ), диспротеинемия с фракции алфа₂ – и гамма-глобулина. - исследование мокроты: микроскопически с окрашиванием по Грамму; могут быть обнаружены микроорганизмы, лейкоциты (>50); посев мокроты – кроме микоплазм, хламидий, легионеллы - посевы будут «+». Если атипичный возбудитель – иммуноферментный метод или же ПЦР. Посев крови на стерильность при тяжелом течении в количестве 15-20мл. из разных вен не менее 2-х проб. ЭКГ – при тяжелой пневмонии нарушение ритма и проводимости; При тотальной и субтотальной пневмонии, гипертензия в МКК => ПЖ гипертензии. Может быть блокада правой ножки пучка Гиса. Для исключения ХПН – креатинин в крови.

Критерии достоверности диагноза пневмонии («золотой стандарт») 1. Признак рентгенологический – наличие очагово-инфильтративных изменений в легких. 2. Лихорадка с t⁰ = 38⁰С. 3. Кашель с мокротой или без нее. 4. Аускультативные изменения в легких – крепитация, влажные хрипы или бронхиальное или жесткое дыхание. Для постановки диагноза: R-графия + 2 из остальных.

Лечение. Принципы лечения: 1 Антибактериальная терапия 2. Дезинтоксикационная терапия 3. Лечение осложнений. - Антибактериальная терапия – 7 дней при правильном выборе антибиотиков достаточно. Если нозокомиальная – в/в антибиотики + защищенные препараты. Внебольничная:бензилпенициллин (пневмококк), амоксициллин, амоксиклав (амоксицилин +клавулоновая кислота), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазин), IV поколения (цефепим). Бронхиальные (дыхательные) фторхинолоны - левофлоксацин, спорфлоксацин, максифлоксацин. Нозокомиальная: бензилпенициллин исключают сразу + защищенные препараты – амоксиклав, цефалоспорины III, IV поколения, дыхательные фторхинолоны. Если Stf – вакцины. При тяжелом течении, Pseudomonas – меропенем. - Дезинтоксикационная терапия – в/в инфузии солевых растворов реамбирина. Количество вводимой жидкости определяется тяжестью интоксикации и наличии ССЗ в качестве сопутствующего. Может быть стационарное и амбулаторное лечение. Стационарно: -все случаи тяжелой пневмонии; - все двусторонние пневмонии; - пневмонии у пациентов старше 65лет с сопутствующей патологией; - по желанию самого больного. В реанимационное отделение: 1. пациенты с тахипноэ (> 30/мин.) 2. со ↓ АД (САД – 80 и ↓ДАД – 60) 3. с тахикардией (125^/ и )4. 2-стороннее поражение и большие доли 5. с септическим шоком 6. АД поддерживается на нормальных цифрах только при инфузии вазопрессоров 7. прогрессирование деструкции легочной ткани в течение 2-х дней последн.
3. Бронхоэктатическая болезнь: механизмы формирования бронхоэктазов, клиническая картина, инструментальная и лабораторная диагностика, лечение.

Бронхоэктазы — необратимое патологическое рас­ширение бронхов в результате гнойно-воспалительной деструкции бронхиальной стенки. Бронхоэктатическая бо­лезнь — локальное расширение бронхов, возникающее в детском возрасте и проявляющееся хроническим, пре­имущественно эндобронхиальным нагноением.

ПАТОГЕНЕЗ. Первично происходит повреждение стенки дыхательных путей => механизмы защиты (например, мукоцилиарный клиренс, иммунные реакции) этого отдела дыхательных путей слабеют, теряют способность к эвакуации слизи => повышается восприимчивость к инфекциям (возбудителем может быть любой пневмотропный патоген). Повторяющиеся эпизоды инфекционного воспале­ния => повреждение эластических тканей стенок бронхов => теряется прочность и происходит расширение просвета дыхательных путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА: кашель с гнойной мокротой, возникаю­щий с характерной регулярностью по утрам при пробуждении и вечером при отходе ко сну. В период обострения t тела до 38-39 С, количество мокроты увеличивается до 150-200 мл/сут, а при тяжёлых и распространённых процессах — до 500 мл и более. Кровохарканье может быть, боли в грудной клетке при дыхании редко. Слабость, снижение массы тела. В анамнезе - наличие повторяющихся заболе­ваний лёгких с раннего детства. Течение заболевания характеризуется периодами обострения и ремиссии. Объективное обследование: бочкообразная грудная клеткя, ногти в форме «часовых стёкол», деформация пальцев в виде «ба­рабанных палочек». Можно обнаружить ограничение подвижно­сти нижних краёв лёгких, участки локального притупления в проекции по­ражённой зоны, а при выраженной эмфиземе — коробочный перкуторный звук. При аускультации - жёсткое дыхание. В период об­острения на фоне жёсткого дыхания над поражёнными отделами прослушиваются влажные хрипы.

Рентгенография - перибронхиаль­ный фиброз в поражённых сегментах (уменьшение в объёме лёгочной ткани), ателектазы, ячеистость лёгочного рисунка, множественные кистозные обра­зования, деформацию сосудистого рисунка. Бронхографияцелесообразна вне обострения, цилиндрические бронхоэктазы дают картину «обрубленного дерева», при мешотчатых - дистальные отделы бронхов выглядят вздутыми. Бронхоскопию - уточнить локализацию и тип бронхоэктазов, ис­ключить наличие опухоли или инородного тела в бронхе, получить материал для бактериологического или цитологического исследования, при необходимо­сти — взять биопсийный материал. Лабораторная диагностика ОАК - лейкоцитоз, повышение СОЭ, иногда анемию. Мокрота - трёхслойный характер, при бак. ис­следовании выявляют различную микрофлору.

Лечение. Госпитализации подлежат больные с лё­гочными кровотечениями и кровохарканьем, тяжёлым обострением процесса. - Антибактериальная терапия - в периоды обострений антибиотики на 1-2 нед. Эмпирически назначают ампициллин по 250-500 мг внутрь каждые 6 ч или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки. Препараты выбора - пневмотропные фторхинолоны (ципрофлоксацин в дозе 250-500 мг 2 раза в день, офлоксацин по 400 мг 2 раза в день), цефалоспорины второго поколения (например, цефуроксим по 500 мг 2 раза в день). - Санация бронхиального дерева, выведение гнойного бронхиального содержимого и мокроты - ручной вибрационный массаж и электриче­ские вибромассажёры. - Дезинтоксикационная терапия проводится в период обострения. - Иммуномодулирующая терапия, нормализация общей и лёгочной реактив­ности необходимы как в периоды обострения, так и вне их. Применяют препа­раты вилочковой железы, димефосфон, ксимедон, поливитаминные препараты. - Диета Целесообразно оптимизировать диету, которая должна обладать высокой энергетической ценностью (до 3000 ккал/сут), повышенным содержанием бел­ков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). Увели­чивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями кальция, фосфора, меди, цинка.- ЛФК, массаж, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. - Хирургическое лечение. Резекцию лёгкого производят в случае развития стойких ателектатических изменений в лёгких, тяжёлого лёгочного кровотечения либо у больных с ло­кальными мешотчатыми бронхоэктазами. При цилиндрических бронхоэктазах - в зависимости от выраженности клинических проявлений, объёма поражения, эффективности консервативной терапии. После оперативного лечения показана реабилитация в местных климатических условиях.
4. Бронхиальная астма: этиология, патогенез, клиническая картина обострения, инструментальная и лабораторная диагностика, лечение обострения.