лекции по медицине. Тема 1 Краткая характеристика чс мирного и военного времени
 Скачать 304.23 Kb.
|
|
ТЕМА № 7. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ВОПРОСЫ 1. Понятие о травматическом шоке, виды шока. Причины и условия, способствующие возникновению или отягощению травматического шока. Фазы и степени шока. 2. Основные противошоковые мероприятия, проводимые при оказании первой медицинской помощи. 3. Профилактика и борьба с шоком на этапах МЭ МС ГО. 4. Уход за ранеными, находящимися в состоянии шока. 5. Особенности проведения противошоковых мероприятий и ухода за пораженными детьми. 1. Понятие о травматическом шоке. виды шока. Причины и условия, способствующие возникновению или отягощению травматического шока. Фазы и степени шока Под шоком понимают нервно-рефлекторную реакцию организма в ответ на чрезмерное болевое раздражение. Шок характеризуется глубокими расстройствами основных жизненных функций: - кровообращения; - дыхания; - обмена веществ. Однако ведущую роль в развитии шока играют нарушения функций нервной системы. Термин "шок" означает "толчок", "удар". Развивается шок чаще всего при тяжелых травмах (травматический шок), обширных ожогах (ожоговый шок), реже встречается при переливании крови (трансфузионный или гемолитический шок). Шок может развиться при длительных операциях на органах брюшной и грудной полостей, особенно при недостаточном обезболивании (операционный шок). Кроме того, различают септический, анафилактический и токсический шок. В мирное время травматический шок нередко наблюдается при уличной и производственной травме, особенно при размозжении мышц, переломах костей, множественных ранениях и повреждениях внутренних органов. Травматический шок является одной из частых причин гибели тяжело раненых на войне. В условиях войны с применением ракетно-ядерного оружия шок будет встречаться в 20-30% к общему числу пораженных (А.В.Вишневский). Шок будет чаще возникать и тяжелее протекать при ранениях грудной клетки, живота и таза, т.е. областей с богатой иннервацией. Возникновению и развитию шока будут способствовать: - значительная кровопотеря; - охлаждение; - голодание; - физическое утомление; - психическая травма; - жажда и др. Поздний вынос пострадавших, вторичная травматизация в процессе эвакуации, запоздалая и неполноценная медицинская помощь повлекут за собой учащение случаев шока. В первые часы после воздействия проникающей радиации чувствительность организма к травме не повышается. Однако спустя 2-3 суток после облучения она явно возрастает, что может способствовать развитию шока в этот период. По клиническому течению различают две фазы шока: - эректильную; - торпидную. Эректильная фаза, или фаза возбуждения, развивается непосредственно после повреждения. Для этой фазы характерно двигательное и речевое возбуждение при сохранении сознания. Пострадавшие жалуются на боль, кричат, требуют помощи. Голос глухой, фазы отрывистые, короткие, мысли сбивчивые, взгляд беспокойный. Лицо и видимые слизистые бледны. Бледность иногда сменяется покраснением. Холодный пот. Болевая реакция резко повышена. Пульс обычной частоты, иногда замедлен, напряжен. Кровяное давление нормальное или повышенное (максимальное до 150-190 мм рт. ст., минимальное до 100 мм рт. ст.). Дыхание частое, неравномерное. Эректильная фаза шока кратковременна, нередко длится несколько минут, поэтому ее часто не выявляют. Переход шока из эректильной фазы в торпидную происходит быстро, в течение нескольких минут, реже – постепенно. Чрезмерно длительная эректильная фаза шока (свыше 2-3 часов) является плохим признаком для пострадавшего. Торпидная фаза, или фаза торможения, характеризуется угнетением всех жизненных функций организма (кровообращения, дыхания, обмена веществ и др.). Возбуждение в этой фазе сменяется всеобщим торможением. В зависимости от тяжести эта фаза делится на 4 степени. При шоке первой степени (легкий шок) общее состояние пострадавшего удовлетворительное, сознание сохранено. Пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, максимальное кровяное давление 90-100 мм рт.ст., температура тела нормальная или несколько снижена. Дыхание учащается до 22-24 в минуту. Рефлексы понижены, мускулатура расслаблена. Прогноз благоприятный. Для шока второй степени (шок средней тяжести) характерно общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено, но наблюдается отчетливо выраженная заторможенность. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, обильный холодный липкий пот. Температура тела снижена до 35,8. Вялая реакция зрачков на свет. Тоны сердца приглушены. Пульс 100-140 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Максимальное кровяное давление 75-90 мм рт.ст., минимальное 5-60 мм. Дыхание поверхностное, учащенное. Спасение жизни пострадавшего возможно лишь при проведении экстренной противошоковой терапии. Третья степень (тяжелый шок) прекрасно описана Н.И.