лекции по медицине. Тема 1 Краткая характеристика чс мирного и военного времени
 Скачать 304.23 Kb.
|
|
ТЕМА № 10. ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ, ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Вопросы 1. Понятие об ожогах, их виды и степени, особенности ожогов от фосфора и напалма. 2. Ожоговая болезнь, ее сущность и проявления. 3. Лучевые ожоги. Причины возникновения, признаки, особенности течения. 4. Первая медицинская помощь и лечение ожогов у взрослых и детей. 5. Понятие об отморожении, озноблении и замерзании. Первая медицинская помощь и лечение. 6. Электротравма. Признаки, первая медицинская помощь. 1. ПОНЯТИЕ ОБ ОЖОГАХ, ИХ ВИДЫ И СТЕПЕНИ. ОСОБЕННОСТИ ОЖОГОВ ОТ ФОСФОРА И НАПАЛМА Ожогами называют повреждения тканей, возникающие в результате воздействия: - высокой температуры (термические ожоги); - химических веществ (химические ожоги); - ионизирующих излучений (лучевые ожоги); - светового излучения (световые ожоги); - электрического тока (электротравмы). Частота ожогов в мирное время колеблется в пределах от 1% до 3%. Значительную часть из них (до 83%) составляют бытовые ожоги, остальные 17% – производственные ожоги. В случае применения противником термоядерного оружия общее число обожженных может достигнуть 60-85% к общему количеству пострадавших в ядерном очаге (в основном комбинированные ожоги, т.е. сочетания ожогов с механической травмой и лучевыми поражениями). Термические ожоги часто встречаются в быту, на производстве и, особенно, в условиях военного времени. Они могут быть вызваны пламенем, раскаленными газами, горячей жидкостью, пищей, солнечными лучами и другими причинами. Тяжесть поражения зависит от высоты температуры, длительности ее воздействия, локализации ожога и размеров обожженной поверхности. Наиболее тяжелыми являются ожоги пламенем и раскаленными газами, температура которых иногда достигает нескольких тысяч градусов. Тяжелые ожоги возникают от воздействия горячего пара, находящегося под давлением. В этих случаях подвергаются ожогу не только открытые участки тела; находящийся под давлением пар может проникнуть в рот, нос, уши, трахею, вызывая также ожоги и этих областей. Химические ожоги встречаются реже термических. Они возникают при воздействии на ткани различных химических веществ (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфора и др.). Чаще всего химические ожоги встречаются на производстве в результате небрежности и несоблюдения правил защиты, реже – в быту. В большинстве случаев химические вещества воздействуют на кожу и слизистые оболочки, вызывая поражения, сходные с поражениями при термических ожогах. При приеме химических веществ внутрь наступают ожоги слизистой оболочки рта, глотки, пищевода и желудка, обычно протекающие крайне тяжело. Химические ожоги могут возникать и в медицинской практике при неумелом пользовании или случайной передозировке таких лекарственных веществ, как, например, йодная настойка, азотнокислое серебро (ляпис), карболовая кислота, медный купорос и др. При воздействии светового излучения в термоядерном очаге поражения возникают световые ожоги, преимущественно за счет инфракрасных лучей. Они располагаются на стороне ядерного взрыва (мгновенные, профильные). Их называют первичными. Они часто сочетаются с ожогами вторичными, полученными в результате воздействия пламени при пожарах. Такое сочетание обусловливает более тяжелое течение и исход световых ожогов. Одним из средств массового поражения людей являются различные зажигательные (горючие) смеси типа напалма, основой которых являются сгущенный бензин или керосин с добавлением фосфора для самовозгорания смеси и загустителей для создания большой вязкости. Такая зажигательная смесь горит в течение 5-7 минут и трудно удаляется с поверхности тела и одежды. В результате горения этих смесей на открытых участках тела, забрызганных ими, образуются ожоги. Локализуются они чаще на лице, голове и руках. Наблюдается преимущественно глубокое поражение тканей, вплоть до мышц и костей, что и обуславливает крайне тяжелое течение ожогов с потерей сознания, шоком, асфиксией, развитием ранних и поздних осложнений. Довольно часто наблюдаются и ожоги дыхательных путей с развитием дыхательной недостаточности. Согласно классификации, все ожоги в зависимости от тяжести поражения тканей делят на четыре степени: I степень – эритема кожи (эритематозная форма); II степень – появление на коже пузырей (буллезная форма); III степень – различают две: при ожоге 3 степени А наступает некроз (омертвение) поверхностных слоев кожи, частично захватывающий ростковый слой; при ожоге 3 степени Б – некроз всей толщи кожи; IV степень – некроз тканей, распространяющийся на различную глубину за пределы кожи (обугливание). При ожогах I степени в результате воздействия сравнительно невысокой температуры (60-70°) развивается асептическое воспаление, которое приводит к расширению кожных капилляров и появлению красноты (эритемы). Пропотевание плазмы крови через стенки капилляров в толще кожи вызывает умеренный отек обожженной области. Пострадавшие испытывают довольно сильную, но непродолжительную боль. Через несколько дней все проявления ожога обычно исчезают. В некоторых случаях обожженный участок сохраняет более темную окраску. При ожогах I степени, захватывающих более половины поверхности тела, может наступить ожоговый шок. Вторая степень ожога характеризуется выраженным расстройством кровообращения и образованием пузырей, наполненных прозрачной, желтоватой жидкостью. При ожоге II степени наступает стойкое расширение кровеносных сосудов