Пироговым: "С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс, как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны... Иногда это состояние проходит через несколько часов от возбуждающих средств; иногда оно продолжается без перемен до самой смерти". Как видно, общее состояние тяжелое. Пострадавший в сознании, но очень вяло реагирует на раздражение (заторможен). Пульс 140-180 ударов в минуту, очень слабого наполнения. Максимальное кровяное давление 50-75 мм рт.ст., минимальное держится на уровне 30-40 мм рт.ст., а иногда и вовсе не определяется. Температура тела снижается до 35,5. Прогноз очень серьезный. При шоке четвертой степени (терминальный шок) общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Сознание затемненное или совсем отсутствует. Кожа бледная, с сероватым оттенком, покрыта холодным липким потом. Зрачки расширены, чаще не реагируют на свет. Пульс на лучевых артериях почти не прощупывается, наблюдается слабая пульсация сонной и бедренной артерий. Кровяное давление не определяется или ниже 50 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, редкое, по типу "заглатывания" воздуха. Иногда на фоне депрессии наблюдается возбуждение (резкая двигательная реакция). Как правило, травматический шок 4-ой степени редко заканчивается благополучным исходом. По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный шок развивается сразу после повреждения или в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Это непосредственный результат травмы. Вторичный шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (охлаждение, возобновившееся кровотечение). 2. Основные противошоковые мероприятия, проводимые при оказании ПМП Оказание ПМП пострадавшим с признаками травматического шока в очаге поражения должно начинаться незамедлительно, ибо от своевременности оказания помощи часто зависит дальнейший успех в лечении. ПМП при шоке должна быть направлена на: - снятие или уменьшение болей; - остановку кровотечения; - улучшение дыхания и сердечной деятельности; - предупреждение охлаждения; - эвакуацию пострадавшего. Уменьшение болей достигается приданием пострадавшему или поврежденной конечности положения, при котором меньше условий для усиления болей, проведением надежной иммобилизации поврежденной части тела и наложением повязки на рану. Остроту болей необходимо уменьшить обезболивающими, снотворными, успокаивающими и седативными препаратами: анальгином, амидопиритином, настойкой валерианы, барбамилом, элениумом, триоксазином и др. В очаге поражения пострадавшему следует ввести 1 мл промедола из шприц-тюбика. При отсутствии обезболивающих средств пострадавшему можно дать выпить немного спирта или водки. Борьба с шоком при неостановленном кровотечении неэффективна, поэтому необходимо быстрее остановить кровотечение: наложить жгут, давящую повязку и др. При тяжелой кровопотере следует придать пострадавшему положение, улучшающее кровоснабжение мозга (голова ниже туловища). Для улучшения дыхания необходимо расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание, обеспечить приток свежего воздуха, придать пострадавшему положение, облегчающее дыхание. При терминальном шоке может стать необходимым проведение наружного массажа сердца и искусственного дыхания. Раненого в состоянии шока следует согреть, для чего его тепло укрывают, дают обильное питье – горячий чай, кофе, воду (если нет подозрения на повреждение органов брюшной полости). Следующей важнейшей задачей является скорейшая транспортировка пострадавшего в ОПМ. Необходимо помнить, что пострадавший в состоянии шока подлежит первоочередному выносу и эвакуации. 3. Профилактика и борьба с шоком на этапах медицинской эвакуации МС ГО Следует помнить, что шок легче предупредить, чем лечить, поэтому при оказании ПМП пострадавшим необходимо выполнять следующие принципы профилактики: - уменьшение болей; - введение жидкости, согревание; - создание покоя и тишины вокруг раненого; - бережная транспортировка в лечебное учреждение. Медикаментозная профилактика шока состоит в даче всем тяжело раненым таблеток, содержащих обезболивающие и успокаивающие средства. Устойчивость организма к травме и шоку повышают также витамины. Все тяжелораненые должны получить таблетку, содержащую комплекс витаминов (С – 500 мг, В1 – 10 мг, В6 – 15 мг, никотинамид – 50 мг.). Лечение шока начинается с ОПМ. Для лечения выделяется противошоковая бригада и отводятся специализированные палаты. Противошоковые палаты оборудуются штативами или протянутой проволокой, обеспечивающими установку (подвеску) значительного числа систем для переливания крови и кровезаменителей. В каждой палате необходим стол для набора стерильных инструментов (для венесекции, трахеотомии, интубации и пр.) и шкаф для необходимых медикаментов. Палаты должны быть обеспечены аппаратами для измерения АД, проведения ИД, аппаратурой для дачи кислорода раненым, шприцами и предметами ухода, кровью и кровезаменителями, противошоковыми растворами, сердечными средствами, наркотиками, кислородом. Температура в палатах должна поддерживаться в пределах 24-25°С. Лечение шока состоит из следующих мероприятий: 1. Основным в лечении шока является восстановление объема циркулирующей в сосудах крови. Для этого внутривенно вводят 250-1500 мл полиглюкина, до 1500 мл желатиноля. Если этих плазмозаменителей нет, то следует использовать 10% раствор Рингера-Локка, белковые плазмозаменители, солевые противошоковые растворы. Вначале в локтевую вену струйно вводят 250-300 мл плазмозаменителя. Если у пострадавшего более 40-60 минут АД ниже 60 мм рт.ст., и соответствует быстрая реакция на переливание, то ему одновременно необходимо внутриартериально ввести такое же количество плазмозаменителя. Если совместная в/в и в/а трансфузия не дает заметного повышения АД, дальнейшее лечение бесперспективно. Кровопотерю желательно восполнить переливанием крови (не менее 75%). После переливания каждых 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция. После повышения АД для его стабилизации назначают капельное внутривенное вливание 0,25-0,5% раствора новокаина, а также витаминов С, В1,В6. 2. Для борьбы с болью применяют: - морфин (1-2 мл 1% раствора); - пантопон (1-2 мл 2% раствора); - промедол (1 мл 2% раствора); - препараты брома (бромид натрия по 0,5) и др. Необходимо отметить, что при тяжелом шоке применять морфин не следует из-за угнетающего действия на дыхательный и сосудодвигательный центры. Надо также иметь в виду, что при нарушении дыхания, при не определяющемся пульсе и артериальном давлении наркотики противопоказаны. Чтобы уменьшить поступление болевых ощущений из поврежденной конечности в ЦНС, прибегают к введению 0,25% раствора новокаина в костно-фасциальные футляры конечностей или в околопочечную жировую клетчатку (футлярная или поясничная блокада по А.В.Вишневскому). При повреждении органов грудной полости прибегают к вагосимпатической новокаиновой блокаде в области шеи, при переломах костей таза – к внутритазовой блокаде и др. 3. Нормализация дыхания достигается передачей кислорода по катетеру, введенному через носовой ход. При тяжелых расстройствах дыхания пострадавшего переводят на управляемое дыхание с помощью аппаратов. 4. Применение сердечных средств (кофеин, камфорное масло, коразол, кордиамин и др.), а также дыхательных аналептиков (лобелии, бемегрид). 5. Предоставление пострадавшему максимального покоя. Имеется в виду не только покой всего организма, но также создание покоя для пострадавшей части тела (иммобилизация). 6. Согревание пострадавшего необходимо даже в жаркое время, для чего его кладут в теплое помещение, укутывают, дают горячее питье (крепкий сладкий чай, кофе, вино), прикладывают грелки к ногам. 7. Применение гормонов (преднизолон 60-90 мг в/в, гидрокортизон 200-250 мг в/в) и др. лекарственных веществ. Операции в состоянии шока производятся лишь по жизненным показаниям (кровотечение, открытый пневмоторакс и др.), а все остальные операции – после выведения пострадавшего из шокового состояния. В больничном коллекторе противошоковая помощь в полном объеме оказывается в головной больнице, в составе которой развертывается противошоковое отделение. Схема противошокового лечения в отделении состоит из тех же элементов, но в связи с иными условиями работы и лучшим оснащением имеет некоторые особенности. Наряду с кровезаменителями используется консервированная кровь, что имеет особое значение для лечения шока у детей и стариков. Широко применяются наиболее эффективные методы введения крови (внутриартериальное нагнетание, длительное внутривенное введение). Для искусственной стабилизации АД кроме растворов новокаина применяют поверхностный наркоз закисью азота, мышечные релаксанты (дитилин 80-100 мг) и АКТГ. 4. Уход за ранеными, находящимися в состоянии шока Самое главное в уходе за раненым – строгое наблюдение за его состоянием. При малейшем ухудшении (ослаблении пульса, нарушении дыхания, появлении двигательного возбуждения или, наоборот, затемнении сознания) следует немедленно сообщить врачу. Пострадавшему необходимо создать максимальный покой. В палате должно быть светло, тепло и тихо. Назначения надо выполнять быстро, но без суеты и громких разговоров. Все действия персонала должны быть направлены на успокоение раненого, ликвидацию страха. Педантичное выполнение лечебных мероприятий – залог успеха борьбы с шоком. При уходе особенно надо следить за состоянием кожи, чтобы предупредить развитие пролежней, особенно в тех местах, которые подвергаются сдавлению. Это может усугубиться тем, что в некоторых случаях возможно непроизвольное отхождение кала и мочи. Мокрое белье еще более способствует развитию пролежней. Смену белья, протирание спины и туалет промежности необходимо проводить тщательно и очень осторожно, т.к. усиление болей может привести к ухудшению состояния. Надо помнить, что даже легкий шок может вызвать внезапную смерть. Поэтому раненому не разрешают подниматься, делать резкие движения. При возбуждении пострадавшего необходимо удерживать, а иногда прибегать к снотворным. Даже во время медикаментозного сна у раненых в состоянии шока иногда наблюдается рвота, что может вызвать аспирацию рвотных масс и асфиксию. Выведенный из состояния шока раненый и в дальнейшем нуждается в тщательном уходе и наблюдении, т.