и увеличение проницаемости их стенок. В результате через стенки сосудов выходит значительное количество плазмы крови, которая отслаивает роговой и блестящие слои эпидермиса, образуя пузыри различных размеров. Жидкость в пузырях довольно быстро мутнеет и превращается в студенистую массу с большим содержанием белка. Если ожог не осложнился развитием инфекции, то обожженная поверхность быстро эпителизируется, и через 1-2 недели наступает выздоровление. При развитии инфекции заболевание протекает более длительно. Содержимое пузырей становится гнойным, после их удаления остается длительно эпителизирующаяся грануляционная поверхность. После эпителизации образуется рубец светлого цвета. Таким образом, при ожогах I-II степени изменения в тканях, вызванные термическим воздействием, в большинстве случаев носят обратимый характер. При ожогах III-IV степени, возникающих в результате длительного и интенсивного воздействия высокой температуры, на первый план выступают явления некроза (омертвения) тканей вследствие свертывания (коагуляции) белков. В связи с омертвением тканей на поверхности ожога образуется плотная корка – струп. В более легких случаях некроз захватывает лишь поверхностные слои кожи, частично сосочковый слой с покрывающим его ростковым слоем эпидермиса (ожог III ст. А). Поэтому после отторжения участков некроза возможна не только эпителизация с краев раны, но и островковая эпителизация за счет участков неповрежденного росткового слоя эпидермиса. При более глубоких ожогах (ожог III степени Б) некроз захватывает всю толщу кожи или кожу вместе с глубжележащими тканями (IV степень ожога). В этих случаях после отторжения участков некроза островковая эпителизация невозможна и дефект тканей эпителизируется только за счет разрастания эпителия с краев раны. По клиническим признакам в первые часы, а иногда и дни после ожога бывает очень трудно определить глубину распространения некроза. Однако при глубоких ожогах, когда поражена вся толща кожи, струп обычно черного цвета, и с самого начала область ожога теряет болевую и тактильную чувствительность. При глубоких ожогах (III-IV степени) всегда развивается воспалительный процесс, сопровождающийся отторжением и расплавлением участков некроза. Возникающая таким образом гранулирующая рана заживает по типу вторичного натяжения с развитием рубцовой ткани и последующей эпителизацией. После заживления ожоговой раны при глубоких поражениях образуются грубые, обезображивающие рубцы, склонные к изъявлению. При ожогах III-IV степени значительные патологические изменения возникают и в тканях, окружающих обожженные участки. В них наступает расширение и увеличение проницаемости капилляров, выпотевание жидкой части крови (плазмы) в ткани, возникает тромбоз мелких сосудов и кровоизлияния. Чаще всего ожоги различных степеней сочетаются друг с другом. Тяжесть состояния обожженного, прогноз и план лечения зависят не только от глубины, но и от площади поражения. Для удобства определения площади ожога следует применять правило девятки и правило ладони. Согласно правилу девятки все тело условно разделено на определенные части, выраженные в процентном отношении: - поверхность головы и шеи – 9%; - поверхность одной руки – 9%; - поверхность нижней конечности – 18%; - передняя поверхность туловища – 18%; - задняя поверхность туловища – 18%; - промежность – 1%. Эти цифры вполне могут быть использованы для ориентировочного определения площади обожженной поверхности. Площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1-1,2% общей поверхности кожного покрова. Измерение ладонью удобно применять при небольших ожогах. При ожогах кислотами и солями тяжелых металлов наступает свертывание белков тканей и их обезвоживание. На месте повреждения образуется плотный струп (белого цвета – при ожогах соляной кислотой, желтый – при ожогах азотной кислотой, темный – при ожогах серной кислотой). При ожогах щелочами наступает более глубокое повреждение тканей, на поверхности же образуется мягкий струп белого цвета. 2. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ, ЕЕ СУЩНОСТЬ И ПРОЯВЛЕНИЯ Ожоги, поражающие до 10% всей поверхности кожи, обычно вызывают лишь скоропроходящую общую реакцию организма в виде повышения температуры тела, головной боли, недомогания, лейкоцитоза и пр., а поэтому их можно рассматривать как преимущественно местное страдание. При обширных поражениях, захватывающих более 10% кожи, всегда наблюдаются тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма, которые определяются как ожоговая болезнь. По клиническому течению ожоговую болезнь делят на следующие периоды: - шок; - токсемия; - септикотоксемия; - реконвалесценция (выздоровление). Ожоговый шок является разновидностью травматического шока и возникает в результате воздействия огромного количества болевых импульсов на центральную нервную систему. В течении ожогового шока различают две фазы: кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную). В основе эректильной фазы шока лежит перевозбуждение нервной системы, в основе торпидной фазы – ее истощение и развитие торможения. Ожоговый шок делят на первичный, развивающийся вскоре после получения ожога, и вторичный, развивающийся через несколько часов, а иногда и на следующий день. Установлено, что на развитие шока в большей степени влияет размер пораженной поверхности и в меньшей степени – глубина поражения тканей. Клиническое течение ожогового шока имеет некоторые характерные особенности. Помимо сильнейшей боли, развитию шока способствует потеря большого количества плазмы крови и отравление