к. через некоторое время может возникать вторичный шок. 5. Особенности проведения противошоковых мероприятий и ухода за пораженными детьми Травматический шок у детей возникает чаще и протекает тяжелее вследствие несовершенства регуляторных механизмов. Шок у детей развивается быстро и в короткие сроки достигает большой глубины. Вместе с тем, даже глубокие, весьма стойкие функциональные нарушения в органах и системах в большинстве случаев обратимы. Комплекс терапевтических мероприятий в основном тот же, что и для взрослых, но имеет особенности. Одномоментное струйное нагнетание крови в вену и даже в артерию не всегда дает положительный результат. Методом выбора является прерывистое внутриартериальное нагнетание. Внутривенное переливание крови и жидкостей после поднятия АД следует производить только капельным способом под контролем венозного давления. Медикаментозные средства дозируются в соответствии с возрастом ребенка. Искусственная стабилизация АД осуществляется внутривенным введением 0,5% раствора новокаина из расчета 0,5 мл/кг. Применение противошоковых растворов ограниченнее, чем у взрослых (отек легких). Обращается максимум внимания заботе о психике ребенка, более тщательному уходу за ним, снятию болевого симптома. Тема № 8. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Вопросы 1. Понятие об ушибах, признаки, оказание первой медицинской помощи и лечение. 2. Растяжения и разрывы связок, сухожилий и мышц, симптомы, первая медицинская помощь и лечение таких повреждений. 3. Вывихи, их виды и признаки, первая медицинская помощь и лечение. 4. Посттравматический токсикоз, симптомы, особенности оказания первой медицинской помощи и лечение. 5. Утопление, асфиксия при обвалах и засыпаниях землей, первая медицинская помощь. 1. ПОНЯТИЕ ОБ УШИБАХ. ПРИЗНАКИ, ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ Название "травма" происходит от греческого слова "trauma" и объединяет ряд повреждений тканей и органов, возникающих в результате различных внешних воздействий. Повреждения могут быть закрытыми и открытыми, это зависит от целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Открытые повреждения носят название ран. В данной лекции будут рассмотрены следующие повреждения: ушибы, растяжения, вывихи и др. Количество пострадавших с закрытой травмой во время войн возрастает (до 50%) в основном за счет воздействия ударной волны и "вторичных снарядов". Воздействие этих повреждающих факторов может распространяться на различные ткани и органы человека. При этом возникают: - ушибы мягких тканей; - растяжения и разрывы связочного аппарата; - вывихи; - сдавления мягких тканей землей, конструкциями разрушенных зданий и сооружений; - переломы и др. Ушибом называется повреждение тканей, не сопровождающееся нарушением целостности кожи. Тяжесть повреждения тканей зависит от: - величины, веса и формы предмета, которым был нанесен удар или о который человек ударился; - силы удара; - возраста пострадавшего; - места травмы; - сопротивляемости тканей. При ушибах в той или иной степени разрушается подкожная жировая клетчатка с расположенными в ней лимфатическими и кровеносными сосудами, а также глубжележащие ткани. Клинические признаки ушиба немногочисленны, но они бывают такими отчетливыми, что не вызывают затруднений в диагностике: - боль; - припухлость; - кровоизлияние; - нарушение функции пострадавшей части тела; - местное и общее повышение температуры. Боль бывает различной интенсивности в зависимости от зоны повреждения. Сильные боли могут иногда привести к травматическому шоку. На характер боли также оказывает влияние индивидуальная восприимчивость к боли. Припухлость в области ушиба обуславливается отеком ткани, наступающим вследствие того, что стенки капилляров и мелких сосудов становятся проницаемыми для плазмы крови, которая, выходя из сосудов, пропитывает межклеточные щели. Величина припухлости зависит от толщины жировой прослойки: при ее выраженности припухлость может достигать значительных размеров. При разрывах мелких сосудов образуются небольшие кровоизлияния, называемые кровоподтеками. Повреждение более крупных сосудов вызывает обширные кровоизлияния – гематомы. Чем поверхностнее кровоизлияние, тем скорее оно проявляется в виде так называемого синяка. В связи с разложением пигмента крови меняется цвет кровоподтека от синего до зеленого, а затем желтого. При больших скоплениях жидкой крови – гематомах, не рассасывающихся в течение длительного времени, может образоваться соединительно-тканная оболочка, и тогда такая осумкованная гематома носит название кисты. Нарушение функции в первую очередь является защитной реакцией организма на травму и зависит от локализации ушиба, реакции пострадавшего на боль и характера наступивших изменений. Местное и общее повышение температуры связано с рассасыванием обширных гематом и с их нагноением. При сильных ушибах могут быть разрушены и клетчатка, и мышцы. Погибшие ткани становятся "инородным телом", т.е. ненужным и лишним материалом для организма. При больших гематомах и большом количестве разрушенных тканей наступает увеличение числа лейкоцитов в крови (лейкоцитоз). Все описанные явления, наступающие на месте ушиба, характеризуются признаками, свойственными воспалению. Однако при ушибе кожа не повреждена, и, следовательно, инфекция в глубине поврежденных тканей отсутствует, поэтому данный вид воспаления носит название асептического (безмикробного). Оказание первой медицинской помощи при ушибах начинают с назначения покоя. В целях уменьшения отека поврежденной конечности придают возвышенное положение. К месту ушиба прикладывают пузырь, наполненный льдом или холодной водой на 40-50 минут, затем делается перерыв на 10-15 минут, после чего процедура повторяется. При обширных ушибах с нарушением функции конечностей показаны транспортная иммобилизация и введение обезболивающих средств. Лечение ушибов осуществляется применением тепла со 2-3 дня после ушиба (грелка, согревающий компресс, ванна и другие тепловые процедуры), затем – применение массажа и лечебной гимнастики (активные и пассивные движения). При больших гематомах, не поддающихся рассасыванию, производится пункция с последующим введением антибиотиков. Если отсосать кровь не удается, гематому вскрывают. Вскрытие большой гематомы необходимо в связи с возможностью нагноения или механического сдавления сосудов и нервных стволов. После вскрытия на область бывшей гематомы во избежание повторного заполнения полости накладывают давящую повязку. 2. РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СВЯЗОК, СУХОЖИЛИЙ И МЫШЦ, СИМПТОМЫ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ТАКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Растяжение связок возникает тогда, когда объем движений в том или ином суставе превысит обычный, нормальный. Клинически растяжения проявляются теми же признаками, что и ушибы, но нередко нарушения функции будут наиболее выражены. Разрывы мышц, связок, сухожилий чаще всего возникают при внезапных, резких движениях и непосредственном воздействии повреждающей силы. Могут наблюдаться частичные или полные разрывы связок, мышц, сухожилий, отрыв связки от места прикрепления ее к кости, отрыв связки вместе с фрагментом костной ткани. Клинические разрывы связочного аппарата, сухожилий и мышц делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. Для всех степеней повреждений общими являются: - возникновение острых резких болей в месте прикрепления связок, сухожилий к кости, а также в месте разрыва мышц; - наличие кровоподтека, кровоизлияния в окружающие ткани или полость сустава (гемартроз), гематомы и припухлости в области повреждения; - нарушение функции сустава или конечности, нарушение функции поврежденной мышцы. Чаще всего повреждаются связки блоковидных (голеностопного, коленного, лучезапястного), а реже шаровидных суставов. Оказание неотложной помощи при разрыве связок и сухожилий в очаге поражения сводится к созданию покоя поврежденному участку путем наложения давящей повязки, шины или иммобилизации с помощью подручных средств, инъекции наркотических веществ из шприц-тюбика при сильных болях, к применению холода в области травмы, к своевременной эвакуации пострадавших в ОПМ. В ОПМ при сильных болях нужно ввести внутримышечно наркотики, а в область максимальной болезненности 5-10 мл 1% раствора новокаина, провести орошение места повреждения хлорэтилом. Лечение в профилированной больнице начинается с создания покоя поврежденному участку. При легких повреждениях срок иммобилизации 7-10 дней, при средних – в среднем 21 день, а при тяжелых, с наличием отягчающих факторов (воздействие проникающей радиации) – не менее 4-6 недель. Иммобилизация места повреждения достигается наложением стандартных шин, фиксирующих повязок и гипсовых лонгет (круговых повязок). Оперативное вмешательство при полном разрыве мышц, связок и сухожилий заключается в наложении швов на поврежденные связки, сухожилия и мышцы с последующим ранним проведением лечебной гимнастики (активные и пассивные движения), массажа, физиотерапии (сухое тепло в период иммобилизации, парафиновые и грязевые аппликации после снятия шин или гипсовых лонгет). 3. ВЫВИХИ. ИХ ВИДЫ И ПРИЗНАКИ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ Вывих – это стойкое смещение суставных концов одной или нескольких костей, образующих сустав, сопровождающееся повреждением суставной сумки и связочного аппарата. Различают вывихи: - полные, когда суставные поверхности не соприкасаются между собой; - неполные, когда суставные поверхности имеют частичное соприкосновение друг с другом (подвывих). Вывих именуется по названию сместившейся кости. Если, например, произошел вывих в плечевом суставе, то он носит название вывиха плеча. Вывихи возникают чаще в суставах, имеющих форму шара или блока (плечевой, локтевой, тазобедренный). В зависимости от причин происхождения вывихи делят на: - травматические; - патологические; - привычные; - врожденные. Травматические вывихи встречаются гораздо чаще других видов (до 90% всех вывихов). Причиной обычно является непрямая травма. Например, вывих в плечевом или локтевом суставе возникает при падении на кисть при вытянутой вперед руке. При смещении суставных концов костей наступает разрыв капсулы сустава, через который проходит головка вывихнутой кости и травмирует окружающие ткани. В связи с неодинаковой прочностью разных отделов капсулы суставов и различной степенью укрепления суставов мышцами и связками вывих суставного конца кости происходит, как правило, в определенных отделах сустава. Так, вывих плеча чаще бывает кпереди и книзу, вывих бедра – кпереди и кзади и т.