организма токсическими продуктами, образующимися в результате распада тканей в месте ожога. В эректильной фазе шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения, АД нормальное или слегка повышенное. В торпидной фазе шока на первый план выступают явления торможения ЦНС. Пострадавшие апатичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб обычно не предъявляют. В контакт с больными вступить трудно. Иногда возникает рвота. Температура тела понижена, кожные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения, в тяжелых случаях не сосчитывается. Дыхание учащенное, поверхностное. Отмечается цианоз губ, кончика носа, ногтевых лож, слизистых оболочек. Количество выделяемой мочи снижается, иногда до полной анурии. Однако период шока может быть выражен незначительно или совсем отсутствовать, тогда ожоговая болезнь по существу начинается прямо с периода токсемии. Период токсемии может начаться довольно быстро – через несколько часов или в течение первых (реже вторых) суток после получения ожога. Наряду с болевым фактором на первый план выступают явления интоксикации организма. Особое значение приобретает нарушение белкового обмена, что обусловлено местной потерей плазмы и распадом белка в различных тканях организма. Накапливающиеся в организме продукты распада белков оказывают токсическое действие, которое усиливается за счет всасывания из обожженных тканей бактерийных токсинов и продуктов распада. Помимо этого, в развитии токсемии большое значение имеет обезвоживание организма и нарушение других видов обмена. Советскими учеными А.А.Федоровым и С.В.Скурковичем было установлено, что в обожженной коже образуются аутоантигены, которые, по-видимому, являются носителями токсических свойств. Ими же, а также рядом других ученых в крови людей, перенесших ожог, были найдены особые вещества (антитела), которые, соединяясь с антигенами, парализуют их токсическое действие на организм. Таким образом, установлено, что сыворотка крови человека, перенесшего ожог, обладает антитоксическим действием и поэтому применима для лечения обожженных. Период токсемии протекает с высокой температурой. Больные обычно заторможены, вялы, апатичны, с трудом вступают в контакт. В тяжелых случаях отмечается бред, иногда развивается коматозное состояние. Пульс частый. Дыхание частое, поверхностное. Аппетит отсутствует. Часто наблюдается бессонница, тошнота, рвота, задержка стула. В крови в первые дни токсемии выявляется повышенное количество эритроцитов и гемоглобина, связанное со сгущением крови из-за резкого обезвоживания организма. Лейкоцитоз высокий. Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и состояния организма пострадавшего. При тяжелых ожогах она длится 10-15 дней и может незаметно перейти в септикотоксемию. Септикотоксемию часто бывает довольно трудно отличить от токсемии. На первый план выступают явления сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер. Грануляции становятся бледными, вялыми, нередко появляются пролежни и образуются гнойные очаги в различных органах (метастазы). Дегенеративные изменения паренхиматозных органов (печени и почек), начавшиеся еще в период токсемии, достигают максимума при септикотоксемии. У некоторых пострадавших развивается ожоговое истощение, достигающее порой крайней степени. Температура тела у таких больных субфебрильна или нормальна. Нарастает анемия, лейкоцитоз падает. Заживление дефекта после ожога протекает крайне вяло или совсем приостанавливается. Несмотря на обильное выделение гноя из раны, признаки воспаления из-за резко пониженной реактивности организма не выражены. В периоде реконвалесценции хорошо выражены восстановительные процессы. Полностью отторгаются участки некроза, дефекты наполняются здоровыми розовыми грануляциями. Нагноительный процесс прекращается. Нормализуется температура, восстанавливается белковый и другие виды обмена, улучшается аппетит, отмечается прибавление в весе. При обширных ожогах может не наступить полной эпителизации. В этих случаях на месте ожога остается гранулирующая, упорно не заживающая язва. Обширные и массивные рубцы нередко приводят к ограничению подвижности суставов (контрактура) или к обезображиванию. 3. ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ПРИЗНАКИ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ Лучевые (радиационные) ожоги возникают в результате поражения тканей ионизирующим излучением (частицами, нейтронами, рентгеновскими лучами и др.). В течении ожогов различают 4 периода: - период ранней реакции; - скрытый период; - период острого воспаления; - период восстановления. Период ранней реакции возникает тотчас или спустя несколько минут после облучения. Местно, строго в границах лучевого воздействия, кожа краснеет, появляется ощущение небольшой боли. Иногда наблюдается: - общее недомогание; - слабость; - головная боль; - тошнота; - рвота; - учащение пульса; - снижение АД. Через несколько часов все указанные явления исчезают. Наступает скрытый период, продолжающийся от нескольких часов до месяца, в зависимости от интенсивности облучения. В периоде острого воспаления в пораженной области вновь появляется покраснение кожи, возникает резкая боль, и на высоте гиперемии наступает отек кожи и подкожной клетчатки. Пораженная область приобретает деревянистую плотность. По мере уменьшения красноты в толще кожи появляются вначале небольшие, а затем сливающиеся между собой пузырьки, наполненные жидкостью янтарного цвета. Формирование пузырей обычно заканчивается в течение нескольких дней, затем стенка их разрушается, и под ней обнажается ярко