д. При грубых насилиях, когда одновременно с вывихом повреждаются крупные сосуды и нервы, возникает размозжение мышц или перелом кости, вывих носит название осложненного. При одновременном срыве кожи вывих называется открытым. Патологические вывихи встречаются сравнительно редко и возникают в результате какого-либо заболевания в суставе или окружающих его тканях (сифилис, туберкулез, остеомиелит и др.). Привычные вывихи отмечаются у тех больных, у которых в связи с растяжением и разрывом суставной капсулы остается наклонность к повторным вывихам. Они могут наступить при самом незначительном насилии или даже при неловком движении. Врожденные вывихи наблюдаются редко, встречаются они в виде одно- или двустороннего вывиха в тазобедренном суставе, возникающего во внутриутробном периоде в результате неправильного или недостаточного развития суставных поверхностей. Выявляются они после того, как дети начинают ходить, в виде хромоты или утиной походки. Симптомы вывихов довольно четкие, в большинстве случаев помогающие точно поставить диагноз: - боль, усиливающаяся при попытке изменить положение конечности, возникшее в результате вывиха; - нарушение функции сустава; - пружинящее сопротивление при попытке привести конечность в прежнее нормальное положение за счет резкого спастического сокращения мышц, окружающих область сустава; - вынужденное положение конечности, характерное в ряде случаев для повреждения того или иного сустава; например, при вывихе в плечевом суставе пострадавший держит руку согнутой в локтевом суставе и слегка отведенной в сторону от туловища; - изменение конфигурации сустава (запустевание суставной сумки или увеличение объема сустава вследствие значительного кровотечения в полость сустава и в ткани, окружающие сустав); - наличие сопутствующих вывиху сустава симптомов (отек конечности, нарушение чувствительности и движений в периферической части поврежденной конечности в результате повреждения магистральных сосудов и нервов). Оказание неотложной помощи в очаге поражения при вывихе начинается с иммобилизации поврежденной конечности с помощью стандартных шин, подручных средств или с помощью фиксирующей повязки (верхняя конечность фиксируется к туловищу в положении, согнутом под прямым углом в локтевом суставе, нижняя конечность – в том положении, в каком она оказалась в момент оказания медицинской помощи). При открытых вывихах перед иммобилизацией рана закрывается асептической повязкой. Вправление вывиха в очаге поражения не производится, ибо не всегда можно точно определить наличие вывиха, вправление без обезболивания может привести к развитию шока, вправление – манипуляция врачебная. В очаге при сильных болях производят инъекции наркотиков, применяют холод на область сустава. Больные эвакуируются в ОПМ. При вывихах в суставах верхних конечностей пострадавшие могут следовать до места погрузки на транспорт пешком, при вывихах в суставах нижних конечностей эвакуация производится на носилках. В ОПМ производится вправление вывиха. Перед вправлением производится обезболивание введением 40-50 мл 1% раствора новокаина в полость сустава и 1-2 мл 2% раствора морфина (пантопона, промедола), они вводятся за 30 минут до вправления внутримышечно или подкожно. Вправление производится с учетом анатомических и физиологических особенностей поврежденного сустава. Невыполнение этого условия может привести к тяжелым вторичным повреждениям: переломам конечностей, разрывам сосудов, нервов. Классические способы вправления вывихов основаны на достижении расслабления мускулатуры в области поврежденного сустава путем наркоза, местной анестезии, применения мышечных релаксантов в дозах, не выключающих самостоятельного дыхания у пострадавшего. Распространенными являются методы вправления вывихов по Кохеру, Джанелидзе, Гиппократу и др. После вправления любого вывиха необходимо произвести иммобилизацию с целью создания покоя и предупреждения повторного вывиха. Рука фиксируется на косынке повязкой Дезо, шиной или гипсовой лонгетой на срок не менее 7-10 дней. По окончании вправления вывиха нижней конечности производится иммобилизация с помощью шины, гипсовой лонгеты, соблюдение постельного режима на срок 15-30 дней (в зависимости от характера вывиха и степени повреждения окружающих тканей). При любом виде иммобилизации с первых же дней производится массаж, лечебная гимнастика (осторожные, постепенно увеличивающиеся в нагрузке активные и пассивные движения в суставе), физиотерапевтические процедуры. 