красная эрозивная или язвенная поверхность. Боли становятся еще более резкими. Через несколько недель очень медленно начинается рубцевание и эпителизация пораженных участков. Наступает период восстановления. По степени тяжести в зависимости от дозы облучения различают: - легкие поражения; - поражения средней тяжести; - тяжелые поражения; - крайне тяжелые поражения. При легких поражениях (доза 800-1500 ФРЭ) первичная эритема кратковременная, скрытый период более 2 недель. В периоде острого воспаления вторичная эритема и отек кожи выражены незначительно, с 10-21 дня наступает временная эпиляция волос. В периоде восстановления наступает шелушение кожи и ее пигментация. Волосяной покров восстанавливается к концу третьего месяца. При поражениях средней тяжести (1500-3000 ФРЭ) первичная эритема кратковременная, скрытый период до 2-х недель. В периоде острого воспаления возникает эритема с цианотическим оттенком и пузыри. Эпиляция волос наступает быстро (через неделю). Пострадавшего беспокоят зуд, сильная и постоянная боль, иногда расстройство чувствительности. В период восстановления наступает шелушение эпидермиса, дефект кожи иногда заполняется рубцом, возникают длительные периферические расстройства, сухость и атрофичность кожи, стойкая пигментация. При тяжелых поражениях (доза 3000-10000 ФРЭ) первичная эритема держится до 2-х суток, появляются петехиальные высыпания. Скрытый период от 3 до 6 дней. В периоде острого воспаления резко выражена вторичная эритема с цианотическим оттенком, кожа отечная, болезненная. Повышается температура тела. Появляются различной величины пузыри с серозной жидкостью, при вскрытии образуется гнойная эрозивно-язвенная поверхность с корками, кожа вокруг язв сухая, истонченная, атрофичная. В периоде восстановления возникают длительно незаживающие и рецидивирующие эрозии и язвы. Пораженная кожа сухая, неэластичная, с участками пигментации и депигментации. Появляются другие резко выраженные трофические расстройства кожи. Эпителизация длится до 3 месяцев и более. При крайне тяжелых поражениях (доза свыше 10000 ФРЭ) первичная эритема держится до 2-х суток с петехиальными высыпаниями. Скрытый период очень короткий или отсутствует. На 2-5 день после облучения кожа багрово-синюшного цвета, отечная с пузырями, вокруг пораженного участка имеются точечные петехии. Озноб, повышение температуры тела, слабость, снижение веса, язва желтовато-грязного цвета с гнойным отделяемым, резкие и мучительные боли. Заживление язв длительное. Требуются месяцы и годы, а иногда язвы вовсе не заживают, создавая угрозу развития септического состояния. Язвы и рубцы могут перерождаться в рак, сравнительно долго не дающий метастазов. Лучевое лечение таких опухолей безуспешно. 4. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ Успешное лечение обожженных во многом зависит от оказания своевременной и правильной первой медицинской помощи. Прежде всего, необходимо вынести пострадавшего из зоны действия огня, прекратить действие травмирующего фактора, потушить горящую или тлеющую одежду. Потушить пламя на одежде можно путем закутывания пострадавшего в одеяло, покрывало, пальто, плащ и др. Потушить пламя от напалма, фосфора и термита можно наложением влажной повязки с 3-5% раствором медного купороса для предупреждения самовозгорания фосфора. Затем необходимо осторожно разрезать одежду над местом поражения, частично удалить ее, ни в коем случае не отрывая приставшие к обожженной поверхности тела куски одежды и не повреждая тем самым ожоговые пузыри, не причиняя дополнительных мучительных болей и не создавая условий для возникновения кровотечений и развития инфекции. Поверх прилипших к ожоговой поверхности кусочков одежды накладывается асептическая повязка с помощью индивидуального перевязочного пакета, асептических или противоожоговых повязок. С целью профилактики ожогового шока необходимо ввести наркотики из шприц-тюбика (морфин, пантопон или промедол), а также укутать пострадавшего, согреть его и произвести ему транспортную иммобилизацию в случае поражения конечностей. При химических ожогах оказание первой медицинской помощи необходимо начать незамедлительно, чтобы нейтрализовать химическое вещество. При ожогах кислотами необходимо применять 2% раствор уксусной, борной и др. кислот. Если не представляется возможным применить эти средства, то поврежденный участок следует обязательно промыть проточной водой, после чего наложить асептическую повязку. Очень важно своевременно провести частичную санитарную обработку открытых участков тела в очаге поражения с целью профилактики лучевых ожогов. Почти половина пострадавших после оказания первой медицинской помощи будет нуждаться в выносе из зоны поражения. Лечение обожженных должно быть максимально щадящим. Каждый пострадавший, поступающий в лечебное учреждение в состоянии ожогового шока, должен быть сразу же помещен в палату с температурой воздуха 22-24°. Здесь его осторожно раздевают, не снимая ранее наложенных повязок, и приступают к противошоковым мероприятиям. Рекомендуется сразу же произвести околопочечную (поясничную) новокаиновую блокаду (с каждой стороны вводят по 100-120 мл 0,25% раствора новокаина). При ожогах конечностей целесообразна футлярная новокаиновая блокада выше места ожога. Новокаиновая блокада действует благоприятно на нервно-трофические процессы в организме, в частности, снижает повышенную проницаемость капилляров, уменьшая тем самым потерю плазмы. При ожоговом шоке обязательно применение 1% раствора морфина или пантопона, подкожно или внутривенно, в количестве 1-2 мл (в течение суток можно вводить до 6 мл), сердечных средств (камфара, кофеин, кордиамин и др.). Лучшим средством борьбы с шоком является внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкина, физиологического раствора и слабого раствора новокаина (1/8%). Своевременным проведением комплекса противошоковых мероприятий часто удается предотвратить развитие шока или ослабить его проявления. Общее лечение обожженных в периоды токсемии и септикотоксемии заключается в борьбе с интоксикацией организма, обезвоживанием, развивающейся инфекцией раны, анемией, нарушениями белкового обмена и другими общими и местными осложнениями. Для борьбы с интоксикацией, анемией, белковой недостаточностью, а также для поддержания водного баланса в организме проводят частые повторные переливания одногруппной свежей цитратной крови, крови реконвалесцентов, плазмы, аминопептида, гидролизина, 5% раствора глюкозы, физиологического раствора. В процессе лечения необходимо постоянно следить за диурезом. Получая за сутки 3-3,5 л жидкости, больной должен выделять около 2 л мочи. Большое значение имеет применение антибиотиков. Одни и те же виды антибиотиков целесообразно применять не более 7-10 дней, так как довольно скоро микрофлора обожженной поверхности становится нечувствительной к применяемым антибиотикам. Показаны наркотики и снотворные, особенно при возбуждении больных. Всем обожженным под кожу вводят 1500-3000 АЕ ПСС. Местное лечение ожогов может быть начато только после выведения больного из шока. Обожженная поверхность должна рассматриваться как рана, являющаяся входными воротами для инфекции. Поэтому во всех случаях она подлежит первичной обработке, которую при отсутствии противопоказаний (шока) следует начинать как можно раньше. Метод первичной обработки должен быть щадящим. После снятия одежды и верхних слоев первично наложенной повязки при обширном ожоге пострадавшего помещают в ванну с теплым слабым раствором марганцовокислого калия. В ванне легко снимаются (отмокают) приклеившиеся к поверхности ожога нижние слои повязки и остатки одежды. При ожогах, расположенных на конечностях, применяют местные ванны. Затем производят обработку ожоговой поверхности. Перед началом обработки все лица, принимающие в ней участие, моют руки и одеваются, как и перед любой операцией; пользуются только стерильным инструментарием и материалом. В помещении, где производят обработку, температура воздуха должна быть 21-25°. Перед началом обработки (за 15 минут) больному вводят 1 мл 1% раствора морфина. При обширных ожогах дают наркоз. Вначале механически очищают кожу от грязи в окружности ожога при помощи марлевых шариков, смоченных бензином или эфиром, обрабатывают ее спиртом. Затем всю обожженную поверхность очень осторожно моют при помощи марлевых шариков физиологическим раствором (или водой). Пинцетом и ножницами удаляют обрывки эпидермиса и срезают большие пузыри, небольшие, неповрежденные пузыри не удаляют. После этого всю поверхность ожога орошают стерильным физиологическим раствором, лучше с растворенными в нем антибиотиками, и очень нежно, осторожно высушивают стерильными марлевыми шариками или салфетками. В настоящее время применяют два основных метода лечения ожогов: - открытый, или бесповязочный; - закрытый, при помощи повязок с различными лекарственными средствами. Открытый метод лечения может быть осуществлен без применения или с применением различных лекарственных средств. В первом случае после обработки ожога пострадавшего укладывают на стерильную простыню под каркас. Каркас покрывают стерильной простыней и поверх нее одеялом. Для согревания больного используют электрические лампочки, укрепленные на внутренней поверхности каркаса. Благодаря высушивающему действию нагретого воздуха обожженная поверхность покрывается плотной сухой корочкой – струпом, который хорошо защищает поверхность ожога. Недостатком этого способа является образование большого количества трещин, через которые изливается плазма и накапливающийся иногда под струпом гной. Большое распространение получило применение веществ, коагулирующих обожженные слои кожи и способствующих образованию плотного струпа. Для этой цели поверхность ожога обрабатывают крепким (до 10%) раствором KMgO4 или 5% раствором танина. Эта обработка очень болезненна и обычно требует применения наркоза. Широко применяется метод лечения ожогов при помощи крови. После первичной обработки на поверхность ожога накладывают два слоя марлевых салфеток, пропитанных кровью. Пострадавшего помещают под каркас, вскоре кровь, пропитавшая салфетки, засыхает и вся повязка превращается в тонкую прочную пленку, изолирующую обожженную поверхность от внешней среды. Также распространен метод лечения ожогов при помощи фибриновых пленок, которые накладывают на обожженную поверхность. Сверху их закрывают сухой асептической повязкой. Перечисленные способы чаще применяют при лечении ожогов I-II степени, при которых все они дают хорошие результаты. При лечении ожогов III степени предпочтительнее применять метод закрытого лечения при помощи различных мазевых повязок. Мазевые повязки способствуют регенерации тканей и меньше, чем другие методы лечения, травмируют обожженную поверхность. Широко распространено лечение ожогов повязками с мазью Вишневского. После первичной обработки обожженную поверхность покрывают марлей, смоченной в растворе пенициллина, а затем на нее накладывают повязку из 2-х слоев марли, пропитанной мазью Вишневского. По мере высыхания повязку дополнительно увлажняют мазью Вишневского. Повязку не снимают около 8 дней. Можно применять повязки с