4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ. СИМПТОМЫ, ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ Посттравматический токсикоз ("синдром длительного раздавливания тканей", "болезнь длительного сдавления" и т.д.) – своеобразная клиническая картина, являющаяся следствием длительного (свыше 4-6 часов) сдавления мягких тканей землей, конструкциями разрушенных зданий и сооружений. Тяжесть поражения зависит от многих причин, но особенно от локализации, обширности повреждения и длительности сдавления. При значительном разрушении мягких тканей освобождается большое количество продуктов белкового распада тканей, возникает длительное нервнорефлекторное воздействие потока болевых импульсов в месте повреждения – все это является этиопатогенетическим фактором в развитии клинической картины посттравматического токсикоза. По клиническому течению различают три периода посттравматического токсикоза: - ранний; - промежуточный; - поздний. Ранний период начинается с момента сдавления мягких тканей, когда поток болевых импульсов вызывает рефлекторное нарушение кровообращения в почках. Продолжается этот период 2-3 дня и характеризуется острым отеком и нарушениями функции почек и кровообращения в освобожденных от сдавления тканях. Обычно через 4-6 часов после освобождения от сдавления наступает резкое ухудшение общего состояния, появляется жажда, рвота, вялость, иногда возбуждение, апатия, температура тела повышается до 39°С. Пульс частый, АД падает. Кожные покровы багрово-синюшные, холодные на ощупь, нередко покрыты пузырями с желтоватой или кровянистой жидкостью. Пульсация резко ослаблена или совершенно не определяется вследствие резкого отека тканей. Возникают сильные боли. При тяжелых формах поражения может наступить смерть от интоксикации и острой почечной недостаточности. В случаях благополучного течения может наступить временное улучшение состояния больного. Промежуточный период характеризуется развитием острой почечной недостаточности. Вновь возникают боли, преимущественно в поясничной области. Резко уменьшается выделение мочи, в моче нарастает содержание белка, мочевины, азотистых шлаков (азотемия). Возникает повторная рвота. Сознание нарушается. Быстро развивается отек всего тела. При наличии лучевой болезни прогноз становится еще более неблагоприятным. Поздний период (с 10-12 дня) проявляется стиханием явлений острой почечной недостаточности, отеки полностью исчезают, но усиливаются боли в местах, подвергавшихся сдавлению, вследствие развития травматического неврита. В подкожной клетчатке и других тканях, в зависимости от глубины и протяженности поврежденных тканей, возможно возникновение гнойных очагов, трофических язв, рубцов, контрактур и т.д. Оказание первой медицинской помощи при посттравматическом токсикозе в очаге поражения начинается с освобождения пострадавшего от сдавления и тугого бинтования конечности от центра к периферии. При наличии ран необходимо наложить асептическую повязку. Иммобилизация конечности обязательна и при отсутствии подозрения на переломы костей. Подкожно или внутримышечно вводят наркотики. В ОПМ проводится противошоковая терапия: - футлярная новокаиновая блокада выше пораженных участков, околопочечная новокаиновая блокада, новокаиновые блокады магистральных артериальных стволов; - обкладывание поврежденной конечности пузырями со льдом; - инъекции сердечных средств и веществ, стимулирующих дыхание, внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция; - вначале капельное внутривенное введение 100-150 мл 0,25% раствора новокаина с последующим введением до 2-3 л кровезамещающих противошоковых растворов: полиглюкин, плазма, сложные солевые противошоковые растворы, 5% раствор глюкозы, 2% раствор двууглекислой соды (с целью уменьшения интоксикации организма токсическими продуктами распада тканей и стабилизации гемодинамических показателей); - введение антибиотиков (предупреждение различных нагноительных осложнений), противостолбнячных сывороток и столбнячного анатоксина; - оперативные вмешательства по жизненным показаниям (ампутация конечности при множественных переломах в случаях невозможного сохранения ее). В профилированной больнице загородной зоны продолжаются противошоковые мероприятия в полном объеме и борьба с интоксикацией организма. После нормализации гемодинамических показателей с целью ликвидации обширных отеков и нарастания интоксикации производят широкие и глубокие рассечения пораженных тканей с последующим применением повязки с гипертоническим раствором хлористого натрия. Для борьбы с токсемией целесообразно продолжать капельные внутривенные вливания кровезаменителей, полиглюкина, глюкозы, 20% раствора спирта, 0,25% раствора новокаина, 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция, обильные кровопускания (до 1500 мл) с таким же обильным переливанием свежецитратной крови со сроком хранения не свыше 5 дней. Количество вводимой различными путями жидкости контролируется почасовым или суточным диурезом. Эффективными в лечении токсикоза являются: - гормоны (АКТГ, гидрокортизон); - витамины (А, С, РР, В1, В2, В6, В12, B15, Е); - антибиотики. При наличии в лечебном учреждении соответствующих кадров и аппаратуры лучшими способами лечения почечной недостаточности являются перитониальный диализ (постоянное или прерывистое промывание брюшной полости) и гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка", а также кишечный диализ (когда промывные жидкости поступают в кишечник через тонкую резиновую трубку, введенную через нос, пищевод, желудок непосредственно в тонкую кишку). В позднем периоде токсикоза, протекающего на фоне лучевой болезни, основное внимание уделяется лечению лучевой болезни, а также хирургическому и физиотерапевтическому лечению параличей, ран, язв и гнойников. 