пенициллиновой мазью, которую лучше готовить непосредственно перед употреблением, так как при длительном хранении активность пенициллина резко уменьшается. При глубоких ожогах, сопровождающихся омертвением всей толщи кожи, после отторжения некротических тканей остаются дефекты, для закрытия которых часто приходится прибегать к различным методам кожной пластики. Пересадка кожи ускоряет процесс заживления раны и обеспечивает лучшие функциональные результаты. В последние годы многие хирурги после отчетливого выявления участков некроза производят их иссечение (некроэктомия) под наркозом с последующим закрытием ран кожными трансплантатами. При обширных ожогах наряду с аутопластикой применяют и пересадку кожи от других лиц или трупов (гомотрансплантаты). Кожные гомотрансплантаты вследствие тканевой несовместимости приживаются лишь временно, затем рассасываются или отторгаются. Однако даже временное приживление гомотрансплантатов способствует лучшей подготовке больного к последующей пластике собственной кожей. Для предупреждения развития уродующих рубцов, тугоподвижности и контрактур суставов наряду с применением кожной пластики большое значение имеют методы физио- и бальнеотерапии (парафиновые, озокеритовые аппликации, грязевые, сероводородные ванны, гальванизация, массаж) и лечебной гимнастики. Лечение химических ожогов производится по тем же правилам, что и лечение термических ожогов. Более предпочтителен способ открытого лечения с применением различных коагулирующих веществ. Отмечено, что при применении мазевых повязок химические ожоги протекают хуже. Ожоги фосфором протекают своеобразно в связи с тем, что фосфор, попадая на ткани, долгое время продолжает гореть и потушить его часто бывает крайне трудно. Целесообразнее всего погрузить пострадавшего в ванну с водой, где пинцетом удаляют находящиеся на коже кусочки фосфора. Затем следует на пострадавшие участки тела наложить повязки, обильно смоченные 5% раствором медного купороса, или присыпать тальком. Дальнейшее лечение проводится так же, как и при других химических ожогах, однако следует помнить, что мазевые повязки способствуют всасыванию фосфора, а поэтому противопоказаны. Лечение лучевых ожогов чрезвычайно трудно. В тех случаях, когда имело место попадание радиоактивных веществ на кожу, необходимо принять срочные меры к их удалению. Это осуществляется энергичным промыванием пораженных участков струей воды или специальными растворами. При получении обширных лучевых поражений, приводящих не только к местным изменениям в тканях, но и к развитию лучевой болезни, лечение начинают с назначения большого количества жидкостей (чая, соков и др.). При первичной реакции, как правило, особых лечебных мероприятий не требуется. В скрытом периоде и периоде острого воспаления производят новокаинизацию пораженных тканей и накладывают сухие асептические повязки. Внутрь назначают димедрол, хлористый кальций, глюкозу с витаминами комплекса В и С. При наличии эрозий и язв накладывают повязки с нейтральными мазями. Повязки меняют редко (раз в 4-5 дней) и применяют до появления грануляций. Затем грануляционную поверхность закрывают свободными лоскутами кожи больного, взятой с необлученных мест (аутопластика), или консервированной кожи (гомопластика). Уход за больными играет чрезвычайно важную роль. Больные должны содержаться в достаточно просторных, хорошо вентилируемых помещениях. Большое значение имеют уход за полостью рта, нормальные отправления функций тяжелобольных, придание им полусидячего положения. После выведения больных из состояния шока необходимо несколько раз в день проводить с ними дыхательную гимнастику. Питание больных должно быть хорошо продумано. Обожженных следует кормить высококалорийной, хорошо усвояемой, разнообразной и вкусной пищей, богатой белками, витаминами и минеральными солями. Общая калорийность должна составлять 3-4 тыс. калорий. В течение суток больной должен получать 200-250 г белков. Кормление пострадавших с тяжелыми ожогами, особенно при напалмовых ожогах лица с нарушением жевательной функции, наиболее целесообразно производить с помощью тонкого полиэтиленового зонда, введенного через нос в желудок на длительное время. 5. ПОНЯТИЕ ОБ ОТМОРОЖЕНИИ, ОЗНОБЛЕНИИ И ЗАМЕРЗАНИИ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ Ознобление возникает в результате длительного воздействия низких температур или при повторных легких отморожениях. Поражаются обычно кисти и пальцы рук, уши, нос, стопы. Клинически выражается в хроническом воспалении кожи, на которой появляются красно-синие пятна с багровым оттенком. Отмечаются: - жжение; - зуд; - небольшая припухлость; - умеренная болезненность. После прекращения действия холода ознобление быстро проходит, но может повторяться. Первая медицинская помощь заключается в проведении новокаиновой блокады, ежедневных теплых ванн. Рекомендуется ношение теплой одежды. Отморожения возникают в результате воздействия на ткань низкой температуры. Обычно отморожения развиваются после длительного воздействия холодного воздуха при температуре значительно ниже 0°. Однако они могут наступить и при температуре выше 0° (до 5-8°), если имеются условия, увеличивающие теплоотдачу организма (сильный ветер, промокшая одежда, большая влажность окружающего воздуха, резкая смена температуры и т.д.). В развитии отморожений большое значение имеет затрудненное кровообращение, особенно в конечностях. Оно может быть вызвано тесной обувью (тугим шнурованием ботинок или наматыванием портянок, неровностями и складками, сдавливающими ткани) и плохой подгонкой одежды. К развитию отморожения предрасполагают: - утомление; - алкогольное опьянение; - истощение; - авитаминоз; - инфекционные заболевания; одним словом, все причины, способствующие снижению сопротивляемости организма. Наибольшее количество отморожений встречается во время войн, в мирное время их значительно меньше. Величина и характер повреждений, вызванных холодом, проявляются всегда лишь после согревания пораженной области тела. В период действия низкой температуры меняется только цвет кожи (побеление), теряется чувствительность. Гибели тканей в этом периоде еще нет. Поэтому он носит название скрытого периода отморожения. Установлено, что под влиянием охлаждения в тканях развиваются нервно-трофические расстройства обменных процессов. Ткани утрачивают способность усваивать доставляемые к ним питательные вещества, из них не удаляются токсические продукты жизнедеятельности. Развивается кислородное голодание, наступает паралич капилляров, увеличивается проницаемость их стенок, что приводит к отеку тканей. В расширенных сосудах образуются тромбы. Следствием всех перечисленных нарушений является изменение жизнеспособности тканей, приводящее в тяжелых случаях к их гибели. По клиническому течению различают 4 степени поражения тканей. Первая степень характеризуется нарушением кровообращения в пораженном участке кожи. На обмороженном участке ощущается зуд, жжение, боль, затем развивается потеря чувствительности. Кожа приобретает пеструю окраску (красные, синие или фиолетовые пятна на бледном фоне). После выздоровления может остаться повышенная чувствительность данного участка к воздействию холода, иногда остается синюшная окраска. Вторая степень отморожения характеризуется более глубокими нарушениями кровообращения и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Пузыри образуются вследствие отслойки эпидермиса скапливающимся под ним экссудатом. Вокруг пузырей кожа имеет синюшно-красную окраску. Чувствительность кожи обычно нарушена в течение нескольких дней. Боли значительно интенсивнее, чем при первой стадии. Если нет осложнений (инфекция), заживление происходит без рубцов в течение 10-30 дней. При третьей степени отморожение охватывает все слои кожи и подкожную клетчатку. На фоне синюшных, багрово-красных, резко отечных пораженных участков возникают многочисленные пузыри с кровянистым содержимым. Кожа холодная на ощупь. После 5-7 дней начинается рассасывание и отторжение омертвевших участков, чаще протекающее при явлениях нагноения, реже – под струпом. Постепенно отек тканей начинает уменьшаться, и к 9-10 дню на месте поврежденной ткани появляются грануляции. К этому времени образуется явно заметная демаркационная линия, т.е. линия, отграничивающая омертвевшие ткани от здоровых. После окончательного рассасывания или отторжения участков некроза постепенно наступает эпителизация, заканчивающаяся в неосложненных случаях через 1-2 месяца. Отморожения третьей степени всегда заживают с образованием рубца. В течение заболевания, как правило, наблюдается субфебрильная температура, могут быть общие простудные заболевания. Четвертая степень отморожений наиболее тяжелая. При ней омертвение тканей достигает большой глубины, захватывая и кости. Пораженная область бледна или имеет синюшный оттенок, холодна, часто покрыта темными пузырями. На 8-11 день образуются так называемые вторичные пузыри, наполненные ихорозной жидкостью. Демаркационная линия проявляется медленно и выражена слабо. У больных имеется стойкое исчезновение мышечной, болевой и тактильной чувствительности. Пораженные отделы конечностей, чаще всего пальцы на руках и ногах, быстро чернеют, мумифицируются и затем отторгаются. На месте отторжения через несколько месяцев образуется рубец. Первая медицинская помощь при отморожениях состоит в немедленном согревании больного и восстановлении кровообращения в пораженных участках тела. Необходимо растирать пораженные участки тела или сухой ладонью, или ладонью, смоченной спиртом, до восстановления нормальной окраски кожных покровов (восстановления кровообращения). Растирать пораженные участки снегом нельзя, так как снег еще больше охлаждает кожу, он всегда содержит грязь (инфекцию) и мелкие льдинки, которые могут травмировать кожу. Употребление для растирания жиров, вазелина и мазей также нецелесообразно. Пострадавшему дают горячий чай, кофе, алкоголь, сердечные средства, активно согревают его в ванне, повышая температуру воды в течение 20-30 минут с 18 до 37°. Одновременно в ванне моют поврежденные конечности, слегка массируя их по направлению от периферии к центру. После появления признаков восстановления кровообращения (потепление и порозовение кожи, восстановление чувствительности) кожу обтирают спиртом и накладывают асептическую повязку, поверх которой конечность обертывают толстым слоем серой ваты. Лечение отморожений I степени осуществляется консервативными методами, главным образом физиотерапевтическими: - электросветовые лампы; - УВЧ; - УФЛ и т.д. - При отморожении II степени производят удаление пузырей. Затем накладывают асептическую, утепленную ватой повязку. Через 5-7 дней повязку снимают и проводят физиотерапевтическое лечение. Во избежание образования тугоподвижности в суставах рекомендуются активные и пассивные движения. При отморожениях III степени удаляют пузыри, а затем, на 5-6 день, когда выявляются границы участков некроза, производят рассечение некротизированных тканей на всю глубину (некротомия). Дальнейшее лечение можно производить открытым методом (под каркасом) или закрытым, применяя повязки с гипертоническим раствором. После появления грануляций накладывают повязки с мазью Вишневского и т.