5. УТОПЛЕНИЯ. АСФИКСИЯ ПРИ ОБВАЛАХ И ЗАСЫПАНИЯХ ЗЕМЛЕЙ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Утопление как причина гибели людей – самая многочисленная среди различных травм со смертельным исходом. Истинное утопление начинается с интенсивной борьбы за жизнь. Избыточная вентиляция при выныривании нарушает частоту, ритмичность и глубину дыхания. В легкие поступает большое количество воды, что приводит к нарушению газообмена. Всасываясь в кровь, вода вызывает увеличение количества крови и разрушение эритроцитов (гемолиз). Гемолизированная кровь теряет способность переносить O2 к тканям, что приводит к их кислородному голоданию (гипоксия). Нарушение дыхания неизбежно ведет к нарушению кровообращения. Ввиду увеличения количества циркулирующей крови, сердце не справляется с нагрузкой, кровоток замедляется, повышается венозное давление, возникают застойные явления. Клинически истинное утопление проявляется отсутствием или явной недостаточностью дыхательных движений, фиолетово-синей окраской кожи, особенно ушных раковин, кончиков пальцев и слизистой губ. Такая окраска объясняется тем, что поверхностные сосуды наполняются кровью, содержащей избыточное количество СО2 (гиперкапния). Вены головы, шеи, конечностей оказываются переполненными кровью и поэтому резко выделяются на поверхности кожи. Лицо отечно, изо рта и носа выделяется большое количество пены, которая часто окрашена кровью. В 10-15% случаев наблюдается другой тип дыхательных нарушений. Утоплению предшествует торможение ЦНС под влиянием алкогольного опьянения, испуга, травмы черепа, удара о воду. Подобная ситуация может возникнуть при нырянии без акваланга на большую глубину. Гипокапния (после предварительной гипервентиляции) позволяет удлинить задержку дыхания настолько, что позыв к вдоху появляется слишком поздно, когда критическое снижение запаса О2 приводит к потере сознания. В ответ на попадание в дыхательные пути первой порции воды возникает ларингоспазм, который может предотвращать дальнейшее поступление воды вплоть до терминальной фазы. Вода заглатывается в большом количестве в желудок, что создает опасность рвоты, аспирации рвотных масс и возникновению пневмонии. Этот вид дыхательных нарушений по сути дела является простой асфиксией. Белок отечной жидкости при ложнореспираторных движениях образует стойкую пушистую пену, заполняющую полость рта и носа. В 10-15% всех случаев возникает рефлекторная остановка сердечной деятельности еще до периода критических дыхательных расстройств. Такому синкопальному утоплению способствует эмоциональный стресс, воздействие холодной воды. Этот тип утопления характеризуется резкой бледностью кожи, слизистых оболочек вследствие генерализованного сосудистого спазма. Полости рта и носа свободны, пенистая жидкость из воздухоносных путей не выделяется. При обвалах и засыпании землей также нарушается легочный газообмен в результате проникновения пыли, земли, песка в легкие. Нарушения газообмена приводят к асфиксии. Главная задача при оказании первой медицинской помощи – восстановить легочную вентиляцию и поддержать кровообращение. Искусственную вентиляцию легких начинают, если это только возможно, уже в ходе извлечения утонувшего из воды и продолжают без перерыва на берегу. При истинном утоплении успех возможен, если пребывание под водой не превышает 3-6 минут. Для синкопального типа утопления срок пребывания под водой, при котором возможен эффект, может составлять 10-12 минут. При утоплении в холодной воде проявляется защитный эффект гипотермии, что позволяет добиться успеха даже через 20 и более минут пребывания под водой. Искусственное дыхание необходимо делать способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос". Одновременно с ИД следует делать и непрямой массаж сердца. ИД надо делать до тех пор, пока не появится самостоятельное дыхание (или трупные пятна и трупное окоченение, т.е. явные признаки биологической смерти). Одновременно принимают меры к согреванию пострадавшего (особенно в холодное время года). Как только позволят обстоятельства, необходимо снять с него мокрую одежду, насухо протереть кожу и завернуть в сухую простыню, одеяло или одеть в сухую одежду. После восстановления сердечной деятельности и дыхания осуществляется щадящая транспортировка в лечебное учреждение в сопровождении медсестры или другого лица, умеющего проводить реанимационные мероприятия. |