д. Струп рекомендуется не срывать, а дать ему возможность отделиться самостоятельно. Одновременно применяют физиотерапевтическое лечение. Лечение отморожений IV степени в начальном периоде состоит в применении тех же мероприятий, что и при отморожениях III степени. Разрезы делают более глубокими. При ясно выраженных границах омертвения производят удаление пораженного участка (некротомия). Своевременное удаление омертвевших участков освобождает организм от тяжелой интоксикации продуктами распада тканей. Дальнейшее лечение проводят открытым методом или под повязками. Отморожения IV степени часто заканчиваются ампутациями. Общее лечение при отморожениях состоит в усиленном полноценном питании, борьбе с инфекцией, применении большого количества витаминов, улучшении функции сердечно-сосудистой системы. Лица, перенесшие отморожения, часто отмечают зябкость, повышенную потливость стоп, отторжение ногтей. Иногда после отморожений развивается облитерирующий эндартериит нижних конечностей, наблюдается атрофия костей. В результате длительного воздействия низкой температуры могут наступить общие глубокие необратимые изменения в организме, приводящие пострадавшего к гибели. Смерть наступает вследствие постепенного ослабления, а затем и прекращения кровообращения. Клинически общее замерзание вначале проявляется в чувстве вялости, озноба, усталости, затем наступает сон, и во сне пострадавший гибнет. При падении температуры тела ниже 10° спасти человека не удается. При общем замерзании характер помощи тот же, что и при отморожении. Однако все мероприятия должны быть более энергичными, и необходимо сразу же начинать искусственное дыхание и проводить весь комплекс мероприятий по оживлению пострадавшего (переливание крови, жидкостей, введение сердечных средств и др.). 6. ЭЛЕКТРОТРАВМА. ПРИЗНАКИ, ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Электрический ток при прохождении через организм человека вызывает ряд местных и общих повреждений, называемых электротравмой. Чаще всего электротравма наступает в результате несчастных случаев или неосторожного обращения с источниками электрического тока, более редкой причиной является атмосферное электричество – молния. Ток поражает тогда, когда человек оказывается включенным в электрическую цепь, и ток проходит через него в землю, а также при воздействии индукционного тока. Следует помнить, что тяжелые повреждения и даже гибель может вызвать обычный ток электросети напряжением 120 вольт. Однако у различных лиц, подвергшихся воздействию электротока одинаковой силы, тяжесть повреждения будет неодинакова. Она зависит от ряда условий, главными из которых являются: - состояние нервной системы; - состояние сердечной мышцы; - общая сопротивляемость организма действию тока; - сопротивление тканей в месте приложения тока; - окружающая среда, в которой действует ток. Воздействию электрического тока подвергаются все органы и ткани, но наибольшее поражающее действие ток оказывает по кратчайшему пути – между входом и выходом тока. На коже в месте вхождения тока может и не быть никаких изменений, иногда же находят так называемые "знаки тока" в виде темно-бурых участков с вдавлением в центре и утолщениями по краям. При большой силе тока могут наступить очень глубокие повреждения тканей вплоть до костей. В отличие от обычных ожогов при воздействии тока не наступает покраснения пораженных участков кожи, и отсутствуют болевые ощущения. Для поражения молнией характерно образование на коже полос красноватого цвета, имеющих вид древовидных разветвлений. Однако наступают не только местные, но и общие явления, которые проявляются расстройством дыхания, кровообращения и повышением тонуса мускулатуры. При легких электротравмах пострадавшие испытывают испуг, некоторое время ощущается слабость, разбитость, головокружение, может наступить обморочное состояние. При тяжелой травме теряется сознание, резко падает сердечная деятельность, возникает остановка дыхания. Гибель пострадавшего наступает иногда мгновенно или вскоре после травмы, но может наступить и через несколько дней в результате паралича сердца. В некоторых случаях поражение током вызывает так называемую мнимую смерть, при которой все функции организма настолько угнетены, что пострадавший производит впечатление мертвого. Первая помощь при электротравме прежде всего должна состоять в прекращении действия тока на пострадавшего. При воздействии тока пострадавший из-за сокращения мышц не может самостоятельно оторваться от источника тока. Оказывающий помощь может сам пострадать от действия тока, поэтому, освобождая пострадавшего, необходимо использовать предметы, не проводящие или плохо проводящие ток (резиновые перчатки, сухие палки, шерстяная ткань и др.). Затем, особенно при тяжелых поражениях, сразу же необходимо начать искусственное дыхание и, учитывая возможность "мнимой смерти", продолжать его долго, в течение нескольких часов. Более эффективно искусственное дыхание по типу "изо рта в рот", одновременно производят непрямой массаж сердца. Тело растирают одеколоном или спиртом, периодически дают нашатырный спирт, похлопывают по щекам. Для возбуждения дыхательного центра под кожу или внутривенно вводят 1 мл лобелина или цититона, при цианозе необходимо кровопускание (400-500 мл). После оживления больные должны в течение нескольких дней находиться на строгом постельном режиме. Эта категория больных требует пристального наблюдения медицинским персоналом. Ожоги при поражениях током лечатся по общим правилам. |